第二節(jié)　關節(jié)疾病的康復

一、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

1.病因

據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨性關節(jié)炎，骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病，其中年齡大于60歲患病率高達50%，大于75歲患病率高達80%，致殘率高達53%，骨性關節(jié)炎已成為老年人致殘頭號殺手。到2020年，中國將成為老年人口最多的國家之一，60歲以上的人群中50%有骨性關節(jié)炎的X線改變，其中35%～50%有臨床表現(xiàn)，75歲以上人群中，80%有膝骨性關節(jié)炎癥狀。因此膝關節(jié)骨性關節(jié)炎已經成為60歲以上中老年患者的一個嚴重健康問題，患者飽受困擾，嚴重影響生活質量。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨退行性變性（也就是老化）、破壞以及關節(jié)骨質增生為特征的慢性關節(jié)病，也稱之為退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎。該病多發(fā)生在老年人，所以又稱之為老年性關節(jié)炎（圖1-3、圖1-4）。由于生理上的關系以及重力機械磨損因素，這種病多見于老年女性及肥胖人群。病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力。

圖1-3　膝關節(jié)骨性關節(jié)炎X線表現(xiàn)

圖1-4　膝關節(jié)骨性關節(jié)炎手術圖示

骨關節(jié)炎可分為原發(fā)性骨關節(jié)炎和繼發(fā)性骨關節(jié)炎。前者確切病因不清，可能與年齡、性別、職業(yè)、種族、肥胖、遺傳和過度運動等因素有關；后者可繼發(fā)于任何關節(jié)損傷或疾病，如半月板損傷、關節(jié)內或關節(jié)周圍骨折、關節(jié)韌帶損傷、先天畸形或關節(jié)感染等。有研究表明，骨關節(jié)炎產生癥狀的病因是骨髓水腫、滑膜炎和關節(jié)滲出。

（1）年齡因素：50歲以上人群膝骨性關節(jié)炎發(fā)病率隨年齡增加而升高，臨床癥狀也不斷加重。

（2）遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn)30%的手部骨性關節(jié)炎和65%的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎與遺傳因素有關。另一項研究表明父母與孩子之間或同胞姐妹之間骨性關節(jié)炎的相關性遠高于夫妻之間。

（3）個體因素：本病男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經前后的婦女，這與女性在更年期之后卵巢功能減退、內分泌紊亂、雌激素水平下降有關。肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高，其原因為體重超重，關節(jié)負重增加，促成本病發(fā)生。

（4）飲食因素：營養(yǎng)不良可導致和加重本病的進展。

（5）免疫學異常：正常關節(jié)軟骨是無血管的封閉性屏障，軟骨組織大多處于機體自身免疫監(jiān)視系統(tǒng)相隔離的狀態(tài)，當軟骨受到某種損傷，軟骨成分便可被暴露出來，從而引起抗自體軟骨成分的自身免疫反應，產生的抗膠原抗體可抑制軟骨細胞DNA、硫酸多糖和膠原的合成，進一步加重軟骨的退變，使更多的軟骨成分暴露出來，再次激發(fā)自身免疫反應，臨床上所見到OA呈進行性加重，可能與此有關。

（6）氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高。

（7）生物力學因素：膝關節(jié)運動需要膝關節(jié)周圍韌帶、關節(jié)囊、骨和半月板結構的正常以及相關的神經肌肉控制，這些組織的損傷，功能喪失將使膝關節(jié)運動時的瞬時中心改變，導致膝關節(jié)運動軌跡異常，關節(jié)軟骨的應力異常，最終發(fā)生膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。此外，關節(jié)制動也會因軟骨失去營養(yǎng)而退變。

（8）醫(yī)源性因素：隨意，或長期使用皮質醇類藥物進行痛點注射或關節(jié)腔內注射，可造成嚴重的骨關節(jié)繼發(fā)性損害。

2.發(fā)病機理

骨性關節(jié)炎患者的關節(jié)局部因素和全身因素引起的軟骨細胞及軟骨下骨組織損傷是本病的基本病理變化。骨性關節(jié)炎病變的發(fā)生主要與多種蛋白酶和致炎性因子的產生增多以及炎性抑制因子的減少，并導致軟骨和軟骨下組織的破壞有關（圖1-5）。

圖1-5　骨性關節(jié)炎發(fā)病機理

3.治療

治療目的：減輕或消除疼痛；矯正畸形；改善或恢復關節(jié)功能；改善生活質量。

治療原則：非藥物與藥物結合；必要時手術治療；治療應個體化；結合病人自身情況選擇合適治療方案。

治療方法：包括非藥物治療、藥物治療及手術治療等。

（1）非藥物治療：非藥物治療包括生活指導，參加適當?shù)捏w育鍛煉，采用物理療法如熱療、水療、紅外線、電刺激等。

疾病知識的教育對于骨關節(jié)炎患者非常重要，并且這種教育還可能成為大多數(shù)人的一種重要的治療方法。良好的疾病知識教育不僅可以改善患者的日?；顒雍蜕钯|量，而且能夠有效地降低醫(yī)療保健費用的支出。膝、髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者的疼痛和功能障礙在很大程度上是因為受到心理因素的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，在這類患者中，約有17%很可能長期處于抑郁狀態(tài)中。關節(jié)的疼痛和功能障礙伴隨著睡眠障礙、體重變化、精神萎靡、神情恍惚、焦慮恐懼、對疾病的過分重視和擔憂猜疑都可以診斷為軀體疾病合并有心理抑郁狀態(tài)。對于此類患者的治療，單純應用骨關節(jié)炎藥物治療是遠遠不夠的，需要輔以良好的溝通、心理輔助治療以及適當?shù)膽每挂钟羲幬?。而社會也應給予足夠的支持，這些支持包括信息支持、情感支持、物質支持。

