第四節(jié)　上消化道出血

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血。包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道等病變引起的出血。胃、空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。出血的病因可為上消化道疾病或全身性疾病。

上消化道大量出血一般是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1 000 mL或循環(huán)血容量的20%以上者。主要表現(xiàn)為黑便和(或)嘔血，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及患者生命。本病是常見的臨床急癥。雖然近年診斷和治療水平已有很大提高，但在高齡、伴有主要器官嚴重疾患的患者死亡率仍很高。

【病因】

上消化道出血病因很多，上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。

1．上消化道疾病

(1)食管疾病　食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌;食管物理性損傷:食管賁門黏膜撕裂綜合征，器械檢查、食管異物或放射性損傷;食管化學(xué)損傷:如強酸強堿或其他化學(xué)品引起的損傷等。

(2)胃和十二指腸疾病　消化性潰瘍是本病最常見的病因，此外見于胃泌素瘤(Zollinger－Ellison綜合征)、急性糜爛出血性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃血管異常如血管瘤、胃黏膜脫垂、十二指腸憩室炎、胃手術(shù)后病變?nèi)缥呛峡跐?、殘胃癌，其他病變?nèi)缰囟茹^蟲病、胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)等。

(3)空腸疾病　胃吻合手術(shù)后空腸潰瘍、空腸憩室炎、空腸Crohn病等。

(4)肝硬化　導(dǎo)致食管與胃底靜脈曲張破裂出血。

(5)膽管及胰腺疾病　膽道蛔蟲、結(jié)石、感染、肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道和創(chuàng)傷、出血壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤等，出血由膽道流入十二指腸。

2．全身疾病

(1)血管性疾病　動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、彈性假黃瘤(Gronblad-Strandberg綜合征)等。

(2)血液病　血友病、血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。

(3)尿毒癥　急、慢性腎炎，腎病綜合征等。

(4)風(fēng)濕性疾病　結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。

(5)急性感染　流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

(6)應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷　各種嚴重疾病如嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍形成統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，發(fā)生大出血以潰瘍形成時多見。

臨床上消化道出血最常見三大病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。

【臨床表現(xiàn)】

上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變性質(zhì)、出血部位、出血量與速度，并與患者出血前的全身狀況及心、肝、腎功能有關(guān)。

1．嘔血與黑便　是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，若出血量較少，速度較慢，亦可無嘔血。在幽門以下出血者可僅表現(xiàn)為黑便，如出血量大，速度快，可因血液反流入胃內(nèi)引起惡心、嘔吐而出現(xiàn)嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)。

2．失血性周圍循環(huán)衰竭　上消化道大量出血時，由于循環(huán)血量急劇減少，靜脈回心血量不足，導(dǎo)致心排血量降低，常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭。大量失血超過1 000 mL且出血速度快時即可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異?；颊叱３３霈F(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴或暈厥等一系列組織缺血的癥狀。嚴重者呈現(xiàn)休克狀態(tài)，患者表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清，面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸急促、四肢濕冷，呈灰白色或花斑狀，心率加快、脈搏細速(120次/min以上)、尿量減少等。若補足血容量后仍少尿或無尿，應(yīng)考慮并發(fā)急性腎衰竭。

3．發(fā)熱　上消化道大量出血后，多數(shù)患者24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般為低熱，不超過38．5℃，持續(xù)3～5 d降至正常。引起發(fā)熱的機制尚不清楚，目前認為發(fā)熱可能與循環(huán)血容量減少，失血性周圍循環(huán)衰竭所導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。臨床上分析發(fā)熱原因時，要注意尋找有無并發(fā)肺炎或其他感染等引起發(fā)熱的因素。

4．貧血　上消化道大量出血，均有急性失血性貧血。出血早期血象指標變化不明顯，3～4 h后，因組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋而出現(xiàn)失血性貧血的血象改變，為正細胞、正色素性貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。

5．氮質(zhì)血癥　在上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。另外，出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少，致氮質(zhì)潴留，是血尿素氮增高的腎前性因素。若血容量已基本補足后仍少尿或無尿，血尿素氮不能降至正常，則應(yīng)考慮是否因嚴重休克造成急性腎衰竭。

