第一節(jié)　對比劑副反應(yīng)及其防治

目前臨床常用的對比劑均未達(dá)到理想的要求，臨床在應(yīng)用的過程中對比劑副反應(yīng)的發(fā)生并不少見，非離子型對比劑的應(yīng)用雖然已大大地減少了其發(fā)生率，但仍未達(dá)到最好的效果，同時，由于價格上的明顯差異，離子型對比劑在很多地方仍在廣泛應(yīng)用，為此，對比劑反應(yīng)的發(fā)生率仍處在不低的水平。據(jù)Palmer、Wolf、Katayama分別在1987、1989、1990年的報道共460、269例，其中使用離子型對比劑共254、568例(占55．31%)，不良反應(yīng)發(fā)生率:輕、中度為3．7%～13．4%，重度為0．26%～0．45%;使用非離子型對比劑共205/701例(占44．69%)，不良反應(yīng)發(fā)生率:輕、中度為0．69%～3．09%，重度為0．04%，與1986年來自日本的報道相同。據(jù)國內(nèi)大宗病例報道:不良反應(yīng)的總發(fā)生率為5%左右，其中輕度反應(yīng)3．0%～3．9%，中度反應(yīng)為1．0%～1．6%，重度反應(yīng)為0．01%～0．06%，死亡率為0．002 5%～0．007 4%?？偟膩碚f，離子型對比劑的不良反應(yīng)發(fā)生率是非離子型對比劑的4～6倍。

一、對比劑副反應(yīng)的表現(xiàn)

對比劑副反應(yīng)的表現(xiàn)很多，包括:惡心、嘔吐、熱感、皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、血管性疼痛、聲音嘶啞、打噴嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水腫、寒戰(zhàn)(或顫抖)、呼吸困難、喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降、休克、驚厥、心跳停止、知覺喪失等。這些表現(xiàn)可在注射對比劑后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，稱為急性反應(yīng)。近年來，臨床上還發(fā)現(xiàn)使用非離子型對比劑的有些患者在造影結(jié)束后30分鐘至7日(90%以上在2日內(nèi))，會出現(xiàn)頭痛、潮紅、瘙癢、蕁麻疹、惡心、嘔吐、頭暈、乏力、面部或四肢水腫、腹痛、咽喉不適、寒戰(zhàn)、胸部不適、心悸、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打噴嚏、顫抖、少尿等，稱之為對比劑遲發(fā)反應(yīng)，多為一過性反應(yīng)，除個別情況(如嚴(yán)重嘔吐、頭暈及少尿)外，一般不需治療。有報道其發(fā)生率為8．7%～27．1%，比非離子型對比劑急性反應(yīng)發(fā)生率還高。遲發(fā)反應(yīng)多見于女性、青年及有對比劑過敏反應(yīng)史的患者，并有死亡報道，臨床醫(yī)師應(yīng)引起重視。

由于對比劑的反應(yīng)有個體差異，臨床表現(xiàn)差距極大，根據(jù)反應(yīng)的程度是否需要治療，可分為輕、中、重度和死亡，國內(nèi)、外目前仍沒有統(tǒng)一的明確的分類。國外有關(guān)報道作如下分類供參考:

1．輕度反應(yīng)　面部潮紅、灼熱感、眼及鼻分泌物增加、聲音嘶啞、打噴嚏、惡心、頭暈、頭痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹等。

2．中度反應(yīng)　胸悶、氣急、輕度呼吸困難、暫時性血壓下降、劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉、大片皮疹、眼瞼結(jié)膜出血點。

3．重度反應(yīng)　循環(huán)系統(tǒng)衰竭，出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，面色蒼白，口唇紫紺，意識模糊，知覺喪失甚至心跳驟停;呼吸系統(tǒng)衰竭，喉與支氣管痙攣，呼吸困難，氣喘，若并發(fā)肺水腫，則吐大量泡沫樣或粉紅色痰;血管神經(jīng)性水腫，面部、口腔、皮膚出現(xiàn)水腫，皮下及黏膜有出血等;過敏性休克，出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、發(fā)冷寒戰(zhàn)等。

