第三節(jié)　腹主動(dòng)脈病變

常見(jiàn)腹主動(dòng)脈病變有腹主動(dòng)脈粥樣硬化、腹主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈夾層。

一、腹主動(dòng)脈瘤

（一）臨床表現(xiàn)與病理

腹主動(dòng)脈常見(jiàn)病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，其他病因包括炎癥（霉菌性、梅毒性）或外傷所致者均少見(jiàn)。依動(dòng)脈瘤壁的構(gòu)成，可分為真性和假性動(dòng)脈瘤，前者瘤壁包括動(dòng)脈壁三層組織結(jié)構(gòu)，后者是動(dòng)脈壁破裂出血并為結(jié)締組織包繞所致。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)，又可分為囊狀、梭形及混合型動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤主要為動(dòng)脈粥樣硬化所致的梭形動(dòng)脈瘤，且常位于腎動(dòng)脈水平以下，因?yàn)閬?lái)自腹主動(dòng)脈分歧部的反射性壓力波動(dòng)易影響此段腹主動(dòng)脈，從而在原有動(dòng)脈壁病變基礎(chǔ)上形成動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤也可累及左、右髂總動(dòng)脈。較大的動(dòng)脈瘤，其周?chē)糠盅骶徛纬筛奖谘?，瘤壁和機(jī)化的血栓可有鈣鹽沉著，特別是瘤壁。

臨床上，腹主動(dòng)脈瘤易發(fā)生在老年人，男性多于女性，可無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為臍周、中上腹部的波動(dòng)性腫塊。腫塊觸之有壓痛并可聞及血管雜音。較大的腹主動(dòng)脈瘤還可以產(chǎn)生壓迫癥狀、動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可發(fā)生劇烈腹痛、休克乃至死亡。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

主要敘述常見(jiàn)的梭形動(dòng)脈瘤。

X線：腹主動(dòng)脈造影時(shí)，顯示腹主動(dòng)脈某一階段呈梭形擴(kuò)張，并可累及左右髂總動(dòng)脈；若對(duì)比劑發(fā)生血管外溢而進(jìn)入鄰近組織內(nèi)，指示動(dòng)脈瘤有破裂，但較少見(jiàn)。當(dāng)動(dòng)脈瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時(shí)，血栓部分不能為對(duì)比劑充盈，此時(shí)造影檢查不能確切顯示動(dòng)脈瘤的大小。

CT：平掃，表現(xiàn)為某段腹主動(dòng)脈異常增寬，直徑通常大于3 cm，或超過(guò)病變近側(cè)腹主動(dòng)脈管徑1/3以上。腹主動(dòng)脈常有鈣化和附壁血栓，鈣化最常見(jiàn)于瘤壁，表現(xiàn)為不連續(xù)的弧線狀致密影。瘤內(nèi)附壁血栓可為環(huán)形或新月形，其密度可略高于、等于或略低于瘤內(nèi)開(kāi)放部分；若血栓發(fā)生鈣化，其內(nèi)尚可見(jiàn)不規(guī)則斑點(diǎn)狀高密度影。增強(qiáng)檢查，腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生明顯強(qiáng)化，若有附壁血栓則血栓部分無(wú)強(qiáng)化。

當(dāng)腹主動(dòng)脈累及髂總動(dòng)脈時(shí)，則髂總動(dòng)脈也出現(xiàn)上述類(lèi)似改變。

較大的腹主動(dòng)脈瘤易發(fā)生破裂，據(jù)統(tǒng)計(jì)，直徑小于3.5 cm的動(dòng)脈瘤極少發(fā)生破裂；而直徑大于5 cm者，破裂的危險(xiǎn)性超過(guò)20%。當(dāng)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂時(shí)，形成腹膜后血腫。急性出血表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周?chē)灰?guī)則高密度灶（CT值約為70 Hu），可向一側(cè)或雙側(cè)腎周間隙延伸，偶爾至腎旁間隙，腰大肌邊緣可因出血而顯示不清。出血可造成動(dòng)脈瘤向前移位。隨時(shí)間延續(xù)，出血密度逐漸減低。

