第五節(jié)　運(yùn)動(dòng)損傷后的康復(fù)

一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

1.病因

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)的局部損傷、炎癥或慢性勞損引起膝關(guān)節(jié)軟骨變性及活動(dòng)障礙的慢性、退行性骨關(guān)節(jié)病。在我國(guó)，有近一億人都有骨關(guān)節(jié)問(wèn)題，但就醫(yī)率僅為15%，其中還有5%是疼痛無(wú)法忍受才去就醫(yī)。不重視骨關(guān)節(jié)病的后果就是慢性致殘。其病因主要由機(jī)械、生物因素所致，病理過(guò)程復(fù)雜，眾多環(huán)節(jié)彼此關(guān)聯(lián)。

2.發(fā)病機(jī)理

（1）關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡失調(diào)

關(guān)節(jié)負(fù)荷時(shí)，軟骨變形，拱形纖維結(jié)構(gòu)承受沿膠原纖維方向傳導(dǎo)的壓力，分散到軟骨下骨，卸載時(shí)，壓力消失，纖維恢復(fù)到原狀，在這一過(guò)程中，軟骨細(xì)胞始終在纖維網(wǎng)格內(nèi)受到保護(hù)。但當(dāng)負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂時(shí)，軟骨基質(zhì)的拱形結(jié)構(gòu)將遭到破壞，軟骨細(xì)胞失去保護(hù)作用而受損。

（2）蛋白酶

目前研究認(rèn)為，在致病因素作用下，炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨和滑膜中各種蛋白酶表達(dá)升高，引起關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)膠原纖維網(wǎng)及蛋白多糖的降解，最終導(dǎo)致軟骨退變。

（3）自由基的作用

伴隨軟骨損傷的骨關(guān)節(jié)炎患者活性氧水平顯著升高?，F(xiàn)有資料顯示，細(xì)胞凋亡很可能是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。

（4）骨質(zhì)疏松與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系

骨質(zhì)疏松很可能是骨關(guān)節(jié)炎病的發(fā)病原因之一。

（5）性激素水平與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系

骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，雌激素缺乏可能是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要原因之一。關(guān)節(jié)軟骨是雌激素的靶組織。在過(guò)去10年內(nèi)或現(xiàn)在正服用雌激素的婦女有比較少的OA發(fā)病率，服用雌激素可以延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病進(jìn)程。

（6）細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子的作用

細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子廣泛存在于各種組織中，它們從分子水平上對(duì)多種疾病的發(fā)生、發(fā)展起著重要的調(diào)節(jié)作用。參與了骨關(guān)節(jié)炎的形成。

（7）軟骨下骨與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系

軟骨下骨的形態(tài)改變發(fā)生先于軟骨退變。軟骨下骨丟失和軟骨下骨吸收與骨性關(guān)節(jié)炎軟骨病變發(fā)生有關(guān)。

其他因素如免疫反應(yīng)等，也在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過(guò)程中亦起著重要作用。由此可知，骨關(guān)節(jié)炎是由諸多因素引起。

3.治療方法

（1）不疼也要防治：很多膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)治療后，尤其關(guān)節(jié)注射后，關(guān)節(jié)“不疼”了，就以為達(dá)到治療目的，但事實(shí)上，只要關(guān)節(jié)軟骨還沒(méi)有恢復(fù)正常，疼痛會(huì)隨時(shí)再次出現(xiàn)，并且反復(fù)出現(xiàn)。所以即使不疼了也要堅(jiān)持治療一定時(shí)間。

（2）減輕體重：超重的人更易患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，因?yàn)槌卦黾恿顺兄仃P(guān)節(jié)的負(fù)荷，促進(jìn)軟骨的破壞，而且肥胖可通過(guò)代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

（3）減輕關(guān)節(jié)的負(fù)重：平時(shí)要注意自我保護(hù)，避免經(jīng)常下蹲取物。爬山等運(yùn)動(dòng)鍛煉會(huì)使關(guān)節(jié)磨損更嚴(yán)重。

（4）30歲以后要重視保護(hù)關(guān)節(jié)：人在30歲以后，所有器官都進(jìn)入維持期并開(kāi)始走向老化，這種情況下，雖然還沒(méi)到“病”的程度，但已經(jīng)應(yīng)該給予足夠的重視，積極調(diào)整生活方式來(lái)維護(hù)骨關(guān)節(jié)。

（5）骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后的女性是骨關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群，應(yīng)多補(bǔ)鈣。

（6）少穿高跟鞋多保暖：穿高跟鞋會(huì)使身體重心前移，對(duì)膝關(guān)節(jié)壓力較大，喜歡穿裙子的女性，應(yīng)注意膝部保暖。

（7）少爬樓梯少登山：爬山、爬樓梯或下蹲起立等活動(dòng)會(huì)加重關(guān)節(jié)炎，還有那些增加關(guān)節(jié)扭傷扭力或關(guān)節(jié)面負(fù)荷過(guò)大的訓(xùn)練應(yīng)盡量避免。

（8）運(yùn)動(dòng)處方能治?。簩?duì)于骨關(guān)節(jié)炎患者，運(yùn)動(dòng)并非就是“禁區(qū)”，要根據(jù)疾病部位的不同來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式，來(lái)改善病情，緩解癥狀?？傮w而言，對(duì)骨關(guān)節(jié)病患者有益的鍛煉包括游泳、騎車、仰臥直腿抬高以及不負(fù)重位關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。

（9）手術(shù)治療：目前常見(jiàn)的有關(guān)節(jié)腔微穿刺術(shù)，關(guān)節(jié)腔注射封閉藥液或軟骨營(yíng)養(yǎng)藥液；關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、軟骨移植術(shù)；病變晚期，關(guān)節(jié)畸形明顯時(shí)應(yīng)考慮關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

4.康復(fù)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)后患者的康復(fù)治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則?？祻?fù)治療的最終目的是通過(guò)提供適當(dāng)?shù)膽?yīng)力，在保護(hù)骨與軟骨愈合的同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、靈活性、肌肉力量和本體感覺(jué)，以求達(dá)到日常生活和（或）體育活動(dòng)的功能需要。具體分為四個(gè)階段：

康復(fù)第一階段：（第0~6周）

第一階段的目標(biāo)是控制術(shù)后疼痛和腫脹，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到0°~120°，預(yù)防股四頭肌發(fā)生萎縮，提高近端肌群肌力，獨(dú)立進(jìn)行家庭治療訓(xùn)練計(jì)劃。

在此階段應(yīng)注意堅(jiān)持負(fù)重限制；術(shù)后將支具鎖定于0°位，髕股關(guān)節(jié)病變鎖定于0°~20°。避免忽視關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。

采取的康復(fù)措施有持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（患者家屬幫助活動(dòng)），輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（無(wú)痛活動(dòng)范圍內(nèi)），墊毛巾于腘窩下伸直練習(xí)，髕骨橫向活動(dòng)，使用拐杖，將支具鎖定于0°位，足尖觸地負(fù)重，髕股關(guān)節(jié)病變將支具鎖定于0°~20°，部分負(fù)重，如可以耐受，進(jìn)展為完全負(fù)重，股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，直腿抬高練習(xí)（足尖應(yīng)向身體內(nèi)側(cè)、居中、外側(cè)三個(gè)方向，且需緩抬緩放），髖部漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，跖屈練習(xí)和上肢心血管系統(tǒng)練習(xí)。

康復(fù)第二階段：（第6~12周）

第二階段的目標(biāo)是正常髕骨活動(dòng)度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°至正常范圍內(nèi)，恢復(fù)正常步態(tài)，在無(wú)痛及良好控制下能上20cm高的臺(tái)階。

該階段應(yīng)注意在達(dá)到充分股四頭肌控制下和下肢對(duì)線之前，避免下臺(tái)階練習(xí)，避免在治療練習(xí)和功能活動(dòng)中產(chǎn)生疼痛。

康復(fù)措施是使用拐杖漸進(jìn)性負(fù)重及步態(tài)練習(xí)（步態(tài)練習(xí)無(wú)痛時(shí)可脫拐），股四頭肌得到良好控制后（直腿抬高練習(xí)時(shí)不再感到疼痛或吃力），可以不再使用膝關(guān)節(jié)支具，進(jìn)行輔助下主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)，在0°~60°的活動(dòng)范圍內(nèi)壓腿，小角度靜蹲/交替負(fù)重，開(kāi)始上臺(tái)階練習(xí)，直腿抬高練習(xí)。

康復(fù)第三階段：（第12~18周）

第三階段的目標(biāo)是在無(wú)痛及良好的腿部控制下能走下20cm高的臺(tái)階，恢復(fù)正常的日常生活活動(dòng)，提高下肢靈活性。

該階段的注意事項(xiàng)是避免在治療練習(xí)和功能活動(dòng)中產(chǎn)生疼痛，在肌力完全恢復(fù)和獲得醫(yī)生允許之前避免跑動(dòng)。

康復(fù)措施應(yīng)漸進(jìn)性靜蹲練習(xí)，開(kāi)始下臺(tái)階練習(xí)，壓腿練習(xí)，40°~90°范圍內(nèi)閉鏈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)，強(qiáng)化本體感受練習(xí)，靈活性訓(xùn)練和下肢牽伸。

康復(fù)第四階段：（第18周以后）

第四階段的目標(biāo)是不畏懼專項(xiàng)體育運(yùn)動(dòng)，肌力及靈活性達(dá)到最大程度，可滿足個(gè)體日常及運(yùn)動(dòng)的需求，單腿跳測(cè)試的肢體對(duì)稱性大于等于85%。

注意事項(xiàng)：為避免在治療練習(xí)和功能活動(dòng)中產(chǎn)生疼痛，在肌力完全恢復(fù)和獲得醫(yī)生允許之前避免進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。

康復(fù)措施是繼續(xù)強(qiáng)化下肢肌力、柔韌性和靈活性練習(xí)，向前跑步，功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，體育運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴支具。

二、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷

1.病因

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）位于關(guān)節(jié)內(nèi)，起自股骨髁間窩外側(cè)面后部，向前、向遠(yuǎn)端、向內(nèi)附著于脛骨平臺(tái)髁間棘前部。ACL主管膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性及部分旋轉(zhuǎn)、側(cè)向穩(wěn)定性，在體表無(wú)法觸及，一般患者難以直接感知此韌帶的損傷。ACL損傷一般出現(xiàn)在體育運(yùn)動(dòng)中，橄欖球、籃球、足球、滑雪等項(xiàng)目尤其多見(jiàn)。

