五、戊型病毒性肝炎

【概述】

戊型病毒性肝炎（簡稱戊肝）是一種由戊型肝炎病毒（HEV）引起的、主要經(jīng)消化道傳播的傳染性疾病。世界上首次記載的戊型病毒性肝炎的暴發(fā)流行發(fā)生于1955～1956年印度的新德里，1980年經(jīng)Wong等回顧性分析證實為經(jīng)腸道傳播的非甲非乙型肝炎（ET-NANB）病毒所致，1983年Balayan等首次使用病人的糞便提取液，經(jīng)口感染1名志愿者獲得成功，1989年Reyes等應(yīng)用分子克隆技術(shù)獲得本病毒基因克隆，并在同年9月東京國際肝炎學(xué)術(shù)會議上正式將ET-NANB命名為戊型肝炎。

1.病原　戊型肝炎病毒（HEV）為球形顆粒，無包膜，直徑27～34nm，平均直徑32.3nm。HEV基因組為一單股正鏈RNA，長度大約是7.5kb。目前認為HEV至少可以分為4個基因型。從新疆流行性戊型肝炎病人糞便中分離的2株HEV全基因組序列分析表明，新疆HEV流行株與緬甸株同屬于基因1型。本病毒不穩(wěn)定，對高鹽、氯化銫、氯仿敏感，在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定。

2.發(fā)病機制　從靈長類動物實驗及對志愿者研究結(jié)果得出：病毒可能主要經(jīng)口感染，再由腸道循血運進入肝臟，在肝細胞內(nèi)增殖復(fù)制后排到血及膽汁，最后隨糞便排出體外。獼猴實驗感染表明，動物感染病毒后，在肝細胞內(nèi)復(fù)制，早期肝細胞的炎癥表現(xiàn)，可能主要是病毒的直接致肝細胞病變所致；而后為免疫應(yīng)答期，肝臟病變主要為病毒誘發(fā)的細胞免疫反應(yīng)介導(dǎo)肝細胞溶解。

3.流行病學(xué)

（1）傳染源　病人是本病的主要傳染源，于潛伏期末和急性期早期糞便排出病毒量最高，傳染性最強。暴發(fā)型（重型）患者雖排毒量大，但較早被隔離、監(jiān)護，危害并不大。亞臨床型患者和隱性感染者糞便中也可有HEV隨之排出，此類人數(shù)量不少，又難于限制其活動，作為傳染源意義大。豬、雞、牛羊、嚙齒動物體內(nèi)可檢測到HEV，可以成為散發(fā)性戊型肝炎的傳染源。

（2）傳播途徑　主要為腸道（也稱為糞-口途徑）傳播，又分為水源污染和食物污染傳播，前者是引起大規(guī)模流行的主要途徑，食物污染傳播主要是食物在生產(chǎn)和加工過程中被HEV污染引起，蒼蠅和蟑螂可以充當(dāng)傳播媒介；此病也可經(jīng)母嬰垂直傳播和輸血途徑傳播。

（3）易感人群　人群對HEV普遍易感，青壯年發(fā)病率高，兒童和老人發(fā)病率較低。兒童多表現(xiàn)為亞臨床型感染，而成年人多表現(xiàn)為臨床型感染。感染HEV后可產(chǎn)生抗-HEV，該抗體對再次感染HEV有一定的免疫作用，但持續(xù)時間較短，多數(shù)于病后5～6個月即消失，少數(shù)病人可持續(xù)陽性4年或更長，病后免疫力的維持時間尚不明確。

（4）流行特征　地區(qū)分布呈世界性，主要見于亞洲、非洲等發(fā)展中國家，分高度地方性流行地區(qū)、地方性流行地區(qū)、低度地方性流行地區(qū)和散發(fā)地區(qū)。我國屬地方性流行地區(qū)，對我國幾個大中城市散發(fā)的急性病毒性肝炎的調(diào)查表明，戊肝占10.28%。本病可發(fā)生于任何年齡，男性發(fā)病率高于女性，然而女性的病死率（1.18%）要高于男性（0.29%）。1986～1988年新疆暴發(fā)的戊型肝炎，80%以上為16～40歲，老年人發(fā)病較少，兒童以亞臨床感染為主。而國內(nèi)外均報道散發(fā)性病例則以中老年為主。

【臨床表現(xiàn)】

1.潛伏期　戊型肝炎的潛伏期一般認為2～10周，平均40d。

2.臨床表現(xiàn)

（1）急性黃疸型　臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但其黃疸期更長，癥狀更重。

1）黃疸前期　主要表現(xiàn)為急性起病，起病時可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染癥狀，關(guān)節(jié)痛，疲怠乏力，繼之出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、上腹不適、肝區(qū)痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。部分患者呈輕度肝大，伴觸痛和叩擊痛。此期持續(xù)數(shù)天至半月，平均3～4d。在本期末尿色漸深，尿膽紅素和尿膽原陽性，血膽紅素（Bil）及ALT上升。

2）黃疸期　體溫復(fù)常，黃疸迅速加深，尿色如濃茶，大便色淺，皮膚瘙癢，消化道癥狀重，持續(xù)至黃疸不再上升后方可逐漸緩解。此期一般為2～4周，個別病例可持續(xù)8周。肝功能相關(guān)指標升至高峰，以后漸緩解。

3）恢復(fù)期　癥狀、體征及化驗指標全面好轉(zhuǎn)。各種癥狀減輕至消失平均約15d，肝臟回縮及肝功能復(fù)常平均約27d。此期一般為2～3周，少數(shù)達4周。