物理康復治療是骨關節(jié)炎患者綜合治療中的一項重要的輔助治療措施，較之于藥物和手術治療，其具有副作用小、花費少、易為患者接受的特點。治療的主要目標是減輕疼痛、僵硬和改善關節(jié)功能。預防、恢復和維持是康復治療的階段性目標。物理康復治療的方法很多，這些方法既可以單獨使用，也可以互相結合。在實施康復治療之前，必須要有專業(yè)的康復醫(yī)生和關節(jié)外科醫(yī)生共同制訂一個計劃。計劃包括目前患者關節(jié)的評價，所患骨關節(jié)炎的嚴重程度，患者需要解決的主要問題，預期治療的目標以及確保計劃實施而需要的藥物、矯正裝置、輔助器械和教育計劃。制訂計劃要專業(yè)化、個性化。

目前常用的物理治療方法包括局部熱敷、電療、牽引、水療、訓練下肢肌肉等。熱療和電療可以促進關節(jié)血液循環(huán)、改善僵硬、消炎止痛。牽引是為了減輕關節(jié)壓力。強化股四頭肌的力量，可以減輕走路時膝關節(jié)負荷。當關節(jié)炎已經影響活動，應利用護膝、護肘或支具等降低關節(jié)壓力。手杖、助行器可以減輕關節(jié)壓力，讓步態(tài)平穩(wěn)不至于跌倒，避免施力不當造成的關節(jié)變形。通過運動可以增加骨密度、增強肌力、柔軟度，幫助穩(wěn)定關節(jié)，減少早晨起床時的關節(jié)僵硬癥狀，增進平衡和耐力，且可以控制體重，更重要的是運動可以改善全身其他系統(tǒng)的功能，例如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。

（2）藥物治療：藥物治療有抗炎止痛藥，如阿司匹林、布洛芬、尼美舒利等；緩解癥狀的藥物如氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、硫酸軟骨素等，關節(jié)腔注射激素或透明質酸。

（3）手術治療

1）關節(jié)清理術

1946年Magnuson提出了膝關節(jié)清理術的概念，包括磨平不規(guī)則的關節(jié)面、清除游離體和炎性滲出的增生滑膜組織。關節(jié)清理術適合于年輕人、沒有或輕微的關節(jié)畸形的輕中度骨關節(jié)炎病人，不應有關節(jié)的對線不良。目前關節(jié)清理術是在關節(jié)鏡下完成，關節(jié)鏡清理術具有手術創(chuàng)傷小、清理徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對疼痛緩解明顯，但術后可有較長時間的關節(jié)腫脹，但會逐漸消退。關節(jié)清理術并不能逆轉關節(jié)炎的病理過程，只是盡量阻止其進一步發(fā)展，推遲關節(jié)置換到來。關節(jié)清理術對于關節(jié)炎的機械性因素如游離體絞鎖的治療效果非常明顯，而對于重度骨關節(jié)炎的廣泛軟骨剝離的療效十分有限，對于早期骨關節(jié)炎的治療效果比較理想，所以需要慎重選擇病例。

2）截骨術

通過截斷骨頭重新安置，來矯正關節(jié)畸形。通過這種方法，可以重新分配關節(jié)不同部位的壓力，截骨術適用于輕中度關節(jié)畸形的年輕患者。截骨術的優(yōu)點在于解決力線不良的同時不破壞關節(jié)面的完整性，手術的主要目的是緩解疼痛和阻止骨關節(jié)炎的進展。特別適用于關節(jié)對線不良導致的關節(jié)應力分配異常，通過截骨使關節(jié)恢復對線和正常外形，使應力重新分布，糾正異常應力傳導而阻止病變的進展。

截骨術雖然不是治愈手術，但如果選擇合適病例也可以很好地緩解疼痛、改善功能，關節(jié)正常的活動度和穩(wěn)定性都能很好地保持。尤其適合年輕、運動量大的患者，因為這樣的病人還存在相對正常的關節(jié)軟骨?；危ㄈ缦ネ夥┎粦^度嚴重，否則難以矯正到解剖對線。有文獻報道，聯(lián)合應用截骨術和關節(jié)清理術治療嚴重的膝關節(jié)骨關節(jié)炎取得了較好的近期效果，可推遲年輕患者行全膝關節(jié)置換術。

3）人工關節(jié)置換術

當各種治療方法無效，疼痛開始妨礙患者正常行動，關節(jié)活動受限制，癥狀逐步影響到生活與工作時，可能需要接受人工關節(jié)置換手術。人工關節(jié)置換就是用人工材料制成的假體取代被疾病或腫瘤破壞的關節(jié)，解決疼痛、畸形和功能障礙，以重建一個接近正常功能的關節(jié)，并恢復和改善關節(jié)的運動功能。直到今天，大多數(shù)人對于人工關節(jié)還不是十分了解，以為手術時是將關節(jié)全部切除，裝上不銹鋼關節(jié)；其實，人工關節(jié)置換術只是將已磨損的關節(jié)面切除，再植入人工關節(jié)，以恢復平滑的關節(jié)面。這種手術被認為是本世紀骨科手術的重大突破之一（圖1-6）。人工關節(jié)置換手術非常安全，手術時間約1小時半，手術副作用少，一般只需住院兩周，手術后關節(jié)疼痛基本上可以完全除去。但手術10多年后，一些人的骨和人工關節(jié)之間會出現(xiàn)松動，必需再更換，這類情況比例約為5%。