2.發(fā)病機(jī)制

一般分為接觸型及非接觸型，其中非接觸型占大多數(shù)，約78%。除了膝關(guān)節(jié)與他人碰撞致傷外，78%的ACL損傷為非接觸性，常發(fā)生于落地、急停及暴力扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作。足球運(yùn)動(dòng)中，移位防守以及奔跑中踢球相對(duì)危險(xiǎn)；籃球運(yùn)動(dòng)中，側(cè)跳轉(zhuǎn)身以及單腿落地相對(duì)危險(xiǎn)；在滑雪運(yùn)動(dòng)中滑雪板前端受阻時(shí)，膝關(guān)節(jié)外翻旋轉(zhuǎn)，是較為典型的ACL非接觸性損傷機(jī)制。急性損傷者多有膝關(guān)節(jié)腫脹，主要為關(guān)節(jié)積血所致，一般可在傷后數(shù)分鐘至3小時(shí)內(nèi)發(fā)生。急性膝關(guān)節(jié)損傷（排除骨折者），出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積血者70%存在ACL損傷。ACL非接觸性損傷時(shí)有下列因素：①單腿落地，全足著地固定住脛骨。②膝關(guān)節(jié)小角度屈曲。③膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻。④股四頭肌發(fā)力時(shí)，腘繩?。ㄖ饕枪啥^?。┪窗l(fā)生有效對(duì)抗，致使脛骨過(guò)度前移。

3.治療方法

針對(duì)上述ACL非接觸性損傷的發(fā)生機(jī)制，我們首先提倡有效的預(yù)防措施：①訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員在落地時(shí)必須有足夠的前足支撐時(shí)間，大于40毫秒，這樣脛骨會(huì)在“可能致傷時(shí)間內(nèi)”隨股骨移動(dòng)，避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)和過(guò)度前移。②訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員相對(duì)大屈膝角度著地，并控制外翻。③訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員的腘繩?。ㄖ饕枪啥^肌）力量，使之與股四頭肌有效對(duì)抗。

一旦前交叉韌帶發(fā)生斷裂，一般需要手術(shù)治療，即關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。目前的主流技術(shù)仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關(guān)節(jié)鏡下單束ACL重建，技術(shù)成熟，臨床效果可靠，一些運(yùn)動(dòng)員接受了這種技術(shù)治療后不僅可重返賽場(chǎng)，普通人群重新獲得膝關(guān)節(jié)功能。重建手術(shù)所用自體腘繩肌腱是大腿內(nèi)側(cè)的兩根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱，手術(shù)醫(yī)生用一個(gè)長(zhǎng)約3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在脛骨和股骨上鉆制骨道，然后將肌腱移植入關(guān)節(jié)腔及兩端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的兩端用內(nèi)固定裝置固定。這種固定裝置根據(jù)手術(shù)的需要采用，一般為可吸收釘和金屬釘聯(lián)合固定。內(nèi)固定是否要取出主要取決于內(nèi)固定的部位有無(wú)異物反應(yīng)，術(shù)后內(nèi)固定部位沒(méi)有疼痛等可不必再次手術(shù)取出。

4.康復(fù)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)應(yīng)該在炎癥消退、關(guān)節(jié)腫脹基本消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常后再進(jìn)行，這個(gè)過(guò)程一般需要損傷后3周左右時(shí)間。

（1）術(shù)后常見(jiàn)癥狀

1）后方疼痛

現(xiàn)在ACL重建的主流技術(shù)是用自體腘繩肌腱。術(shù)后的這種疼痛一般為取腱時(shí)取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起，表現(xiàn)為大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方疼痛。此類疼痛一般持續(xù)至術(shù)后1周左右，也有患者根本就沒(méi)有此類疼痛。有時(shí)會(huì)有少量出血滲至皮下也會(huì)有刺激從而產(chǎn)生疼痛。患者可以自己觀察，若看到大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方的皮下有淤血，輕度壓痛，沒(méi)有明顯腫脹，就是正?，F(xiàn)象。

2）體溫升高

術(shù)后體溫輕度升高，在38℃以內(nèi)，持續(xù)不過(guò)4天，一般為術(shù)后吸收熱，屬正常情況。如果體溫超過(guò)38℃或體溫盡管在37.5℃左右但持續(xù)時(shí)間大于4天，要警惕術(shù)后感染或呼吸道等感染，需盡快就醫(yī)。

3）關(guān)節(jié)腫脹

ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)一般都會(huì)有腫脹，因軟骨等損傷的程度不同，腫脹的程度也不一樣。較輕的患者在術(shù)后4~6周腫脹就會(huì)好轉(zhuǎn)，一般在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可以消腫，如果軟骨損傷較重，術(shù)后6~8個(gè)月膝關(guān)節(jié)腫脹的患者也有。一般建議3個(gè)月以上膝關(guān)節(jié)沒(méi)有消腫的患者要及時(shí)就醫(yī)。膝關(guān)節(jié)腫脹一般為積液引起，若感覺(jué)膝關(guān)節(jié)腫脹很明顯、張力很大（有時(shí)會(huì)伴有體溫升高），應(yīng)看門診，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況決定是否要穿刺抽液及加壓包扎等。3個(gè)月以內(nèi)的輕度腫脹，若正在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈膝等角度康復(fù)，可加強(qiáng)冰敷。若膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度已經(jīng)恢復(fù)，可以外用關(guān)節(jié)洗藥、口服雙氯芬酸等進(jìn)行消炎，同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力練習(xí)。

4）內(nèi)踝淤血

重建ACL取腱處或者骨道口會(huì)有少量出血，出血量若在20ml~30ml以上則不能在其附近吸收。不能吸收的出血會(huì)沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內(nèi)踝處停留，慢慢滲出，在皮下形成青紫等淤血的表現(xiàn)，按之有輕度疼痛。這種現(xiàn)象一般在術(shù)后7~10天出現(xiàn)，持續(xù)3~4周。有時(shí)淤血也會(huì)在脛骨前方或者表現(xiàn)為脛骨前方的腫脹等，可局部熱敷，加強(qiáng)踝泵練習(xí)，促進(jìn)其吸收。

5）皮膚麻木

這種麻木的特殊區(qū)域是取腱切口的前下外側(cè)或者小腿內(nèi)側(cè)，其他區(qū)域麻木需就醫(yī)。此類皮膚麻木的原因?yàn)槿∧N繩肌腱時(shí)隱神經(jīng)損傷，有臨床研究認(rèn)為取腱時(shí)用斜切口可以減少隱神經(jīng)的損傷，但仍不能有效避免。這種麻木不會(huì)對(duì)患者的生活造成影響，但是會(huì)引起輕度不適或恐慌。大部分麻木感在術(shù)后3~6個(gè)月恢復(fù)，恢復(fù)初期可有局部皮膚的蟲(chóng)咬感或者發(fā)癢的感覺(jué)，不必?fù)?dān)心，有的要延續(xù)到術(shù)后1年左右才可恢復(fù)。

6）行走不利

所謂行走不利即是行走時(shí)有“瘸”的現(xiàn)象。一般多見(jiàn)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限，術(shù)后早期有些患者往往注重于屈膝練習(xí)，伸直往往差3°~5°，這樣患者在行走時(shí)患膝會(huì)“拖后腿”，造成瘸的現(xiàn)象。這種情況應(yīng)該到門診找手術(shù)醫(yī)生，由醫(yī)生排除其他導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限的原因后及時(shí)加強(qiáng)伸直練習(xí)，不能耽誤。還有兩種情況：一是患膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，解決方法是加強(qiáng)力量練習(xí)；二是合并軟骨修復(fù)、半月板縫合等手術(shù)，負(fù)重行走較一般重建手術(shù)延后，解決方法是適當(dāng)增加行走時(shí)間，找雙下肢平衡的感覺(jué)。

行走不利的另外一個(gè)常見(jiàn)現(xiàn)象是膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)靈活度不夠，這種情形一般在術(shù)后2個(gè)月左右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全恢復(fù)后，表現(xiàn)尤其明顯，與患者此時(shí)的期望值較高有關(guān)。正常的靈活度不夠一般在活動(dòng)后會(huì)有好轉(zhuǎn)，術(shù)后5個(gè)月左右時(shí)，膝關(guān)節(jié)的靈活度一般會(huì)完全恢復(fù)正常。

（2）康復(fù)時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題及注意事項(xiàng)

1）支具佩戴

夾板的使用一般需嚴(yán)格按照康復(fù)要求進(jìn)行，第一個(gè)月24小時(shí)佩戴，第二個(gè)月晚上睡覺(jué)時(shí)可拆下，第三個(gè)月出門行走時(shí)需佩戴。有些膝關(guān)節(jié)肌肉力量較好的患者，應(yīng)由醫(yī)生決定是否提前結(jié)束支具的使用。支具的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，保護(hù)重建韌帶，避免使其受到過(guò)度牽拉；當(dāng)然，保護(hù)過(guò)度了，膝關(guān)節(jié)肌肉就會(huì)萎縮，這兩者之間的權(quán)衡須與醫(yī)生商討。

佩戴支具的常見(jiàn)問(wèn)題是“下墜”。解決的經(jīng)驗(yàn)來(lái)自患者：用一折疊毛巾包繞內(nèi)踝上方一周，然后將最下方的尼龍搭扣在毛巾上裹緊，依次從下往上系緊尼龍搭扣。

2）屈膝練習(xí)

屈膝時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛，因人而異。嚴(yán)格按照康復(fù)程序練習(xí)的患者，一般不會(huì)有問(wèn)題。同時(shí)行半月板縫合、內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)的患者，屈膝會(huì)有一些困難，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝練習(xí)時(shí)，從伸直到既定屈膝角度不要太快，一般進(jìn)行時(shí)間為10~20分鐘，到了既定角度，要停留10分鐘，停留時(shí)即可開(kāi)始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝關(guān)節(jié)上、內(nèi)、外肌肉，感知其僵硬程度并與對(duì)側(cè)做對(duì)比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。

屈膝練習(xí)最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就會(huì)很順利，屈膝時(shí)疼痛輕微，屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張，主要是怕痛，屈膝就會(huì)有困難。后一類患者如果較長(zhǎng)時(shí)間都不能學(xué)會(huì)放松，導(dǎo)致屈膝進(jìn)程過(guò)緩，主要表現(xiàn)為每次屈膝時(shí)都會(huì)“很痛”，屈膝之后膝關(guān)節(jié)的疼痛時(shí)間大于5分鐘，需及時(shí)求助手術(shù)醫(yī)生。前一類患者也不要操之過(guò)急，屈膝進(jìn)程太快，尤其是術(shù)后6周左右時(shí)，易使重建韌帶發(fā)生松弛。需要注意的是，術(shù)后6周時(shí)，部分患者自我感覺(jué)很好，能夠戴著支具或者不佩戴支具進(jìn)行慢跑或快跑等危險(xiǎn)動(dòng)作。

