二、老年骨質(zhì)疏松癥

（一）老年骨質(zhì)疏松癥的病因、臨床特點(diǎn)和治療原則

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種漸進(jìn)性的以骨組織退行性改變?yōu)橹鞯娜泶x性骨骼疾病，其表現(xiàn)為骨量減少，有機(jī)成分生成不足，繼發(fā)鈣鹽沉著減少，致其負(fù)載能力下降，其特征是骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加。目前在世界常見病、多發(fā)病中居第7位，病人總數(shù)超過(guò)兩億人，美國(guó)、西歐、日本有7500萬(wàn)人，而中國(guó)病人已超過(guò)9000萬(wàn)，其所引起的骨折已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題而備受關(guān)注。

1.病因　病因目前不十分明確。一般認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生通常是遺傳、激素、營(yíng)養(yǎng)、生活方式和環(huán)境等因素相互影響的復(fù)雜結(jié)果。錯(cuò)綜復(fù)雜的病因，綜合起來(lái)有雌性激素的減少、降鈣素的減少、鈣的吸收減少、活性型維生素D₃的減少、運(yùn)動(dòng)量的減少、甲狀旁腺素的增加。

2.臨床特點(diǎn)

（1）多見于絕經(jīng)后婦女及60歲以上老年人，男女之比為1∶2。

（2）疼痛　以腰背疼痛為主占70%～80%，由脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，久坐或久立疼痛加重，仰臥或坐位疼痛減輕，有時(shí)為負(fù)重性疼痛。

（3）身高縮短和駝背　正常人有24節(jié)椎體，每個(gè)椎體高度2cm左右，老年性骨質(zhì)疏松癥每個(gè)椎體縮短2mm，身長(zhǎng)平均縮短3～6cm。

（4）骨折　骨質(zhì)疏松的主要并發(fā)癥是骨折，常見部位為脊椎、肱骨外科頸、股骨頸及橈骨下端，股骨頸骨折危害最大。常在變換體位、持物和輕微外傷時(shí)發(fā)生，有時(shí)根本不被人所注意。

3.治療原則

（1）治療目的　主要是消除引起骨礦物質(zhì)丟失的原因，預(yù)防和治療骨量減少，預(yù)防和治療骨折，提高病人的生活質(zhì)量。

（2）主要措施

1）病因治療　按不同病因進(jìn)行特異的治療。

2）抑制骨轉(zhuǎn)換率　適用于骨轉(zhuǎn)換率增高者，常選用骨吸收抑制劑以防止骨量進(jìn)一步丟失，主要藥物有雌激素、氨基二磷酸鹽、降鈣素等。

3）增加骨量　可選用刺激骨形成。①氟化物：小劑量氟（5～20mg／d）可刺激骨形成，減少骨折發(fā)生率50%，不良反應(yīng)少。②合成類固醇：有防止骨量丟失、刺激骨形成的作用。

4）改善骨質(zhì)量　活性維生素D₃衍生物、氨基二磷酸鹽和PTH片斷等可能有幫助，但早期進(jìn)行預(yù)防性治療是最可靠的。

5）其他治療　增加皮膚日光照射，進(jìn)行適合自己的體力活動(dòng)是非常有益的。此外，骨痛治療臨床上必不可少，可選用一般止痛藥和降鈣素。

（二）護(hù)理評(píng)估

1.健康史

（1）現(xiàn)病史　評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)，是否長(zhǎng)期進(jìn)低鈣、高鹽飲食，是否有偏食、吸煙、嗜酒、愛喝咖啡等情況。詢問(wèn)腰痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘因。了解運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)情況，是否經(jīng)常從事散步、慢跑、網(wǎng)球、游泳等多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，是否經(jīng)常參加體力勞動(dòng)等。

