第四節(jié)　盆腔動(dòng)脈造影診斷與血管內(nèi)栓塞治療

一、盆腔動(dòng)脈造影

一旦懷疑盆腔大出血，則應(yīng)在條件許可的情況下，盡早做盆腔動(dòng)脈造影。造影可準(zhǔn)確顯示出血的部位、范圍、程度，對(duì)明確診斷和制訂治療方案起著相當(dāng)重要的作用?？上茸雠枨粍?dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)出血病灶或可疑出血病灶時(shí)，再做選擇性或超選擇性血管造影。為爭(zhēng)取時(shí)間，造影的順序可不必遵循從動(dòng)脈主干至動(dòng)脈分支選擇性造影，對(duì)損傷和可疑損傷部位優(yōu)先造影，病情緊急，失血性休克嚴(yán)重，可立即行髂內(nèi)動(dòng)脈主干栓塞或?qū)⒑线m球囊暫時(shí)阻塞髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，快速暫時(shí)止血，挽救病人生命，爭(zhēng)取手術(shù)或進(jìn)一步治療機(jī)會(huì)。筆者曾遇1例老年骨盆創(chuàng)傷大出血病人，由于血管迂曲、狹窄，造影顯示分支出血，導(dǎo)管難以選擇插管，因此給予鋼圈行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，暫時(shí)止血，然后外科進(jìn)一步手術(shù)修補(bǔ)出血分支，病人獲救。如果臨床情況允許時(shí)，盡量選擇插管至出血?jiǎng)用}分支內(nèi)栓塞，減少并發(fā)癥的發(fā)生。造影顯示雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈出血，或盆腔中心部位出血，應(yīng)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，減少對(duì)側(cè)側(cè)支循環(huán)側(cè)枝供血造成的出血復(fù)發(fā)。

通常采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，選擇損傷較輕的一側(cè)或可疑出血的對(duì)側(cè)穿刺，如果腹股溝部位創(chuàng)傷嚴(yán)重或局部血腫大，亦可經(jīng)左腋動(dòng)脈插管。穿中動(dòng)脈后，將導(dǎo)引鋼絲的軟頭通過(guò)穿刺針?biāo)腿雱?dòng)脈內(nèi)，鋼絲保留在動(dòng)脈內(nèi)，退出穿刺針。再將5～7F動(dòng)脈鞘沿鋼絲置入股動(dòng)脈內(nèi)。經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺可完成同側(cè)和對(duì)側(cè)的髂動(dòng)脈超選擇造影。常規(guī)行經(jīng)導(dǎo)管腹主動(dòng)脈—雙側(cè)髂動(dòng)脈概貌性造影，了解腹主動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處血管解剖，粗略了解出血位于哪一側(cè)或哪一側(cè)為主。將5～7F豬尾導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)分叉處上2～3cm，注入對(duì)比劑，總量為30ml，流速為10～15ml/s。DSA程序選擇4幀/秒×10秒。投照位置一般采用正位，當(dāng)需要了解雙側(cè)髂動(dòng)脈開(kāi)口處有無(wú)狹窄和動(dòng)脈硬化斑塊時(shí)，則采用左、右前斜45°(雙斜位)造影。

經(jīng)盆腔動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管行對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈超選擇插管技術(shù)，通常采用Cobra導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)完成。若行同側(cè)髂動(dòng)脈超選擇插管，可采用RH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管成襻技術(shù)完成。即將Cobra導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈小支使其嵌頓，導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈內(nèi)成襻，繼而將導(dǎo)管尖端退回腹主動(dòng)脈下段，一邊回撤、一邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其進(jìn)入同側(cè)髂總動(dòng)脈。經(jīng)試注對(duì)比劑，明確同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處，調(diào)整導(dǎo)管尖端對(duì)準(zhǔn)髂內(nèi)動(dòng)脈，牽引導(dǎo)管尾端，則可使導(dǎo)管尖端超選擇插入同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。若不用成襻技術(shù)，也可選用一單彎導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈送入，將單彎導(dǎo)管鉤在髂內(nèi)動(dòng)脈口部，再經(jīng)超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入。盆腔出血的最可靠的征象是對(duì)比劑溢出血管外，形成對(duì)比劑斑片狀局部滯留(圖10－1、2)。

圖10－1　骨盆外傷后介入治療術(shù)前及術(shù)后表現(xiàn)(一)

(1)骨盆外傷患者，CT掃描顯示:左側(cè)髂部軟組織內(nèi)活動(dòng)性對(duì)比劑外滲(2)同上病例，DSA造影顯示多支旋髂深動(dòng)脈分支對(duì)比劑外滲　(3)經(jīng)導(dǎo)管以彈簧鋼圈栓塞局部出血?jiǎng)用}，術(shù)后造影顯示對(duì)比劑外滲消失

圖10－2　骨盆外傷后介入治療術(shù)前及術(shù)后表現(xiàn)(二)

骨盆外傷患者，左側(cè)髂總動(dòng)脈造影顯示左側(cè)閉孔動(dòng)脈末端對(duì)比劑外溢，于箭頭所指處聚集成團(tuán)并恒定存在至實(shí)質(zhì)期［(1)、(2)、(3)］。應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞后出血停止(4)

