第二節(jié)　全身放射和半身放射

一、白血病及惡性淋巴瘤骨髓移植前X（γ）線全身照射技術(shù)

1．概述　X（γ）線的全身放療，對(duì)于一些慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞性白血病、其他白血病和非霍奇金淋巴瘤等，都有一定的療效。對(duì)于這些高度惡性的腫瘤，目前一般都采用大劑量、低劑量率、全身或半身、一次或分次放療，或采取大劑量放療合并自身骨髓移植治療。多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，治療的效果與治療的時(shí)機(jī)有密切的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)越早，病期越早，病程越短，行為狀態(tài)越好，則治療效果就越好。另?yè)?jù)實(shí)驗(yàn)研究和臨床證實(shí)，抗癌藥物劑量和放射劑量的提高可以大大提高其殺細(xì)胞效應(yīng)，也就是說其劑量療效關(guān)系是一種線性關(guān)系，但現(xiàn)存的問題是隨著放療劑量的增加，相伴而來的不良反應(yīng)和并發(fā)癥也增加，甚至可能危及生命。因此如何選用療效好、并發(fā)癥少的放療方案及劑量是一項(xiàng)十分重要的課題?；純旱倪x擇：①適合于全身放療的病證；②要有病理證實(shí)和臨床分期；③年齡以年長(zhǎng)兒為宜；④最好是以往未接受正規(guī)放療和化療的患兒；⑤未合并其他重要臟器病癥患兒。

2．X線全身放療的技術(shù)要求

（1）治療室及治療輔助設(shè)備消毒要求：在全身放療前一天，做好消毒治療室及應(yīng)用輔助設(shè)備的消毒工作。①首先用清水將治療機(jī)頭、機(jī)架、治療機(jī)、凳腳等物品擦拭干凈，并將治療床后面墻壁上的污漬清洗掉。②再用1∶2　000的氯已定（洗必泰）液對(duì)上述地方擦拭1～2遍。③用吸塵器將治療室、操作室地面、邊角各處的灰塵清除干凈。④用1∶2　000的氯已定液將治療室及操作室地面濕擦2遍。⑤最后用2～4個(gè)紫外線燈照射治療房間，重點(diǎn)放在治療床及治療床周圍。⑥操作間的桌子、椅子和地面都要用1∶2　000的氯已定液濕擦。⑦患兒需在無菌的條件下進(jìn)行治療。工作人員，尤其是進(jìn)入治療室的工作人員一定要穿無菌隔離衣，帶隔離帽、口罩和手套工作。⑧治療室內(nèi)的監(jiān)測(cè)劑量設(shè)備，如半導(dǎo)體劑量電離室、熱釋光計(jì)量?jī)x等都應(yīng)按要求滅菌、消毒。

（2）全身X線照射的技術(shù)條件要求：全身X線照射野明顯大于常規(guī)照射野，因此在標(biāo)準(zhǔn)源皮距（SSD）下照射野面積往往不夠，大照射野面積都需延長(zhǎng)照射距離在非標(biāo)準(zhǔn)條件下進(jìn)行。

1）照射距離與照射面積：一般照射距離都需延長(zhǎng)到3～4m，才能達(dá)到所需照射相應(yīng)大小的面積。照射燈光野一般要求機(jī)架角旋轉(zhuǎn)90°左右，機(jī)頭角旋轉(zhuǎn)45°，使照射野對(duì)角線平行于患兒的長(zhǎng)軸水平照射。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院使用PHILIPS　SL－75－20標(biāo)準(zhǔn)源皮距為100cm，照射野最大為30cm×30cm。將機(jī)架轉(zhuǎn)90°，使靶點(diǎn)距治療患兒體表面距離延長(zhǎng)到320cm，可得到96cm×96cm照射野，對(duì)角線為134．4cm。對(duì)于160～180cm身高的患兒采用屈腿仰臥位和屈腿側(cè)臥位照射可基本滿足要求。以后用VARIAN　CL－600標(biāo)準(zhǔn)源皮距為100cm，照射野最大為40cm×40cm。照射距離延長(zhǎng)到330cm時(shí)，機(jī)架轉(zhuǎn)90°，照射野為132cm×132cm，對(duì)角線為185cm（圖2－1）。

圖2－1　全身X線照射的照射距離與照射面積要求示意圖

2）照射體位：一般要根據(jù)機(jī)器設(shè)備條件和治療室房間大小而定。如最大照射野對(duì)角線僅為100～120cm，一般采用雙側(cè)位進(jìn)行全身照射?；純貉鲎谝粋€(gè)特制木椅上，分左側(cè)位和右側(cè)位兩野平行對(duì)穿照射（圖2－2）。如照射野對(duì)角線可達(dá)到120cm以上的患兒，可采用仰臥位和側(cè)臥位。