圖1-6　人工關節(jié)示意圖

4）關節(jié)融合術

雖然關節(jié)置換已經成為治療重度骨關節(jié)炎的主要方法，但關節(jié)融合術在治療骨關節(jié)炎方面依然有其應用價值。如果關節(jié)置換術失敗，關節(jié)融合是唯一的選擇或是最終的治療方法。

4.康復

康復治療作為積極的治療方式在骨性關節(jié)炎的治療中越來越被人們所重視?？祻椭委煹膬热荽篌w包括：康復評定，制訂康復計劃，家庭康復指導，合理用藥，心理治療與疼痛控制指南。實施有效的康復治療可以緩解癥狀，增進關節(jié)活動范圍和增強關節(jié)本體感覺和關節(jié)的穩(wěn)定性，保護關節(jié)，延緩病變進程。

（1）康復訓練方法

1）踝泵運動：下肢自然伸直，足跖屈與背屈，主動收縮和被動牽拉小腿屈側肌肉，促進下肢血液循環(huán)。30次/組，3~5組/天。

2）髕骨活動：下肢伸直放松，治療師用拇指、食指固定髕骨，推動髕骨上下左右移動，避開刀口，病人可感到局部稍有酸脹、發(fā)熱感。

3）壓膝運動：下肢踝后墊圓枕，膝關節(jié)主動下壓，足跟不滑動，牽拉后關節(jié)囊，防止粘連。

4）持續(xù)被動運動：術后24h進行患肢持續(xù)被動運動，關節(jié)活動度一般從無痛的可動范圍開始，關節(jié)伸屈0°~15°，選擇2米/周期，運動持續(xù)時間1時/次，2次/日，以后根據情況增加。一般在4周內伸/屈：0°/90°，每周增加10°，8周達正常伸屈度。術后3個月內術肢負重下蹲時膝關節(jié)屈曲不應大于90°。

5）抬腿練習：

抬小腿：膝下墊墊，以膝關節(jié)為軸心，大腿不動，抬小腿、踝部，足跟離床約5cm左右，小腿伸屈側肌肉收縮。

直腿抬高：身體平臥，囑患者在床面上伸直膝關節(jié)并收縮股四頭肌后抬高患肢，每次抬高放下均緩慢進行。術后第2周在患肢踝關節(jié)處放1kg沙袋，然后按上述直腿抬高方法訓練，以增加強度。

6）屈膝訓練：患者屈髖、伸膝，足底與床面平行，靠肢體重量，輔以肌力收縮，使足底下滑，帶動膝關節(jié)屈曲，重復15~30次。逐步加大關節(jié)屈曲度數(shù)。

7）微蹲練習：術后3周開始。

術后3~4周：雙足分開同肩寬，雙膝輕輕彎曲約呈30°角，身體重心盡量向后（要有坐下的感覺)，每日1次，10~15分鐘，每天增加30~60秒。

術后4~6周，半蹲位，2次/日，每次除30°角外，增加40°~80°角靠墻站1次，時間盡可能長，并每日增加30~60s，此期患者可增加行走距離。

6周以后如果股四頭肌力量恢復良好，可開始患肢單腿半蹲，還可進行訓練器的抗阻伸膝練習。

（2）關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術后的康復步驟

階段Ⅰ：術后除采用下肢加壓包扎，減輕腫脹和出血外，訓練前可給予超短波治療和磁療，改善局部循環(huán)，消腫止痛；小腿、足部脹麻時，可給予中頻電療。每次訓練后局部冰敷。術后第1天即開始適量的股四頭肌等長收縮、放松練習，防止肌肉廢用性萎縮；適量的踝關節(jié)的跖屈和背屈活動，可防止下肢靜脈血栓形成。并開始上下、左右緩慢推動髕骨，每個方向各20次。

階段Ⅱ：術后2天至2周，繼續(xù)活動髕骨、踝泵運動、股四頭肌靜力收縮等練習，開始壓膝訓練、滑板、直腿抬高運動與負重訓練等，要求關節(jié)活動度限制在0°~30°范圍內，負重從1/4體重開始，逐漸增加至1/2體重。

階段Ⅲ：術后2~4周，繼續(xù)滑板訓練、壓膝、活動髕骨，增加坐位屈伸膝關節(jié)訓練，逐漸獲得無痛范圍內全范圍關節(jié)活動度，開始漸進抗阻訓練以增強股四頭肌、腘繩肌力量，可借助彈力帶、沙袋、功率車和股四頭肌訓練椅等；開始微蹲訓練，負重可逐漸達到100%體重，可開始本體感覺訓練，加強平衡功能和步態(tài)訓練。

階段Ⅳ：術后大于4周，繼續(xù)上述訓練，加強關節(jié)活動度訓練、肌力訓練和本體感覺訓練；逐漸恢復正常步態(tài)，開始慢跑訓練，逐漸達到正常活動。2次/天，每次50~ 60分鐘。注意每次訓練結束時均要對膝關節(jié)進行冷敷，以防止水腫，疼痛加重。每次15~20分鐘。

（3）骨性關節(jié)炎患者康復教育

疾病知識的教育對于骨關節(jié)炎患者非常重要，并且這種教育還可能成為大多數(shù)人的一種重要的治療方法。良好的疾病知識教育不僅可以改善患者的日?；顒雍蜕钯|量，而且能夠有效地降低醫(yī)療保健費用的支出。