4．遲發(fā)反應(yīng)　在造影檢查后數(shù)小時或數(shù)日，出現(xiàn)頭痛、潮紅、瘙癢、惡心、頭暈、乏力、腹痛、咽喉不適、寒戰(zhàn)、胸部不適、嘔吐、蕁麻疹、心悸、腮腺痛、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打噴嚏、顫抖、少尿等癥狀。

具有高危因素患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，不論使用哪一類型的對比劑，都將高出普通人群2～3倍。具有高危因素的人群包括:過敏體質(zhì)，患有哮喘病、濕疹等過敏性疾病，糖尿病，多發(fā)性骨髓瘤，失水和休克狀態(tài)，心臟病如心功能衰竭、嚴(yán)重的心律失常、冠心病、肺動脈高壓和紫紺型先天性心臟病，嚴(yán)重的支氣管疾病，腎功能衰竭，65歲以上患者。高危因素人群使用非離子型對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率比應(yīng)用離子型的降低3～8倍。非離子型對比劑雖然公認(rèn)明顯優(yōu)于離子型，但因價格相對昂貴，在使用上容易受到經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保險制度等的限制而不能廣泛應(yīng)用，關(guān)于應(yīng)該如何合理應(yīng)用兩種類型對比劑的問題，國內(nèi)外的學(xué)者多數(shù)認(rèn)為在有條件的情況下應(yīng)盡量使用非離子型對比劑，具有各種高危因素患者的造影和介入治療使用非離子型對比劑較為安全。另外，國外有報道白細(xì)胞介素－2(IL－2)的應(yīng)用可增高含碘對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率，尤其是重度反應(yīng)的發(fā)生率，因此在選用非離子型對比劑時應(yīng)避免應(yīng)用上述藥物。鑒于上述情況，從事放射工作的醫(yī)技人員應(yīng)高度重視，防患于未然。

二、發(fā)生不良反應(yīng)的原因

對比劑反應(yīng)有兩種，一種是與劑量無關(guān)的特異質(zhì)反應(yīng)，較少見;另一種是與劑量有關(guān)的，隨對比劑的濃度和劑量的增加而增加的物理—化學(xué)反應(yīng)，較多見。

1．特異質(zhì)反應(yīng)　大量的研究表明，對比劑反應(yīng)中的蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等表現(xiàn)均屬特異質(zhì)反應(yīng)，注射1～2ml即可發(fā)生反應(yīng)，甚至死亡。其發(fā)生的確切機(jī)制現(xiàn)仍未清楚，目前研究表明與下列因素有關(guān):

(1)細(xì)胞釋放介質(zhì)　體內(nèi)、外研究均表明，無論屬離子型還是非離子型對比劑均能刺激肥大細(xì)胞釋放組胺，對比劑反應(yīng)3周后與反應(yīng)后即刻所測得的患者肥大細(xì)胞中組胺含量相比平均增加125%，而無對比劑反應(yīng)者則前后組胺含量無明顯變化。通過測定尿液中組胺或其代謝物發(fā)現(xiàn)有對比劑反應(yīng)患者組胺的含量明顯高于無對比劑反應(yīng)者。

(2)抗原抗體反應(yīng)　雖說對比劑本身不是抗原，但卻是一種半抗原，其分子中的某些基團(tuán)能與血清中的蛋白結(jié)合成為完整抗原。將反應(yīng)組及對照組分別加入對比劑進(jìn)行培養(yǎng)，并測定培養(yǎng)前后血清中的IgE，發(fā)現(xiàn)50%反應(yīng)組培養(yǎng)后IgE下降，而對照組則無下降。將泛影酸與載體蛋白連接后免疫兔，可產(chǎn)生抗對比劑的抗體，并在抗原—抗體復(fù)合物中能測到碘，這些均證實對比劑反應(yīng)中有部分屬抗原—抗體反應(yīng)。

