第四節(jié)　經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)

一、激光類(lèi)型與性質(zhì)

激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用主要依照激光對(duì)生物體產(chǎn)生的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、光化效應(yīng)、電磁場(chǎng)生成效應(yīng)。根據(jù)組織受照作用后產(chǎn)生的生物效應(yīng)分為強(qiáng)激光和弱激光。所謂強(qiáng)激光是指能引起直接受照組織的不可逆性損傷的激光。激光手術(shù)主要運(yùn)用強(qiáng)激光。強(qiáng)激光對(duì)組織的作用方式包括表面效應(yīng)和體積效應(yīng)。如果激光照射到組織表面并被完全吸收，局部溫度迅速上升，以致組織完全汽化蒸發(fā)，這種現(xiàn)象叫表面效應(yīng)。表面效應(yīng)經(jīng)常用于外科對(duì)組織的切割和汽化。如果激光照射的組織表面吸收較少，大部分穿透進(jìn)入到組織深層，分布到一個(gè)較大的組織體積內(nèi)，使組織升溫脫水并產(chǎn)生凝固，這種現(xiàn)象叫體積效應(yīng)。體積效應(yīng)經(jīng)常用于腫瘤治療、深部止血等。

根據(jù)激光發(fā)生器的類(lèi)型分為氣體激光器、液體激光器、固體激光器、半導(dǎo)體激光器。常用激光波長(zhǎng)見(jiàn)表14－1。

表14－1　醫(yī)學(xué)常用激光波長(zhǎng)

激光的導(dǎo)光系統(tǒng):是指把激光有效地傳輸?shù)郊膊〔课贿M(jìn)行治療的傳輸器械。它是醫(yī)用激光儀十分重要的部分。

導(dǎo)光系統(tǒng)必須具有以下特點(diǎn):①能夠承受足夠的激光功率;②傳輸損耗小、輸出功率恒定、輸出光斑一致;③能保持輸出激光的原有特性;④操作靈活自由度大。目前激光導(dǎo)光系統(tǒng)有兩種:光導(dǎo)纖維和反射透鏡式關(guān)節(jié)型光導(dǎo)系統(tǒng)。前者直徑有1 000μm、800μm、600μm、400μm、200μm、300μm。后者主要用于CO₂激光導(dǎo)光系統(tǒng)。

二、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)(PLDD)

PLDD是在經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。其原理是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，直至椎間盤(pán)組織不再回縮，從而降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力。1984年Choy首先報(bào)道運(yùn)用Nd:YAG激光進(jìn)行腰椎間盤(pán)髓核切除術(shù)。這是運(yùn)用激光汽化部分髓核從而降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，減輕突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫。這個(gè)理論最早由Hijikata提出，根據(jù)這個(gè)理論Hijikata從1975～1985年間開(kāi)展了136例經(jīng)皮椎間盤(pán)穿刺髓核摘除術(shù)(Percutaneous Lumbar Diskectomy，PLD)，有效率達(dá)72%。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，這種經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)療效已得到公認(rèn)。盡管PLD手術(shù)創(chuàng)傷小于經(jīng)典的外科手術(shù)，但創(chuàng)傷和椎間盤(pán)感染等并發(fā)癥仍不可避免，而經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)(Percutaneous Laser disk decompression，PLDD)創(chuàng)傷很小，椎間盤(pán)感染率幾乎為0。此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)70%～87%。Tassi報(bào)道92例椎間盤(pán)突出癥患者行此術(shù)式，優(yōu)良率達(dá)89．3%。經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓技術(shù)不能改善椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚，其手術(shù)適應(yīng)證有一定的局限性。

1．手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

(1)適應(yīng)證

1)坐骨神經(jīng)痛，患者確有腰痛，腿痛比腰痛更劇烈。

2)下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙。

3)脊神經(jīng)受壓體征陽(yáng)性，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。

4)經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查，與臨床癥狀相符，且證實(shí)為單純性椎間盤(pán)突出，無(wú)椎管狹窄和椎體滑脫，或盡管伴有椎體后緣骨質(zhì)增生或關(guān)節(jié)突增生，但確診為椎間盤(pán)突出是主要壓迫因素。

