實(shí)訓(xùn)五　維生素D缺乏性佝僂病患兒護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)

［實(shí)訓(xùn)目的］

1.能對維生素D缺乏性佝僂病患兒進(jìn)行全面護(hù)理評估。

2.能列出維生素D缺乏性佝僂病患兒的主要護(hù)理診斷。

3.能根據(jù)護(hù)理診斷制定出相應(yīng)的護(hù)理措施。

4.能對家長進(jìn)行正確的健康教育。

［實(shí)訓(xùn)內(nèi)容］

1.維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療要點(diǎn)。

2.維生素D缺乏性佝僂病的護(hù)理診斷、護(hù)理措施及健康教育。

［相關(guān)知識點(diǎn)］

1.維生素D的主要來源是由皮膚中7－脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變而成，具有最強(qiáng)生物活性的維生素D是1，25－二羥維生素D，即1，25－(OH)₂D₃。

2.病因:①日照不足(最主要原因);②攝入不足;③生長過速;④疾病及藥物影響。

3.臨床表現(xiàn):①活動(dòng)早期(初期):主要表現(xiàn)為神經(jīng)、精神癥狀，如易激惹、睡眠不安、夜哭、多汗、枕禿等;②活動(dòng)期(激期):主要表現(xiàn)為骨骼改變，如顱骨軟化、方顱、肋骨串珠、肋膈溝、雞胸、漏斗胸、手鐲、腳鐲、“O”形腿、“X”形腿等;③恢復(fù)期:臨床癥狀減輕或接近消失，血生化及X線檢查逐漸恢復(fù)正常;④后遺癥期:多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及X線檢查正常，僅殘留不同程度的骨骼畸形。

4.輔助檢查:見表2－1。

表2－1　維生素D缺乏性佝僂病血生化及X線檢查

5.主要護(hù)理診斷:①營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量;②有感染的危險(xiǎn);③潛在并發(fā)癥:維生素D中毒、骨骼畸形及骨折。

6.主要治療及護(hù)理措施:①補(bǔ)充維生素D和鈣劑;②供給富含維生素D的食物，多曬太陽;③控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形;④避免過早過久坐、立、行和重壓、強(qiáng)力牽拉等。

7.預(yù)防措施:①多曬太陽(最關(guān)鍵);②多攝入富含維生素D、鈣、磷、蛋白質(zhì)的食物;③給予維生素D預(yù)防:出生2w后開始給予預(yù)防量400～800IU/d。

［實(shí)訓(xùn)方式］

通過教學(xué)案例，在校內(nèi)兒科模擬病房進(jìn)行仿真實(shí)訓(xùn)，學(xué)生分組進(jìn)行角色扮演，每組派2位同學(xué)扮演患兒家長，其余同學(xué)扮演護(hù)士，小兒模型扮演患兒。

［實(shí)訓(xùn)流程］

教學(xué)案例:患兒吳××，男，9個(gè)月，因睡眠不安、夜哭、多汗2個(gè)月就診。門診輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC7.9×10⁹/L，N0.49，L0.51;血鈣1.98mmol/L，鈣磷乘積25。門診以“維生素D缺乏性佝僂病”收入院。

(一)模擬情景設(shè)置1

假如你是主班護(hù)士，你將如何在護(hù)士站模擬接診患兒?

1.給患兒安排床位，填寫護(hù)士站病員卡、床頭卡等相關(guān)信息。

2.將一份完整住院病歷夾入患兒病歷夾內(nèi)，并填寫好相關(guān)信息。

3.對患兒家長給予入院告知，進(jìn)行相關(guān)宣教工作。如介紹科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度等。

4.與家長簽署入院告知書。

(二)模擬情景設(shè)置2

假如你是責(zé)任護(hù)士，你將如何對患兒進(jìn)行護(hù)理評估?

