第三節(jié)　附肢骨連結(jié)

附肢的主要功能是支持和運(yùn)動(dòng)，故附肢骨連結(jié)以滑膜關(guān)節(jié)為主。

一、上肢骨連結(jié)

上肢骨連結(jié)包括上肢帶骨連結(jié)和自由上肢骨連結(jié)。

（一）上肢帶骨連結(jié)

1．胸鎖關(guān)節(jié)

胸鎖關(guān)節(jié)是上肢骨與軀干骨連接的唯一關(guān)節(jié)。由鎖骨的胸骨端和胸骨柄的鎖切跡及第1對(duì)肋軟骨的上面構(gòu)成（圖4－11），屬多軸關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有關(guān)節(jié)盤，將關(guān)節(jié)腔分為外上和內(nèi)下兩部分，胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度雖小，但以此為支點(diǎn)擴(kuò)大了上肢的活動(dòng)范圍。

2．肩鎖關(guān)節(jié)

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨的肩峰端與肩峰的關(guān)節(jié)面構(gòu)成（圖4－11），屬于平面關(guān)節(jié)，是肩胛骨活動(dòng)的支點(diǎn)，關(guān)節(jié)的上方有肩鎖韌帶加強(qiáng)，關(guān)節(jié)囊和鎖骨下方有堅(jiān)韌的喙鎖韌帶連于喙突，活動(dòng)度小。

圖4－11　胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)

（二）自由上肢骨連結(jié)

1．肩關(guān)節(jié)

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)（圖4－12）。其特點(diǎn)是肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂小，關(guān)節(jié)盂周緣有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇加深關(guān)節(jié)窩，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，關(guān)節(jié)囊的上方附著于關(guān)節(jié)盂周緣，下方附著于肱骨解剖頸，關(guān)節(jié)囊的上、前、后方有肌肉加強(qiáng)，下壁薄弱，肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭常從此脫出。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)十分靈活，能做屈、伸、收、展、旋內(nèi)、旋外和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

圖4－12　肩關(guān)節(jié)

2．肘關(guān)節(jié)

肘關(guān)節(jié)是由肱骨下端與橈骨、尺骨上端構(gòu)成的復(fù)合關(guān)節(jié)（圖4－13）。它包括三個(gè)關(guān)節(jié)，即肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)。

圖4－13　肘關(guān)節(jié)

（1）肱尺關(guān)節(jié)：由肱骨滑車與尺骨滑車切跡構(gòu)成。

（2）肱橈關(guān)節(jié)：由肱骨小頭與橈骨頭關(guān)節(jié)凹構(gòu)成。

（3）橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)：由橈骨環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨橈切跡構(gòu)成。

上述三個(gè)關(guān)節(jié)包在同一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，囊的前、后壁薄弱，兩側(cè)有橈側(cè)副韌帶和尺側(cè)副韌帶加強(qiáng)。在橈骨環(huán)狀關(guān)節(jié)面周圍有橈骨環(huán)狀韌帶，其兩端附著于尺骨橈切跡的前、后緣，與尺骨橈切跡共同構(gòu)成一個(gè)上口大、下口小的骨纖維環(huán)容納橈骨頭，防止橈骨頭脫出。

尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)、外上髁是肘部三個(gè)重要的骨性標(biāo)志。正常狀態(tài)下當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，上述三點(diǎn)連成一條直線，當(dāng)肘關(guān)節(jié)前屈至90°時(shí)，三點(diǎn)連成一等腰三角形，稱肘后三角。在肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，上述三點(diǎn)的位置關(guān)系即發(fā)生改變，而當(dāng)肱骨髁上骨折時(shí)，則三點(diǎn)的關(guān)系不變。

肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)以肱尺關(guān)節(jié)為主，主要做屈、伸運(yùn)動(dòng)。橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可使前臂旋前和旋后。

知識(shí)鏈接

關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

（1）肩關(guān)節(jié)穿刺術(shù)：由肩峰下或三角肌前緣刺入，也可在肱骨小結(jié)節(jié)和喙突之間進(jìn)行穿刺。

（2）肘關(guān)節(jié)穿刺術(shù)：將肘關(guān)節(jié)極度屈曲，由后側(cè)尺骨鷹嘴與肱骨外上髁之間刺入。

3．橈尺骨連結(jié)

（1）前臂骨間膜：前臂骨間膜是連接尺骨、橈骨體之間的纖維膜，纖維方向是從橈骨斜向內(nèi)下到達(dá)尺骨。

（2）橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)：由橈骨上端環(huán)狀關(guān)節(jié)面和尺骨橈切跡構(gòu)成。

