第一節(jié)　健康行為改變的個(gè)體理論

一、“知信行”模式

（一）概念與理論框架

“知信行”（Knowledge-Attitude-Belief-Practice，KABP或KAP）是知識、態(tài)度、信念和行為的簡稱。該理論認(rèn)為，衛(wèi)生保健知識和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度則是行為改變的動(dòng)力。只有當(dāng)人們了解了有關(guān)的健康知識，建立起積極、正確的信念與態(tài)度，才有可能主動(dòng)地形成有益于健康的行為，轉(zhuǎn)變危害健康的行為。“知信行”模式可以簡單地以圖7-1表示：

圖7-1　“知信行”模式

行為改變是最終目的，為了實(shí)現(xiàn)行為改變，必須有“知”（知識和學(xué)習(xí)）作為基礎(chǔ)，還要有“信”（正確的信念和積極的態(tài)度）作為動(dòng)力。^[1]如艾滋病的教育，教育者通過多種途徑將艾滋病的危害、預(yù)防方法等知識傳授給群眾。群眾接受知識后，通過思考，加強(qiáng)了保護(hù)自己和他人健康的責(zé)任感，形成信念。在強(qiáng)烈信念的支配下，確信只要杜絕傳播艾滋病的途徑就一定能戰(zhàn)勝艾滋病，絕大多數(shù)人能摒棄各種不良性行為，預(yù)防艾滋病的健康行為模式就此逐步建立。

但是，使知識轉(zhuǎn)化為行為改變是一個(gè)非常復(fù)雜艱巨的任務(wù)和過程，有很多因素可能影響到知識到行為的順利轉(zhuǎn)化（如圖7-2）。

圖7-2　接收信息與改變行為的過程^[2]

如圖7-2所示，知識、信念與態(tài)度、行為之間只存在著因果關(guān)系，并不存在必然性。知識、信念與態(tài)度是行為產(chǎn)生的必要條件，但有了前者并不一定導(dǎo)致后者。只有對知識進(jìn)行思考，對自己的職責(zé)有強(qiáng)烈的責(zé)任感，才可逐步形成信念。當(dāng)知識上升為信念時(shí)，就有可能采取積極的態(tài)度去轉(zhuǎn)變行為。在促使人們健康行為的形成、改變危害健康行為的實(shí)踐中，只有全面掌握知、信、行轉(zhuǎn)變的復(fù)雜過程，才能及時(shí)、有效地消除或減弱不利影響，促進(jìn)形成有利環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到改變行為的目的。

（二）實(shí)踐應(yīng)用中的相關(guān)問題

“知信行”理論模式是有關(guān)行為改變的較成熟的模式。在改變行為的過程中，信念的確立和態(tài)度的改變是極其重要的。但是，人們對已經(jīng)知道并且相信的東西未必都付諸行動(dòng)。知而不行的原因是多方面的：

（1）改變不良行為習(xí)慣或生活方式，要付出艱苦的行動(dòng)，尤其是改變一些成癮性行為時(shí)。如人們在痛苦的戒煙后往往又經(jīng)不起尼古丁的誘惑而復(fù)吸；又如一個(gè)超重或肥胖者，控制體重的最好辦法是控制飲食、加大活動(dòng)量進(jìn)行鍛煉，而且要持之以恒，這是一個(gè)痛苦且需要毅力的過程。

（2）社會(huì)制度、社會(huì)輿論、人們的價(jià)值觀、道德觀制約和影響人們的行為。人是社會(huì)人，會(huì)受到社會(huì)的影響和制約，有的是積極的，有的是消極的。例如，由于隨地丟垃圾司空見慣，習(xí)以為常，加上沒有法律規(guī)范的制約，因此雖然懂得并相信隨地丟垃圾不好，但總有相當(dāng)多的人照樣隨地丟垃圾；又如，很多人都理解禁止在公共場所吸煙的道理，但有的人由于道德水平不高，或者由于缺乏必要管理制度和公正的輿論抵制，仍然在公共場所無所顧忌地抽煙。

（3）人們擔(dān)心改變某些行為會(huì)危及他們的社會(huì)關(guān)系。例如在某些社交場合，人們?yōu)榱藨?yīng)酬的需要，不可避免地要吸煙或飲酒；在一些小群體，尤其是青少年群體中，群體成員常保持一致的行為，即使這些行為會(huì)危及他們的健康，如吸煙、體驗(yàn)吸毒等，因?yàn)樗麄儞?dān)心如果自己的行為不與群體一致，就會(huì)被排斥。