5)經(jīng)保守治療6周療效不佳，或病史雖短，但痛苦大，患者堅(jiān)決要求手術(shù)者。

(2)禁忌證

1)既往有腰椎手術(shù)史，特別是伴有術(shù)后硬膜纖維化。

2)有局麻禁忌。

3)有穿刺部位及其周?chē)浗M織感染。

4)椎間盤(pán)髓核游離者。

5)腰椎退行性變嚴(yán)重者。如椎間隙嚴(yán)重狹窄、側(cè)隱窩狹窄、小關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性變。

2．激光選擇　PLDD手術(shù)激光選擇的原則:

(1)激光能被髓核吸收并且有很好的汽化率。

(2)激光在髓核內(nèi)的衰減距離和消散距離應(yīng)很小，激光穿透深度淺。

(3)激光能夠被光纖導(dǎo)入。

3．激光光纖的選擇　PLDD運(yùn)用光導(dǎo)纖維進(jìn)行手術(shù)，光纖太細(xì)則激光耦合困難，激光能量輸出損耗較大;光纖太粗則較硬，不易彎曲。一般選用400μm和600μm直徑的接觸式石英光纖較合適。

4．PLDD操作方法　常規(guī)消毒鋪單后。透視定位、局麻。透視監(jiān)視下用16G或18G穿刺針于癥狀側(cè)穿入病變椎間盤(pán)中央，抽出針芯，順針道置入光纖，光纖尖端超過(guò)針尖0．5cm裸露于椎間盤(pán)髓核中(圖14－25)，然后進(jìn)行激光汽化，通過(guò)Y形接頭負(fù)壓抽吸(圖14－26)。CT引導(dǎo)下穿刺手術(shù)有利于觀察穿刺針的位置、光纖位置、盤(pán)內(nèi)氣體、椎間盤(pán)回納情況，缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)觀察。

圖14－25　穿刺針、光纖、三通連接

圖14－26　CT引導(dǎo)下PLDD穿刺

5．療效

(1)影響療效的因素

1)關(guān)于療效機(jī)制　一般認(rèn)為PLDD和PLD的機(jī)制一樣都是椎間盤(pán)減壓。通過(guò)激光汽化部分椎間盤(pán)組織使椎間盤(pán)內(nèi)壓力減低，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到緩解和消除神經(jīng)癥狀的目的。一般認(rèn)為去除1．5～1．9g的椎間盤(pán)就可取得較好的臨床效果，與PLD不同的是PLDD手術(shù)時(shí)不能直接了解髓核的切除量，只能間接根據(jù)激光的總能量判斷髓核被汽化的量。但不同種類(lèi)的激光對(duì)不同髓核的汽化率又不一樣。這樣判斷髓核去除量多少有點(diǎn)盲目，因此，從某種意義上說(shuō)PLDD是經(jīng)驗(yàn)手術(shù)。一般釋能1 500～1 800J，最大可達(dá)2 300J。同一椎間盤(pán)進(jìn)行第2次手術(shù)時(shí)，激光能量為600～800J。

2)關(guān)于汽化點(diǎn)　激光燒灼點(diǎn)問(wèn)題仍有爭(zhēng)論。許多作者認(rèn)為光導(dǎo)纖維前端放置在椎間盤(pán)中后1/3交界處，我們認(rèn)為燒灼點(diǎn)應(yīng)放置在髓核中央，手術(shù)之前的MRI檢查有利于髓核位置的確定;根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，若光纖前端放置在纖維環(huán)中，則汽化和減壓效果較差。有作者認(rèn)為盤(pán)內(nèi)多點(diǎn)燒灼更有利于減壓，我們認(rèn)為多點(diǎn)燒灼短期療效可能會(huì)提高，但多點(diǎn)燒灼引起的椎間盤(pán)損傷可能會(huì)大些，盤(pán)內(nèi)壓不平衡期可能會(huì)長(zhǎng)些。實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，少量髓核減少將引起椎間盤(pán)內(nèi)壓力很大減低，因此理論上說(shuō)并不需要盡可能多地?zé)扑韬司湍苓_(dá)到治療效果。