（3）橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)：由尺骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)頭，由橈骨尺切跡及自下緣至尺骨莖突根部的關(guān)節(jié)盤共同構(gòu)成關(guān)節(jié)窩。關(guān)節(jié)盤將尺骨與腕骨分開(kāi)。

橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)和橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)是聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，這兩個(gè)關(guān)節(jié)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)時(shí)前臂可做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，其旋轉(zhuǎn)軸為通過(guò)橈骨頭中心至尺骨頭中心的連線。運(yùn)動(dòng)時(shí)，橈骨頭在原位自轉(zhuǎn)，而橈骨下端連同關(guān)節(jié)盤圍繞尺骨頭旋轉(zhuǎn)，實(shí)際上只是橈骨做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)橈骨轉(zhuǎn)至尺骨前方并與之相交叉時(shí)，手背向前，稱為旋前，與此相反的運(yùn)動(dòng)，即橈骨轉(zhuǎn)回到尺骨外側(cè)，稱為旋后（圖4－14）。

圖4－14　橈尺骨連結(jié)

4．手關(guān)節(jié)

（1）橈腕關(guān)節(jié)：典型的橢圓關(guān)節(jié)，由橈骨下端的關(guān)節(jié)面和尺骨頭下方的關(guān)節(jié)盤為關(guān)節(jié)窩，手舟骨、月骨、三角骨的近側(cè)面為關(guān)節(jié)頭構(gòu)成。該關(guān)節(jié)可做屈、伸、收、展和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

（2）腕骨間關(guān)節(jié)：相鄰各腕骨之間構(gòu)成的關(guān)節(jié)，可分為近側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)和兩列腕骨之間的腕中關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，只能做輕微的滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)。

（3）腕掌關(guān)節(jié)：由遠(yuǎn)側(cè)列腕骨與5個(gè)掌骨底構(gòu)成。除拇指和小指的腕掌關(guān)節(jié)外，其余各指的腕掌關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍極小。拇指腕掌關(guān)節(jié)由大多角骨與第1掌骨底構(gòu)成，屬于鞍狀關(guān)節(jié)，為人類及靈長(zhǎng)目動(dòng)物所特有。其關(guān)節(jié)囊厚而松弛，可做屈、伸、收、展、環(huán)轉(zhuǎn)和對(duì)掌運(yùn)動(dòng)。

（4）掌骨間關(guān)節(jié)：第2～5掌骨底相互之間的平面關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)腔與腕掌關(guān)節(jié)腔交通。

（5）掌指關(guān)節(jié)：共5個(gè)，由掌骨頭與近節(jié)指骨底構(gòu)成。當(dāng)指處于伸位時(shí)，掌指關(guān)節(jié)可做屈、伸、收、展及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)因受韌帶限制，幅度小。當(dāng)指處于屈位時(shí)，僅允許做屈、伸運(yùn)動(dòng)。指的收、展是以通過(guò)中指的正中線為準(zhǔn)的，向中線靠攏是收，遠(yuǎn)離中線是展。

（6）指骨間關(guān)節(jié)：共9個(gè)，由各指相鄰兩節(jié)指骨的底和滑車構(gòu)成（圖4－15）。其關(guān)節(jié)囊松弛，兩側(cè)有韌帶加強(qiáng)，只能做屈、伸運(yùn)動(dòng)。

圖4－15　手關(guān)節(jié)

二、下肢骨連結(jié)

下肢骨連結(jié)包括下肢帶骨連結(jié)和自由下肢骨連結(jié)。

（一）下肢帶骨連結(jié)

1．骶髂關(guān)節(jié)

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，關(guān)節(jié)面凸凹不平，彼此結(jié)合十分緊密。骶髂關(guān)節(jié)十分牢固，適應(yīng)支持體重的功能。妊娠婦女骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度可稍增大。

2．髖骨與脊柱間的韌帶連結(jié)

髖骨與脊柱間常借下列韌帶加固（圖4－16）。

圖4－16　骨盆的韌帶

（1）髂腰韌帶：強(qiáng)韌而肥厚，由第5腰椎橫突橫行發(fā)散至髂嵴的后上部。

（2）骶結(jié)節(jié)韌帶：位于骨盆后方，起自骶骨、尾骨的側(cè)緣，呈扇形，集中附著于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。

（3）骶棘韌帶：位于骶結(jié)節(jié)韌帶的前方，起自骶骨、尾骨側(cè)緣，呈三角形，止于坐骨棘，其起始部被骶結(jié)節(jié)韌帶所遮掩。

骶棘韌帶與坐骨大切跡圍成坐骨大孔，骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和坐骨小切跡圍成坐骨小孔，有肌肉、血管和神經(jīng)等從盆腔經(jīng)坐骨大孔、小孔達(dá)臀部和會(huì)陰。