3）冰敷

冰敷與屈膝進(jìn)程密切相關(guān)。屈膝時(shí)及屈膝后均要冰敷。準(zhǔn)備冰袋：超市購(gòu)物的大塑料袋，內(nèi)裝水600ml~800ml，置入冰塊，冰塊與水的比例約1∶1，上述冰水混合物的量可根據(jù)膝關(guān)節(jié)大小自行調(diào)整。扎緊袋口，盡量排除口袋內(nèi)空氣，這樣冰袋容易貼服。冰敷部位：膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)外側(cè)。屈膝練習(xí)時(shí)疼痛的部位一定要納入冰敷。注意事項(xiàng)：冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔；術(shù)后不久的患者，傷口有敷料覆蓋，冰敷時(shí)須將敷料拆除一部分，保留2~3層紗布（代替前述“毛巾”）即可，紗布與冰袋之間可放置一層保鮮膜防水；每次冰敷持續(xù)20分鐘左右，頭次冰敷可能要持續(xù)25~30分鐘，這樣會(huì)感覺(jué)到整個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)部都“涼透”；皮膚冰痛持續(xù)5分鐘要停止冰敷，防止凍傷；兩次冰敷間隔40~60分鐘，一次屈膝練習(xí)后冰敷3~6次；根據(jù)次日膝關(guān)節(jié)腫脹的程度調(diào)整冰敷的次數(shù)，逐漸掌握適應(yīng)自己的冰敷次數(shù)，屈膝練習(xí)期間以膝關(guān)節(jié)輕度腫脹或者不腫為宜。

4）靜蹲練習(xí)

靜蹲不僅可以練習(xí)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，正確的靜蹲姿勢(shì)及時(shí)長(zhǎng)對(duì)腰椎、頸椎等都有好處。正確的靜蹲姿勢(shì)康復(fù)方案中，這里所要強(qiáng)調(diào)的是：靜蹲之前一般要經(jīng)歷一段時(shí)間直抬腿練習(xí)，注意增加直抬腿的時(shí)間和負(fù)荷（在小腿上加重物），直抬腿將患膝肌肉力量達(dá)到正常的80%以上再進(jìn)行靜蹲練習(xí)。靜蹲時(shí)，后背不能倚在墻上，不能讓墻分擔(dān)體重！膝關(guān)節(jié)屈曲角度不要太大，除了少數(shù)肌肉力量較強(qiáng)的患者，一般膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過(guò)60°。靜蹲時(shí)，腰挺直、頭后伸，除了膝關(guān)節(jié)肌肉緊張外，身體其余部分均須放松。練習(xí)后，膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)側(cè)肌肉疼痛是練習(xí)姿勢(shì)正確的有效證據(jù)。請(qǐng)注意，靜蹲后膝關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重是異常表現(xiàn)，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成損傷，加重髕股關(guān)節(jié)軟骨病變。凡出現(xiàn)這種情況，要注意改變方式：一是患膝肌肉力量改善不夠，要加強(qiáng)直抬腿練習(xí)。二是靜蹲時(shí)未避開(kāi)痛點(diǎn)。靜蹲的時(shí)間必須要節(jié)節(jié)提高，不能停滯不前，這樣肌力才會(huì)順利增長(zhǎng)。練習(xí)時(shí)可用種種娛樂(lè)方法來(lái)轉(zhuǎn)移疲勞，比如說(shuō)看電視、看電影、聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)有聲小說(shuō)等等。

5）關(guān)節(jié)內(nèi)彈響

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)順利后期，開(kāi)始正常行走了。有一些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)有響聲，有些響聲較小，只能感覺(jué)到，有一些患者響聲較大，為明確的彈響。響聲的原因很多，半月板切除、脂肪墊區(qū)瘢痕化、肌肉萎縮都是ACL重建術(shù)后常見(jiàn)的彈響原因。這些，通過(guò)肌肉力量練習(xí)及關(guān)節(jié)活動(dòng)適應(yīng)性訓(xùn)練都可以糾正，大部分患者發(fā)現(xiàn)彈響的時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月左右，術(shù)后6個(gè)月左右就可漸趨消失。

需要說(shuō)明的是，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷等是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)彈響的病理性臨床癥狀。這在手術(shù)記錄當(dāng)中可以查閱，此類患者一般會(huì)伴有膝前區(qū)的疼痛、酸脹等不適，上下樓尤其明顯。有這些臨床表現(xiàn)的患者須經(jīng)常與醫(yī)生溝通，及時(shí)獲得針對(duì)髕骨軟化癥的治療措施。

6）肌肉攣縮

術(shù)后6周左右，少數(shù)患者在作主動(dòng)屈膝時(shí)會(huì)聞及大腿后方的響聲，隨之發(fā)現(xiàn)該部位“包塊”或者“凹陷”。此為半腱肌的肌腱被取后，肌肉主動(dòng)收縮時(shí)缺乏遠(yuǎn)端肌腱對(duì)抗，半腱肌本身與周圍肌肉等結(jié)構(gòu)粘連不夠牢靠或者肌肉本身相對(duì)強(qiáng)壯導(dǎo)致。發(fā)生此類問(wèn)題后，建議患者首先找醫(yī)生門診檢查明確診斷以便消除心理恐懼，同時(shí)獲得及時(shí)有效的應(yīng)對(duì)措施。

三、后交叉韌帶損傷

1.病因

后交叉韌帶（PCL）位于股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面的外側(cè)后部，止于脛骨關(guān)節(jié)面后下方斜坡的凹陷處，約在脛骨平臺(tái)下方0.5cm處。PCL比ACL粗大，是ACL強(qiáng)度的兩倍，分為前外與后內(nèi)兩束，前外束屈膝時(shí)緊張，后外束伸膝時(shí)緊張。PCL是保證膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。目前，隨著體育運(yùn)動(dòng)的廣泛開(kāi)展及交通傷的增加，PCL損傷發(fā)生率明顯增高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)PCL對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用，PCL斷裂將會(huì)導(dǎo)致后向不穩(wěn)與旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，尤其合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后外側(cè)不穩(wěn)。如果膝下方的脛骨被嚴(yán)重撞擊，或者在屈膝時(shí)跌倒，后交叉韌帶就可能會(huì)發(fā)生撕裂。

2.發(fā)病機(jī)理

機(jī)動(dòng)車輛發(fā)生事故時(shí)，有一種叫做“儀表盤損傷”的情況，是指司機(jī)或乘客在屈膝時(shí)撞到儀表盤或前擋板上，導(dǎo)致膝蓋下面的脛骨受到強(qiáng)壓，從而造成后交叉韌帶撕裂。接觸性體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，如果屈膝跌倒，脛骨先著地，可能會(huì)造成后交叉韌帶撕裂。另外，當(dāng)膝蓋彎曲時(shí)被絆倒也容易導(dǎo)致這種損傷。其他的原因包括過(guò)度彎曲或伸展你的膝蓋（大大超出了正常的位置），或是當(dāng)腿被絆住時(shí)膝蓋受到撞擊。

3.治療方法

（1）PCL止點(diǎn)撕脫斷裂的原位修復(fù)

單純PCL脛、股骨端撕脫斷裂的修復(fù)應(yīng)進(jìn)行止點(diǎn)原位修復(fù)。對(duì)帶有較大骨端撕脫骨片者，應(yīng)將撕脫骨片整復(fù)后，用1～2枚加壓螺釘（金屬或可吸收螺釘）固定撕脫骨折塊。通常脛骨端下止點(diǎn)處撕脫斷裂較多，股骨端附著處撕脫斷裂臨床上很少見(jiàn)。目前，PCL脛、股骨端撕脫斷裂的修復(fù)均可以在關(guān)節(jié)鏡下很好完成。

（2）關(guān)節(jié)鏡下PCL重建

關(guān)節(jié)鏡下股骨單隧道重建后交叉韌帶的移植物可應(yīng)用自體骨—髕腱（中1/3）—骨四股薄肌腱與半腱肌腱、股四頭肌腱等。另外，亦可選用同種異體肌腱、人工韌帶重建。股骨雙隧道雙束重建后交叉韌帶也已開(kāi)展并取得很好的臨床效果，同時(shí)脛骨、股骨雙隧道雙束重建后交叉韌帶也在臨床研究中。

（3）PCL斷裂合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)手術(shù)

PCL斷裂合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)（外側(cè)副韌帶、摑肌腱、摑腓韌帶，前兩者是后外側(cè)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)）損傷是較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷，不及時(shí)治療將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的后外側(cè)不穩(wěn)。因此，在進(jìn)行PCL重建的同時(shí)要進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)的修復(fù)與重建。

4.康復(fù)

后交叉韌帶損傷后重建手術(shù)的患者康復(fù)過(guò)程中，既要考慮逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和下肢力量，又要有意識(shí)地注意保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)移植物的替代和固定不受不利應(yīng)力的影響。同前交叉韌帶損傷一致，膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建手術(shù)應(yīng)該在炎癥消退、關(guān)節(jié)腫脹基本消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常后再進(jìn)行，這個(gè)過(guò)程一般需要損傷后3周到4周左右時(shí)間。

術(shù)后處理：麻醉期過(guò)后即鼓勵(lì)病人在膝關(guān)節(jié)支具內(nèi)進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)，盡早開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高和被動(dòng)的活動(dòng)度練習(xí)。

術(shù)后第一階段：（第0~6周）

第一階段的目標(biāo)是控制術(shù)后疼痛/腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到0°~90°，防止股四頭肌抑制，提高髕骨活動(dòng)度。

第一階段應(yīng)注意避免主動(dòng)屈膝，避免熱敷，行走時(shí)支具應(yīng)鎖定在0°，限制負(fù)重和避免過(guò)度關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免在治療和功能活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生疼痛

康復(fù)措施：小腿墊枕被動(dòng)伸膝，股四頭肌訓(xùn)練，直腿抬高動(dòng)作（三方向；緩抬緩放；佩戴支具），步態(tài)：支具鎖定0°扶拐足尖著地負(fù)重行走，家屬輔助下主動(dòng)伸膝/被動(dòng)屈膝（范圍：0°~70°），近端（髖）漸進(jìn)性抗阻肌力練習(xí)，可耐受范圍內(nèi)，心血管功能練習(xí)（上肢練習(xí)等），冷敷。