（4）存在僥幸心理。人們會(huì)認(rèn)為長期痛苦的行為轉(zhuǎn)變對健康與疾病的意義不大，因此存在僥幸心理。即使親眼看見他人因不良行為或生活方式而遭受痛苦和打擊，也會(huì)認(rèn)為自己身體素質(zhì)好、年輕，不會(huì)有問題，而不去改變行為。例如，有的人明知吸煙可能得肺癌，但又心存僥幸，認(rèn)為自己身體好，每天少吸幾支無妨。

由此可見，行為的轉(zhuǎn)變僅有認(rèn)識和態(tài)度的變化是難以奏效的。在轉(zhuǎn)變信念和態(tài)度的同時(shí)，還需要通過各方面的努力和社會(huì)學(xué)習(xí)幫助其建立健康行為。健康教育者在深入進(jìn)行有針對性的宣傳、教育、監(jiān)督、指導(dǎo)外，還要依靠和借助其他方面的力量，如法令法規(guī)、規(guī)章制度、群體規(guī)范、社會(huì)輿論以及激勵(lì)等，促進(jìn)形成有利環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到行為轉(zhuǎn)變的目的。

二、健康信念模式（health belief model）

（一）概念與理論框架

健康信念模式在20世紀(jì)50—60年代由美國社會(huì)心理學(xué)家提出，是人們接受勸導(dǎo)，改變不良行為，采納健康行為的重要模式。

該理論運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為，是綜合了行為主義的操作條件反射理論與認(rèn)知理論而形成的。操作條件反射理論認(rèn)為，行為的頻度是由它的后果決定的。而認(rèn)知理論則強(qiáng)調(diào)主體的假定或主體的期望，認(rèn)為行為結(jié)果的強(qiáng)化主要通過影響主觀期望而產(chǎn)生重復(fù)行為，并不是直接影響行為。健康信念在這些理論的基礎(chǔ)上逐步形成了一個(gè)解釋健康相關(guān)行為的理論體系。按認(rèn)知理論原則，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導(dǎo)作用，健康信念是人們接受知識、勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康行為的關(guān)鍵。^[3]

健康信念的形成主要有以下三方面因素的作用：

1.對疾病威脅的認(rèn)知

對疾病威脅的認(rèn)知包括對疾病易感性的認(rèn)知和對疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知。對疾病易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知程度越高，即對疾病威脅的感知程度就越高，是促使人們產(chǎn)生行為動(dòng)機(jī)的直接原因。

知覺到易感性，指個(gè)體對自身患某種健康問題的可能性的判斷，包括個(gè)人對醫(yī)生的診斷的接受程度，對疾病發(fā)生、復(fù)發(fā)可能性的判斷等。

知覺到嚴(yán)重性，指人們對于某種疾病嚴(yán)重性的判斷，包括兩方面的反應(yīng)，一是對臨床后果的反應(yīng)（死亡、殘疾、疼痛等）；二是對疾病產(chǎn)生的社會(huì)后果的反應(yīng)（工作煩惱、家庭生活、失業(yè)等）。

2.對行為效益和障礙的認(rèn)識

知覺到采取行動(dòng)的益處，指人們對于采取某種行為以后，能否有效地降低患病的危險(xiǎn)性和減輕后果的判斷。僅僅認(rèn)識到危害性和嚴(yán)重性還不夠，只有當(dāng)人們主觀上感覺到了行為能夠帶來的益處（即行為的有效性）時(shí)，才會(huì)采取這種行動(dòng)。

知覺到采取行動(dòng)可能遇到的障礙，指人們意識到假若采納健康行為時(shí)，會(huì)面臨的客觀存在的或自己心理上的障礙，包括行為復(fù)雜、時(shí)間花費(fèi)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。感覺到障礙越多，越會(huì)阻礙個(gè)體對健康行為的采納。

3.具有自我效能

自我效能是人們對自己能夠成功地采取行為，并獲得期望結(jié)果的信心，即對自己的能力有正確的評價(jià)和判斷，相信自己一定能通過努力成功地執(zhí)行一個(gè)導(dǎo)致期望結(jié)果（如戒煙）的行為，并善于尋找其他可借助的力量（如教育、家庭成員等），從而影響行為。自我效能高的人，更有可能采納被建議的有益于健康的行為。

綜上所述，按照健康信念模式，關(guān)于行為生活方式的改變大致遵循以下步驟：首先，人們對目前的不良行為方式感到害怕（對疾病威脅的認(rèn)識）；其次，相信改變不良行為會(huì)得到非常有價(jià)值的結(jié)果（知覺到采取行動(dòng)的益處），并清楚認(rèn)識到行為改變中可能出現(xiàn)的困難，且有克服的辦法（知覺到采取行動(dòng)可能遇到的障礙）；最后，人們感到有信心、有能力作出行為的改變（具有自我效能）（如圖7-3）。