【實驗室及其他檢查】

1．血液檢查　上消化道出血早期，紅細胞、血細胞比容與血紅蛋白含量可無變化。大量出血后2～5 h，出現(xiàn)正細胞正色素性貧血，白細胞計數(shù)可增加達(10．0～20．0)×10⁹/ L、血小板增加，止血后2～3 d才恢復(fù)正常。但在肝硬化伴脾功能亢進的患者，則白細胞計數(shù)、血小板可不增高或低于正常。測肝功能、腎功能、大便隱血試驗等，有助于估計失血量和觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

2．血尿素氮　在上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48 h可達高峰，大多不超過6．7 mmol/L，3～4 d降至正常。

3．內(nèi)鏡檢查　是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法。出血后24～48 h內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血病因，同時對出血灶進行止血治療。膠囊內(nèi)鏡還可排除小腸病變引起的出血。

4．X射線鋇劑造影　目前已多為胃鏡檢查所代替，但對明確病因亦有價值。主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者;或?qū)ξ哥R檢查未能發(fā)現(xiàn)出血原因，須排除在十二指腸降段以下的小腸段有無出血病灶者。由于活動性出血時胃內(nèi)有積血，且患者處于搶救階段不能滿意配合，一般宜在出血停止且病情穩(wěn)定數(shù)天后再進行檢查。

5．其他　放射性核素掃描或選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影可幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X射線鋇劑造影未能確診而又反復(fù)出血者。

【診斷要點】

1．上消化道出血的診斷根據(jù)　有無引起上消化道出血疾病的病史;出現(xiàn)嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn);大便隱血試驗陽性，結(jié)合其他實驗室檢查證據(jù)可做出上消化道出血的診斷。

2．出血病因的診斷　及時進行內(nèi)鏡檢查或X射線鋇劑造影可明確出血原因。

【治療要點】

上消化道大量出血屬于臨床急癥，應(yīng)采取積極措施搶救，治療原則是迅速補充血容量，預(yù)防和治療失血性休克，采取有效止血治療，對癥處理，同時積極進行病因診斷和治療。

1．補充血容量　應(yīng)立即配血，可給予低分子右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血，盡早輸入全血，以改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭，盡快恢復(fù)和維持血容量。凡有血容量明顯不足，明顯暈厥、體位性低血壓和心率加快，收縮壓低于12 kPa(90 mmHg)(或基礎(chǔ)壓下降25%)，血紅蛋白低于70 g/L或紅細胞比容低于25%者，均為緊急輸血的指征，應(yīng)及時給予輸全血，輸液量可根據(jù)估計的失血量而定。

2．止血措施

(1)抑制胃酸分泌藥物　對于消化性潰瘍或急性胃黏膜損害引起的出血，臨床常用H₂受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁等)或質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)，以提高和保持胃內(nèi)較高的pH值。急性出血期均為靜脈給藥。

(2)血管加壓素　為常用藥物，可使內(nèi)臟血管收縮，從而減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力。垂體后葉素10 U加入5%葡萄糖液200 mL中靜脈滴注，每日用量不宜超過3次，適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。

(3)生長抑素　此類藥物止血效果肯定，能明顯減少內(nèi)臟血流量。臨床常使用14肽天然生長抑素，生長抑素的人工合成制劑為奧曲肽。

(4)三(四)腔二囊管壓迫止血　此法宜用于藥物不能控制出血時暫時使用，以爭取時間準備其他治療措施。用氣囊壓迫食管胃底曲張的靜脈，其止血效果肯定，但患者痛苦大，并發(fā)癥較多，且再出血概率高，故不推薦作為首選的止血措施。

