第一節(jié)　臨床適應(yīng)證

一、概述

所謂神經(jīng)根阻滯是通過向病變神經(jīng)根通道內(nèi)注射消炎鎮(zhèn)痛劑和皮質(zhì)類固醇激素來治療神經(jīng)根痛，解決臨床病人的痛苦。神經(jīng)根痛為臨床常見病，包括各部位的各種劇烈頑固性神經(jīng)性痙攣性疼痛，如三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛，骶尾部部分腫瘤轉(zhuǎn)移等引起的疼痛等。其致殘率及治療費(fèi)用目前逐年增加，外科開放手術(shù)創(chuàng)傷性大、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥多，因而并非是完全理想的治療手段。神經(jīng)根阻滯能有效緩解病人癥狀，且屬微侵襲性治療，對一些年齡較大不耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的病人尤為適合。以往大部分神經(jīng)根阻滯治療不采用任何成像手段引導(dǎo)，而是由醫(yī)師憑經(jīng)驗進(jìn)行穿刺。因此，由于醫(yī)師水平和經(jīng)驗的不同，成功率相差很大，尤其對于一些手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，解剖結(jié)構(gòu)較紊亂，徒手穿刺常常效果不佳，并且易出現(xiàn)損傷神經(jīng)根等并發(fā)癥。近年來，許多醫(yī)師在X線透視、CT引導(dǎo)下進(jìn)行此操作，明顯提高了安全性與準(zhǔn)確性。20世紀(jì)90年代，MR引導(dǎo)下介入診斷及治療進(jìn)入臨床，使神經(jīng)根阻滯多了一種導(dǎo)引手段，而且同其他導(dǎo)引手段相比顯示出了不可比擬的優(yōu)勢，為介入性神經(jīng)根阻滯開創(chuàng)了新局面。

藥物選擇:①利多卡因是快速起效的麻醉藥物，根據(jù)注射后患者疼痛癥狀的緩解與否，能立即判斷該阻滯的神經(jīng)根是否是引起癥狀的責(zé)任神經(jīng)根，以確定注射部位的準(zhǔn)確性;②羅哌卡因半衰期較長，可有效延長神經(jīng)根鎮(zhèn)痛時間，我們的經(jīng)驗是利多卡因與羅哌卡因以1∶1比例合用;③甲基強(qiáng)的松龍系激素類藥物，通過減輕或抑制神經(jīng)根的化學(xué)性炎癥和消退水腫兩方面的作用達(dá)到疼痛緩解的目的。

二、適應(yīng)證篩選標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)為:①單側(cè)肢體放射痛，病程＞3周，＜4個月;②下肢神經(jīng)根性體征明確，神經(jīng)受損表現(xiàn)以感覺障礙為主，運(yùn)動障礙較輕或沒有;③CT或MRI等影像學(xué)表現(xiàn)排除明顯的椎間盤突出(包括極外側(cè)型椎間盤突出);④X線平片和動力位片排除腰椎不穩(wěn)、椎間盤高度降低、椎間孔骨性狹窄;⑤神經(jīng)根性定位癥狀、體征與病變節(jié)段相符;⑥經(jīng)正規(guī)保守治療，包括理療、休息、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療3周而療效不明顯;⑦頸源性偏頭痛;⑧應(yīng)用神經(jīng)損毀藥治療骨轉(zhuǎn)移癌性痛或一些頑固性神經(jīng)痛。

治療前評價:建議術(shù)前均采用口述數(shù)字疼痛量表法(verbal numerical rating scale，VNRS)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評價記分(0～10分，0分為完全無疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛)。

三、禁忌證

1．穿刺部位有感染或全身有感染者。

2．有出血傾向或行抗凝治療者。

3．對局麻藥過敏。

4．有嚴(yán)重心腦血管病患者。

5．有精神失常者。

6．有糖尿病潰瘍出血，妊娠患者應(yīng)慎用。

7．對高齡患者慎用。

8．裝有心臟起搏器及金屬置入物的病人不宜在MR導(dǎo)引下進(jìn)行治療。

四、介入器械

20～25G帶針芯的穿刺針，長度10～15cm。根據(jù)情況，可選用X線透視、CT、MR引導(dǎo)進(jìn)行穿刺注藥。