第一節(jié)　傷寒與副傷寒

【概述】

傷寒是由傷寒沙門菌感染引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。病變主要特點是全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)的巨噬細胞反應性增生，尤以回腸淋巴組織的改變最為明顯。臨床特征是持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少等，少數(shù)可并發(fā)腸道出血及腸穿孔。副傷寒是由食品傳播副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起所致，副傷寒的臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。

1.病原學　傷寒、副傷寒甲、乙、丙桿菌均屬于腸桿菌科、沙門菌屬，為革蘭陰性直桿菌，大?。?.7～1.5）μm×（2.0～5.0）μm，多具有周鞭毛，能運動，無芽孢，無莢膜。

傷寒和副傷寒甲乙丙具有的抗原結(jié)構(gòu)包括菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）及表面抗原。O抗原具有耐熱性，能耐受100℃2.5h，它是分群的依據(jù)，其刺激機體產(chǎn)生的抗體以IgM為主，能夠與相應的抗血清反應表現(xiàn)出顆粒狀凝集；H抗原為不穩(wěn)定的蛋白質(zhì)抗原，加熱或用乙醇處理均會被破壞。沙門菌的H抗原有2個相，第一相特異性較高，在種間不同。第二相為非特異相，為沙門菌屬所共有。H抗原是定型的依據(jù)，其刺激機體產(chǎn)生的抗體以IgG為主，與相應的抗血清反應表現(xiàn)為絮狀沉淀；表面抗原包括Vi、M和5抗原3種，Vi抗原不耐熱，加熱60℃30min或經(jīng)石炭酸處理即可破壞，經(jīng)人工培養(yǎng)基傳代后也易失活。

2.發(fā)病機制　傷寒沙門菌經(jīng)消化道進入人體，是否發(fā)病取決于攝入細菌的數(shù)量、胃酸強度、腸道黏膜的保護力以及機體的免疫力等因素。未被胃酸殺滅的部分傷寒桿菌到達回腸下段，穿過黏膜上皮屏障，侵入回腸集合淋巴結(jié)的單核吞噬細胞內(nèi)形成初發(fā)病灶，進一步侵犯腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導管進入血液循環(huán)，形成第一次菌血癥。此時為臨床上的潛伏期。傷寒桿菌被單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬、繁殖后再次進入血液循環(huán)，形成第二次菌血癥，臨床開始出現(xiàn)癥狀。傷寒桿菌繼續(xù)向肝、脾、膽囊、骨髓、腎和皮膚等器官播散，腸壁淋巴結(jié)出現(xiàn)髓樣腫脹、增生、壞死，臨床上處于發(fā)病初期和極期。在膽道系統(tǒng)內(nèi)大量繁殖的傷寒桿菌隨膽汁排到腸道，一部分隨糞便排出體外，一部分經(jīng)腸道黏膜再次侵入腸壁淋巴結(jié)，使原先致敏的淋巴組織發(fā)生更嚴重的炎癥反應，可引起潰瘍形成，臨床上處于緩解期。在極期及緩解期，如壞死或潰瘍等病變累及血管引起腸出血、侵犯至小腸肌層和漿膜層后引起腸穿孔等并發(fā)癥。隨著機體免疫系統(tǒng)的增強，傷寒桿菌在血液和各個臟器中被清除，腸壁潰瘍愈合，臨床上處于恢復期。

3.流行病學

（1）傳染源　傳染源為病人和帶菌者。

（2）傳播途徑　主要通過糞-口途徑傳播，但以食物傳播較為常見，因副傷寒桿菌可在食物中較長時間存在。

（3）易感人群　未患過傷寒及未接種過傷寒菌苗的人群對傷寒普遍易感。病后有較穩(wěn)固的免疫力，極少二次發(fā)病。但傷寒與副傷寒之間無交叉免疫。

（4）流行特征　傷寒可發(fā)生于任何季節(jié)，夏秋季多見。發(fā)病者以兒童及青壯年居多。多呈散發(fā)，在戰(zhàn)爭、洪水或地震等自然災害時易出現(xiàn)流行。我國副傷寒的發(fā)病率較傷寒為低。成年人中以副傷寒甲為多，兒童易患副傷寒乙。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期的長短與傷寒桿菌的感染量以及機體的免疫狀態(tài)有關(guān)，波動范圍3～60d，一般為10～14d。副傷寒甲、乙潛伏期為2～15d，一般在8～10d。