(5)內(nèi)鏡治療　內(nèi)鏡止血適用于有活動性出血或暴露血管的潰瘍。治療方法包括激光光凝、高頻電凝、微波、熱探頭止血、局部藥物噴灑和藥物注射。臨床應(yīng)用藥物注射較多，使用的藥物有腎上腺素或硬化劑等。對于食管胃底靜脈曲張破裂出血，在用藥物治療和氣囊壓迫基本控制出血，病情基本穩(wěn)定后，進行急診內(nèi)鏡檢查和止血治療。內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用食管曲張靜脈套扎術(shù)使血管閉合;局部注射組織黏合劑，使出血的曲張靜脈閉塞。這些方法多能達到止血和防止再出血的目的，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。

(6)手術(shù)治療　經(jīng)內(nèi)科治療無效，有手術(shù)指征的可進行手術(shù)治療。

【護理評估】

1．健康史　有無引起上消化道出血的病史，如消化性潰瘍、病毒性肝炎、肝硬化等;有無服用阿司匹林、腎上腺皮質(zhì)激素等胃黏膜損害藥物和酗酒史;有無創(chuàng)傷、腦出血和嚴重感染等應(yīng)激史;有無全身性疾病，如血液病、流行性出血熱、尿毒癥等病史。

2．身體評估　評估患者有無生命體征變化及不穩(wěn)定狀態(tài);有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、神志不清或昏迷;有無皮膚蒼白、濕冷、脈搏細速、尿量減少等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn);評估有無腹肌緊張、壓痛及反跳痛、腹水征，腸鳴音是否正常。

3．實驗室及其他檢查　監(jiān)測血象，尤其是網(wǎng)織紅細胞的變化、血清電解質(zhì)變化、有無血尿素氮增高，定期檢查大便潛血，以掌握病情動態(tài);查看胃鏡等檢查結(jié)果。

4．心理及社會評估　評估患者有無因大量嘔血而出現(xiàn)恐懼不安、焦慮、精神緊張、悲觀失望的不良心理反應(yīng);有無對治療失去信心，不合作現(xiàn)象。評估家屬對疾病的認識及對患者的態(tài)度。

【常見護理診斷/問題】

1．體液不足　與消化道大量出血、液體攝入不足有關(guān)。

2．活動無耐力　與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。

3．排便異?！∨c消化道大量出血、進食減少有關(guān)。

4．恐懼　與上消化道大量出血，健康受到威脅有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　窒息、休克。

【護理目標】

患者無繼續(xù)出血征象，缺水征消失，生命體征恢復(fù)正常;活動耐力逐漸恢復(fù);患者嘔血、便血停止，大便恢復(fù)正常;恐懼感消除，情緒穩(wěn)定;避免或減少并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生能及時配合醫(yī)師處理。

【護理措施】

1．病情觀察

(1)監(jiān)測患者生命體征，必要時心電監(jiān)護;觀察患者精神和意識狀態(tài)有無變化，有無煩躁不安、嗜睡、表情淡漠意識不清或昏迷。注意周圍循環(huán)衰竭的癥狀，有無頭暈、出汗，甚至?xí)炟?如患者面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈搏細速提示循環(huán)血量灌注不足，若皮膚逐漸回暖、出血停止則示血液灌注好轉(zhuǎn)。

(2)估計患者出血量:正確估計出血量有助于護理、治療和判斷預(yù)后。臨床發(fā)現(xiàn):①成人每天出血量大于5 mL，糞便隱血試驗陽性;②每天出血量50～70 mL可引起黑便;③胃內(nèi)積血量在250～300 mL可出現(xiàn)嘔血;④一次出血量不超過400 mL時，可不引起全身癥狀，出血量超過400 mL時，可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、乏力等全身癥狀;⑤短期內(nèi)出血量超過1 000 mL或全血量的20%時，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

嘔血與黑便的數(shù)量與頻率對出血量的估計有一定的參考意義，但上消化道出血的部分血液可潴留于胃腸道內(nèi)，且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此，不能據(jù)此對出血量做出精確的估計。另外還可結(jié)合實驗室檢查進行評估。