術(shù)后第二階段：（第6~12周）

第二階段的目標(biāo)是恢復(fù)正常步態(tài)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到0°~130°，可在無(wú)痛且控制良好的條件下邁上20cm階梯，可在無(wú)痛且控制良好的條件下邁下15cm階梯，提高下肢靈活性，保護(hù)髕股關(guān)節(jié)。

注意事項(xiàng)：避免抗阻屈膝練習(xí)，避免熱敷，監(jiān)控練習(xí)強(qiáng)度（長(zhǎng)時(shí)間站立/行走），限制負(fù)重和避免過(guò)度關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免在治療和功能活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生疼痛。

康復(fù)措施：當(dāng)步行無(wú)痛時(shí)（6~8周）考慮脫拐，多與醫(yī)生聯(lián)系，變換支具類型，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于115°，則進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)功率自行車練習(xí)，蹬踏/微蹲（活動(dòng)度為0°~60°），家屬輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，本體感覺(jué)訓(xùn)練：多維支撐面上進(jìn)行（逐步過(guò)渡到單腿負(fù)重、對(duì)側(cè)彈力帶練習(xí)、干擾訓(xùn)練），開(kāi)始向前上臺(tái)階練習(xí)，主動(dòng)伸膝：0°~60°開(kāi)鏈漸進(jìn)性抗阻練習(xí)（觀察髕骨癥狀），不要進(jìn)行主動(dòng)開(kāi)鏈腘繩肌練習(xí)，若能無(wú)痛耐受，可開(kāi)始下臺(tái)階訓(xùn)練。

術(shù)后第三階段：（第12~20周）

第三階段目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)度，可在無(wú)痛且控制良好的條件下邁下20cm階梯，提高下肢靈活性，保護(hù)髕股關(guān)節(jié)。

注意事項(xiàng)：恢復(fù)足夠股四頭肌控制和下肢力線之前，不宜反復(fù)下階梯，避免抗阻屈膝練習(xí)，監(jiān)控練習(xí)強(qiáng)度（長(zhǎng)時(shí)間站立/行走），避免在治療和功能活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生疼痛。

康復(fù)措施：當(dāng)步行無(wú)痛時(shí)（6~8周）考慮脫拐，階梯訓(xùn)練，靈活性訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)帶），蹬踏/微蹲（活動(dòng)度為0°~80°），家屬輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，本體感覺(jué)訓(xùn)練：多維支撐面上單側(cè)平衡訓(xùn)練進(jìn)行（干擾訓(xùn)練），弓箭步練習(xí)，向前跑，下肢漸進(jìn)性抗阻和靈活性訓(xùn)練，向前下階梯試驗(yàn)。

術(shù)后第四階段：（第20周以后）

該階段目標(biāo)是使跳躍測(cè)試的肢體對(duì)稱性達(dá)到85%以上，等速測(cè)試的肢體對(duì)稱性達(dá)到85%以上，專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中患者自身沒(méi)有恐懼感，最大限度提高肌力和靈活性以滿足專項(xiàng)活動(dòng)的需要。

注意事項(xiàng)：在恢復(fù)足夠股四頭肌控制和下肢力線之前，避免體育運(yùn)動(dòng)，保護(hù)髕股關(guān)節(jié)，避免在治療和功能活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生疼痛。

康復(fù)措施：繼續(xù)強(qiáng)化下肢力量、蹬踏、靜蹲和0°~90°開(kāi)鏈伸膝練習(xí)，強(qiáng)化功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，下肢靈活性訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)帶），蹬踏/微蹲（活動(dòng)度為0°~80°），家屬輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，繼續(xù)強(qiáng)化本體感覺(jué)訓(xùn)練：多維支撐面上單側(cè)平衡訓(xùn)練進(jìn)行（干擾訓(xùn)練），功能測(cè)試，強(qiáng)化向前跑訓(xùn)練，繼續(xù)下肢漸進(jìn)性抗阻和靈活性訓(xùn)練。

四、膝關(guān)節(jié)半月板損傷

1.病因

膝關(guān)節(jié)半月板損傷撕裂是骨科的常見(jiàn)損傷及多發(fā)病。半月板損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時(shí)，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂。扭傷時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，則撕裂部位愈靠后，外側(cè)半月板損傷的機(jī)制相同，但作用力的方向相反，撕裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，使關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生機(jī)械障礙，妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，形成“交鎖”。

2.發(fā)病機(jī)理

半月板損傷可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。分類有：邊緣撕裂、橫行撕裂、縱行撕裂、水平撕裂以及前后角撕裂。嚴(yán)重創(chuàng)傷病例時(shí)，半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶可同時(shí)損傷。半月板損傷后，膝關(guān)節(jié)有劇痛，不能自動(dòng)伸直，關(guān)節(jié)腫脹。膝關(guān)節(jié)間隙處的壓痛是半月板損傷的重要依據(jù)。半月板屬纖維軟骨組織，本身沒(méi)有血液供應(yīng)，所以損傷后恢復(fù)很慢，給治療帶來(lái)很大困難。

3.治療方法

半月板損傷的治療大體分為保守治療及輔助治療兩大類，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：

（1）保守治療急性半月板損傷伴有關(guān)節(jié)內(nèi)積血時(shí)，肌肉痙攣影響物理檢查，臨床診斷較為困難，故應(yīng)積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，明確有無(wú)并發(fā)其他組織結(jié)構(gòu)損傷以避免誤診和漏診。如果沒(méi)有明顯的病理變化，進(jìn)行保守治療，目的是保護(hù)撕裂損傷的組織、減輕疼痛和腫脹、恢復(fù)肌肉張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。傷后應(yīng)該制動(dòng)、膝關(guān)節(jié)冰敷，損傷3天后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)理療，逐步恢復(fù)肌肉力量以及關(guān)節(jié)鍛煉和行走。傷后6周，經(jīng)再次檢查如果沒(méi)有癥狀體征，則可完全恢復(fù)行走；如果存在半月板損傷的表現(xiàn)，則應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)半月板急性損傷遷延、未得到有效治療的患者以及慢性損傷患者，如果臨床檢查存在半月板撕裂的癥狀和體征，同樣應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)治療。

（2）手術(shù)治療：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅可明確診斷半月板損傷，糾正臨床診斷誤差，而且可明確破裂的范圍和程度，從而進(jìn)一步確定手術(shù)的具體方式和范圍，并且可以同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他繼發(fā)或者伴發(fā)病變。對(duì)早期懷疑半月板損傷者可行急診進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，以縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出半月板損傷的手術(shù)指征為：①持續(xù)疼痛和交鎖的病史；②體檢證實(shí)有關(guān)節(jié)局限性壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少和半月板檢查的特殊試驗(yàn)陽(yáng)性；③排除其他疼痛的原因。

對(duì)于半月板損傷的具體治療方法可以分為半月板修整術(shù)、半月板部分切除術(shù)、半月板完全切除術(shù)、半月板修復(fù)術(shù)、半月板重建術(shù)以及盤狀半月板成形術(shù)等。半月板修整術(shù)無(wú)明確的概念，一般針對(duì)半月板游離緣的微小損傷而言，半月板切除的量很少。

（3）半月板縫合修復(fù)術(shù)：半月板切除后將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)載荷傳導(dǎo)紊亂，加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。切除半月板后療效滿意率最高為86%，最低為42.5%。半月板切除的量與術(shù)后關(guān)節(jié)間隙狹窄的發(fā)生率呈正相關(guān)。最好的方法是縫合破裂口，促使裂口愈合。因此，盡可能保留半月板、盡可能修復(fù)損傷的半月板，成為臨床治療半月板損傷的努力方向。

理論上半月板修復(fù)適用于紅—紅區(qū)和紅—白區(qū)的半月板撕裂。理想指征是位于半月板外緣3mm、長(zhǎng)度在<2cm范圍內(nèi)的邊緣縱行撕裂的青年患者。進(jìn)行半月板修復(fù)的前提是關(guān)節(jié)必須是穩(wěn)定的。影響修復(fù)成功的因素包括撕裂時(shí)間、撕裂的部位與類型、病人的年齡以及是否合并其他損傷。

（4）半月板部分切除術(shù)：半月板部分切除術(shù)具有更好的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，施加到脛骨平臺(tái)的最高壓力與切除半月板的多少成比例，只要邊緣完整，殘留的半月板結(jié)構(gòu)仍可以傳遞負(fù)荷。部分切除術(shù)由于切除的部分較少，對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響較小，組織損傷小，恢復(fù)快，是關(guān)節(jié)鏡出現(xiàn)以后，最廣泛應(yīng)用的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。它適用于半月板撕裂局限、半月板周緣組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的縱裂、斜裂、橫裂和活瓣樣撕裂以及范圍較少的層裂和靠近游離緣的桶柄狀裂。術(shù)后并發(fā)癥明顯少于半月板全切除術(shù)，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后滑膜滲出，如果滲出持續(xù)的時(shí)間達(dá)2～3個(gè)月者，則需再次行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除可能的再撕裂或殘留的碎片。由于該術(shù)式僅切除半月板的損傷部分，術(shù)后將導(dǎo)致半月板的受力不均勻，最終將有可能在半月板的薄弱區(qū)形成新的斷裂，使癥狀再次出現(xiàn)，其影響因素之一是術(shù)中所見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài)，尤其是40歲以上的患者，但年齡并不是唯一的影響因素，男性似乎比女性的術(shù)后療效更好。此外，也無(wú)法避免ACL功能不全，無(wú)法阻止關(guān)節(jié)退變的過(guò)程，雖不會(huì)像半月板全切后引起的關(guān)節(jié)退變那么嚴(yán)重，但退變確會(huì)發(fā)生，尤其是遠(yuǎn)期療效。

4.康復(fù)

半月板損傷患者的康復(fù)方案與執(zhí)行哪一種治療方法有關(guān)。半月板修復(fù)及移植術(shù)后一般可立即進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。早起活動(dòng)可以減少制動(dòng)所帶來(lái)的一系列危害，如關(guān)節(jié)軟骨退變、過(guò)多的有害膠原形成以及疼痛等。無(wú)論哪一種半月板術(shù)式，在術(shù)后保護(hù)階段都應(yīng)該佩戴雙側(cè)鉸鏈?zhǔn)街Ь卟㈡i定在0°，以使受累膝關(guān)節(jié)維持在完全伸展位。