（2）急性無黃疸型　臨床也有急性期與恢復(fù)期2個階段，但表現(xiàn)比黃疸型輕。部分患者無臨床癥狀，呈亞臨床型。

（3）淤膽型　新疆資料顯示較少見，僅占0.1%。但也有較多報道顯示，淤膽型戊肝比較常見，發(fā)生率高于甲肝，約占7.5%，預(yù)后良好。

（4）重型戊肝（肝功能衰竭）　約占戊型肝炎的5%，較甲型肝炎多見。老年人和病毒重疊感染者及孕婦患者肝功能衰竭發(fā)生率高，尤以乙肝患者再感染HEV時更易發(fā)生。

（5）慢性戊肝　對戊型肝炎有無慢性化過程以及有無慢性病毒攜帶者，認識尚不一致。日本有報道在流行期有58.2%病例發(fā)展為慢性肝炎。國內(nèi)趙素之對500例急性戊型肝炎做3～28個月隨訪，發(fā)現(xiàn)有12%患者的癥狀、體征、肝功能檢測及活組織病理檢查均未恢復(fù)正常，且符合慢性肝炎改變。這些結(jié)果的不一致可能與病毒株型別、人群免疫水平、年齡及其他社會因素有關(guān)。

3.戊型肝炎并發(fā)癥　戊型肝炎和其他病毒性肝炎一樣，病程中可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，已見報道的有肝性腦病、感染、肝腎綜合征、急性胰腺炎、糖代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、心肌炎和溶血性貧血等。出血主要見于產(chǎn)道和消化道，其他部位也可發(fā)生。繼發(fā)感染以呼吸道、腹腔和泌尿系多見。病原以細菌最多，其次為真菌。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷　根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合流行病學(xué)情況進行綜合分析，即可做出診斷。臨床常用EIA方法檢測抗HEV抗體，90%患者可在起病后1周～2個月內(nèi)檢出血清抗體。逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法（RT-PCR）可特異地檢測血清、糞便、污染水源中HEV-RNA以協(xié)助診斷。

診斷標準（摘自WS 301-2008）如下。

1　診斷依據(jù)

1.1　流行學(xué)病史

發(fā)病前15～75d內(nèi)有不潔飲食（水）史或有接觸戊型病毒性肝炎患者史，或到戊型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)或流行區(qū)出差、旅游史。

1.2　臨床表現(xiàn)

1.2.1　無其他原因可解釋的持續(xù)乏力、食欲減退或其他消化道癥狀和（或）肝腫大伴有觸痛或叩擊痛。

1.2.2　尿黃、皮膚鞏膜黃疸，并排除其他疾病所致的黃疸。

1.2.3　肝衰竭患者表現(xiàn)為乏力、消化道癥狀、黃疸等臨床表現(xiàn)進行性加重，并可出現(xiàn)腹水和（或）神經(jīng)精神癥狀（表現(xiàn)為煩躁不安，定向力障礙，甚至神志不清、嗜睡、昏迷）。

1.3　實驗室檢測

1.3.1　血清學(xué)檢測　抗-HEV IgG和（或）抗-HEV IgM陽性。

1.3.2　血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高。

1.3.3　血清總膽紅素（TBIL）＞17.1μmol/L（10mg/L）和（或）尿膽紅素陽性。

1.3.4　凝血酶原活動度　肝衰竭患者的凝血酶原活動度進行性下降至40%以下。

1.3.5　血清學(xué)排除急性甲、乙、丙型肝炎。

2　診斷原則

依據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征及實驗室檢查進行綜合診斷。因為戊型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)與其他急性肝炎極其相似，確診依賴于特異性的血清學(xué)檢查。

3　診斷

3.1　臨床診斷

3.1.1　急性戊型病毒性肝炎，無黃疸型：1.1和1.2.1和1.3.2和1.3.5。

3.1.2　急性戊型病毒性肝炎，黃疸型：3.1.1和1.2.2和1.3.3。

3.1.3　戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭：符合3.1.2和起病14d內(nèi)出現(xiàn)1.2.3和1.3.4。

3.1.4　戊型病毒性肝炎，亞急性肝衰竭：符合3.1.2和起病后14d以上至6個月出現(xiàn)1.2.3和1.3.4。

3.2　確定診斷

3.2.1　急性戊型病毒性肝炎，無黃疸型：符合3.1.1和1.3.1。

3.2.2　急性戊型病毒性肝炎，黃疸型：符合3.1.2和1.3.1。

3.2.3　戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭：3.1.3和1.3.1。

3.2.4　戊型病毒性肝炎，亞急性肝衰竭：符合3.1.4和1.3.1。

2.鑒別診斷　參見其他類型肝炎。

【治療】

治療原則及具體用藥均與甲肝類似。對于暴發(fā)性肝衰竭患者，在出現(xiàn)不可逆的腦部損害之前進行肝臟移植手術(shù)，成功率可達75%。對于戊型肝炎孕婦及老年患者，因易發(fā)生肝功能衰竭，應(yīng)早期加強支持保肝等治療，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。對孕婦通常不需要終止妊娠。由于肝功能衰竭患者常有出血傾向，必要時可輸注新鮮冰凍血漿。

【預(yù)防】

戊肝與甲肝相似，病毒血癥期較短，主要由消化道傳播，故預(yù)防重點是切斷糞-口傳播途徑，加強糞便及飲用水的管理，通過加強衛(wèi)生宣教改善環(huán)境衛(wèi)生，認真貫徹執(zhí)行食品衛(wèi)生法等，提高人們的防病意識和衛(wèi)生素質(zhì)。特異性戊肝疫苗尚在研究之中。