圖7-3　健康信念模式^[4]

（二）運(yùn)作框架及實(shí)踐應(yīng)用

健康信念模式是最常用于各種健康相關(guān)行為改變的一種模式。圖7-4解釋了人們進(jìn)行被勸告的行為時(shí)，健康信念模式是如何運(yùn)作的。

圖7-4　健康信念模式應(yīng)用示意圖^[5]

知覺易感性和知覺嚴(yán)重性的共同作用，形成行動(dòng)的動(dòng)機(jī)；知覺行動(dòng)的益處和障礙影響行動(dòng)選擇的可能性；自我效能決定了行動(dòng)的努力程度。另外，其他因素（年齡、性別、社會(huì)階層、社會(huì)壓力、個(gè)體所具有的疾病與健康的知識等）也能調(diào)節(jié)人們對疾病的認(rèn)知，并直接影響行為的可能性，如老年吸煙者對于煙草導(dǎo)致冠心病、肺癌的認(rèn)知要比青年人深刻，因此戒煙的可能性較青年人大。

三、階段變化理論

（一）概念與理論框架

階段變化理論由Prochaska在20世紀(jì)80年代初提出，目前在國際上已成為應(yīng)用十分廣泛的行為改變理論之一。

該理論是在對心理學(xué)和行為變化的主要力量進(jìn)行比較研究的基礎(chǔ)上提出來的，通過變化的階段分析，從干預(yù)理論中整合出行為改變的過程和其中的一些主要規(guī)則。其理論依據(jù)是：人的行為變化是一個(gè)過程而不是一個(gè)事件，而且每個(gè)改變行為的人都有不同的需要和動(dòng)機(jī)。該理論認(rèn)為，人的行為改變是一個(gè)漸進(jìn)的和連續(xù)的過程，必須經(jīng)過幾個(gè)階段。處于不同的行為改變階段，人們有不同的心理需要。Prochaska等通過大量的研究，總結(jié)了行為改變的5個(gè)階段（如圖7-5）。

圖7-5　行為轉(zhuǎn)變的5個(gè)階段

（1）沒有準(zhǔn)備階段。對問題尚無了解，毫無思想準(zhǔn)備，否認(rèn)自己存在危害健康的行為，對行為改變沒有興趣。如“吸煙不可能引起冠心病”、“我不可能有問題”。

干預(yù)策略：提供信息，幫助提高認(rèn)識。只有當(dāng)他們認(rèn)為有需要時(shí)再給他們提供幫助。

（2）猶豫不決階段。意識到問題，引起關(guān)注但猶豫不決。如“我知道吸煙不好，總有一天我要戒煙”、“我知道鍛煉對健康有好處，但是我現(xiàn)在沒有時(shí)間”。

干預(yù)策略：幫助促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變，提供專題文章、邀請參加專題講座、請行為轉(zhuǎn)變成功者現(xiàn)身說法，激發(fā)改變行為的動(dòng)機(jī)。

（3）準(zhǔn)備階段。形成態(tài)度，作出承諾，并有所行動(dòng)。如購買自我?guī)椭臅?，向別人咨詢有關(guān)改變某行為事宜。

干預(yù)策略：提供行為轉(zhuǎn)變的方法，確定切實(shí)可行的目標(biāo)，鼓勵(lì)嘗試，創(chuàng)造有利環(huán)境支持行為的轉(zhuǎn)變。

（4）行動(dòng)階段。已經(jīng)采取新的行為，如“我已經(jīng)開始戒煙，并謝絕敬煙”、“我每周鍛煉4～5次”。

干預(yù)策略：爭取社會(huì)的支持和環(huán)境的支持，替代方法，自我獎(jiǎng)勵(lì)和他人獎(jiǎng)勵(lì)，對行為的進(jìn)展加以強(qiáng)化。

（5）維持階段。已經(jīng)取得行為改變的成果，并加以鞏固，進(jìn)一步防止復(fù)發(fā)。如“我已經(jīng)戒煙半年了”。

干預(yù)策略：繼續(xù)支持，不斷強(qiáng)化，預(yù)防復(fù)發(fā)，創(chuàng)造支持性環(huán)境和建立互助組等。

（二）實(shí)踐應(yīng)用中的相關(guān)問題

階段變化理論最初用于對吸煙行為的干預(yù)研究，但很快便涉及極其廣泛的領(lǐng)域，包括酒精及物質(zhì)的濫用、飲食行為、艾滋病預(yù)防、體重控制、乳腺癌篩查、遵從醫(yī)囑、非計(jì)劃妊娠干預(yù)等行為問題的研究，并被證明是有效的。特別是針對一些成癮性行為的矯正和良好的健康習(xí)慣的形成方面，實(shí)踐證明具有良好的效果。