術(shù)后第一階段：（第0~6周）

第一階段目標(biāo)重點(diǎn)是被動(dòng)完全伸膝，控制術(shù)后疼痛/腫脹，屈膝活動(dòng)度范圍達(dá)90°，重獲股四頭肌控制。

注意事項(xiàng)：避免主動(dòng)屈膝，在術(shù)后4周內(nèi)禁止不帶0°支具行走，避免長(zhǎng)時(shí)間站立/行走。

康復(fù)措施：足跟下墊毛巾伸膝，俯臥位懸掛伸膝，股四頭肌訓(xùn)練，漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)：架拐，佩0°伸膝支具從漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練到可耐受范圍內(nèi)負(fù)重訓(xùn)練，半月板復(fù)合或放射狀撕裂修復(fù)術(shù)后進(jìn)行足趾著地負(fù)重，髕骨松動(dòng)鍛煉，0°~90°范圍內(nèi)伸屈膝訓(xùn)練，直腿抬高，髖部漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，本體感覺(jué)練習(xí)（雙下肢負(fù)重），股四頭肌開(kāi)鏈等長(zhǎng)練習(xí)（屈膝60°位，雙側(cè)），上肢可耐受范圍內(nèi)心血管功能練習(xí)，腘繩肌和腓腸肌牽伸，冷敷。

術(shù)后第二階段：（第6~14周）

第二階段目標(biāo)是恢復(fù)正常步態(tài)（無(wú)痛狀態(tài)），能夠無(wú)痛上下20cm臺(tái)階，且下肢控制良好，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)度，提高下肢柔韌性。

注意事項(xiàng)：直到可以很好控制股四頭肌及下肢對(duì)線時(shí)，才能夠進(jìn)行反向下臺(tái)階練習(xí)，治療性訓(xùn)練及功能性訓(xùn)練時(shí)避免疼痛，避免跑步及相關(guān)體育運(yùn)動(dòng)。

康復(fù)措施：無(wú)痛步行時(shí)，可脫拐/手杖，股四頭肌控制良好時(shí)（能很好完成股四頭肌收縮練習(xí)），架拐/手杖進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重/可耐受范圍內(nèi)負(fù)重練習(xí)（支具調(diào)節(jié)至0°~60°），負(fù)重直抬腿，近端漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（雙側(cè)到單側(cè)支撐），股四頭肌開(kāi)鏈等張練習(xí)（無(wú)痛運(yùn)動(dòng)弧），開(kāi)始向前上下臺(tái)階練習(xí)，股四頭肌牽伸，向前下臺(tái)階測(cè)試，上肢可耐受范圍內(nèi)心血管功能練習(xí)，腘繩肌和腓腸肌牽伸，冷敷。

術(shù)后第三階段：（第14~22周）

目標(biāo)是能夠無(wú)痛狀態(tài)下跑步，最大限度提高肌力和柔韌性，單腿跳測(cè)試雙下肢對(duì)稱性大于等于85%，等速測(cè)試雙下肢對(duì)稱性大于等于85%，對(duì)專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)無(wú)懼怕心理，柔韌性達(dá)到日常生活需求。

注意事項(xiàng)：直到肌力足夠強(qiáng)時(shí)，才能夠根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的指示進(jìn)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，治療性訓(xùn)練及功能性訓(xùn)練時(shí)避免疼痛。

康復(fù)措施：是屈膝小于90°下漸進(jìn)性靜蹲練習(xí)，繼續(xù)下肢肌力和柔韌性練習(xí)，負(fù)重直抬腿，術(shù)后4月如果能夠完成下20cm臺(tái)階，則可開(kāi)始向前跑練習(xí)（踏車），神經(jīng)肌肉訓(xùn)練（雙側(cè)到單側(cè)支撐），股四頭肌開(kāi)鏈等張練習(xí)（無(wú)痛運(yùn)動(dòng)?。雇伺芫毩?xí)，敏捷度練習(xí)，弓箭步練習(xí)，上肢可耐受范圍內(nèi)心血管功能練習(xí)，等張屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)（無(wú)痛及捻發(fā)音?。人贉y(cè)試。

五、跟腱斷裂

1.病因

跟腱斷裂可分為兩類：一類是自發(fā)性斷裂，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員和演員；一類是外傷，通常伴有皮膚的損傷或骨折。運(yùn)動(dòng)員、練武的人和演員，要經(jīng)常進(jìn)行強(qiáng)度很大的跳躍、蹬腿等動(dòng)作。超過(guò)耐受能力，可使跟腱勞損，周圍發(fā)生無(wú)菌性炎癥，強(qiáng)度降低。當(dāng)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，或用力過(guò)猛時(shí)，跟腱可被肌肉拉斷。這時(shí)，似乎有人在小腿后方用棍子敲了一下。跟腱部位隨之感到疼痛，皮下淤血，局部漸漸腫脹，足踝活動(dòng)不靈，不能用力蹬地。

2.發(fā)病機(jī)理

運(yùn)動(dòng)損傷中最為多見(jiàn)的是閉合性跟腱斷裂損傷。閉合性跟腱損傷，系踝在過(guò)伸位突然用力受傷，斷裂多發(fā)生在跟腱止點(diǎn)上方2cm～6cm處。這與跟腱的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。①跟腱是人體最堅(jiān)強(qiáng)、肥大的肌腱，長(zhǎng)約15.0cm，起自小腿中1/3，止于跟骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)。跟腱自上而下逐漸變窄增厚，在跟骨結(jié)節(jié)上方2cm～6cm為最窄。止點(diǎn)位于皮下，止點(diǎn)上方跟腱前、后面各有一滑囊襯墊。②跟腱周圍無(wú)腱鞘，僅有疏松網(wǎng)狀組織（腱周組織），腱周組織連接肌腱及其周圍筋膜。其內(nèi)的血管供給跟腱營(yíng)養(yǎng)，跟腱背側(cè)有7～8層潤(rùn)滑層，每層間有獨(dú)自營(yíng)養(yǎng)血管，層與層之間有血管通行，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，層與層之間可有活動(dòng)。③跟腱營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈分布顯示，下段區(qū)域相對(duì)血供較少。跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少。跟腱的血供來(lái)自兩個(gè)主要的動(dòng)脈源：即脛動(dòng)脈源與腓動(dòng)脈源。脛動(dòng)脈發(fā)出跟腱內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深、淺支和跟腱動(dòng)脈深縱支。前者從內(nèi)側(cè)滋養(yǎng)跟腱，自上至下?tīng)I(yíng)養(yǎng)內(nèi)側(cè)跟腱；后者貫穿跟腱全長(zhǎng)，為跟腱最重要的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。腓動(dòng)脈分出跟腱外上、外下動(dòng)脈，從外側(cè)營(yíng)養(yǎng)跟腱。上述動(dòng)脈在跟腱外膜、內(nèi)膜形成動(dòng)脈網(wǎng)。跟腱止點(diǎn)2cm～6cm的節(jié)段血管顯影較少。跟腱受損傷后引起局部營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)生變性，為跟腱斷裂創(chuàng)造了條件，跟腱長(zhǎng)期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，腱周炎影響跟腱微循環(huán)，影響跟腱血供。有些患者在完全斷裂前就存在腱束散在的不全離斷，遇突然暴力，跟腱解剖學(xué)連續(xù)性完全中斷，即發(fā)生閉合性跟腱斷裂。

3.治療方法

（1）跟腱斷裂是骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷，跟腱的部分?jǐn)嗔呀?jīng)非手術(shù)治療基本都能愈合，而完全性跟腱斷裂多需要手術(shù)修復(fù)。非手術(shù)治療即將足固定在跖屈位8~12周。

對(duì)于新鮮跟腱斷裂，斷端不齊多呈馬尾狀，近端回縮斷端缺損大約3cm，可以使用端端縫合Bunnell法、端端改良Kellssler縫合法加細(xì)絲線間斷腱束縫合法；而跟腱斷裂超過(guò)3周，近端回縮缺陷處為瘢痕連接，跟腱延長(zhǎng)無(wú)張力，跟腱短縮往往不能端端縫合。Abraham V-Y縫合適應(yīng)于亞急性損傷、斷端變性壞死不重、跟腱短縮≤6cm陳舊性斷裂。對(duì)跟腱短縮≥6cm的陳舊性斷裂可采用Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加固法、單純跖肌加固、利用腓骨長(zhǎng)肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植等方法。

交通事故傷所致的跟腱損傷常伴有跟骨及皮膚的缺損，通過(guò)皮膚局部松動(dòng)減張縫合/游離皮片移植難成功，目前多采用①帶肌蒂的肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損；②帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損；③吻合血管的復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)跟腱缺損；④跟腱替代物修復(fù)跟腱缺損。

（2）Ander-Lindhorm標(biāo)準(zhǔn)判定療效：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常：背屈20°至跖屈45°；背屈稍受限：背屈10°至跖屈45°；無(wú)跟腱與皮膚粘連。

（3）并發(fā)癥：包括再斷裂、切口感染、跟腱粘連、切口愈合不良等。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與斷裂部位、類型及腱周軟組織損傷程度有關(guān)，正確的手術(shù)操作和規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可降低其發(fā)生率。①跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后手術(shù)，以免發(fā)生切口感染、皮膚壞死及跟腱與皮膚粘連。②跟腱內(nèi)側(cè)縱切口可避免外側(cè)切口帶來(lái)的小腿后皮神經(jīng)損傷，降低正后方直切口較高的皮膚壞死和切口感染率；③應(yīng)銳性切開(kāi)至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下?tīng)I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和粘連；保護(hù)腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束；④修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強(qiáng)度且張力不可過(guò)大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；⑤鎖邊縫合使線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。⑥術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力。

（4）激素應(yīng)用引發(fā)跟腱自發(fā)性斷裂：局部應(yīng)用激素后，導(dǎo)致跟腱周圍小血管炎癥損害，使血管通透性增加，觸發(fā)血管內(nèi)凝血，影響跟腱周圍血運(yùn)，引起跟腱退行性病變，脆性增加，彈性減弱，承受的負(fù)荷降低。因此局部應(yīng)用激素后，肌腱負(fù)荷受損，很容易出現(xiàn)跟腱斷裂。對(duì)于跟腱周圍炎癥，一般物理治療能夠解決的問(wèn)題盡量不用浸入新性治療（局部封閉），即使痛點(diǎn)封閉也應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及藥物的濃度，治療后避免負(fù)重活動(dòng)。對(duì)其手術(shù)處理應(yīng)該特別小心，否則容易出現(xiàn)皮膚切口問(wèn)題，跟腱外露，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。

4.康復(fù)

跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程應(yīng)從術(shù)后第2~6周開(kāi)始。術(shù)后康復(fù)的整個(gè)進(jìn)程當(dāng)中，患者及其家屬應(yīng)該了解跟腱愈合的4個(gè)階段（炎癥期、增生期、塑型期和成熟期）。在愈合的最初6周內(nèi)（炎癥期和增生期）跟腱是最脆弱的，在接下來(lái)的6周至1年內(nèi)（塑型期和成熟期）強(qiáng)度慢慢增強(qiáng)。患者的康復(fù)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的功能性恢復(fù)過(guò)程。