(3)激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)的激活　研究表明，對比劑尤其是離子型高滲對比劑可導(dǎo)致血細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能改變，并可導(dǎo)致組胺、5－羥色胺、緩激肽、血小板激活因子等介質(zhì)的釋放。這些介質(zhì)的釋放與C₁酯酶抑制素降低有關(guān)，C₁酯酶抑制素有調(diào)節(jié)機(jī)體的凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的功能，在有對比劑反應(yīng)者其濃度明顯低于無反應(yīng)者，嚴(yán)重反應(yīng)者其血清濃度極低，使用大劑量類固醇可提高其濃度。

(4)膽堿能作用　Lasser等早在20世紀(jì)60年代就發(fā)現(xiàn)對比劑能通過抑制乙酰膽堿活性產(chǎn)生膽堿能作用，以后的研究進(jìn)一步證實了這一點。用碘他拉酸(異泛影酸)、碘克沙酸、碘帕及碘海醇4種對比劑進(jìn)行不同碘濃度時的紅細(xì)胞乙酰膽堿酶活性抑制試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前兩者具有乙酰膽堿酯酶抑制能力，因此認(rèn)為這主要是碘本身在起作用。此外，由于前兩者分子的化學(xué)結(jié)構(gòu)簡單，碘多暴露在外，而后兩者則因結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，碘暴露在外的較少，故出現(xiàn)了上述兩種不同的結(jié)果。

2．物理—化學(xué)反應(yīng)　物理—化學(xué)反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與所用對比劑的量有關(guān)，對比劑反應(yīng)中常見的惡心、嘔吐、潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等均由此所致，其有關(guān)因素如下。

(1)滲透壓　滲透壓大小由溶液中溶解的顆粒數(shù)目多少而定，與顆粒大小無關(guān)。離子型對比劑的滲透壓在1 346～1 689mmol/L，非離子型單體對比劑的滲透壓290～800mmol/L，二聚體對比劑的滲透壓為270～320mmol/L，人血漿的滲透壓為300mmol/L。由于目前常用的對比劑其滲透壓均明顯超過血液，是其2～5倍，故很容易造成以下幾種損害:

1)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害　細(xì)胞外液滲透壓急劇增加，細(xì)胞內(nèi)液快速排出，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性、水腫壞死，繼而導(dǎo)致凝血因子釋放，形成血栓和血栓性炎癥。另外，對比劑的化學(xué)毒性、親脂性和蛋白結(jié)合力也使細(xì)胞受到一定損害。非離子型對比劑由于使用多醇胺類，不是鹽，水溶液中不產(chǎn)生離子，滲透壓大大減少，所以其損害要比離子型的輕微。某些離子型對比劑的黏稠度大，可在微血管內(nèi)形成異物團(tuán)，造成局部缺血、缺氧，也可促使組織胺等的釋放。血腦屏障損害的機(jī)制還不十分明確，可能是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷后通透性增高的原因。血腦屏障受損后使對比劑外滲至腦組織間隙，使神經(jīng)細(xì)胞暴露在對比劑的化學(xué)毒性危險中，產(chǎn)生神經(jīng)毒性。

2)細(xì)胞損害　一方面，高滲使得紅細(xì)胞內(nèi)水分移出細(xì)胞外，使紅細(xì)胞變小、變形、變硬，呈棘細(xì)胞畸形，不易或無法通過微小血管，引起微循環(huán)動力異常和血流紊亂，導(dǎo)致組織缺氧和周圍阻力增加。另一方面，對比劑作為一種化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外層也可引起紅細(xì)胞的變形。

3)高血容量　高滲對比劑使細(xì)胞內(nèi)液外流，并使組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管，造成組織和細(xì)胞內(nèi)脫水，血容量卻快速增加，可達(dá)10%～15%，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，但不久隨對比劑外滲至血管外及滲透性利尿作用，血容量很快恢復(fù)正常。