該理論最突出的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了根據(jù)個(gè)人和群體的需求來確定健康促進(jìn)策略的必要性，應(yīng)選擇適宜的項(xiàng)目以滿足人們真正的需求和適合各種人的具體情況。根據(jù)行為改變的階段性，該理論提出了幾種幫助人們實(shí)現(xiàn)行為改變的策略，這些策略分別適用于行為變化的不同階段。例如，吸煙者感到吸煙是愉快的事而不認(rèn)為是有害健康的，這時(shí)如果給他過多的信息，預(yù)期不會(huì)收到很好的效果，甚至還會(huì)產(chǎn)生逆反心理，對于這些人，我們僅僅給予最簡單的信息，并告訴他們，有需要的時(shí)候再給予幫助；而對于那些已經(jīng)采取行為改變的人，避免干擾，取得社會(huì)環(huán)境支持就是最合適的策略。

四、自我效能理論

（一）理論要點(diǎn)

自我效能是指人們對自己組織、實(shí)施行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的主觀判斷，即個(gè)體對自己有能力執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的信心，是社會(huì)認(rèn)知理論的核心。自我效能理論作為單獨(dú)的理論是由Bandura于1977年首先提出的。

自我效能理論認(rèn)為，個(gè)體對自己有無能力完成某行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心（自我效能），是決定人們能否產(chǎn)生行為動(dòng)機(jī)和產(chǎn)生行為的一個(gè)重要因素。Bandura對于自我效能在人類行為活動(dòng)中作用的主要觀點(diǎn)是，“人的動(dòng)機(jī)、情感狀態(tài)和行動(dòng)更多地取決于他們所相信的，而不是取決于客觀事實(shí)”，即自我效能理論重視的是人的主體意識對行為的控制作用。自我效能涉及人們生活或健康的每個(gè)方面，影響人們看問題的態(tài)度；在面對逆境和困難時(shí)是否有足夠的勇氣和動(dòng)力去克服；對不良情緒的耐受程度以及生活的各種抉擇。自我效能反映人體對自身潛能的發(fā)揮，在健康教育過程中通過增強(qiáng)自我效能，可以達(dá)到促進(jìn)健康的目的。

（二）自我效能對個(gè)體行為的影響

1.自我效能影響人們的行為選擇

自我效能往往會(huì)影響個(gè)體目標(biāo)的選擇和行為方式的選擇。當(dāng)個(gè)體面對一個(gè)新的任務(wù)時(shí)，如果其對自己完成該任務(wù)的能力評價(jià)很低，他可能不會(huì)采取行動(dòng)或者選擇另一個(gè)較容易的目標(biāo)。如煙癮者覺得戒煙很痛苦，沒自信能夠?qū)嵤┙錈?，那么他可能?huì)選擇繼續(xù)吸煙。在行為方式的選擇方面，人們通常都具有自己做事情的方式，而且很難改變，原因之一可能是對于最熟悉的行為方式最具有自信心。在行為的過程中，人們會(huì)根據(jù)行為結(jié)果的反饋相應(yīng)地改變自我效能，從而不斷地調(diào)整行為目標(biāo)和方式。

2.自我效能影響人們面對困難時(shí)的堅(jiān)持性和努力程度

在行動(dòng)過程中，自我效能的高低會(huì)影響到人克服困難的毅力和決心，影響行為的堅(jiān)持性。自我效能越強(qiáng)，其努力越具有力度，越能夠堅(jiān)持下去。當(dāng)遇到困難時(shí)，那些對其能力產(chǎn)生懷疑的人會(huì)放松努力，或完全放棄；而具有很強(qiáng)自我效能的人則以更大的努力堅(jiān)持下去。如人們實(shí)施體育鍛煉，自我效能很低的人，很容易便會(huì)向困難屈服，無法持之以恒；而自我效能高的人，就會(huì)想出各種辦法去克服懶惰或距離遠(yuǎn)等問題，不會(huì)輕易放棄。高自我效能者所付出的努力與任務(wù)難度成正比，低自我效能者則相反。