術(shù)后第一階段：保護(hù)和愈合期（第1~6周）

第一階段主要目標(biāo)是保護(hù)修復(fù)的跟腱，控制水腫和疼痛，減少瘢痕形成，改善背屈活動(dòng)度到中立位（0°），增加下肢近端各組肌力到5/5級(jí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下的漸進(jìn)性負(fù)重。

注意事項(xiàng)：避免被動(dòng)牽伸跟腱，應(yīng)把膝關(guān)節(jié)屈曲90°位下的主動(dòng)踝背屈限制在中立位，避免熱敷，避免足長(zhǎng)時(shí)間下垂位置。

康復(fù)措施：在醫(yī)生指導(dǎo)下使用拐杖時(shí)，使用中立位踝關(guān)節(jié)支具漸進(jìn)負(fù)重，主動(dòng)踝背屈/跖屈/內(nèi)翻/外翻，按摩瘢痕，關(guān)節(jié)松動(dòng)，近端肌力練習(xí)，物理治療，冷敷。

術(shù)后第二階段：早期關(guān)節(jié)活動(dòng)（第6~12周）

第二階段目標(biāo)是恢復(fù)正常步態(tài)，恢復(fù)足夠的功能性關(guān)節(jié)活動(dòng)度，滿足正常步態(tài)（踝背屈15°）及上臺(tái)階要求（踝背屈25°），恢復(fù)踝背屈，內(nèi)翻和外翻肌力到正常5/5級(jí)。

注意事項(xiàng)：避免治療性練習(xí)和功能性活動(dòng)中出現(xiàn)疼痛，避免被動(dòng)牽伸肌腱。

康復(fù)措施：在保護(hù)下可耐受負(fù)重到完全負(fù)重練習(xí)步態(tài)，無(wú)痛時(shí)可脫拐，靴內(nèi)足跟墊幫助恢復(fù)正常步態(tài)，主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈/跖屈/內(nèi)翻/外翻練習(xí)，本體感受訓(xùn)練，等長(zhǎng)/等張肌力練習(xí)：踝內(nèi)翻/踝外翻，術(shù)后6周：膝屈曲90°位漸進(jìn)性抗阻踝跖屈/背屈練習(xí)，術(shù)后8周：膝伸直0°位漸進(jìn)性抗阻踝跖屈/背屈練習(xí)，物理治療，瘢痕按摩，向前上臺(tái)階練習(xí)。

術(shù)后第三階段：早期肌力練習(xí)（第12~20周）

該階段主要目標(biāo)是恢復(fù)全范圍主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，踝跖屈肌力達(dá)到正常5/5級(jí)，恢復(fù)正常的平衡能力，恢復(fù)無(wú)痛狀態(tài)下的功能性活動(dòng)，下臺(tái)階能力。

注意事項(xiàng)：應(yīng)避免治療性練習(xí)和功能性活動(dòng)中出現(xiàn)疼痛，避免跟腱高負(fù)荷狀態(tài)（即整個(gè)體重下過(guò)度背屈踝關(guān)節(jié)或跳躍）。

康復(fù)措施：等速/等張的內(nèi)翻/外翻練習(xí)，固定自行車、訓(xùn)練階梯，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)跖屈漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，本體感受訓(xùn)練：本體感覺(jué)平板/彈簧墊/滾筒，等長(zhǎng)/等張肌力練習(xí)：踝內(nèi)翻/踝外翻，下肢近端肌力練習(xí)（漸進(jìn)性抗阻練習(xí)），等速項(xiàng)目練習(xí)，活動(dòng)中所需的柔韌性練習(xí)，向前下臺(tái)階練習(xí)。

術(shù)后第四階段：晚期肌力練習(xí)（第20~28周）

該階段主要目標(biāo)是能夠自如地在踏車上完成前向跑步活動(dòng)，能夠滿足日常生活活動(dòng)所需的最大肌力和柔韌性，能完成更高水平的體育活動(dòng)，且無(wú)恐懼狀態(tài)，恢復(fù)無(wú)限制的功能性活動(dòng)。

注意事項(xiàng)：避免治療性練習(xí)和功能性活動(dòng)中出現(xiàn)疼痛，未達(dá)到足夠力量和柔韌性之前避免跑步和體育活動(dòng)。

康復(fù)措施：開(kāi)始踏車上向前跑步練習(xí)，等速評(píng)定和訓(xùn)練，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)跖屈漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，本體感受訓(xùn)練：本體感覺(jué)平板/彈簧墊/滾筒，等長(zhǎng)/等張肌力練習(xí)：踝內(nèi)翻/踝外翻，高級(jí)本體感覺(jué)訓(xùn)練，繼續(xù)加強(qiáng)跖屈漸進(jìn)性抗阻練習(xí)（強(qiáng)調(diào)離心運(yùn)動(dòng)），繼續(xù)進(jìn)行活動(dòng)中所需的下肢肌力和柔韌性練習(xí)。

術(shù)后第五階段：全面恢復(fù)體育技能（第28周至1年）

第五階段主要目標(biāo)是無(wú)恐懼感進(jìn)行體育活動(dòng)，能夠滿足個(gè)人體育活動(dòng)及日常較大活動(dòng)量所需的最大肌力和柔韌性，垂直跳躍評(píng)定患肢達(dá)健側(cè)的85%，等速肌力測(cè)定患肢達(dá)健側(cè)的85%（跖屈/背屈/內(nèi)翻/外翻）。

注意事項(xiàng)：避免治療性練習(xí)和功能性活動(dòng)及體育鍛煉中出現(xiàn)疼痛，未達(dá)到足夠力量和柔韌性之前避免高強(qiáng)度體育活動(dòng)。

康復(fù)措施：更高級(jí)的功能訓(xùn)練和靈活性訓(xùn)練，功能往復(fù)性運(yùn)動(dòng)，體育專項(xiàng)練習(xí)，等速評(píng)定，功能性評(píng)定。

六、肩袖損傷

1.病因

肩袖是人肩部運(yùn)動(dòng)中非常重要的結(jié)構(gòu)，由附著在肱骨頭上的四組肌腱組成。肩袖是一個(gè)完整的功能解剖單元，主要控制肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。損傷可以是急性創(chuàng)傷造成，比如跌倒、投擲動(dòng)作、過(guò)頭揮球拍、上肢牽拉、突然用力等，也可能是由于反復(fù)的勞損引起，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛、上肢疼痛、夜間疼痛加重、不能向患側(cè)睡、肌肉力量減退、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

2.發(fā)病機(jī)理

肩袖損傷在排球、體操、游泳運(yùn)動(dòng)員中多發(fā)，對(duì)于體育健身參加者來(lái)說(shuō)，若肩部運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過(guò)高或動(dòng)作過(guò)猛也易發(fā)生。肩袖損傷的同時(shí)，往往伴有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷。其發(fā)生主要是由于肩袖（由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成），在肩關(guān)節(jié)做背伸、轉(zhuǎn)肩、外展及超正常范圍的劇烈活動(dòng)時(shí)，受到反復(fù)牽拉和與肩峰、肩喙韌帶發(fā)生反復(fù)摩擦而引起的損傷。常見(jiàn)損傷動(dòng)作有單杠、吊環(huán)中的轉(zhuǎn)肩、棒球的投球、舉重抓舉時(shí)的突然背伸等動(dòng)作。而在中老年人常由于肩袖蛻變、質(zhì)地變脆引起。

3.治療方法

對(duì)于急性肩袖損傷，在急性期要求將上臂置于外展30°位置休息，減少肩部活動(dòng)量，進(jìn)行適當(dāng)?shù)丶绮咳犴g性練習(xí)，局部進(jìn)行理療、針灸、按摩、中藥外敷或痛點(diǎn)封閉均有較好療效；另外要注意加強(qiáng)肩部肌肉力量，改進(jìn)技術(shù)動(dòng)作。長(zhǎng)期保守療法無(wú)效，可考慮手術(shù)治療。

肩袖損傷治療的主要目的是解除疼痛并恢復(fù)肩部運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和范圍。對(duì)有癥狀的肩袖撕裂以及發(fā)生肩峰下碰撞而非手術(shù)治療無(wú)效的病人，建議不要再盲目地服用止痛藥及使用外用藥物，而必須行手術(shù)治療，目前首選方法是用肩關(guān)節(jié)鏡來(lái)治療。這是一種微創(chuàng)性的檢查及治療方法，通過(guò)2~3個(gè)0.5cm左右的微創(chuàng)切口，進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)組織的檢查及治療，創(chuàng)傷小，減少了患者的痛苦，且術(shù)后功能恢復(fù)快。肩袖撕裂如果不經(jīng)治療，最后可發(fā)展為肩袖關(guān)節(jié)病，最終形成肱骨頭塌陷，后果非常嚴(yán)重。

肩袖損傷中新鮮和比較小的破裂損傷保守治療極為有效。完全性斷裂應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)，且于傷后3周以上、肌力恢復(fù)不滿意時(shí)進(jìn)行為宜。此時(shí)斷端已形成堅(jiān)強(qiáng)瘢痕，有利于縫合固定。

4.康復(fù)

肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序必須考慮到手術(shù)修復(fù)組織的恢復(fù)時(shí)間。干預(yù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)影響到關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和功能的恢復(fù)，康復(fù)程序必須在兩者之間達(dá)到平衡。作為患者和家屬也應(yīng)當(dāng)知道肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也與撕裂的大小程度有直接的關(guān)系。較大撕裂的程度必然受損創(chuàng)傷更為嚴(yán)重，也就需要一個(gè)較保守的術(shù)后康復(fù)程序。撕裂的部位同時(shí)也影響康復(fù)的介入時(shí)機(jī)和程度。

術(shù)后第一階段：最大限度保護(hù)（第0~3周）

第一階段目標(biāo)是保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛/炎癥反應(yīng)，逐漸增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，外旋達(dá)到45°，內(nèi)旋達(dá)到45°，前屈達(dá)到120°，改善近端（肩胛）及遠(yuǎn)端的肌力和活動(dòng)度。

注意事項(xiàng)：于訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿?dòng)，禁止主動(dòng)活動(dòng)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔自行活動(dòng)肩以下部位，避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定指導(dǎo)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免在活動(dòng)范圍及等長(zhǎng)收縮練習(xí)中產(chǎn)生疼痛。

康復(fù)措施：懸吊制動(dòng)（選取可調(diào)式支具最宜），嚴(yán)格注意自身睡姿，及時(shí)自我動(dòng)作矯正，冷敷（冷敷袖套、冰敷），鐘擺練習(xí)。