CTA檢查和三維立體顯示有助于整體觀察腹主動(dòng)脈瘤的全貌。

MRI：常規(guī)SE序列檢查，腹主動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與CT所見(jiàn)相似。動(dòng)脈瘤內(nèi)開(kāi)始部分由于流空效應(yīng)而呈無(wú)信號(hào)表現(xiàn)，而粥樣斑塊、附壁血栓和鈣化則呈不同信號(hào)。通常粥樣斑塊呈中等信號(hào)強(qiáng)度，新鮮的血栓在T₁WI和T₂WI上常為較高信號(hào)，而陳舊性血栓為較低信號(hào)，鈣化則信號(hào)強(qiáng)度更低。矢狀面成像常能直接顯示動(dòng)脈瘤上下方向延伸的范圍，然而冠狀面成像由于動(dòng)脈的迂曲、脊柱的前突，故任何一個(gè)層面上僅能顯示部分病變。MRA檢查，應(yīng)用3D TOF和PC技術(shù)能直接顯示腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放部分的大小、形態(tài)、范圍及髂總動(dòng)脈和腎動(dòng)脈受累情況。最近，應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3D TOF檢查技術(shù)，使圖像質(zhì)量獲得進(jìn)一步改善。

USG： 腹主動(dòng)脈呈局限性擴(kuò)張，縱斷面上瘤體多呈梭形或囊狀并向兩側(cè)膨出，橫斷面上則為圓形或橢圓形，病變直徑大于3 cm，且瘤壁搏動(dòng)與動(dòng)脈同步。并發(fā)附壁血栓時(shí)，在一側(cè)或兩側(cè)管壁處可見(jiàn)低至中強(qiáng)回聲，分別代表新鮮和陳舊性血栓，其在橫斷面上呈環(huán)形或新月?tīng)睢ｎl譜多普勒示瘤體內(nèi)呈低速渦流和湍流波形。CDFI可見(jiàn)瘤體內(nèi)有紅藍(lán)相間的湍流信號(hào)。

（三）診斷與鑒別診斷

腹主動(dòng)脈造影、CT、MRI和USG檢查，腹主動(dòng)脈瘤多有上述典型表現(xiàn)，診斷不難。在腹主動(dòng)脈瘤診斷時(shí)，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①確定動(dòng)脈瘤的范圍及與腎動(dòng)脈開(kāi)口的距離，因?yàn)檫@對(duì)選擇治療方案非常重要；②應(yīng)注意動(dòng)脈瘤的大小，因動(dòng)脈瘤愈大，破裂的可能也就愈大。此外，動(dòng)脈瘤愈大，其增大的速度也就愈快，一項(xiàng)研究表明直徑小于4 cm、4～5 cm、大于5 cm的動(dòng)脈瘤，每年增大的速度分別為5.3 mm、6.9 mm和7.4 mm。

二、腹主動(dòng)脈夾層

（一）臨床表現(xiàn)與病理

腹主動(dòng)脈夾層通常為胸主動(dòng)脈夾層的延伸。其主要病理改變?yōu)橹鲃?dòng)脈內(nèi)膜和部分中層撕脫。最初，于主動(dòng)脈瓣上方附近或主動(dòng)脈狹部發(fā)生內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成血腫，爾后進(jìn)一步引起撕裂，沿中層向遠(yuǎn)處延伸，并形成一繼發(fā)撕裂口，如此血液可從主動(dòng)脈腔內(nèi)進(jìn)入最初撕裂口，而于繼發(fā)撕裂口再進(jìn)入主動(dòng)脈腔內(nèi)，從而把主動(dòng)脈分為真、假兩腔。兩腔之間即為撕裂的內(nèi)膜和部分中層，通常稱(chēng)之為內(nèi)膜瓣。腹主動(dòng)脈夾層可累及主要分支，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎動(dòng)脈受累約1/4，髂總動(dòng)脈受累約1/2。

根據(jù)DeBakey分型法，主動(dòng)脈夾層分為三型：Ⅰ型。最初撕裂口在升主動(dòng)脈，夾層延伸至降主動(dòng)脈；Ⅱ型，夾層始于升主動(dòng)脈，終止于無(wú)名動(dòng)脈起始處；Ⅲ型，夾層限于降主動(dòng)脈。因此，腹主動(dòng)脈夾層分為Ⅰ型或Ⅲ型，偶爾夾層僅限于腹主動(dòng)脈。

腹主動(dòng)脈夾層主要見(jiàn)于高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病人，其他還可以發(fā)生在Marfan綜合癥，主動(dòng)脈縮窄等病變，外傷和不當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)脈插管術(shù)也可引起主動(dòng)脈夾層。臨床上，夾層病人多有劇烈胸背痛和（或）腹部痛病史。當(dāng)病變累及髂總動(dòng)脈時(shí)，可有下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