（2）既往史　是否有骨折史。

（3）用藥史　停經(jīng)婦女是否應(yīng)用雌激素替代治療骨質(zhì)疏松癥。本次發(fā)病前用藥情況，是否有藥物過(guò)敏史和中毒史。

2.身體評(píng)估　是否有沿脊柱向外擴(kuò)散、夜間或清晨明顯、日間減輕的腰痛。疼痛是否在彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、打噴嚏和排便用力時(shí)加重。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　目前骨質(zhì)疏松尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。常用的診斷順序：臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室篩選，普通放射學(xué)及非創(chuàng)傷性的骨密度檢查如橈骨下端單光子骨密度測(cè)定法（SPA），髖部、脊柱和全身骨量的雙能量X射線骨密度測(cè)定法（DEXA），定量CT骨密度測(cè)定法（QCT）以及髂骨活檢骨計(jì)量術(shù)等。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)是病人骨礦密度（BMD）或骨礦含量（BIN）低于同性別年輕人均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

（三）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題

1.疼痛　與肌肉痙攣、骨吸收增加有關(guān)。

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體的需要與激素水平改變和鈣、維生素?cái)z入不足有關(guān)。

3.有受傷的危險(xiǎn)　與骨質(zhì)疏松易骨折有關(guān)。

4.知識(shí)缺乏　與缺乏信息、缺乏正確指導(dǎo)有關(guān)。

（四）護(hù)理目標(biāo)

1.病人敘述疼痛緩解或疼痛次數(shù)減少，舒適感增加。

2.病人能說(shuō)出富含鈣質(zhì)食物的種類，鈣和維生素D的攝取要求。

3.病人未出現(xiàn)損傷癥狀。

4.病人能說(shuō)出治療骨質(zhì)疏松癥藥物的正確服用方法和不良反應(yīng)。

（五）護(hù)理措施

1.緩解疼痛　保證病人休息，局部疼痛可溫?zé)岱?、按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，減少肌肉痙攣，緩解疼痛。物理療法不能緩解疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥或抗炎藥，使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)要注意對(duì)消化系統(tǒng)的影響。

2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)　在病情允許的情況下，應(yīng)積極進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)骨折必須臥床休息者，也不應(yīng)時(shí)間太長(zhǎng)，以防失用性肌萎縮，一旦疼痛改善后，應(yīng)盡早爭(zhēng)取起床行走鍛煉。運(yùn)動(dòng)時(shí)要由易到難，循序漸進(jìn)，避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，以防骨折。鼓勵(lì)多做戶外活動(dòng)。陽(yáng)光充足、空氣清新的環(huán)境，可促進(jìn)維生素D在體內(nèi)合成和利用，有利于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。

3.合理飲食　調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食中鈣的攝入，多吃富含鈣的食物如牛奶、豆制品及魚類等。戒煙限酒，少喝咖啡。吸煙不利于維持鈣平衡，并增加老年人發(fā)生骨折的危險(xiǎn)；飲酒后會(huì)影響正常進(jìn)食，長(zhǎng)期如此會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良，鈣吸收差，故應(yīng)限制飲酒；咖啡也會(huì)影響小腸對(duì)鈣的吸收，助長(zhǎng)骨質(zhì)疏松的發(fā)展，故不宜多喝咖啡。

4.用藥護(hù)理　骨質(zhì)疏松癥屬于慢性病，須長(zhǎng)期服藥，護(hù)士應(yīng)向病人說(shuō)明疾病的性質(zhì)、服藥注意事項(xiàng)及藥物的不良反應(yīng)。

（六）護(hù)理評(píng)價(jià)

經(jīng)治療和護(hù)理后，疼痛緩解，舒適感增加，減少骨折的發(fā)生。

（七）健康教育與出院指導(dǎo)

1.預(yù)防　骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為重要，老年人膳食應(yīng)合理，做到高鈣飲食，同時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少飲酒和咖啡，不吸煙，不濫用止痛藥，婦女絕經(jīng)后如無(wú)禁忌證可應(yīng)用雌激素替代治療5～10年。遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以減少骨折的發(fā)生。

2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)　運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵守如下原則：①力所能及，不能超負(fù)荷；②持之以恒，平均每日半小時(shí)以上；③關(guān)節(jié)和肌肉均活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)腰腹肌的鍛煉，腕關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)，股骨外展等活動(dòng)；④注意環(huán)境安全，避免跌倒。