1.典型傷寒表現(xiàn)

（1）初期　為病程的第1周，起病大多緩慢。最早出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱，體溫呈梯形上升，可在3～7d內(nèi)高達39～40℃?？砂槿砥＞?、乏力、頭痛、干咳、食欲減退、惡心、腹痛、腹瀉或便秘等表現(xiàn)。

（2）極期　病程第2～3周常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)。

1）持續(xù)發(fā)熱　呈稽留熱，持續(xù)10～14d。

2）神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀　由于內(nèi)毒素的致熱和毒性作用，患者出現(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、聽力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重者可出現(xiàn)譫妄、抽搐（兒童多見）、昏迷、病理反射等中毒性腦病表現(xiàn)。

3）相對緩脈　成人常見，并發(fā)心肌炎時，相對緩脈不明顯。

4）肝脾腫大　大多數(shù)患者有輕度的肝脾腫大。

5）玫瑰疹　大約1/2的患者，在病程7～14d可出現(xiàn)淡紅色的小斑丘疹，稱為玫瑰疹。直徑2～4mm，壓之褪色，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕見，一般在2～4d內(nèi)變淡，消失。

6）消化系統(tǒng)癥狀　約半數(shù)患者可出現(xiàn)腹部隱痛，位于右下腹或呈彌漫性。便秘多見，偶爾有腹瀉、水樣便。

（3）緩解期　為病程的第4周。體溫逐步下降，癥狀逐步減輕。本期小腸病變?nèi)蕴幱跐兤?，可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。

（4）恢復期　為病程的第5周。體溫正常，神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀消失，肝脾恢復正常。

2.其他臨床類型

（1）輕型　多見于兒童，或者發(fā)病初期應用抗菌藥物以及接受過傷寒疫苗的患者，全身毒血癥狀輕，病程短，1～2周可恢復正常。易誤診或漏診。

（2）暴發(fā)型　起病急，毒血癥狀嚴重，高熱或體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、心肌炎、腸麻痹、中毒性肝炎或休克等。

（3）遷延型　常見于原先有慢性乙型肝炎、膽道結(jié)石或慢性血吸蟲等消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。發(fā)病初期表現(xiàn)典型，但病程遷延5周以上，熱型多呈弛張熱或間歇熱，肝脾大不明顯。

（4）逍遙型　發(fā)病初期癥狀不明顯，患者能照常生活、工作，部分患者直至發(fā)生腸出血或腸穿孔才被診斷。

3.并發(fā)癥

（1）腸出血　多見于病程第2～3周，發(fā)生率5%～15%，成人多見，病程中有腹瀉者并發(fā)腸出血的機會較多。腸出血的常見誘因包括：病程中不注意臥床休息，過量飲食，進食過多粗纖維或不易消化食物，過度用力排便及灌腸壓力過高等。表現(xiàn)為黑便甚至紫紅血便，重者可出現(xiàn)血壓下降等休克表現(xiàn)。

（2）腸穿孔　為傷寒最嚴重并發(fā)癥，多見于病程第2～3周，發(fā)生率2%～5%，成人較小兒多見。穿孔部位多發(fā)生在回腸末端，表現(xiàn)為驟起右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細數(shù)、體溫暫時下降等休克表現(xiàn)，不久出現(xiàn)體溫迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界縮小或消失，X射線檢查膈下游離氣體，白細胞計數(shù)升高。其誘因與腸出血類似，濫用瀉藥、腸脹氣及鋇餐檢查等也易誘發(fā)。

（3）中毒性肝損害　較多見。多發(fā)生在病程的第1～3周。表現(xiàn)為肝功ALT和（或）AST和（或）總膽紅素的升高，肝功能損害多為輕中度。

（4）中毒性心肌炎　多見于重癥傷寒病人。多發(fā)生在病程的第2～3周?？捎行穆?、心律、心音、脈搏、血壓等的改變，也可有心肌酶譜的異常，心電圖可見低電壓、心律失常、傳導阻滯、S-T及T波改變等。