骨性關節(jié)炎病人應該遵從的原則：

1）規(guī)律運動肌力強化訓練，下地鍛煉應注意方式及時機。下地時以健側足尖托住術側足跟，以臀部為軸心，轉向床邊下地。病人雙手使用拐杖，雙拐與健肢成三角形；站立時，用手腕的力量支撐向前行走，不用腋下力量，防止皮膚、神經、肩部周圍組織損傷。第一次下地病人會感到所有血全部涌向小腿，局部發(fā)沉、充血，少數(shù)病人足部皮膚呈紫色，平放后癥狀消失；術后第2周術肢開始負重，占身體重量的25%（足尖點地)。第4周負荷50%體重（前足踏地)，第5周負荷75%體重（足跟離地)，第6周負荷100%體重（全足踩地)，此時術肢仍需要置單拐。第7周可棄單拐行走，第8周正常行走。上述負重行走，關節(jié)部可出現(xiàn)酸脹感。如出現(xiàn)疼痛或不適感，酌情推遲負重時間。肥胖病人上述負荷計劃分別推遲1周左右。上樓時，單拐置術肢一側，健側手扶樓梯扶手，先上健肢，帶動患肢（拐同行)。下樓時，同樣單拐置術肢，健側手扶樓梯扶手，先下術肢（拐同行)，后下健肢。

2）控制體重：過胖會增加脊柱關節(jié)，髖關節(jié)膝關節(jié)和足部的壓力，會出現(xiàn)局部疼痛，過胖的體重會使手術后關節(jié)功能恢復有更多的風險和困難。

3）合理用藥。

4）合理飲食。

5）穿戴舒適。

6）低負荷，高重復運動訓練。

（4）人工膝關節(jié)置換術后的康復步驟

階段Ⅰ：（術后1~7天）

本階段主要康復目標是減輕腫痛，盡可能屈伸膝關節(jié)，恢復功能獨立和通過系統(tǒng)性家庭訓練方案獲得生活獨立。

1）術后抬高患肢，持續(xù)冷敷。指導患者保持被動伸直位，每次10~15分鐘，每天4~6次。冷敷是術后康復計劃的重要內容，從術后當日開始貫穿整個治療階段，以減輕水腫和疼痛。

2）踝泵運動：鼓勵患者做足跖屈與背伸活動，一屈一伸為一下，每次20～30下，每天3~4次，主動伸縮和被動牽拉小腿屈側肌肉，促進下肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成（圖1-7）。

圖1-7　踝關節(jié)屈伸訓練

3）輕柔的髕骨松動術，左右滑動為主，上下滑動要小心（圖1-8）。

圖1-8　髕骨內外活動訓練

4）股四頭肌等長收縮，此練習在患者能耐受的條件下逐漸進行。指導患者做股

四頭?。ù笸惹懊婕∪馊海┛嚲o動作，肌肉必須最大主動收縮維持6秒，并注意檢查股四頭肌內測頭是否收縮有力，這是一個關鍵點（圖1-9）。30~50次/小時，每天鍛煉2~3次。

圖1-9　股四頭肌等長訓練收縮

5）重力作用下膝關節(jié)活動度被動練習。

a.被動伸膝練習：仰臥位，小腿墊枕，完全依靠重力被動伸膝（圖1-10）。

圖1-10　被動伸膝練習

b.床邊屈膝練習：患者坐在床邊，患肢完全在重力下被動屈膝（圖1-11）。

圖1-11　床邊屈膝練習

6）臀肌收縮練習（圖1-12）。

圖1-12　臀肌收縮練習

7）漸進性負重練習：膝支具鎖定在完全伸直位，可使用拐杖，患肢負重20%~ 50%；或不用拐杖，在患者耐受下負重（圖1-13）。

圖1-13　下肢負杖行走

階段Ⅱ：（術后2~4周)

本階段的康復目標還是集中在減輕水腫，盡量恢復膝關節(jié)活動度，實現(xiàn)完全負重和步態(tài)穩(wěn)定，能夠邁上10cm的階梯。

1）繼續(xù)股四頭肌等長收縮、臀肌收縮練習，每個動作維持10秒，30個/組，3組/天。

2）各個方向的直腿抬高練習：

a.直腿抬高至30°，并停留6秒以上，有些患者可能一下子抬不起來，可以先主動輔助練習。

b.直腿抬高、直腿側抬、直腿后抬：每個動作維持10秒，10個/組，3組/天。

3）膝關節(jié)主動屈伸活動：

a.主動屈膝練習，患者坐在椅邊，主動屈膝練習，有牽拉感后借助健肢的重力作用主動屈膝，爭取2周后彎膝達到90°（圖1-14）。

圖1-14　膝關節(jié)主動屈伸練習

b.足跟滑動練習：仰臥下滑動足跟，主動輔助屈膝運動，如吃力可將健踝交叉放在患側踝關節(jié)前方，輔助患膝關節(jié)屈曲（圖1-15）。

圖1-15　足跟滑動練習

c.坐位主動伸膝練習，患者坐在床邊，盡力伸直膝（要與地面平行），有一定的時間滯留，如伸不直，可以將健側踝置于患側踝關節(jié)下方，輔助患膝伸直（圖1-16）。