主動(dòng)輔助/被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)（最好由治療師進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；仰臥位用對(duì)側(cè)肢體協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)前屈；仰臥位使用體操棒進(jìn)行肩胛平面內(nèi)的內(nèi)外旋；根據(jù)需要進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)外旋活動(dòng)），主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)（包括肘關(guān)節(jié)/前臂/腕關(guān)節(jié)/手）。

肩胛穩(wěn)定性練習(xí)（側(cè)臥位，逐漸過(guò)渡到加徒手阻力），中立位三角肌等長(zhǎng)收縮改善活動(dòng)度。

術(shù)后第二階段：中度保護(hù)（第3~7周）

目標(biāo)是保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛/炎癥反應(yīng)，使前屈外旋的活動(dòng)度從80%提高到100%，改善近端（肩胛）及遠(yuǎn)端的肌力和穩(wěn)定性，改善肩肱運(yùn)動(dòng)節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制，減少肩袖粘連。

注意事項(xiàng)：避免主動(dòng)抬高手臂，不能進(jìn)行肩袖最大主動(dòng)活動(dòng)，避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定指導(dǎo)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免在活動(dòng)范圍及等長(zhǎng)收縮練習(xí)中產(chǎn)生疼痛。

康復(fù)措施：繼續(xù)第一階段練習(xí)，在可耐受的情況下增大活動(dòng)范圍，在醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下，解除懸吊制動(dòng)，在活動(dòng)范圍改進(jìn)（＞90°）后開(kāi)始肱骨頭穩(wěn)定性練習(xí)，鐘擺練習(xí)。

主動(dòng)輔助活動(dòng)度練習(xí)（關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；在活動(dòng)范圍及上肢控制改善后開(kāi)始拉力器訓(xùn)練；仰臥位使用體操棒進(jìn)行肩胛平面內(nèi)的前屈及內(nèi)外旋；根據(jù)需要進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)外旋活動(dòng)）。主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)（包括肘關(guān)節(jié)/前臂/腕關(guān)節(jié)/手），肩胛穩(wěn)定性練習(xí)（側(cè)臥位，逐漸過(guò)渡到加徒手阻力），等長(zhǎng)收縮改善活動(dòng)度（改良中立位的內(nèi)外旋；開(kāi)始中立位的等長(zhǎng)收縮）。

術(shù)后第三階段：早期功能和肌力增強(qiáng)（第7~13周）

目標(biāo)是重獲全面的被動(dòng)活動(dòng)范圍，消除減輕疼痛/炎癥反應(yīng)，提高力量和柔韌性，恢復(fù)抬臂90°以下的正常肩肱節(jié)律，逐漸恢復(fù)抬臂90°以下的低強(qiáng)度日常生活活動(dòng)。

注意事項(xiàng)：自我及家屬監(jiān)控活動(dòng)水平，限制過(guò)頭運(yùn)動(dòng)，避免在活動(dòng)及練習(xí)時(shí)出現(xiàn)聳肩動(dòng)作，避免猛烈運(yùn)動(dòng)及提重物等。

康復(fù)措施：動(dòng)作矯正，必要時(shí)繼續(xù)進(jìn)行冷敷，主動(dòng)輔助/被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)（最好由治療師進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；仰臥位用對(duì)側(cè)肢體協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)前屈；仰臥位使用體操棒進(jìn)行肩胛平面內(nèi)的內(nèi)外旋；根據(jù)需要進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)外旋活動(dòng)）。繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，進(jìn)展為三級(jí)到四級(jí)，柔韌性練習(xí)：水平內(nèi)收（后側(cè)關(guān)節(jié)囊牽伸），進(jìn)展至功能性活動(dòng)度練習(xí)（如背后內(nèi)旋、傳遞毛巾），肩胛帶等張肌力練習(xí)（肩胛前伸；過(guò)渡到肩胛后縮練習(xí)；用彈力帶練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸直；啞鈴滑動(dòng)練習(xí)），肩袖等張肌力練習(xí)（主動(dòng)活動(dòng)度，側(cè)臥位外旋；在有足夠肩帶肌力量的基礎(chǔ)上，在改良中立位進(jìn)行彈力帶內(nèi)外旋練習(xí)），功能性力量練習(xí)（仰臥位主動(dòng)前屈活動(dòng)范圍練習(xí)；進(jìn)展至站立位前屈），進(jìn)展至節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，進(jìn)展至閉鏈練習(xí)。

術(shù)后第四階段：后期肌力強(qiáng)化（第14~19周）。

目標(biāo)是使肩胛帶和肩關(guān)節(jié)肌肉力量增強(qiáng)至5/5級(jí)，改善神經(jīng)肌肉控制，在全部活動(dòng)范圍內(nèi)使肩肱節(jié)律恢復(fù)正常。

注意事項(xiàng)：只有在獲得適當(dāng)?shù)慕朔€(wěn)定性后才能嘗試過(guò)頭活動(dòng)。

康復(fù)措施：繼續(xù)進(jìn)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)（背闊肌牽拉運(yùn)動(dòng)；劃船動(dòng)作；推胸?。?，繼續(xù)柔韌性練習(xí)（側(cè)臥位后關(guān)節(jié)囊牽伸），強(qiáng)化肩胛穩(wěn)定性練習(xí)，開(kāi)始肩胛平面的等速練習(xí)（肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋），在有足夠力量的基礎(chǔ)上開(kāi)始水平面以下的功能性往復(fù)運(yùn)動(dòng)（應(yīng)咨詢主治醫(yī)生）。

術(shù)后第五階段：重返正常生活和運(yùn)動(dòng)（第20~24周）

目標(biāo)是最大限度提高柔韌性、力量的神經(jīng)肌肉控制，以適應(yīng)體育運(yùn)動(dòng)以及重返工作、生活的要求。等速測(cè)試：雙側(cè)上肢對(duì)稱度達(dá)到85%，出院后要求能在家中獨(dú)立進(jìn)行治療性訓(xùn)練計(jì)劃，以保持并提高功能水平。

注意事項(xiàng)：在治療性練習(xí)和活動(dòng)中避免疼痛，在獲得足夠的力量、柔韌性、神經(jīng)肌肉控制之前避免體育運(yùn)動(dòng)，需充分咨詢主治醫(yī)生，并經(jīng)許可方能參加體育運(yùn)動(dòng)。

康復(fù)措施：繼續(xù)進(jìn)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)（背闊肌牽拉運(yùn)動(dòng)、劃船動(dòng)作、推胸?。?，繼續(xù)柔韌性和穩(wěn)定性練習(xí)（側(cè)臥位后關(guān)節(jié)囊牽伸），內(nèi)回外旋肌等速訓(xùn)練和測(cè)試，功能性往復(fù)運(yùn)動(dòng)（水平面以上），投擲及過(guò)頭動(dòng)作需經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的間隔訓(xùn)練程序。

七、肩峰下撞擊綜合征

1.病因

肩峰下撞擊綜合征也叫肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛最常見(jiàn)的原因。最常見(jiàn)的是由位于肩峰、喙肩韌帶和肱骨頭間的軟組織與肩峰、喙肩韌帶碰擊，造成這些軟組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥并引起疼痛，有時(shí)甚至發(fā)生嵌頓。構(gòu)成本綜合征的疾病包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、肩袖退變撕裂等多種病理變化。

2.發(fā)病機(jī)理

導(dǎo)致撞擊綜合征的原因可以是肩峰的形態(tài)問(wèn)題，也可以是肩峰下骨贅增生引起肩峰下間隙狹窄。也被認(rèn)為由于過(guò)多的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)或長(zhǎng)期累積性損傷，間隙內(nèi)組織發(fā)生磨損，反復(fù)磨損加劇組織炎癥性反應(yīng)，間隙內(nèi)壓力增高，加重撞擊，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征。總之，無(wú)論肩峰下間隙狹窄，或肩峰下間隙內(nèi)內(nèi)容物增大，只要肩峰下間隙內(nèi)沒(méi)有足夠的空間，就會(huì)發(fā)生撞擊，從而產(chǎn)生撞擊綜合征。

3.治療方法

治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。所有患者應(yīng)先采用保守治療，保守治療的方法及目的包括：應(yīng)用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)保持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍；通過(guò)力量練習(xí)保持肩部肌肉力量的正常。保守治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、病人的職業(yè)和運(yùn)動(dòng)水平來(lái)決定，通常在3個(gè)月左右。藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過(guò)3次。物理治療可以選擇超短波等措施。對(duì)于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動(dòng)1~2周，期間應(yīng)每天全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。

如果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格地保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形、肩峰下滑囊切除、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，可行鎖骨遠(yuǎn)端切除。

4.康復(fù)

患者康復(fù)的進(jìn)程取決于活動(dòng)時(shí)的疼痛水平。在確定肩袖和肩帶肌有足夠的強(qiáng)度以避免撞擊之前，所有的練習(xí)都應(yīng)該保持在水平面以下。

術(shù)后第一階段：（第0~2周）

目標(biāo)是控制術(shù)后疼痛和腫脹，前屈活動(dòng)度達(dá)到120°，外旋達(dá)到60°，做較輕的日?；顒?dòng)，如穿衣自理等。

注意事項(xiàng)：避免練習(xí)中的疼痛，避免過(guò)頭運(yùn)動(dòng)，避免搬動(dòng)重物。

康復(fù)措施：Codman鐘擺式練習(xí)，仰臥位主動(dòng)輔助前屈活動(dòng)度訓(xùn)練、主動(dòng)前屈活動(dòng)度訓(xùn)練，手杖外旋練習(xí)，肘下放置毛巾（肩胛平面），側(cè)臥位肩胛松動(dòng)術(shù)，側(cè)臥位肩胛主動(dòng)活動(dòng)（回縮、抬高、降低和前伸），側(cè)臥位抗徒手阻力力量練習(xí)，站立位彈力帶肩胛回縮練習(xí)，三角肌和肩袖等長(zhǎng)練習(xí)，遠(yuǎn)端力量練習(xí)（腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)），有條件下，進(jìn)行物理治療（經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、冷敷）。

術(shù)后第二階段：（第2~6周）

目標(biāo)是全范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患側(cè)上肢肌力達(dá)到4/5級(jí)，能獨(dú)立進(jìn)行低強(qiáng)度日?；顒?dòng)（與術(shù)前功能水平相適應(yīng)），恢復(fù)抬臂小于90°時(shí)的正常肩肱節(jié)律。

注意事項(xiàng)：避免疼痛的活動(dòng)范圍，在達(dá)到適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度和力量之前避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)。