一般認(rèn)為當(dāng)出血量超過(guò)0．5ml/min時(shí)，可見(jiàn)到對(duì)比劑外滲，形成血竇、血池。除此之外，尚有血管裂傷、斷裂、閉塞、動(dòng)—靜脈瘺、內(nèi)膜掀起與腔內(nèi)血栓形成等表現(xiàn)，此為直接征象。除直接征象外，有時(shí)可見(jiàn)引起出血的原發(fā)病征象，此為間接征象。由于病種不同，造影表現(xiàn)的間接征象也有所不同。如原發(fā)病為盆腔腫瘤，在腫瘤部位可見(jiàn)粗細(xì)不等、紊亂和結(jié)節(jié)狀腫瘤血管。如為膀胱腫瘤，除上述征象外，有時(shí)在膀胱充盈相可見(jiàn)膀胱局部有充盈缺損。如為產(chǎn)后出血，則可見(jiàn)巨大的子宮，子宮動(dòng)脈明顯增粗、迂曲。

二、血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)及注意事項(xiàng)

動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療往往與動(dòng)脈造影同時(shí)進(jìn)行，如果臨床上有出血病史及表現(xiàn)、血管造影顯示對(duì)比劑外溢、血管異常等動(dòng)脈出血征象，即應(yīng)做栓塞處理。為避免并發(fā)癥發(fā)生，最好行出血?jiǎng)用}的超選擇插管及出血?jiǎng)用}靶栓塞處理，如果選擇插管困難，臨床出血嚴(yán)重，為了搶救生命，爭(zhēng)取進(jìn)一步處理機(jī)會(huì)，可做主要側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈或小動(dòng)脈主干的栓塞，暫時(shí)止血，爭(zhēng)取時(shí)間，進(jìn)一步手術(shù)治療。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，如臨床情況緊急，不允許做超選擇插管，此時(shí)不必過(guò)于強(qiáng)求超選擇插管，由于髂內(nèi)動(dòng)脈有豐富的側(cè)支循環(huán)，即使將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

栓塞劑的選擇對(duì)介入治療的效果影響也很重要。栓塞劑應(yīng)根據(jù)不同的病因及目的選用。如外傷、醫(yī)源性或手術(shù)后出血應(yīng)選用能栓塞出血?jiǎng)用}小分支主干，并使栓塞組織能恢復(fù)血供或血管再通的短期或中期栓塞材料。如臨床最常用的自體血凝塊和明膠海綿顆粒等。自體血凝塊為短效栓塞劑，一般3日內(nèi)即可吸收。在介入放射學(xué)發(fā)展的早期應(yīng)用較多，取材及加工方便，療效確切，并發(fā)癥少而被廣泛應(yīng)用。明膠海綿也是較好的栓塞劑，其取材方便，價(jià)格便宜，可根據(jù)不同血管直徑制成相應(yīng)大小進(jìn)行栓塞。明膠海綿是中期栓塞劑，機(jī)體可在2～4周將其吸收，這時(shí)損傷的血管已經(jīng)修復(fù)愈合，栓塞的血管可以再通。如果沒(méi)有血管本身的異常，沒(méi)有腫瘤、炎癥及局部病變存在，一般不用PVA等永久性栓塞劑。具體應(yīng)用中常常先用細(xì)小明膠海綿顆粒栓塞周圍小動(dòng)脈，再用明膠海綿條塊栓塞近端大血管，可起到更好的止血效果。通常1mm×2mm或2mm×2mm大小的顆粒，栓塞平面在小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前水平。栓塞至毛細(xì)血管及微血管水平的栓塞劑應(yīng)慎用。其他液體的永久性栓塞劑，如葡萄糖微球、無(wú)水酒精等，一般不能應(yīng)用于盆腔大出血的栓塞中，因液體永久栓塞劑栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，可栓塞至臟器的實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)及微血管水平，發(fā)生盆腔臟器，如膀胱壁、皮膚及臀肌的壞死。大的固體栓塞劑，如不銹鋼圈，因僅能作近端動(dòng)脈主干栓塞，雖然不會(huì)造成器官的壞死，但側(cè)支循環(huán)容易建立，側(cè)支供血致出血復(fù)發(fā)，因此，只能用于術(shù)前或暫時(shí)止血。栓塞過(guò)程應(yīng)在電視監(jiān)視下進(jìn)行，采用低壓流控技術(shù)，緩慢注射，并即時(shí)注入少量對(duì)比劑觀察栓塞效果。

介入方法栓塞治療盆腔大出血的機(jī)制和優(yōu)勢(shì)在于髂內(nèi)動(dòng)脈有廣泛的側(cè)支循環(huán)，如雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈分支之間存在有豐富的吻合支，栓塞一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，只要細(xì)小動(dòng)脈分支和毛細(xì)血管保持通暢，盆腔臟器和組織不會(huì)發(fā)生缺血壞死，保持正常功能。介入方法栓塞出血?jiǎng)用}分支，使動(dòng)脈性出血停止，同時(shí)盆腔血腫壓迫填塞作用未被破壞，靜脈出血可得到控制。另外，在明確血管受損的基礎(chǔ)上，還可對(duì)創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈血栓及動(dòng)靜脈瘺等進(jìn)行治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，利用覆膜支架治療大血管損傷性出血或用于解除血腫壓迫取得了較好療效，臨床長(zhǎng)期有效率還有待于更多病例及長(zhǎng)期進(jìn)一步觀察。