圖1-16　膝關節(jié)伸直位練習

4）膝支具鎖定在完全伸直位，可使用拐杖，患肢負重30%~50%；或不用拐杖，在患者耐受下負重行走，當步行無痛后可去掉拐杖。

5）靠墻靜蹲練習，屈膝控制在60°（圖1-17）。

圖1-17　靠墻靜蹲練習

階段Ⅲ：（術后5~8周）

1）使用單拐行走，或脫拐行走。

2）關節(jié)活動度訓練，屈膝達到120°或以上。

a.仰臥終末屈膝練習：仰臥位，主動屈膝，在屈膝范圍末點吃力者，可用彈力帶輔助屈膝或者用手屈髖抱膝（圖1-18）。

圖1-18　輔助膝關節(jié)屈伸練習

b.俯臥終末屈膝練習：俯臥位，主動屈膝，腳后跟盡力靠近臀部，在屈膝范圍末點吃力者，可用彈力帶輔助屈膝（圖1-19）。

圖1-19　俯臥位屈膝練習

3）終末伸膝練習（圖1-20）。

圖1-20　終末伸膝練習

4）靠墻靜蹲練習，屈膝控制在90°。

5）上下臺階訓練，先自設臺階練習，然后再連續(xù)上下爬樓梯練習（圖1-21）。

圖1-21　上下臺階練習

a.上臺階練習，臺階高度從10cm逐漸過渡到20cm，雙拐上樓，先上健側，再上患側。

b.下臺階練習，臺階高度從10cm逐漸過渡到20cm，雙拐下樓，先下患側，再下健側。

階段Ⅳ：（術后9~16周）

1）逐漸增加步行活動及上下樓梯訓練，早、中、晚各訓練半小時。

2）嘗試獨立系鞋帶或穿襪子。

3）不靠墻靜蹲練習或蹲馬步練習，屈膝控制在90°，并加強耐力訓練。

4）單腿站立練習，訓練平衡感覺，可進一步選擇在松軟的床上練習單腿站立，恢復肢體平衡（圖1-22）。

圖1-22　膝關節(jié)平衡訓練

5）倒走練習，鍛煉小腦和身體平衡，但一定要在安全、平穩(wěn)的地面上，在原地踏步感覺適應的情況下，高抬腿輕落步向后走。開始步子要穩(wěn)，步子不可過大和走得過急。可以走走、停停，兩臂輕松地前后擺動，用以維持身體平衡。每天進行倒走練習2~3次，每次50~100步，中間可適當休息。

6）站立位各個方向抗阻練習，彈力帶兩端固定在小腿水平，站立在彈力帶圈里面，各個方向抗阻練習（圖1-23）。

圖1-23　膝關節(jié)抗阻力訓練

7）模擬剪切步練習（圖1-24）。

圖1-24　剪切步態(tài)訓練

二、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎

1.病因

髖關節(jié)是擔負人們日常活動的重要關節(jié)。一旦髖關節(jié)出現(xiàn)病變會即刻影響人們的日?；顒?。因此擁有健康穩(wěn)定的髖關節(jié)對人的一生都是非常重要的。髖關節(jié)炎表現(xiàn)為臀外側、腹股溝等部位疼痛，可放射至膝。具體有髖關節(jié)疼痛、腫脹、內部積水、軟骨磨損、骨質增生、關節(jié)變形、髖的內旋和伸直活動受限、不能行走甚至臥床不起。髖關節(jié)骨性關節(jié)炎可分成兩種類型，即原發(fā)性及繼發(fā)性。

1）原發(fā)性：發(fā)病原因不明，患者無遺傳缺陷，沒有全身代謝及內分泌異常。髖關節(jié)沒有創(chuàng)傷、感染、先天性畸形等病史。發(fā)育正常的髖關節(jié)，隨著年齡及體重的增加及各種運動均可影響到髖關節(jié)的結構變化。有些活動會造成一些不可逆的修復變化，使軟骨磨損，骨質變形塌陷、疼痛及活動受限，影響日常生活。

2）先天因素：發(fā)育性髖脫位是小兒比較常見的先天性畸形之一，以后脫位多見，出生時即存在，女多于男，約6∶1，左側比右側多一倍，雙側者較少。主要由于髖臼、股骨頭、關節(jié)囊、韌帶和附近肌肉先天性發(fā)育不良或異常，導致關節(jié)松弛、半脫位或脫位，此外，胎兒在子宮內位置不正常，髖關節(jié)過度屈曲，也易致本病，另外遺傳因素也較明顯。這部分嬰幼兒一般早期發(fā)現(xiàn)是在7~8個月或者1歲左右，或是2~ 3歲時走路出現(xiàn)跛行到醫(yī)院就診時才得以治療。甚至到成人后才治療，此時的病人預后較差。

3）藥物、激素、過量飲酒等可引起股骨頭壞死，長期超生理劑量或短期超大劑量使用糖皮質激素是本病的主要致病危險因素，各系統(tǒng)疾病使用糖皮質激素均可導致股骨頭壞死。在各種可能引起股骨頭缺血壞死的病因中，慢性酒精中毒是一個重要因素。

4）外傷：在多數(shù)病例中股骨頭缺血壞死與外傷有關，如股骨頸囊內骨折、髖關節(jié)脫位、股骨頭壓縮性骨折，這主要是由于供應股骨頭的血管受損所致。這些血管受損后，股骨頭全部或部分失去血運，造成缺血壞死。

5）減壓?。簼撍w行人員在高壓情況下，血液和組織中溶解的氮增加，環(huán)境壓力降低時，已溶解的超量氮需逐漸經由肺部排出，若壓力降低過快，氮氣來不及排出，即在體內游離出來，形成氣泡，產生氣體栓塞。氣體栓塞在血管，血流受阻，股骨頭局部血供變差，缺血壞死。

