第五節(jié)　休克的防治與臨床監(jiān)護(hù)

休克的防治均應(yīng)在去除病因的前提下采取綜合措施，以支持生命器官的微循環(huán)灌流和防止細(xì)胞損傷為目的，以反復(fù)測(cè)定臨床重要指標(biāo)為治療依據(jù)。

一、休克患者的臨床監(jiān)護(hù)

對(duì)于休克患者的處理重要的是要做出早期診斷，及早發(fā)現(xiàn)休克的前期表現(xiàn)，為休克的早期診治爭(zhēng)得有利時(shí)機(jī)。凡遇大手術(shù)、創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重感染的患者，都應(yīng)該想到休克發(fā)生的可能。詳細(xì)地詢問(wèn)病史，動(dòng)態(tài)地觀察臨床表現(xiàn)，并參考實(shí)驗(yàn)室檢查，血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行綜合的分析。臨床監(jiān)護(hù)主要指標(biāo)有:血壓、脈率、中心靜脈壓、心輸出量、尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血紅蛋白濃度、動(dòng)脈血乳酸鹽含量等，對(duì)多器官衰竭的患者，應(yīng)有免疫功能、神經(jīng)功能和凝血功能的監(jiān)測(cè)(表12-3)。

表12-3　休克患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

二、防治原則

(一)提高臟器微循環(huán)灌流量

在一定條件下，臟器微循環(huán)血液灌流量與血容量、心功能成正比，與血管阻力成反比。所以要提高臟器微循環(huán)灌流，必須提高心功能，增加血容量和降低外周血管阻力。

1．補(bǔ)充血容量　各種休克都存在有效循環(huán)血容量絕對(duì)或相對(duì)不足，正確補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”。動(dòng)態(tài)地觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓、脈搏等指標(biāo)，可作為監(jiān)護(hù)輸液量多少的參考指標(biāo)。有條件時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔入壓。一般原則是應(yīng)控制中心靜脈壓不超過(guò)9mmHg(12cmH₂O)，尿量必須達(dá)到30ml/h以上。在補(bǔ)充血容量的時(shí)候，要考慮糾正血流流變學(xué)的障礙，參考血細(xì)胞比容的變化，決定輸血和輸液的比例，選擇全血、膠體或晶體溶液，使血細(xì)胞比容控制在35%～40%的范圍。

2．合理應(yīng)用血管活性物質(zhì)　不同類(lèi)型的休克，在休克發(fā)展過(guò)程不同階段，正確選擇血管活性藥物，以調(diào)整血管功能，增加微循環(huán)血液灌流。例如過(guò)敏性和神經(jīng)源性休克，使用縮血管藥物;在其他類(lèi)型休克，休克早期可選擇擴(kuò)血管藥物，以減少微血管強(qiáng)烈收縮，在休克后期，可選擇血管收縮劑，可防止容量血管過(guò)度擴(kuò)張。

3．改善心功能　可使用直接加強(qiáng)心肌收縮力藥物如洋地黃制劑等，同時(shí)使用降低外周阻力及增加回心血量的措施，如減少心的容量負(fù)荷或減輕心的阻力負(fù)荷。

(二)糾正酸中毒

及時(shí)補(bǔ)堿糾正酸中毒可減輕微循環(huán)紊亂和細(xì)胞的損傷，并通過(guò)減少H+與Ca²⁺的競(jìng)爭(zhēng)而增強(qiáng)血管活性藥物的療效，加強(qiáng)心肌收縮力。

(三)改善細(xì)胞代謝

除通過(guò)改善微循環(huán)來(lái)防止細(xì)胞損傷外，還可應(yīng)用增加溶酶體膜穩(wěn)定性［如使用山莨菪堿(654-2)］、抑制蛋白酶的活性(如抑肽酶)、補(bǔ)充能量ATP等方法保護(hù)細(xì)胞功能。

(四)防止器官功能衰竭

應(yīng)預(yù)防DIC及重要器官功能衰竭，應(yīng)對(duì)不同器官衰竭采用相應(yīng)治療措施。如出現(xiàn)休克肺，則應(yīng)正壓給氧，改善呼吸;腎衰竭時(shí)，盡早利尿和透析，并防止出現(xiàn)多器官衰竭。