1.致病因素評估

包括:①孕母妊娠晚期有無維生素D不足史;②患兒出生史:是否早產(chǎn)、雙胎、多胎等;③患兒喂養(yǎng)史:是母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，是否及時(shí)添加富含維生素D的輔食;④患兒戶外活動(dòng)情況:有無日光照射不足;⑤患兒有無慢性胃腸道疾病、肝腎疾病等。

2.臨床癥狀評估

詢問患兒睡眠不安、夜哭、多汗等癥狀開始的時(shí)間、進(jìn)展情況，有無驚厥、手足搐搦、喉痙攣等嚴(yán)重表現(xiàn)，有無坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。

3.護(hù)理體檢評估

測量患兒生命體征、體重、身長、前囟、牙齒等;檢查有無枕禿、方顱、肋骨串珠、雞胸、漏斗胸、手鐲、腳鐲、“O”形腿、“X”形腿、蛙形腹等。

4.輔助檢查評估

詢問外院或門診有無做血常規(guī)、血鈣、血磷、骨骼X線等檢查，并對結(jié)果進(jìn)行分析。

(三)模擬情景設(shè)置3

請你根據(jù)護(hù)理評估獲得的相關(guān)資料，書寫一份護(hù)理病歷。

患兒吳××，男，9個(gè)月，因睡眠不安、夜哭、多汗2個(gè)月入院。

患兒系G₁P₁、孕33w早產(chǎn)兒，生后混合喂養(yǎng)，至今未添加任何輔食，母親妊娠晚期有小腿肌肉痙攣史?；純浩綍r(shí)戶外活動(dòng)少，近3個(gè)月來反復(fù)腹瀉。2個(gè)月前開始出現(xiàn)明顯煩躁、睡眠不安、夜哭、多汗，至今尚未出牙、不能坐穩(wěn)、翻爬、扶站。無發(fā)熱、流涕、咳嗽、抽搐等癥狀?；純浩鸩∫詠?，精神、食欲、睡眠欠佳，大便較稀，小便正常。

體格檢查:T36.7℃，P112次/min，R32次/min，體重7.5kg，身長68cm，乳牙未出，前囟1.6cm×1.6cm。神志清楚，精神煩躁，可見枕禿、方顱、肋骨串珠、手鐲征、腳鐲征、蛙形腹，心率112次/min，心音有力，未聞及心臟雜音，雙肺呼吸音清晰，未可聞及啰音，腹軟，肝脾未觸及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(－)。

輔助檢查:門診血常規(guī)示W(wǎng)BC7.9×10⁹/L，N0.49，L0.51;血鈣1.98mmol/L，鈣磷乘積25。

入院診斷:維生素D缺乏性佝僂病。

護(hù)理診斷:①營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量;②有感染的危險(xiǎn);③潛在并發(fā)癥:維生素D中毒、骨骼畸形及骨折。

護(hù)理措施:①補(bǔ)充維生素D及鈣劑;②預(yù)防感染;③預(yù)防維生素D中毒、骨骼畸形及骨折。

護(hù)士簽名:×××　

時(shí)間:×年×月×日

(四)模擬情景設(shè)置4

假如你是責(zé)任護(hù)士，你將如何對家長進(jìn)行健康教育?

1.增加患兒戶外活動(dòng)時(shí)間，多曬太陽，在不影響保暖的情況下盡量暴露皮膚，每日接受日光照射由數(shù)分鐘逐漸增加到1h以上。

2.補(bǔ)充富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。

3.避免讓患兒過早、過久坐、立、行;護(hù)理動(dòng)作要輕柔，避免重壓和強(qiáng)力牽拉;對患兒做俯臥抬頭展胸運(yùn)動(dòng)，下肢可做肌肉按摩。