（一）老年性骨關(guān)節(jié)炎的病因、臨床特點(diǎn)和治療原則

骨關(guān)節(jié)病是一種慢性退行性非炎癥性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于老年人，所以又稱為老年性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)炎等，簡(jiǎn)稱為骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）。其病理變化主要有關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的退變，關(guān)節(jié)軟骨面退化、斷裂甚至脫落，軟骨下骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成，繼發(fā)滑膜和關(guān)節(jié)囊充血、肥厚、增生。關(guān)節(jié)退行性變多見于老年人，以承受體重最大的關(guān)節(jié)最為明顯。有人統(tǒng)計(jì)，60歲以上的老年人中80%被證實(shí)有骨關(guān)節(jié)炎，但有癥狀者僅為20%～30%。

1.病因

（1）年齡　是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展最重要的因素。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，隨著年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨中蛋白多糖含量減少（尤其是硫酸軟骨素），聚集能力、含水量和抗疲勞性均有下降，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨之上升。

（2）機(jī)械和外傷因素　創(chuàng)傷是造成骨關(guān)節(jié)炎的重要條件之一。關(guān)節(jié)軟骨具有較強(qiáng)的耐磨性，但抗沖擊力差，積累性微小損傷能產(chǎn)生軟骨下的硬化，可進(jìn)一步影響軟骨對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)重的抵抗力，并且導(dǎo)致軟骨的退行性改變。肥胖以及日常生活中經(jīng)常遇到的鈍性、重復(fù)性損傷更易引起骨關(guān)節(jié)炎。

（3）酶對(duì)軟骨基質(zhì)的降解作用　分解代謝酶在骨關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程中起著重要的作用。

（4）其他因素　研究表明，免疫反應(yīng)是骨關(guān)節(jié)炎的重要發(fā)病因素。因?yàn)檐浌窃瓉?lái)是一個(gè)無(wú)血管的封閉屏障，當(dāng)軟骨受損后，這種屏障被打破，在體液和細(xì)胞媒介之間，產(chǎn)生多種軟骨抗原的免疫反應(yīng)。另外也有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子和氧自由基在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中均有一定的作用，正在越來(lái)越多地被人們所重視。

2.臨床特點(diǎn)

（1）發(fā)病年齡多在50歲以上，女性較男性多見，是負(fù)重關(guān)節(jié)最常見的疾病，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、脊柱等最多見。是影響老年人活動(dòng)最常見的原因。

（2）典型癥狀是關(guān)節(jié)疼痛。常于晨間發(fā)生，稍活動(dòng)后癥狀反而減輕，但如果活動(dòng)過(guò)多時(shí)，疼痛加劇。受累關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，長(zhǎng)時(shí)間取一種體位后，感覺關(guān)節(jié)僵硬，要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間活動(dòng)后才能活動(dòng)自如；活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有摩擦聲和喀喇聲并伴有疼痛；如繼發(fā)性滑膜炎，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液；早期活動(dòng)無(wú)明顯受限，晚期由于關(guān)節(jié)變形，疼痛加劇使關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)不同程度受限。

（3）一般無(wú)全身癥狀，也很少發(fā)生關(guān)節(jié)畸形或造成殘疾。

3.治療原則　骨關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物和非藥物治療兩類，通過(guò)治療一般可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

（1）藥物治療　包括解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）；非類固醇抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、阿司匹林或萘普生；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素。

（2）非藥物治療　包括運(yùn)動(dòng)、減肥、理療、關(guān)節(jié)功能保護(hù)等。

（3）手術(shù)治療　對(duì)那些嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病和經(jīng)上述保守治療無(wú)效的病人，應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)療法包括關(guān)節(jié)鏡（修復(fù)軟骨和韌帶）、骨切除術(shù)（祛除病變骨）、關(guān)節(jié)固定術(shù)（骨融合）以及關(guān)節(jié)成形術(shù)（關(guān)節(jié)替換）。