3.自我效能影響人們的思維模式和情感反應(yīng)模式

自我效能低的人采取行為時(shí)，會(huì)過多想到個(gè)人不足，并將潛在的困難看得比實(shí)際上更嚴(yán)重。這種思想會(huì)產(chǎn)生心理壓力，使其將更多注意力轉(zhuǎn)向可能的失敗和不利的后果，而不是如何有效地運(yùn)用其能力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；有充分自我效能的人往往會(huì)從積極的方面去考慮問題，形成正向預(yù)期；遇到問題時(shí)，也會(huì)以一個(gè)樂觀的心態(tài)看待它，較少產(chǎn)生焦慮。

（三）自我效能獲得的途徑

Bandura對自我效能的影響因素進(jìn)行了大量的研究，指出可以通過以下四種途徑來獲得自我效能。

1.成功的經(jīng)驗(yàn)

這是形成自信心（自我效能）最重要、最有效的途徑。成功有助于建立較高的自我效能，失敗則會(huì)降低效能，尤其是個(gè)體穩(wěn)定的自我效能尚未建立起來時(shí)，失敗對效能的負(fù)面影響就更大。但不同個(gè)體所受的影響程度并不一樣。如果個(gè)體已經(jīng)具備很強(qiáng)的自我效能，偶然的失敗不會(huì)影響其對自己能力的判斷，他更有可能尋找環(huán)境因素、努力不足或策略方面的原因。這樣，失敗反而能增強(qiáng)其自信心，因?yàn)樗氲?，改進(jìn)后的策略會(huì)帶來將來的成功。

2.替代性經(jīng)驗(yàn)

替代性經(jīng)驗(yàn)是指個(gè)體通過觀察能力水平相當(dāng)者的活動(dòng)，獲得的對自己能力的一種間接評估。它是一種間接經(jīng)驗(yàn)?？匆娕c自己相似的人通過不懈的努力而取得成功，會(huì)令人們相信自己也具有掌握活動(dòng)的能力。但看到與自己相近的人失敗，尤其是付出很大努力后的失敗，則會(huì)降低自我效能，覺得自己成功的希望也不大。另外，當(dāng)一個(gè)人對自己某方面的能力缺乏現(xiàn)實(shí)的判斷依據(jù)或知識時(shí)，這種替代性經(jīng)驗(yàn)的影響力最大。

3.語言說服

通過他人的指導(dǎo)、建議、解釋及鼓勵(lì)等改變?nèi)藗兊淖晕倚?。?dāng)個(gè)體獲得外界的關(guān)心和支持時(shí)，他的自我效能會(huì)增強(qiáng)，尤其當(dāng)支持是來自有威信或者對個(gè)體重要的人。但不切實(shí)際的勸導(dǎo)很難在活動(dòng)中得到實(shí)現(xiàn)，而且還會(huì)挫傷個(gè)體的自我效能。

4.消除不良情緒

研究發(fā)現(xiàn)，自我效能與主觀幸福感、生活滿意度之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系，與焦慮水平之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，與抑郁水平之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。正面的情緒能夠增強(qiáng)自我效能，不良情緒會(huì)降低自我效能。所以可以通過增強(qiáng)身體狀態(tài)等辦法減少緊張和負(fù)面情緒傾向，激發(fā)出積極的情感，從而提高人們對自己能力的自信心。

這四種途徑常常綜合起來作用。但需要指出的是，這些途徑如何影響以及在多大程度上影響自我效能的獲得，是因人而異的。

（四）實(shí)踐應(yīng)用中的相關(guān)問題

自我效能理論強(qiáng)調(diào)通過調(diào)動(dòng)人的潛能來達(dá)到行為的目標(biāo)，其適用解決的問題應(yīng)該是目標(biāo)明確并在意志控制之下的，故它適用于意識性行為和慢性健康問題的干預(yù)與治療。為了了解人們的自我效能并對針對自我效能的護(hù)理和治療方案的效果進(jìn)行評價(jià)，需要對自我效能進(jìn)行評估和測量。通常，我們用標(biāo)準(zhǔn)化量表來對自我效能進(jìn)行測量，其測量一般使用自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES），它由德國學(xué)者Schwarzer等研制，中文版由張建新和Schwarzer研制，共有10個(gè)條目（表7-1）。但在特定時(shí)間和環(huán)境下改變特定行為的自我效能需要應(yīng)用特定的測量量表，如青少年吸煙行為的自我效能量表（表7-2）。

表7-1　一般自我效能量表（GSES）^[6]

表7-2　青少年吸煙行為的自我效能量表^[7]

自我效能理論在健康促進(jìn)的實(shí)踐方面有著重要的作用。目前，自我效能理論已被大量應(yīng)用于促進(jìn)預(yù)防性和康復(fù)性健康行為的改善。研究表明，通過增強(qiáng)自我效能可以使人們在健康上獲益，針對自我效能的干預(yù)方案已在臨床上得到廣泛使用。