3)關(guān)于術(shù)中排氣　激光作用于髓核時(shí)產(chǎn)生兩種壓強(qiáng)，一是所謂的一次壓強(qiáng)，即激光光子直接作用在髓核上的壓強(qiáng)，如果功率很大，這個(gè)壓強(qiáng)也是很可觀的。二是所謂的二次壓強(qiáng)，它是髓核受熱瞬間膨脹并汽化產(chǎn)生氣體。在密閉的椎間盤(pán)內(nèi)產(chǎn)生的瞬間高壓;但是，如果椎間盤(pán)不是密閉的則破壞力不大，這就要求出氣通道通暢。手術(shù)應(yīng)選用較粗的穿刺針，如16G，最好選用特殊的雙腔穿刺針排氣，手術(shù)中應(yīng)不斷清除光纖前端的炭化組織，以保證排氣通暢。

(2)臨床療效　臨床療效取決于適應(yīng)證選擇。Ohnmeiss等對(duì)164例PLDD調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證手術(shù)成功率較高，有人特別提出髓核造影的重要性，若髓核造影證實(shí)為包含型椎間盤(pán)突出者PLDD的成功率明顯高于髓核造影有造影劑外溢者。對(duì)包含型椎間盤(pán)突出其手術(shù)成功率為70．7%。

(3)復(fù)發(fā)、再穿刺與外科手術(shù)　上海長(zhǎng)征醫(yī)院12l例患者統(tǒng)計(jì)術(shù)后再穿刺率為5．8%。多次汽化手術(shù)的原因是:主觀自覺(jué)癥狀無(wú)改善或自覺(jué)癥狀和體征均無(wú)改善。5例(4．1%)分別因首次PLDD手術(shù)后癥狀體征無(wú)改善、改善不滿(mǎn)意或復(fù)發(fā)進(jìn)行外科手術(shù)。

(4)PLDD的影像學(xué)評(píng)價(jià)　一般認(rèn)為PLDD療效的影像學(xué)評(píng)價(jià)意義不大．原因是影像學(xué)反映的是形態(tài)而PLDD的療效與椎間盤(pán)壓力降低有關(guān)。上海長(zhǎng)征醫(yī)院121例統(tǒng)計(jì)僅1例髓核術(shù)后完全回納，7例突出髓核輕度縮小，大部分髓核突出術(shù)后無(wú)明顯改變，但術(shù)后髓核突出大小與癥狀體征改變并不吻合。

6．并發(fā)癥及預(yù)防　PLDD手術(shù)并發(fā)癥較少，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有:

(1)椎間盤(pán)炎　病因不是十分明確，PLDD為高溫環(huán)境，細(xì)菌性感染幾率極小，有作者認(rèn)為PLDD引起的椎間盤(pán)炎多為無(wú)菌性炎癥，常合并鄰近椎體改變。預(yù)防措施包括手術(shù)中注意無(wú)菌操作;術(shù)前1天、術(shù)后3天常規(guī)靜脈給予抗生素預(yù)防感染。一旦出現(xiàn)感染應(yīng)絕對(duì)臥床，并大劑量給予抗生素。必要時(shí)應(yīng)穿刺引流沖洗或外科手術(shù)切除去除壞死組織。

(2)神經(jīng)熱損傷　發(fā)生率較低，主要與光纖位置接近神經(jīng)根有關(guān)。對(duì)神經(jīng)激光熱損傷重在預(yù)防，若懷疑神經(jīng)熱損傷應(yīng)給與皮質(zhì)激素、維生素B₁₂、高壓氧對(duì)癥治療并加強(qiáng)功能鍛煉。

(3)血管損傷　PLDD引起血管損傷文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道，理論上說(shuō)，激光作用于血管是否引起出血，與血流速度、血管大小、激光種類(lèi)有關(guān)。YAG激光對(duì)直徑小于2．1～3mm的靜脈有凝固止血作用。只要穿刺定位較準(zhǔn)，一般也不會(huì)損傷周?chē)鞴俸徒M織。椎旁血管損傷引起椎旁血腫多可自動(dòng)吸收，大血管損傷后果兇險(xiǎn)，應(yīng)立即外科手術(shù)止血。