（5）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥　男性較多見。病程早期多表現(xiàn)為急性支氣管炎及急性扁桃體炎，而病程后期以肺炎多見。肺炎多為繼發(fā)感染，極少為傷寒沙門菌引起。

（6）溶血-尿毒綜合征　多發(fā)生于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周，以急性溶血性貧血、急性腎功能衰竭和血紅蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、血小板減少及紅細胞碎裂現(xiàn)象，其發(fā)生可能與傷寒沙門菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血有關(guān)。

（7）腎炎　傷寒病人蛋白尿發(fā)生率大于40%，管型尿少見。腎臟損害主要為內(nèi)毒素作用或免疫復合物沉積所致的腎小球腎炎。

（8）其他　其他少見的并發(fā)癥如急性膽囊炎、急性胰腺炎、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜炎、腦炎、虛性腦膜炎、感染性精神病、貧血、中耳炎、化膿性骨髓炎、乳腺炎、睪丸炎、肛周膿腫及視神經(jīng)炎等。

4.實驗室檢查

（1）常規(guī)檢查

1）血常規(guī)　白細胞總數(shù)一般在（3～5）×10⁹/L，中性粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失。嗜酸性粒細胞計數(shù)隨病情好轉(zhuǎn)而恢復正常，對傷寒的診斷與病情評估有一定參考價值。近年發(fā)現(xiàn)不少傷寒患者血小板減少，血小板減少與病情嚴重程度有關(guān)，特別是應警惕溶血-尿毒綜合征或DIC等發(fā)生。

2）尿液檢查　極期可出現(xiàn)蛋白尿，偶爾見少量管型。

3）糞便檢查　并發(fā)腸出血時可有血便或潛血試驗陽性，少數(shù)病人病變侵犯結(jié)腸時可有黏液便甚至膿血便。

（2）病原學檢查

1）細菌學檢查　血培養(yǎng)為最常用的確診依據(jù)。傷寒病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%），第3周約為50%，第4周后不易檢出。由于骨髓中巨噬細胞豐富，含菌多，骨髓培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長。糞便培養(yǎng)于傷寒第3～4周的陽性率較高。尿培養(yǎng)早期常為陰性，傷寒病程第3～4周有時可獲陽性結(jié)果。十二指腸引流液培養(yǎng)操作不便，病者不適，目前很少應用。玫瑰疹刮取物培養(yǎng)亦可獲傷寒沙門菌，但不作為常規(guī)。

2）免疫學檢查　肥達（Widal）反應通常在病后1周左右出現(xiàn)抗體，第3～4周的陽性率可達70%以上，效價亦較高，并可維持數(shù)月。有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或者抗體效價水平較低。10%～30%患者肥達反應始終為陰性?！癘”抗原為傷寒沙門菌和副傷寒甲、乙、丙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價“O”抗體不能區(qū)別四種不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”、“C”）不同，可從四者的特異性抗體效價上升來判斷感染的菌種。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價在1∶80及“H”、“A”、“B”、“C”抗體在1∶160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值。通過每5～7d復檢1次，若效價逐漸上升，價值較大。若只有“O”抗體上升，而“H”、“A”、“B”、“C”抗體不上升，可能是發(fā)病早期；若相反，只有“H”、“A”、“B”、“C”抗體上升而“O”抗體不增高可能是因其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應。沙門菌D群與A群有部分的共同抗原，后者的感染可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應。其他一些新的免疫學診斷方法檢測傷寒沙門菌抗原、抗體，也有助于早期診斷。

3）分子生物學檢查　PCR技術(shù)檢測傷寒沙門菌核酸，快速、敏感，但臨床常規(guī)應用還有很多問題有待解決。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷（摘自WS 280-2008）

1　診斷依據(jù)

1.1　流行病學史

1.1.1　病前30d內(nèi)曾到過或生活在傷寒、副傷寒流行區(qū)。

1.1.2　有傷寒、副傷寒患者、帶菌者密切接觸史。

1.1.3　有喝生水等不良衛(wèi)生習慣者。

1.2　臨床表現(xiàn)