3．恥骨聯(lián)合

恥骨聯(lián)合由兩側(cè)恥骨聯(lián)合面借纖維軟骨構(gòu)成的恥骨間盤連結(jié)構(gòu)成（圖4－17）。恥骨間盤中往往出現(xiàn)一矢狀位的裂隙，女性的纖維軟骨較男性的厚，裂隙也較大，孕婦和經(jīng)產(chǎn)婦尤為顯著。恥骨聯(lián)合的活動(dòng)甚微，但在分娩過(guò)程中，恥骨間盤中的裂隙增寬，以增大骨盆的徑線。

圖4－17　恥骨聯(lián)合

4．骨盆

骨盆由兩側(cè)髖骨和骶骨、尾骨以及其間的骨連結(jié)構(gòu)成（圖4－18，表4－1）。骨盆以由骶骨岬向兩側(cè)經(jīng)弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)至恥骨聯(lián)合上緣構(gòu)成的環(huán)形界線為界，分為上方的大骨盆（又稱假骨盆）和下方的小骨盆（又稱真骨盆）。

圖4－18　男性骨盆和女性骨盆

表4－1　骨盆的性別差異

小骨盆是大骨盆向下延伸的骨性狹窄部，可分為骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由界線圍成，呈圓形或卵圓形。骨盆下口由尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支、恥骨下支和恥骨聯(lián)合下緣圍成，呈菱形。兩側(cè)坐骨支與恥骨下支連成恥骨弓，它們之間的夾角稱為恥骨下角。骨盆上、下口之間的腔稱為骨盆腔。骨盆腔也稱為固有盆腔，該腔內(nèi)有直腸、膀胱和部分生殖器官。骨盆腔是一前壁短、側(cè)壁和后壁較長(zhǎng)的彎曲通道，其中軸為骨盆軸，女性分娩時(shí)胎兒循此軸娩出。

（二）自由下肢骨連結(jié)

1．髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭構(gòu)成（圖4－19）。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：股骨頭關(guān)節(jié)面約為球形的2／3，幾乎全部納入髖臼內(nèi)。關(guān)節(jié)囊厚而堅(jiān)韌，上端附于髖臼周緣，下方前面附于轉(zhuǎn)子間線，股骨頸內(nèi)側(cè)2／3包在囊內(nèi)，股骨頸的外側(cè)1／3在囊外，故股骨頸骨折有囊內(nèi)和囊外之分。另外，關(guān)節(jié)囊前壁有髂骨韌帶、下部有恥骨韌帶、后部有坐骨囊韌帶加強(qiáng)，但下壁較薄弱，故股骨頭脫位常發(fā)生在此處。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)有股骨頭韌帶，內(nèi)含營(yíng)養(yǎng)股骨頭的血管。

圖4－19　髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)可做屈、伸、收、展、旋內(nèi)、旋外和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，但其運(yùn)動(dòng)幅度遠(yuǎn)不及肩關(guān)節(jié)。

2．膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)為人體內(nèi)最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)（圖4－20）。關(guān)節(jié)囊廣闊松弛，各部厚薄不一。關(guān)節(jié)囊前壁不完整，由附著于股四頭肌腱的髕骨和髕韌帶填補(bǔ)。關(guān)節(jié)囊的兩側(cè)壁有韌帶加強(qiáng)，外側(cè)為腓側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)為脛側(cè)副韌帶。關(guān)節(jié)囊內(nèi)有前、后交叉韌帶，前、后交叉韌帶牢固連接于股骨和脛骨之間，前交叉韌帶于伸膝時(shí)最緊張，防止脛骨前移，后交叉韌帶于屈膝時(shí)最緊張，防止脛骨后移。關(guān)節(jié)囊內(nèi)有半月板，其是位于股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間的兩個(gè)纖維軟骨板，周緣厚而內(nèi)緣薄，下面平而上面凹陷。內(nèi)側(cè)半月板較大，呈“C”形，其外緣與脛側(cè)副韌帶緊密相連。外側(cè)半月板較小，近似“O”形。半月板加深了關(guān)節(jié)窩的深度，從而加強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性，同時(shí)在跳躍和劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可起緩沖作用。由于半月板隨膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在做急驟強(qiáng)力動(dòng)作時(shí)，常造成半月板損傷。