X線：為全面顯示夾層的范圍，常需行腹主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈造影（包括DSA檢查技術(shù)）。腹主動(dòng)脈發(fā)生夾層時(shí)，顯示腹主動(dòng)脈常有不同程度增寬并分為真、假兩腔，兩腔內(nèi)均充盈高密度對(duì)比劑，其間的線狀透亮影為撕脫的內(nèi)膜瓣。根據(jù)病變顯示的范圍，仔細(xì)觀察其上端，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑自真腔向假腔噴射的最初撕裂口。當(dāng)主動(dòng)脈夾層完全血栓化時(shí)，則造影劑僅能顯示充盈對(duì)比劑的真腔。

CT：平掃，當(dāng)撕脫內(nèi)膜瓣原有鈣化時(shí)，顯示鈣化不再位于周邊的主動(dòng)脈壁處，而是移至官腔內(nèi)，從而提示主動(dòng)脈夾層的診斷。然而，僅據(jù)這一表現(xiàn)不易與主動(dòng)脈瘤內(nèi)的附壁血栓鈣化鑒別。增強(qiáng)檢查可進(jìn)一步明確診斷：顯示真、假兩腔明顯強(qiáng)化，且由于血流速度不一而強(qiáng)化程度常不相同；在強(qiáng)化的真、假兩腔之間可見(jiàn)線狀低密度影，代表撕脫的內(nèi)膜瓣，夾層的假腔可發(fā)生血栓化，當(dāng)為部分血栓化時(shí)，可見(jiàn)假腔有部分強(qiáng)化，其與強(qiáng)化真腔之間仍顯示有低密度線狀內(nèi)膜瓣，而假腔內(nèi)不發(fā)生強(qiáng)化的部分代表血栓（圖12-6）；當(dāng)假腔完全血栓化時(shí)，則僅見(jiàn)真腔有強(qiáng)化，此時(shí)難與并有附壁血栓的梭形動(dòng)脈瘤鑒別。

圖12-6　主動(dòng)脈夾層（箭頭示血栓形成）

MRI：腹主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)與真、假兩腔血流速度和假腔是否血栓化相關(guān)。常規(guī)SE序列：若真、假兩腔血流速度均很快而表現(xiàn)為流空信號(hào)時(shí)，內(nèi)膜瓣顯示為中等信號(hào)或發(fā)生血栓時(shí)，則僅顯示真腔為流空信號(hào)。假腔、內(nèi)膜瓣和（或）血栓均可呈相似信號(hào)，此時(shí)，應(yīng)用兩次回波技術(shù)易于作出鑒別，即在第二次回波時(shí)，慢血流信號(hào)強(qiáng)度增加，而血栓信號(hào)輕度下降，因此，就有可能發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈含有血流速度不一的真、假兩腔。此外，應(yīng)用對(duì)血流敏感的梯度回波技術(shù)和相位對(duì)比技術(shù)也易于確定假腔內(nèi)的慢血流。

MRA：特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的MRA檢查方法可清楚顯示非血栓化的腹主動(dòng)脈夾層全貌。

USG：聲像圖顯示腹主動(dòng)脈多有不同程度增寬，腔內(nèi)有線狀低回聲即撕脫內(nèi)膜瓣，從而分主動(dòng)脈為真、假兩腔；部分病變內(nèi)見(jiàn)內(nèi)膜瓣有規(guī)律性擺動(dòng)，即收縮期時(shí)內(nèi)膜瓣移向假腔；假腔內(nèi)可有血栓形成的低回聲；頻譜多普勒和彩色多普勒均可發(fā)現(xiàn)真、假兩腔血流速度不一。

（三）診斷與鑒別診斷

腹主動(dòng)脈夾層時(shí)，腹主動(dòng)脈造影、CT、MRI和USG檢查均可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈有不同程度增寬，分為真、假兩腔，和兩腔之間的撕脫內(nèi)膜瓣，據(jù)此可作出診斷并能確定其范圍。

當(dāng)腹主動(dòng)脈夾層的假腔發(fā)生完全性血栓化時(shí)，CT、MRI和USG檢查均不易與并有附壁血栓的腹主動(dòng)脈瘤鑒別，雖然CT檢查有時(shí)可顯示鈣化的內(nèi)膜瓣向腔內(nèi)移位，但這一表現(xiàn)并非特異性，不易與動(dòng)脈瘤的附壁血栓內(nèi)鈣化鑒別，所幸的是假腔完全血栓化的腹主動(dòng)脈夾層發(fā)生率較低，約為10%。