(4)椎體終板損傷　主要原因是光纖位置太靠近終板軟骨。在男性患者L₅～S₁椎間盤(pán)穿刺中經(jīng)常遇到這種情況。因L₅～S₁椎間盤(pán)平面低，又有髂骨翼阻擋，穿刺針不能平行于椎間隙進(jìn)入椎間盤(pán)，針尖往往抵S₁上終板，較難到達(dá)椎間盤(pán)中央。椎體終板損傷時(shí)可見(jiàn)穿刺針內(nèi)有暗紅色骨髓抽出。此時(shí)應(yīng)立即停止激光燒灼，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、止血藥止血，多不會(huì)引起嚴(yán)重后果，患者也無(wú)特別不適。但有文獻(xiàn)報(bào)道激光熱損傷或光休克作用可引起椎體骨壞死，因此PLDD術(shù)后應(yīng)常規(guī)MRI檢查，以監(jiān)測(cè)和防止椎體骨壞死發(fā)生。

(5)腰痛　PLDD術(shù)后一過(guò)性腰痛發(fā)生率較高，原因不明，我們認(rèn)為可能與以下幾種原因有關(guān):①髓核汽化過(guò)程中未及時(shí)抽氣，椎間盤(pán)內(nèi)的氣體積聚過(guò)多，導(dǎo)致盤(pán)內(nèi)壓力增加;②髓核內(nèi)氣體通過(guò)破裂的纖維環(huán)進(jìn)入椎管，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊壓迫和刺激;③未完全汽化的變性的或炭化的膠原蛋白通過(guò)纖維環(huán)裂縫對(duì)神經(jīng)根的化學(xué)刺激。有人認(rèn)為汽化后用生理鹽水沖洗有助于減輕腰痛，我們不主張這種方法，因這樣有可能增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。另外，椎間盤(pán)過(guò)度汽化引起脊柱不穩(wěn)及小關(guān)節(jié)綜合征也可能是腰痛的原因之一。PLDD術(shù)后腰痛主要采用對(duì)癥治療。

三、經(jīng)皮穿刺頸椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)

經(jīng)皮穿刺頸椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)危險(xiǎn)性較PLDD大。

1．適應(yīng)證

(1)頸椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)過(guò)2個(gè)月正規(guī)保守治療(頸托、頸圍、牽引、理療等)無(wú)效者。

(2)頸后痛、肩痛、雙肩沉重、手麻木，少數(shù)上肢有根性痛者。

(3)影像學(xué)顯示單純性頸椎間盤(pán)突出，單節(jié)段或多節(jié)段，顯示節(jié)段與臨床表現(xiàn)一致者。

2．禁忌證

(1)臨床癥狀輕，經(jīng)過(guò)保守治療有效。

(2)癱瘓或部分癱瘓。

(3)伴有脊髓空洞、脊髓損傷。

(4)突出椎間盤(pán)鈣化、游離。

(5)后縱韌帶廣泛鈣化。

(6)頸椎不穩(wěn)。

(7)頸椎術(shù)后。

(8)頸椎骨折脫位。

(8)腫瘤或感染。

(10)心理障礙。

(11)甲狀腺腫大。

3．手術(shù)操作　患者仰臥，頸項(xiàng)部墊枕，使頸部呈輕度后伸狀態(tài)并保持頸部肌肉放松。常規(guī)消毒鋪單后，透視定位(甲狀軟骨下緣對(duì)C_5/6椎間隙)、標(biāo)記病變水平，局麻，在氣管旁與頸動(dòng)脈之間確定為穿刺點(diǎn)(圖14－27、28)。透視引導(dǎo)下穿刺細(xì)針于癥狀側(cè)穿刺。