6）感染性髖關節(jié)炎。

2.發(fā)病機理

1）軟骨代謝異常：軟骨表層細胞受到損傷后，其基底部細胞代謝活力增加。在糖尿病患者，由于胰島素的不足，可能是造成骨性關節(jié)炎的病因之一。生長激素對軟骨有刺激作用，生長激素的不足可導致軟骨的退行性改變。

2）酶對軟骨基質的降解作用：骨性關節(jié)炎常常有滑膜炎癥?；ぱ装Y可以使關節(jié)內壓力升高，阻礙滑膜靜脈的血液循環(huán)，并造成氧分壓下降。后者可使滑膜內層細胞所產生的酸性磷酸酶及顆粒分解酶的增加。這兩種酶對關節(jié)軟骨退行性變是至關重要的?？梢酝茰y，當關節(jié)軟骨表層有“裂痕”致使滑液進入軟骨基質，消化了蛋白多糖中的軟骨素硫酸酯鏈，使軟骨機械性能受到損害，導致骨性關節(jié)炎的發(fā)生。

3）生物化學的改變：關節(jié)軟骨中水分含量隨著年齡增長而逐漸減少。

4）營養(yǎng)的改變：關節(jié)軟骨沒有血管，當營養(yǎng)不足時，軟骨的細胞增殖受到影響，因而不能修復軟骨的缺損，使軟骨變軟弱，造成關節(jié)軟骨的退行性變。

5）損傷：創(chuàng)傷是造成骨性關節(jié)炎的重要條件之一。髖關節(jié)持重面所受的力約為體重的3倍。較大的暴力可以造成關節(jié)軟骨損傷，但更重要的是日常生活經常遇到的鈍性的、重復性損傷。如關節(jié)軟骨深面損傷，則將影響軟骨下骨及其血運。其反應是血腫、肉芽組織及新生骨形成和纖維化。軟骨下骨由于新生骨形成，常使骨質變硬，減低了關節(jié)軟骨在沖擊負荷時產生形變的能力，會進一步加重關節(jié)軟骨的損傷。關節(jié)軟骨受到損傷后過度活動可造成關節(jié)軟骨退行性變。

3.治療

對于已經明確診斷髖關節(jié)有結構性病理變化，如股骨頭壞死、發(fā)育不良、半脫位的病人，早期要適當控制負重活動，如跑、跳、拎重物等，以減輕關節(jié)負擔。有疼痛時可以口服消炎止痛藥，多騎車活動（以車代步）。定期到醫(yī)院檢查，了解病變程度。對于晚期病人，因病變影響生活及工作時應考慮行外科治療，如人工全髖關節(jié)置換，以恢復正常的關節(jié)功能。每年我國大約有近10萬人因各種原因行人工全髖關節(jié)置換術，術后可以正常的生活和工作。

4.康復

（1）康復目標：對病殘的矯正和設法促進機體自然功能恢復；解除髖部疼痛、無力，保持關節(jié)穩(wěn)定；關節(jié)功能及活動性好，即負重、伸屈、外展、旋轉，能夠達到生活自理，活動自如；預防并發(fā)癥和廢用綜合征。

（2）康復原則：必須使康復措施盡早付諸實施，同時要自始至終地給患者心理支持方面的護理。

（3）人工髖關節(jié)置換術的康復：

人工髖關節(jié)置換的患者大多數(shù)為老年人，全身體質較年輕人差，關節(jié)置換前，因關節(jié)長時間病變，活動減少，造成關節(jié)周圍肌群萎縮、肌力下降，且關節(jié)周圍屈伸肌群的平衡失調，加之手術時的創(chuàng)傷以及術后的制動，都將使關節(jié)肌肉的力量、耐力的下降和關節(jié)囊韌帶肌腱攣縮或粘連的情況更加嚴重。致使關節(jié)活動度下降，最終將影響關節(jié)假體的功能。因此在術前、術后進行適宜的功能訓練顯得尤為重要。

1）心理康復指導

應把心理康復作為機能康復的樞紐，以心理康復促進和推動機能康復，調動積極的心理因素，使其主觀能動地參與機能康復的訓練。關節(jié)置換的患者多為老年人，且曾長期遭受關節(jié)疼痛折磨，心理承受能力低下。入院后普遍存在畏難情緒，思想負擔較重，既迫切希望能盡快手術解除疾病的痛苦，又害怕手術危險性大，擔心手術效果，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等情緒變化。因此，手術前后較多出現(xiàn)兩種情況：一是急于求成，鍛煉進度盲目超前并隨意活動；二是過于謹慎，擔心活動后導致手術失敗。所以要耐心細致地做好心理康復，主動接觸病人，介紹疾病相關知識，手術的優(yōu)缺點，手術前準備和手術后注意事條件，介紹成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心；還要介紹康復訓練的目的、方法及注意事項。對急于求成者，指導其掌握合適的鍛煉方法，循序漸進，量力而行；對過于謹慎者，則設法消除其疑慮，鼓勵并幫助其進行鍛煉，最終使所有患者均以良好的心理狀態(tài)進行康復訓練。