康復(fù)措施：是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（主動(dòng)和被動(dòng)），仰臥位主動(dòng)輔助前屈活動(dòng)度訓(xùn)練、主動(dòng)前屈活動(dòng)度訓(xùn)練，增加肩關(guān)節(jié)肩袖力量訓(xùn)練，側(cè)臥位肩胛松動(dòng)術(shù)，側(cè)臥位肩胛主動(dòng)活動(dòng)（回縮、抬高、降低和前伸），側(cè)臥位抗徒手阻力力量練習(xí)，站立位彈力帶肩胛回縮練習(xí)，增加三角肌力量訓(xùn)練，漸進(jìn)性抗阻器械練習(xí)（如劃槳、胸部推壓、背闊肌牽拉）。

術(shù)后第三階段：（第6~10周）

目標(biāo)是全范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患側(cè)上肢肌力達(dá)到5/5級(jí)，增加靈活性（患側(cè)與健側(cè)對(duì)比應(yīng)相同），在整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)得到正常肩肱節(jié)律。

注意事項(xiàng)：避免治療性練習(xí)和日常功能性活動(dòng)中發(fā)生疼痛，在達(dá)到適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度和力量之前避免體育運(yùn)動(dòng)。

康復(fù)措施：繼續(xù)進(jìn)行強(qiáng)化活動(dòng)度練習(xí)，靈活性練習(xí)，強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，關(guān)節(jié)囊牽伸，強(qiáng)化肩袖力量訓(xùn)練，本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)，開(kāi)始難度更大的肩袖力量訓(xùn)練（抬高位），節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，必要時(shí)進(jìn)行適度理療配合。

術(shù)后第四階段：（第10~14周）

目標(biāo)是等速肌力測(cè)試大于健側(cè)肌力的85%（內(nèi)外旋活動(dòng)），在全部體育專項(xiàng)活動(dòng)或日?；顒?dòng)中無(wú)痛，達(dá)到體育運(yùn)動(dòng)或日常較劇烈活動(dòng)對(duì)功能性力量、柔韌性和耐力的要求。

注意事項(xiàng)：避免治療性練習(xí)和日常功能性活動(dòng)中發(fā)生疼痛，在達(dá)到適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度和力量之前避免體育運(yùn)動(dòng)。

康復(fù)措施：全面的上肢力量訓(xùn)練，體育專項(xiàng)的功能性往復(fù)運(yùn)動(dòng)，等速訓(xùn)練及相關(guān)測(cè)試，強(qiáng)化肩袖力量訓(xùn)練，高級(jí)神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，開(kāi)始體育專項(xiàng)訓(xùn)練（應(yīng)充分咨詢主治醫(yī)生，在康復(fù)師指導(dǎo)下完成），必要時(shí)進(jìn)行適度理療配合。

八、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷

1.病因

踝關(guān)節(jié)扭傷在運(yùn)動(dòng)損傷中非常常見(jiàn)，其中最常見(jiàn)的是踝的旋后損傷，即踝外側(cè)副韌帶損傷，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶損傷。諸如足球、籃球和舞蹈等運(yùn)動(dòng)中的跑跳致使踝關(guān)節(jié)扭傷是常見(jiàn)的病因。

2.發(fā)病機(jī)理

所謂旋后損傷，事實(shí)上是一個(gè)聯(lián)合動(dòng)作，包括踝的內(nèi)旋、跟距舟關(guān)節(jié)內(nèi)翻及前足內(nèi)收，在損傷過(guò)程中很難徹底分開(kāi)。在運(yùn)動(dòng)中，由于某種原因身體失去重心，或跳起落地時(shí)踩別人腳上，或在運(yùn)動(dòng)中腳被踩被絆等都可能產(chǎn)生足旋后的動(dòng)作，造成踝的外側(cè)韌帶損傷。大多數(shù)患者，都因?yàn)轷着鬀](méi)有骨折，而忽視了踝外側(cè)副韌帶損傷的處理，導(dǎo)致踝反復(fù)扭傷，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成踝關(guān)節(jié)習(xí)慣性半脫位。

3.治療方法

如果患者有明顯的踝關(guān)節(jié)扭傷病史，受損踝關(guān)節(jié)疼痛，走路和活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛更加明顯，應(yīng)該考慮踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的可能性。傷后若沒(méi)有及時(shí)冰敷、加壓包扎，踝關(guān)節(jié)外側(cè)迅速出現(xiàn)局部腫脹，并延伸到踝關(guān)節(jié)前部。傷后兩三天，踝關(guān)節(jié)外側(cè)的淤血青紫最明顯。值得提及的是“腳扭傷了但是沒(méi)有骨折”還需要治療嗎？這個(gè)問(wèn)題是患者及家屬咨詢最多的一個(gè)問(wèn)題。即使X線片無(wú)明顯骨折征象，進(jìn)一步進(jìn)行核磁共振檢查對(duì)韌帶斷裂的程度有重要的指導(dǎo)診斷意義。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療目的是要使患者盡快地、最大限度地恢復(fù)到傷前活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)水平。對(duì)于新鮮斷裂的踝韌帶，輕到中度的，可以采用非手術(shù)治療，但應(yīng)以石膏固定較穩(wěn)妥，1~2周后更換行走石膏或行走靴，然后使用護(hù)踝3周，效果較好。對(duì)于重度撕裂的韌帶損傷、關(guān)節(jié)存在明顯不穩(wěn)、或合并骨折以及陳舊性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例，則需要手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當(dāng)韌帶從止點(diǎn)撕脫，難以直接縫合時(shí)，應(yīng)進(jìn)行韌帶止點(diǎn)重建術(shù)。懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)有軟骨或骨軟骨損傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，修整軟骨病灶、取出關(guān)節(jié)游離體。術(shù)后石膏固定3周，早期開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量以及本體感覺(jué)等康復(fù)訓(xùn)練。

4.康復(fù)

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷手術(shù)修復(fù)后早期是決不允許負(fù)重的。踝關(guān)節(jié)被石膏固定在中立位，正式的物理治療在手術(shù)后6周開(kāi)始。對(duì)此關(guān)節(jié)韌帶損傷患者而言，本體感覺(jué)的訓(xùn)練和內(nèi)/外翻肌力的練習(xí)也是很重要的。一般恢復(fù)至正常的運(yùn)動(dòng)或絕大部分日常動(dòng)作大概要等到損傷術(shù)后3個(gè)月的時(shí)間。和規(guī)定的康復(fù)期限相比，更應(yīng)該看重患者主觀的感受和客觀的測(cè)量結(jié)果。

術(shù)后第一階段：（第6~8周）

主要目標(biāo)是患者教育、傷口護(hù)理、避免感染，控制水腫，重獲關(guān)節(jié)活動(dòng)度，逐步內(nèi)翻和跖屈，達(dá)到75%的功能性活動(dòng)度，減輕疼痛，減少瘢痕粘連，在平面上無(wú)輔助狀態(tài)下恢復(fù)正常步態(tài)。

注意事項(xiàng)：避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，避免過(guò)度張力進(jìn)行內(nèi)翻或跖屈；不得主動(dòng)或被動(dòng)牽伸進(jìn)入這些活動(dòng)平面。

康復(fù)措施：用冷敷、溫差浴、抬高患肢來(lái)控制水腫。主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：主動(dòng)外翻、跖屈、內(nèi)翻。柔韌性練習(xí)：腓腸肌和比目魚肌，步態(tài)訓(xùn)練。肌力練習(xí)：足內(nèi)在肌（毛巾抓握）；等長(zhǎng)訓(xùn)練（外翻肌、內(nèi)翻肌、背屈肌、跖屈?。粷u進(jìn)性抗阻練習(xí)（皮筋、手法抗阻）；近端肌力練習(xí)（髖關(guān)節(jié)開(kāi)鏈練習(xí)、輕度壓腿），松動(dòng)術(shù)：軟組織（瘢痕、跖筋膜、蚓狀?。?，本體感覺(jué)：雙側(cè)（平板練習(xí)）。

術(shù)后第二階段：（第8~12周）

主要目標(biāo)是恢復(fù)全范圍的感覺(jué)活動(dòng)度，支具保護(hù)下可以獨(dú)立活動(dòng)，活動(dòng)后不出現(xiàn)水腫，在臺(tái)階和不穩(wěn)定平面上恢復(fù)正常無(wú)痛步態(tài)，維持整個(gè)身體良好狀態(tài)，單足抬小腿10次（5/5肌力），開(kāi)始功能性往復(fù)運(yùn)動(dòng)，慢跑過(guò)渡到快跑練習(xí)。

注意事項(xiàng)：指導(dǎo)患者堅(jiān)持對(duì)動(dòng)作進(jìn)行矯正。

康復(fù)措施：保護(hù)裝置有充氣支具，比較堅(jiān)硬的支具?？刂颇[脹如冷敷。全范圍的活動(dòng)度（最晚12周），重點(diǎn)是多方向運(yùn)動(dòng)。

柔韌性：堅(jiān)持腓腸肌和比目魚肌的牽伸：軟組織松動(dòng)和肌筋膜放松：主要針對(duì)后側(cè)收縮性組織和筋膜。本體感覺(jué)：?jiǎn)巫阏玖ⅲū犙?、閉眼）。在外加干擾下的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性練習(xí)，肌力練習(xí)：重點(diǎn)在內(nèi)翻肌、外翻肌和其他保護(hù)踝關(guān)節(jié)的肌肉群，皮筋、手法抗阻、等速練習(xí)。功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)：雙足跳躍；單足跳躍。

術(shù)后第三階段：（第12~16周）

主要目標(biāo)是跑步到全速跑，多平面運(yùn)動(dòng)，重獲全部的心血管和肌肉耐力，等速測(cè)定患側(cè)肌力達(dá)健側(cè)的85%以上，無(wú)痛無(wú)恐懼狀態(tài)完成技巧動(dòng)作，恢復(fù)完全的體育活動(dòng)和高水平動(dòng)作。

注意事項(xiàng)：在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要堅(jiān)持佩戴踝部支具，回歸體育運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛和恐懼感，進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)和技巧不要過(guò)量。

康復(fù)措施：活動(dòng)時(shí)佩戴踝部支具，肌力練習(xí)，耐力練習(xí)：跳繩（雙足跳、交替跳、然后單足跳），本體感覺(jué)：平面上單足站立（平面由穩(wěn)定過(guò)渡到不穩(wěn)定）；拋球、接球、行走、慢跑，在速度和干擾程度變化下進(jìn)行。強(qiáng)化功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)：增加跳躍高度、連續(xù)跳躍、定點(diǎn)跳，恢復(fù)體育功能性練習(xí)和測(cè)試。