(3)監(jiān)測出血是否停止或再出血:臨床上出現(xiàn)下列情況提示繼續(xù)出血或可能再出血:①反復(fù)嘔血，甚至嘔血由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或胃管抽吸液持續(xù)為血性;②黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至變成暗紅色，伴腸鳴音亢進;③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補充血容量后，無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)而后又惡化，血壓波動不穩(wěn)定;④紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量測定、紅細胞比容不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。

(4)定期復(fù)查紅細胞數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞比容與血尿素氮，必要時測中心靜脈壓。

2．生活護理　少量出血者臥床休息，大量出血者絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位并定時變換體位，注意保暖。病情穩(wěn)定后逐步增加活動量。指導(dǎo)患者坐起、站立時動作應(yīng)緩慢，有頭暈、心慌時立即臥床休息并告知護士，床旁應(yīng)有人陪伴。協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、飲水、口腔清潔、排泄等。臥床者注意預(yù)防褥瘡。

病情嚴重者要絕對臥床，平臥位并將下肢抬高，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，吸氧。急性大量出血并伴惡心、嘔吐時應(yīng)禁食。確認已止血無嘔吐時，可進食流質(zhì)飲食。肝硬化致胃底、食管靜脈曲張破裂出血，在止血后2～3 d可給予高熱量、高維生素、低鈉、低蛋白流質(zhì)飲食限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，細嚼慢咽;消化性潰瘍出血，出血停止后12～24 h即可進食營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性流質(zhì)食物以保護胃黏膜，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。指導(dǎo)患者漱口、做好口腔護理。協(xié)助患者用溫水擦洗肛門部位，做好皮膚護理。

3．用藥護理　立即建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準確地實施各種治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。抑制胃酸分泌藥，H₂受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑對消化性潰瘍引起的出血效果較好，可用靜脈滴注或靜脈注射，出血停止后可改為口服;凝血酶是近年來廣泛應(yīng)用的局部止血藥，有加速血液凝固作用?？刹扇】诜?、局部灌注或內(nèi)鏡下局部噴灑的方法，禁止血管內(nèi)、肌內(nèi)或皮下注射，勿與酸、堿及重金屬等藥物配伍，現(xiàn)用現(xiàn)配，如出現(xiàn)過敏現(xiàn)象應(yīng)立即停藥;降低門靜脈壓力的藥物，如垂體后葉素須緩慢靜脈滴注，該藥可引起腹痛、腹瀉、頭暈、惡心、胸部不適、面色蒼白等不良反應(yīng)，禁用于冠心病、高血壓患者。

4．對癥護理　三(四)腔二囊管壓迫止血留置管道期間，定時做好口腔、鼻腔的清潔。留置管道帶給患者不適感，故應(yīng)多陪伴、安慰、鼓勵患者，以取得患者配合。

5．心理護理　患者常出現(xiàn)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性疾病或全身性疾病導(dǎo)致反復(fù)出血者，常對治療失去信心、不合作。應(yīng)對患者進行心理疏導(dǎo)和必要的解釋，提高患者的認知水平，減輕其精神緊張、抑郁、恐懼的心理反應(yīng)。保持冷靜，安慰患者，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。盡快清除嘔吐物或排泄物，減少對患者的不良刺激。耐心解答患者或家屬的提問，給予解釋和安慰。三腔二囊管壓迫止血會引起患者明顯不適，尤其是已有插管史的患者更不易接受，要耐心說明氣囊壓迫的過程、重要性和注意事項，安慰、鼓勵患者，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康教育】

1．針對原發(fā)病，應(yīng)教育患者和家屬掌握引起上消化道出血的病因與誘因、預(yù)防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險。

2．指導(dǎo)患者養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣:少量多餐，進營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免過饑或暴飲暴食，避免過冷、過熱、過硬、粗糙及辛辣食物。

3．生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，避免精神緊張，過度勞累。指導(dǎo)戒煙酒。指導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查。

4．指導(dǎo)家屬和患者學(xué)會識別出血征象及應(yīng)急措施:如嘔血、黑便伴有頭暈、心悸時，應(yīng)立即臥床休息、保持安靜，減少活動，嘔吐時側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院就診。慢性患者定期門診隨訪。

(曹婧)