4)腎毒性　雖然對比劑誘發(fā)的腎功能衰竭總的發(fā)生率較低(＜1%)，但在原有腎功能不全的患者可達(dá)10%～20%。60%對比劑誘發(fā)的腎病患者有氮質(zhì)血癥基礎(chǔ)，對比劑誘發(fā)腎病的機(jī)制尚未完全確定，可能與下列因素有關(guān):①直接作用于血管致腎血管先出現(xiàn)一過性擴(kuò)張，緊接著馬上收縮(即雙期血流反應(yīng))，使腎血流降低，這種狀態(tài)常持續(xù)數(shù)小時甚至更長，從而導(dǎo)致腎缺血，這主要是對比劑高滲透性作用所致;②損害腎小球，使基膜通透性增加，引起大量蛋白尿;③對腎小管細(xì)胞直接產(chǎn)生毒性作用，引起腎小管壞死;④紅細(xì)胞變形使腎微循環(huán)障礙。

5)肝損害　離子型對比劑可使轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶明顯升高，嚴(yán)重時肝細(xì)胞壞死，非離子型對比劑則無此毒性。

6)心臟毒性　除了對比劑所致的高血容量外，高滲透性能使房室間傳導(dǎo)、室內(nèi)傳導(dǎo)和復(fù)極化作用減弱，引起心電改變，使心律不齊和心室顫動的發(fā)生率增加。離子型對比劑可使心肌的收縮力減弱，對心傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響明顯，非離子型對比劑對心臟的影響比較小。

7)肺功能　濃度高的對比劑可引起肺血管痙攣，加上肺微循環(huán)障礙可加重肺動脈高壓使其惡化，嚴(yán)重時可造成右心衰竭，甚至死亡。

8)疼痛與血管擴(kuò)張　高滲性對比劑可引起全身血管的明顯擴(kuò)張，引起血壓下降、皮膚潮紅、發(fā)熱、疼痛等不適。

(2)水溶性　碘離子具有高度疏水性，離子型對比劑由于是葡胺鹽，水溶性大，親水性好，較少發(fā)生異物反應(yīng)，但可產(chǎn)生離子，增加滲透壓。非離子型對比劑的水溶性則來自分子核心并減少它與生物大分子的結(jié)合，既可降低滲透壓，又可降低對比劑的生物活性，從而減少反應(yīng)。單體的離子型對比劑水溶性比非離子型對比劑的水溶性高，而非離子型二聚體對比劑卻具有更高的水溶性。

(3)電荷　離子型對比劑水解可產(chǎn)生帶正、負(fù)電荷的離子，可干擾正常機(jī)體的電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡，影響正常生理過程，對對比劑本身的水溶性及疏水性起著決定性的作用，可增加對比劑與蛋白的結(jié)合，還可以與血液中的鈣離子結(jié)合，影響鈣離子對心肌的作用，最后導(dǎo)致心肌收縮力下降。非離子型對比劑則無上述影響。

(4)黏稠度　黏稠度高的對比劑與血液的混合物可使血流減慢，容易堵塞微小血管，造成或加重微循環(huán)障礙，但對提高造影顯影的清晰度卻有利。為此，盡管非離子型二聚體對比劑與單體類對比劑相比黏稠度較高，但綜合其顯影效果及反應(yīng)而言，前者是后者所無法比擬的。

(5)化學(xué)毒性　化學(xué)毒性是由對比劑分子中疏水區(qū)與生物大分子結(jié)合，影響其正常功能，即所謂的“疏水效應(yīng)”。非離子型對比劑中親水基團(tuán)能有效地遮蓋疏水區(qū)，因而毒性明顯降低。

三、預(yù)防措施

1．碘過敏試驗　造影前應(yīng)詢問有無過敏史，并做碘制劑的過敏試驗。碘過敏試驗方法有以下幾種:

(1)口服試驗檢查前3天口服10%碘化鉀或碘化鈉溶液，每日3次，每次10ml，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、皮膚潮紅、流涕、四肢麻木、呼吸困難等癥狀為陽性反應(yīng)。

(2)結(jié)膜試驗　檢查患者兩側(cè)眼結(jié)膜無充血水腫時，向一側(cè)眼內(nèi)滴入對比劑少許，10分鐘后觀察結(jié)膜及鞏膜情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)是:輕度充血為Ⅰ度反應(yīng);中度充血同時有流淚為Ⅱ度反應(yīng);顯著充血，結(jié)膜血管擴(kuò)大及曲張為Ⅲ度反應(yīng)。