膝關(guān)節(jié)主要做屈、伸運(yùn)動(dòng)，在半屈位時(shí)可做小幅度的旋內(nèi)和旋外運(yùn)動(dòng)。

圖4－20　膝關(guān)節(jié)

知識(shí)鏈接

關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

（1）髖關(guān)節(jié)穿刺術(shù)：有兩個(gè)穿刺點(diǎn)，前方穿刺點(diǎn)選擇在腹股溝韌帶中點(diǎn)向下2．5cm、再向外2．5cm處垂直刺入，穿刺時(shí)必須用手指觸到股動(dòng)脈，以免將其損傷；側(cè)方穿刺點(diǎn)選擇在股骨大轉(zhuǎn)子的前下方，與皮膚成45°角刺入，沿股骨頸向上推進(jìn)5～10cm，即可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

（2）膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)：由髕骨的外上角或內(nèi)上角分別向內(nèi)或外下方向刺入。若積液不多，可將髕骨盡量向一側(cè)推移，以確定髕骨與股骨髁間的間隙。

3．脛腓骨連結(jié)

脛骨與腓骨連接緊密，上端由脛骨外側(cè)髁與腓骨頭構(gòu)成微動(dòng)的脛腓關(guān)節(jié)，兩骨干之間有堅(jiān)韌的小腿骨間膜相連，下端借脛腓前、后韌帶構(gòu)成堅(jiān)固的韌帶連結(jié)（圖4－21）。小腿兩骨間的活動(dòng)度甚小。

圖4－21　脛腓骨連結(jié)

4．足關(guān)節(jié)

足關(guān)節(jié)包括踝關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)和趾骨間關(guān)節(jié)（圖4－22，圖4－23）。

圖4－22　足關(guān)節(jié)

（1）踝關(guān)節(jié)：也稱距小腿關(guān)節(jié)，由脛骨、腓骨的下端與距骨滑車構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面的周圍，囊的前、后壁薄而松弛，兩側(cè)有韌帶增厚加強(qiáng)。內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)韌帶（或稱三角韌帶），為堅(jiān)韌的三角形纖維索，起自內(nèi)踝尖，向下呈扇形展開(kāi)，止于足舟骨、距骨和跟骨。外側(cè)韌帶起自外踝止于距骨及跟骨。

踝關(guān)節(jié)能做背屈（伸）和跖屈（屈）運(yùn)動(dòng)。距骨滑車前寬后窄，當(dāng)背屈時(shí)，較寬的滑車前部嵌入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定。當(dāng)跖屈時(shí)，由于較窄的滑車后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，足能做輕微的側(cè)方運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定，故踝關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈的情況（如下山、下坡、下樓梯）。

（2）跗骨間關(guān)節(jié)：跗骨諸骨之間的關(guān)節(jié)，以距跟關(guān)節(jié)（也稱距下關(guān)節(jié)）、距跟舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)較為重要。距跟關(guān)節(jié)和距跟舟關(guān)節(jié)在功能上是聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，在運(yùn)動(dòng)時(shí)跟骨與舟骨連同其余的足骨一起對(duì)距骨做內(nèi)翻或外翻運(yùn)動(dòng)。

（3）跗跖關(guān)節(jié)：由3塊楔骨和骰骨的前端與5塊跖骨的底構(gòu)成，可做輕微滑動(dòng)。在內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨之間可做輕微的屈、伸運(yùn)動(dòng)。

（4）跖骨間關(guān)節(jié)：位于第2～5跖骨底的毗鄰面之間，活動(dòng)甚微。

（5）跖趾關(guān)節(jié)：由跖骨頭與近節(jié)趾骨底構(gòu)成，可做輕微的屈、伸、收、展運(yùn)動(dòng)。

（6）趾骨間關(guān)節(jié)：由各趾相鄰的兩節(jié)趾骨的底與滑車構(gòu)成，可做屈、伸運(yùn)動(dòng)。

5．足弓

跗骨和跖骨借其關(guān)節(jié)和韌帶連結(jié)形成凸向上的弓，稱為足弓。足弓習(xí)慣上可分為前后方向的內(nèi)、外側(cè)縱弓和左右方向的橫弓（圖4－23）。

圖4－23　足弓

足弓增加了足的彈性，保證直立時(shí)足底著地支撐的穩(wěn)固性，在行走和跳躍時(shí)發(fā)揮緩沖震蕩的作用。足弓還可保護(hù)足底的血管、神經(jīng)免受壓迫，減少地面對(duì)身體的沖擊，以保護(hù)體內(nèi)器官，特別是大腦免受震蕩。足弓一旦受損可引起塌陷，形成扁平足。

（亞森·麥提賽迪）