1.2.1　不明原因持續(xù)發(fā)熱。

1.2.2　特殊中毒面容（表情淡漠，呆滯），相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大。

1.3　實驗室檢測

1.3.1　嗜酸性粒細胞減少或消失、白細胞總數(shù)正?；虻拖?。

1.3.2　肥達反應“O”抗體凝集效價≥1∶80，“H”抗體凝集效價≥1∶160者；但在高發(fā)地區(qū)，許多正常人因既往感染亦可有較高滴度，此時最好首先檢查當?shù)厝巳好庖咚?，確定正常值。

1.3.3　恢復期血清中特異性抗體效價較急性期血清特異性抗體效價增高4倍以上。

1.3.4　從血、骨髓、糞便、膽汁中任一種標本分離到傷寒沙門菌或副傷寒沙門菌。

2　診斷原則

應綜合流行病學資料、臨床資料和實驗室檢查結(jié)果做出判斷。

3　診斷

3.1　帶菌者

無任何臨床表現(xiàn)、從糞便中分離到傷寒沙門菌或副傷寒沙門菌。

3.2　疑似病例

符合下列任一項可診斷：

3.2.1　同時符合1.1中任一項和1.2.1。

3.2.2　同時符合1.1和1.2.2中任何一項體征者。

3.2.3　同時符合1.2.1和1.3.1。

3.3　臨床診斷病例

符合下列任何一項可診斷：

3.3.1　同時符合1.2.1、1.2.2中任何一項體征和1.3.1。

3.3.2　同時符合1.2.1、1.2.2中任何一項體征和1.3.2。

3.4　確診病例

符合下列任何一項可診斷：

3.4.1　同時符合1.2.1和1.3.3。

3.4.2　同時符合1.2.1和1.3.4。

2.鑒別診斷

（1）病毒感染　上呼吸道及腸道病毒感染均可持續(xù)發(fā)熱，白細胞減少，與傷寒類似。一般無相對緩慢脈、肝脾腫大或玫瑰疹，病情多為自限性，常在1～2周內(nèi)緩解。

（2）斑疹傷寒　有鼠蚤或人虱叮咬史，冬春季多見，起病急驟，脈搏急速。多有明顯頭痛，結(jié)膜充血。病程第5～6天出現(xiàn)鮮紅色皮疹，遍布全身。外裴反應陽性。

（3）急性粟粒性結(jié)核　患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核患者密切接觸史。發(fā)病2周后X射線胸片或CT檢查可見雙肺有彌漫的細小粟粒狀病灶?？菇Y(jié)核治療有效。

（4）鉤端螺旋體病　本病的流感傷寒型在夏秋季多見，起病急，伴畏寒發(fā)熱。但此病多有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)膜充血、全身酸痛、尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，多有腹股溝淋巴結(jié)腫大等。

（5）革蘭陰性桿菌敗血癥　多有膽道、泌尿道或腹腔內(nèi)感染等原發(fā)感染灶，起病急，常呈弛張熱或消耗熱，多伴畏寒、寒戰(zhàn)，常見皮膚淤點或淤斑，無相對緩脈。血培養(yǎng)可分離出致病菌。

（6）布氏桿菌病　患者有與病畜（牛、羊、豬）接觸史，或者飲用未消毒的乳制品史，多發(fā)生于牧區(qū)。本病起病緩慢，發(fā)熱為波浪型，退熱時盛汗，有關(guān)節(jié)或肌痛癥狀。確診需血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布氏桿菌凝集試驗陽性。

（7）瘧疾　各型瘧疾尤其惡性瘧疾與傷寒有相似之處。但瘧疾每天體溫波動大，發(fā)熱前有明顯畏寒、劇烈寒戰(zhàn)、退熱時大汗，脾大明顯且質(zhì)地較硬，病程后期有明顯貧血。外周血及骨髓涂片可查到瘧原蟲，抗瘧治療有效。

（8）惡性組織細胞病　病情進展快而兇險，呈不規(guī)則熱型，消瘦明顯，出血與貧血顯著。血常規(guī)見全血細胞減少，骨髓中可見惡性組織細胞，淋巴結(jié)活檢有助于確診。

【治療】

1.一般治療　患者應嚴格隔離，嚴格臥床休息，排泄物應徹底消毒。注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀的變化。注意保持口腔及皮膚清潔，還要注意變換體位，預防壓瘡和肺部感染。應給予易消化、少纖維的營養(yǎng)豐富飲食，少量多餐。