圖14－27　下頸椎穿刺體表定位

圖14－28　頸椎間盤(pán)穿刺路徑橫斷面示意圖

穿刺針與手術(shù)臺(tái)面呈45°角，根據(jù)不同平面，向尾側(cè)傾斜10°～35°。穿刺時(shí)從胸鎖乳突肌前緣及頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣，甲狀腺、氣管及食管外側(cè)間隙(安全間隙)進(jìn)入。左手壓住胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣，將其外推1．0～1．5cm，使頸動(dòng)脈位于拇指的掌側(cè)，穿刺針從拇指外側(cè)部進(jìn)入到椎體前外側(cè)，針尖從前側(cè)方鉤突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿過(guò)纖維環(huán)進(jìn)入髓核，正側(cè)位透視確認(rèn)針尖位置位于椎間盤(pán)中央后順針道置入光纖，光纖尖端超過(guò)針尖0．2cm裸露于椎間髓核中，確認(rèn)激光功率正確，然后進(jìn)行激光汽化。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)Y形接頭負(fù)壓抽吸椎間盤(pán)內(nèi)氣體。應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的一般情況、神經(jīng)功能、發(fā)音、吞咽、呼吸等。由于頸椎髓核容積僅0．2～0．3cm³，一般汽化能量為500J～700J。在汽化過(guò)程中，可移動(dòng)光纖由淺到深，先將針尖部髓核汽化，形成空腔后再深一層燒灼，這樣可保證椎間盤(pán)內(nèi)氣體順利溢出，減少疼痛發(fā)生，汽化結(jié)束拔出光纖和穿刺針，手術(shù)結(jié)束。拔針后局部壓迫15～20分鐘以防出血，通過(guò)甲狀腺的穿刺壓迫時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)些，防止甲狀腺出血。CT引導(dǎo)穿刺較安全，但不能實(shí)時(shí)觀察。

4．術(shù)后處理　術(shù)后臥床休息，頸部置枕平臥，盡量減少頸部活動(dòng)。觀察生命體征，觀察穿刺局部有無(wú)出血及血腫，靜脈給予抗生素預(yù)防感染，并給予地塞米松促進(jìn)術(shù)后水腫吸收。

5．療效　經(jīng)皮穿刺頸椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)的機(jī)制與PCD一樣，是通過(guò)汽化髓核減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓從而減輕突出椎間盤(pán)對(duì)脊髓、神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫與刺激，減輕脊髓神經(jīng)的炎性水腫，減輕或消除臨床癥狀。有效率為75%～90%。多間隙治療可采取一次多間隙汽化，有利于保證療效減少并發(fā)癥。

6．并發(fā)癥　經(jīng)皮穿刺頸椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)并發(fā)癥并不多，但一旦出現(xiàn)則較嚴(yán)重，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有:

(1)脊髓壓迫　多為術(shù)中髓核氣體排出不暢導(dǎo)致突出的髓核突出加重所致。

(2)脊髓神經(jīng)灼傷　產(chǎn)生的原因?yàn)榇┐踢^(guò)深。穿刺時(shí)應(yīng)注意透視引導(dǎo)。

(3)頸部血腫　多為甲狀腺出血。術(shù)前仔細(xì)檢查出凝血試驗(yàn)，注意手術(shù)操作輕柔，術(shù)后拔針時(shí)應(yīng)確實(shí)頸部壓迫。如出現(xiàn)頸部出血特別是深部血腫壓迫氣管時(shí)，應(yīng)行氣管切開(kāi)。

(4)椎間盤(pán)感染　少見(jiàn)。預(yù)防的方法同PLDD。

(5)前縱韌帶損傷　多由于椎間隙稍狹窄、穿刺針粗、患者體位不對(duì)或穿刺針?lè)较虿粚?duì)。因穿刺困難，穿刺次數(shù)較多，引起前縱韌帶損傷也是常見(jiàn)原因，術(shù)后患者頸肩部沉重酸痛，一般多能自行恢復(fù)。

(6)術(shù)中疼痛　多由于氣體積聚或長(zhǎng)時(shí)間燒灼，椎間盤(pán)局部溫度過(guò)高不能及時(shí)散熱所致。若病人出現(xiàn)疼痛癥狀應(yīng)及時(shí)停止汽化并排氣，癥狀則能緩解。