2）術前康復訓練

術前康復訓練目的是使患者預先掌握功能鍛煉的方法并明確注意事項。

a.體位指導：向患者說明術后為防假體脫位應采取正確的體位。可平臥位或半臥位，使患髖屈曲小于45°，不側臥，患肢外展30°并保持中立，兩腿間放置外展架或厚枕，必要時準備合適的防旋鞋，將患者安排至有床上拉手的病床。

b.訓練床上排便：目的是防止術后因體位不習慣而致尿潴留及便秘。注意放置便盆時，臀部抬起足夠高度并避免患肢的外旋及內收動作。給女患者使用特制的女式尿壺以避免過多使用便盆，增加髖部運動。

c.指導下肢肌鍛煉方法。

等長收縮訓練：踝關節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10秒后放松，再繃緊再放松，以此循環(huán)。等張收縮訓練：做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動、小腿下垂床邊的踢腿練習。直腿抬高時要求足跟離床20cm、空中停頓5～10秒后放松。

d.關節(jié)活動訓練：指導其健肢、患肢的足趾及踝關節(jié)充分活動，患肢屈膝屈髖時，髖關節(jié)屈曲度小于45°，并避免患髖內收、內旋。

e.指導正確使用拐杖：準備合適的雙杖，使拐杖的高度及中部把手與患者的身高臂長相適宜，拐杖底端配橡膠裝置（防滑)，拐杖的頂端用軟墊包裹（減少對腋窩的直接壓力)，對術前能行走者訓練其掌握使用方法，練習使用雙拐和健腿的支撐站立以及在患肢不負重狀態(tài)下的行走。

3）髖關節(jié)置換術后的康復

康復訓練是全髖關節(jié)置換術后的一個十分重要的環(huán)節(jié)和主要的治療內容，它可以使治療取得滿意的療效。單純的治療和一般的活動是遠遠不夠的，患者應該接受專業(yè)的康復訓練和步態(tài)訓練，以改善和糾正因長期疾病所造成的不正常步態(tài)和姿勢。訓練計劃必須適合患者的個體狀況，例如：患者的年齡、并發(fā)癥和手術的細節(jié)等個體差異。同時術后康復訓練必須與關節(jié)置換的手術技術相適應（是非水泥型還是水泥型固定）。翻修手術后的康復治療同樣也要與先用的手術技術相適應。

階段Ⅰ：（術后第1周）

本階段重點在于恢復功能移動性，在進行一切活動中時警惕髖部禁忌動作以及獨立進行家庭訓練計劃。

首先通過主動和被動的呼吸練習來預防心肺系統(tǒng)的并發(fā)癥。其次在有效鎮(zhèn)痛的前提下，從5個基本的仰臥位治療聯(lián)系開始。

腓腸肌訓練：讓患者把足踝用力跖曲（腳趾向前伸直，腳跟向后拉），然后足踝呈背曲位（腳趾向后拉，腳跟向前推），注意保持膝關節(jié)伸直。

股四頭肌訓練：讓患者股四頭肌收緊，膝部下壓，膝關節(jié)保持伸直5秒鐘，再放松5秒鐘。

股二頭肌訓練：患者下肢呈中立位，足跟往下壓，膝關節(jié)不能彎曲，保持5秒鐘。

臀大肌訓練：臀部收縮5秒鐘，放松5秒鐘（圖1-25）。

圖1-25　臀大肌訓練

術后第三天，患者在治療師的協(xié)助下，在患髖伸直狀況下可以進行患肢的內收和外展運動，并進行抗阻的內收和外展等長肌力訓練，即在股骨內側和外側給予阻力，讓患者主動外展患肢。此外，在治療師扶助患肢，幫助患者進行髖關節(jié)內、外旋活動練習（圖1-26）。

圖1-26　髖關節(jié)內外旋轉訓練

術后第四天，在治療師的協(xié)助下第一次在床邊坐起。應避免髖關節(jié)屈曲超過90°，這會增加脫位的危險。除非有心血管疾病的禁忌或髖關節(jié)活動受阻，患者也可以在病房護士的協(xié)助下坐在床邊。因為患肢在術后一直用泡沫塑料夾板固定以防止外旋，因此患者會要求將患肢放在不同的位置上。第一次在床邊坐起時，患肢保持外展是非常重要的。

階段Ⅱ：術后2~8周

本階段的重點包括密切觀察傷口情況，監(jiān)測疼痛水平，恢復正常步態(tài)，增強柔韌性及肌力，結合功能性活動，繼續(xù)堅持髖部注意事項仍然是必不可少的。

a.進行臥—立轉移訓練：允許病人坐高椅，保持膝關節(jié)低下或與髖關節(jié)等高。

用加高的自制坐便器如廁，或在輔助下身體后傾患腿前伸如廁；要確保座椅牢固最好有扶手，可適當加墊以增加高度。

不要向前彎身超過90°要學會坐時身向后靠和腿向前伸；術后2周內不要彎身撿地上的東西；不要突然轉身或伸手去取身后的東西。

在治療師的協(xié)助下允許患者在床上翻身，治療師一手托其臀部一手托其膝部，將患肢與身體同時轉為側臥，并在兩腿間墊上夾枕，禁患肢內收內旋。

b.站立和行走：開始時，必須在助行器協(xié)助下進行。當患者的身體狀況允許時可以使用手臂拐杖。假體的固定方式不同，肢體的負重時間也不一樣。

完全采用骨水泥假體：患者可以完全負重，立即使用助行器和拐杖行走，至出院時可不借助任何器具，能夠自行獨立行走。

混合性固定（髖臼為非骨水泥固定而股骨假體為骨水泥固定）：患者可一部分負重，最多為20kg。在3周內負重重量可逐步增加，最后過渡到使用拐杖行走。術后6周內患者需扶拐，以后可以不使用助行器，完全負重行走。