4.口服濃縮魚肝油時(shí)將其直接滴于舌面上，以保證用量。

5.每日給予維生素D預(yù)防量400～800IU。

實(shí)訓(xùn)目標(biāo)檢測

一、選擇題

(一)A1型題

1.人體維生素D主要來源于(　)。

A.蔬菜中的維生素D　　B.蛋黃中的維生素D　　C.豬肝中的維生素D

D.水果中的維生素D　　E.皮膚合成的內(nèi)源性維生素D

2.生物活性最強(qiáng)的維生素D是(　)。

A.維生素D₂　　B.維生素D₃　　C.25－羥維生素D

D.1，25－二羥維生素D　　　E.24，25－二羥維生素D

3.維生素D缺乏性佝僂病的最主要病因是(　)。

A.攝入不足　　　B.生長發(fā)育過快　　C.肝腎疾病

D.日光照射不足　E.藥物影響

4.維生素D缺乏性佝僂病初期的主要臨床表現(xiàn)是(　)。

A.“X”形腿　　 B.手鐲征　　C.顱骨軟化

D.肋骨串珠　　　E.神經(jīng)精神癥狀

5.下列哪項(xiàng)是維生素D缺乏性佝僂病骨樣組織堆積的表現(xiàn)(　)。

A.雞胸　　　　B.“O”形腿　　C.手鐲征

D.肋緣外翻　　E.顱骨有乒乓球感

6.維生素D缺乏性佝僂病活動(dòng)期的主要表現(xiàn)為(　)。

A.前囟過大　　　B.出牙延遲　　C.骨骼改變

D.肌張力低下　　E.神經(jīng)精神癥狀

7.維生素D的預(yù)防劑量一般為每日(　)。

A.100～200IU　　　 B.400～800IU　　C.1000～2000IU

D.5000～10000IU　　E.10000～20000IU

(二)A2型題

8.1歲2個(gè)月小兒，多汗、易驚、煩躁，查體可見前囟未閉、雞胸、“X”形腿，最主要的護(hù)理措施是(　)。

A.補(bǔ)充VitD　　B.補(bǔ)充葉酸　　C.補(bǔ)充VitB₁₂

D.補(bǔ)充鐵劑　　E.使用抗生素

9.患兒男，1歲，體檢發(fā)現(xiàn)方顱、雞胸、“X”形腿。血鈣1.9mmol/L，血磷1.1mmol/L，該患兒處于(　)。

A.維生素D缺乏性佝僂病初期　　　B.維生素D缺乏性佝僂病激期

C.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期　　D.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期

E.骨軟化期

10.患兒，10個(gè)月，易激惹，夜間哭鬧、多汗、睡眠不安。查體:方顱、肋骨串珠，手鐲征(+)，診斷為“佝僂病”，以下護(hù)理措施應(yīng)除(　)外。

A.指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)　　B.操作輕柔以防骨折　 C.多抱患兒到戶外曬太陽

D.添加含維生素　　D食物　　　　　　　　E.積極進(jìn)行站立、行走鍛煉

(三)A3型題

(11～12題共用題干)

患兒男，1歲半，人工喂養(yǎng)，平時(shí)煩躁易驚、多汗，查體可見方顱、枕禿、雞胸。血鈣磷乘積＜30，堿性磷酸酶增高，骨骼X線檢查示臨時(shí)鈣化帶消失。

11.該患兒為佝僂病的(　)。

A.初期　　　　B.激期　　C.恢復(fù)期

D.后遺癥期　　E.緩解期

12.針對該患兒采取的護(hù)理措施，錯(cuò)誤的是(　)。

A.遵醫(yī)囑給予維生素D

B.多曬太陽

C.護(hù)理操作時(shí)避免重壓和強(qiáng)力牽拉

D.鼓勵(lì)患兒盡早地站立、行走

E.給予富含維生素D的食物

二、判斷題

1.嬰兒發(fā)生佝僂病的主要原因是生長發(fā)育過快。(　)

2.預(yù)防佝僂病應(yīng)從嬰兒期開始多服鈣劑。(　)

3.佝僂病激期患兒應(yīng)多進(jìn)行站立、行走鍛煉，以免發(fā)生骨骼畸形。(　)

4.有骨骼畸形即說明佝僂病患兒處于激期。(　)

5.佝僂病有“X”形腿時(shí)應(yīng)按摩內(nèi)側(cè)肌群。(　)

三、病案分析題

患兒6個(gè)月，因夜哭、多汗1個(gè)月，加劇1w入院?；純?個(gè)月前開始出現(xiàn)煩躁、睡眠不安，夜間易驚醒、哭鬧，且出汗多，尤以頭部明顯，無發(fā)熱、咳嗽，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體不詳)，效果不佳，近1w來癥狀加重，于上午11時(shí)入院。查體:T36.5℃，P118次/min，R36次/min，可見枕禿，顱骨按之有乒乓球感。患兒生后一直未添輔食，極少戶外活動(dòng)。試分析:

1.患兒應(yīng)考慮患何種疾病?

2.患兒導(dǎo)致本病的原因有哪些?哪項(xiàng)最主要?

3.患兒最主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施是什么?

4.如何預(yù)防本病?最關(guān)鍵的預(yù)防措施是哪項(xiàng)?