(3)口含試驗　方法是將0．5～1．0ml對比劑滴入舌下，5分鐘后若出觀舌下充血流涎、心悸、眼瞼水腫及蕁麻疹為陽性反應(yīng)。

(4)皮內(nèi)試驗　將有機(jī)碘水0．1ml注入前臂皮內(nèi)，10～15分鐘后觀察結(jié)果，若注藥處出現(xiàn)直徑1．5cm紅斑或周圍有偽足者即為陽性。

(5)靜脈注射試驗　用有機(jī)碘水1ml緩慢注入靜脈，15分鐘后若出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、咳嗽、噴嚏、氣急、蕁麻疹甚至休克等癥狀，為陽性反應(yīng)。

2．病癥處理　有癲癇病史者，心、肺功能及肝、腎功能不全者，腦血管疾病及老年人，應(yīng)做相應(yīng)的處理或充分準(zhǔn)備。

3．造影前服藥　為防止發(fā)生不良反應(yīng)，造影前口服撲爾敏每日8mg，連服3天。造影前再用鹽酸苯海拉明25～50mg肌注，地塞米松10～20mg肌注或靜脈點滴。

4．選用新型對比劑　應(yīng)選擇使用新型對比劑，如非離予型對比劑，因其全身耐受性優(yōu)于離子型對比劑，與血液等滲，水溶性好，穩(wěn)定，副作用小，副反應(yīng)發(fā)生率低。

5．正確操作　熟練掌握各種造影操作技術(shù)和注射方式，盡量減少對比劑用量。對比劑毒副反應(yīng)的程度及發(fā)生率取決于兩個方面:一是對比劑的高滲性、化學(xué)毒性和電荷;二是給藥方式和劑量。

四、對比劑副反應(yīng)的急救

1．一般處理

(1)平臥位，吸氧、保溫，就地?fù)尵确置氡貭帯?/p>

(2)立即停止注射對比劑。

(3)靜脈注射50%葡萄糖80～100ml加氟美松5mg，同時肌注0．1%腎上腺素0．5ml。

(4)10%葡萄糖500m1加氫化可的松200mg靜滴，肌注異丙嗪50mg。

(5)有紫紺、血壓不上升時，可加用升壓藥，如腎上腺素。針刺人中、十宣、涌泉等穴，直至脫險為止。

(6)如癥狀加重，除繼續(xù)重復(fù)用上述藥外，可用25%尼克剎米1～3ml和苯甲酸鈉咖啡因0．5g，交替肌肉注射。

(7)心臟停止跳動時，做體外心臟按壓，心臟注射三聯(lián)針。

(8)嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、脈搏等生命體征，認(rèn)真記錄。

2．特殊處理

(1)全身性蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫

1)腎上腺素0．5mg皮下或皮內(nèi)注射。

2)苯海拉明50mg肌內(nèi)注射。

3)喉頭水腫者，加用異丙嗪25～50mg，肌內(nèi)注射。

4)地塞米松10～20mg，靜脈注射。

5)吸氧。

(2)喉頭支氣管痙攣

1)腎上腺素0．5～1．0mg，皮下或肌內(nèi)注射。

2)地塞米松10～20mg，靜脈注射。

3)氨茶堿0．5～1．5mg置于等滲氯化鈉溶液或葡萄糖溶液2 000～4 000ml中靜脈滴注。

4)異丙嗪25mg，肌內(nèi)注射。

5)給氧。

(3)休克(過敏性休克)

1)腎上腺素0．5～1．0mg，皮下、肌內(nèi)或淺靜脈注射。

2)氫化可的松200～400mg，靜脈滴注。

3)異丙嗪25～50mg，肌內(nèi)或靜脈注射，或應(yīng)用其他抗組胺藥物。

4)補(bǔ)充血容量。

5)血壓降低為主者，靜脈注射去甲腎上腺素0．5～1．0mg，或用去氧腎上腺素(新福林)、多巴胺、間羥胺等。

6)給氧。