2.對癥治療　發(fā)熱期可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多進水分，必要時靜脈輸液以維持足夠的熱量與水電解質(zhì)平衡。恢復期患者食欲好轉(zhuǎn)明顯，可開始進食稀飯或軟飯，然后逐漸恢復正常飲食。高熱時酌用冰敷、乙醇拭浴等物理降溫方法。煩躁不安者可用安定等鎮(zhèn)靜劑。便秘時以生理鹽水低壓灌腸，或開塞露納肛，禁用高壓灌腸及瀉藥。腹脹時應減少豆奶、牛奶等易產(chǎn)氣的食物，腹瀉時給予少糖低脂肪飲食。毒血癥狀嚴重的患者，在足量、有效的抗菌治療同時，可短期加用腎上腺皮質(zhì)激素減輕毒血癥狀，如地塞米松靜脈滴注，2～4mg，每日一次，療程1～3d，腹脹明顯者慎用。

3.病原治療

（1）氟喹諾酮類　對傷寒沙門菌（包括耐氯霉素株）均有強大的抗菌作用，敏感率高，且在血液、膽汁、腸道及尿路中的濃度高，應列為首選藥物。氧氟沙星（ofloxacin）的用法為每次劑量200mg，每日3次口服；左旋氧氟沙星每次0.2g，每日2次口服；或環(huán)丙沙星（ciprofloxacin），每次0.25g，每日3～4次。亦可使用諾氟沙星（norfloxacin），每次口服400mg，每日3～4次。體溫正常后應繼續(xù)服用10～14d。孕婦不宜應用。16歲以下青少年兒童及孕婦慎用。

（2）氯霉素　氯霉素對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙門菌株仍為有效藥物。用法為每天1.5～2g，小兒25～50mg/（kg·d），分3～4次口服，退熱后減半，再用10～14d，總療程為2～3周。氯霉素治療期間，應密切觀察血常規(guī)的變化，尤其是注意防止粒細胞減少癥的發(fā)生。

（3）頭孢菌素　第三代頭孢菌素在體外有強大的抗傷寒沙門菌作用，臨床應用也有良好的效果，孕婦亦可選用。頭孢哌酮或頭孢他啶每日劑量2～4g，分2次靜脈注射，療程10～14d。

4.并發(fā)癥治療

（1）腸出血　應絕對臥床休息，暫禁飲食或只給少量流質(zhì)。嚴密觀察血壓、脈搏、神志變化及便血情況。適當輸液并注意水電解質(zhì)平衡。使用一般止血劑如維生素K、酚磺乙胺、卡巴克洛等，視出血量多少，適量輸入新鮮全血。內(nèi)科治療無效者可考慮外科手術(shù)治療。

（2）腸穿孔　應早期診斷，及早處理。腸穿孔局限者可禁食，經(jīng)鼻胃管胃腸減壓，靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡與熱量供應。加強抗菌藥物治療，控制腹膜炎。對于伴發(fā)腹膜炎者應及早手術(shù)治療。

（3）中毒性心肌炎　應嚴格臥床休息，加用糖皮質(zhì)激素、大量維生素C、維生素B₁等治療。如出現(xiàn)心功能不全，可使用洋地黃類強心藥物及利尿劑治療。

（4）溶血-尿毒綜合征　按急性溶血及急性腎功能衰竭治療。

（5）中毒性肝損害　可給予常規(guī)保肝、降酶或退黃疸等治療。

【預防】

1.管理傳染源　早期隔離患者，體溫正常15d后或連續(xù)兩次糞、尿培養(yǎng)陰性方能解除隔離。慢性帶菌者暫時調(diào)離飲食行業(yè)并應給予治療。密切接觸者醫(yī)學觀察15d。

2.切斷傳播途徑　應做好水源、飲食、糞便管理和消滅蒼蠅等衛(wèi)生工作。不飲用生水及進食生冷食物。

3.保護易感人群　對易感人群進行傷寒，副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗進行預防接種，皮下注射3次，間隔7～10d，各0.5ml、1.0ml、1.0ml；免疫期為1年；每年可加強1次，1.0ml，皮下注射。傷寒Ty2la活疫苗，第1，3，5，7天各口服1個膠囊。