完全非骨水泥固定患者一般需在6周以后才開始部分負重，因為過早負重將造成股骨假體與骨間的相對活動，影響骨組織長入到假體表面。6個月以后達到完全負重。術后應測量下肢長度，對于兩側下肢絕對長度相等，術前有代償性脊柱側凸和骨盆傾斜的患者，應教會患者逐步學會正確的步態(tài)和姿態(tài)。任何程度的下肢長度差異最好通過調整鞋底的高度避免影響患者的步態(tài)和姿態(tài)。

c.術后第二周，鞏固和提高第一周的訓練成果至傷口拆線出院。出院時患髖能主動屈曲達到或超過90°，同時在伸直位的情況下能夠主動完成內收、外展和外旋運動。

d.進行上下樓梯練習和跑臺慢步走（適用于骨水泥固定患者）。上樓時，患者健腿先上患腿后上拐杖隨后或同時。下樓時拐杖先下患腿隨后健腿最后。這樣可以減少患髖負重屈曲。跑臺步行可以進一步改善步態(tài)步速和步行距離，提高實用步行距離。

階段Ⅲ：（術后8~14周）

后期強化訓練及功能恢復，在此階段，患者常會在下肢肌力及控制力尚未完全恢復的情況下急于提高活動水平，因此必須教育患者適時適度地開展訓練。

a.髖關節(jié)功能強化訓練。

b.利用彈力帶進行髖關節(jié)訓練。

c.平衡訓練。

d.臺階練習。

4）術后的家庭康復

a.睡姿

睡眠時要放枕頭在兩腿中間，轉身時要以沒有做手術的一邊向上，臥在床上時勿交疊雙腳，康復治療師可設計床或坐椅的適當高度及提供改裝家具的方法。仰睡姿勢：不可交疊雙腳。側睡姿勢：關節(jié)置換的腿在下。

b.坐姿

坐椅時要經常保持髖關節(jié)彎曲不多于90°。避免坐矮椅或軟沙發(fā)，若必須坐矮椅時，先要將關節(jié)置換的腿伸直。不應屈身向前、墊高腳或交疊雙腳。

由站至坐或坐至站起時要注意：慢慢將身體移后直至“好腳”觸到椅邊，坐下前，先將曾做手術的一邊腳向前伸出，利用椅柄支撐身體緩緩坐下，勿把身體向前傾。起立時，應先將身體移到椅邊，伸出曾做手術的一邊腳，并利用椅柄把身體撐起。

c.如廁

如廁時，不可蹲坐，站起及坐下時要先把做了手術的一邊腳伸直，“好腳”慢慢屈膝坐下。

d.穿脫衣服

穿褲：穿內褲及長褲時，以長柄鉗或穿衣輔助器勾住褲頭，放低至地面，先伸直做了手術的一邊腳，并把褲管套上，然后穿另一邊，把褲頭拉高至大腿，站起來把褲穿好。脫內褲及長褲時，把褲頭推至低過臀部，慢慢坐下，將褲推低過膝頭，先把沒做手術的一邊腳抽出，然后才用長柄鉗或穿衣輔助器把另一邊褲管抽出，切勿提高做了手術的一邊腳或彎身脫褲。

穿襪：先把襪套放在輔助套上，把輔助器的棉帶垂至地面，將腳穿入，再拉高襪套。脫襪時，以穿衣輔助器推低襪頭，露出足踝，將襪推離腳面。

穿鞋：穿鞋時可用長柄鞋抽，可避免髖關節(jié)過分屈曲，又可站著，一雙手扶著適當高度的家具或床邊，把做了手術的一邊向后屈起，然后穿鞋。

e.洗澡

洗澡時可站立及用花灑，如必須使用浴缸，則要使用適當高度的坐椅，或可用放置在浴缸內的沖涼椅或板。坐下前，先將雙腳貼近浴缸，將做了手術的一邊腳伸直，一只手按著浴板的中心，另一只手扶著步行架或扶手慢慢坐下（切勿坐在板的邊緣）?！昂媚_”先移進去。做了手術的腳要與身體同時移進浴缸，切勿扭轉身體，并要保持該腳伸直。

f.從地上拾物

可利用長柄鉗拾物，或把做了手術的一邊腳放在身后，然后跪下取物，這樣可避免髖關節(jié)過度屈曲。

g.乘坐交通工具

坐私家車時，應先把前座椅子推后，并把靠背后傾，然后把身體慢慢向后移進去，再把做了手術的一邊伸直放在前面；坐公共汽車時，上車應用沒做手術的一邊腳先踏上，下車就用做了腳手術的一邊腳先下，選擇近走廊或前面有開闊空間的座位，可把做了手術的一邊腳伸直。

h.運動

不宜作劇烈運動，避免身體負荷過重（例如足球、壁球等），但適量輕巧的運動則可幫助保持體重。

人工髖關節(jié)術后需要終身隨訪。出院時向患者交代每次復查的時間，可讓病人于術后1個月、3個月、6個月來院復查，以后每隔半年復查一次。復查的內容主要包括X線攝片、功能評分和骨密度檢查。其中功能評分又包括疼痛、功能和關節(jié)活動三個方面。早期隨訪主要是了解患肢肌力是否恢復正常；病人能否獨立行走，有無跛行，行走距離多遠；關節(jié)活動的范圍能否滿足日常生活的需要。根據檢查結果，提出下一步的康復計劃。此階段康復的重點在于有針對性地進行功能練習以恢復患者日常的生活能力。遠期隨訪主要了解關節(jié)有無疼痛的發(fā)生、功能狀況及關節(jié)活動范圍有無降低、假體有無移位及假體周圍有無溶骨發(fā)生，以確定假體是否發(fā)生遠期松動。