圖2－2　坐位雙側(cè)水平對(duì)穿全身X線照射示意圖

根據(jù)照射野的大小，可適當(dāng)將腿彎曲，如圖2－3。一般患兒仰臥于特制的有機(jī)玻璃箱內(nèi)，以便固定體位。

圖2－3　全身X線照射仰臥位

箱的高度使患兒仰臥時(shí)冠狀面的體中線要與照射野對(duì)角線重疊。箱三面固定，前面可拆裝。箱置于裝有活動(dòng)膠輪的床上，便于更換照射野（圖2－4）。一般用4個(gè)照射野，仰臥位時(shí)射線從左右方向入射。

圖2－4　全身X線照射專用治療床

側(cè)臥位時(shí)雙臂抱胸或抱頭（圖2－5，2－6），射線從前后方向照射；也可采用6個(gè)照射野，將側(cè)臥位分為左側(cè)臥位和右側(cè)臥位。

圖2－5　全身X線照射前側(cè)臥位

圖2－6　全身X線照射后側(cè)臥位

（3）X線全身照射劑量

1）射線能量一般選擇用鈷60γ線或4～8MV高能X線，但由于組織側(cè)效應(yīng)影響體中線劑量與表淺部位劑量比值，其隨能量增加而減少，即患兒體厚增加，較低的X線造成表淺部位的劑量高于深部劑量。因此選側(cè)臥位照射時(shí)能量至少要用6MV以上的X線。

2）照射野的均勻性問題：由于機(jī)器內(nèi)的均整器的設(shè)計(jì)是在標(biāo)準(zhǔn)源皮距下設(shè)計(jì)的。因延長(zhǎng)了源皮距，照射野相對(duì)大幾倍，全身照射時(shí)，照射的邊緣部分劑量會(huì)較少而平緩下降，在160cm對(duì)角線上雙側(cè)各有10cm左右90%，50%的劑量區(qū)?？梢栽黾诱丈湟暗木麨V過，改變照射野的均勻性。也可以將人體較薄的部位放置照射野邊緣，如頭和小腿部位就可以獲得較均勻的劑量，但必須經(jīng)實(shí)際測(cè)量，計(jì)算方可。

3）劑量率必須在治療平面進(jìn)行實(shí)測(cè)，不可光憑公式計(jì)算取得，因?yàn)閷?shí)測(cè)與計(jì)算的誤差較大。一般都采用較低的劑量率，為4～8cGy／min之間。

4）入射劑量與出射劑量：全身X線照射一般都采用較高能量的X線，加上照射距離的延長(zhǎng)使建成區(qū)加深，因此全身照射體表部位僅是靶區(qū)的一部分，要提高表淺的劑量就必須增加散射屏，這樣就可以利用屏的散射和能量衰減提高表淺的劑量。但應(yīng)注意人體與散射屏之間的距離，因?yàn)榫嚯x不等體表的劑量也不一樣，具體劑量分布需實(shí)際測(cè)量。另外在患兒治療時(shí)要加蓋一些毯子和相當(dāng)厚的被單等，以代替組織等效厚度，提高入射劑量。出射劑量是確定中線劑量的關(guān)鍵，一般全身照射患兒常位于治療室靠墻壁的一側(cè)，這樣水泥墻對(duì)患兒體后的出射線產(chǎn)生反向散射，對(duì)出射劑量產(chǎn)生影響，因此需在人體和墻壁之間加一層吸收屏，減少反向散射的影響。

（4）患兒劑量

1）劑量的均勻性：由于全身照射所采取的體位不同、照射方式不同，患兒本身的身體曲面、組織的薄厚、密度不同，造成全身體中線劑量不均勻，應(yīng)利用組織的補(bǔ)償塊來校正，校正后的均勻性應(yīng)在5%以內(nèi)。

2）全身照射的劑量分割：目前全身照射的方法很多，如單次大劑量照射，每日1次照射量8～10Gy。還有每日2～3次超分割照射及隔日分次全身照射。

3）肺部劑量：全身照射肺部劑量過高會(huì)引起放射性肺炎，放射性肺炎發(fā)生閾值在6．5～7Gy。減少放射性肺炎可采取的方法有分次照射，或在側(cè)臥位前后水平照射時(shí)加鉛擋塊，仰臥水平側(cè)照時(shí)利用自身雙臂做屏蔽。

4）人體體中點(diǎn)計(jì)算方法：全身照射患兒的計(jì)算劑量歸一點(diǎn)，一般定在腹臍部，體中點(diǎn)一般采用體表入射量和相應(yīng)產(chǎn)生量平均值加以修正。常用公式為：

Dm＝（DA＋Dp）×Fc／2

Dm為體中點(diǎn)劑量，DA為入射劑量，Dp為出射劑量，F(xiàn)c為修正因數(shù)。

5）治療中的劑量監(jiān)測(cè)：全身照射必須對(duì)劑量監(jiān)測(cè)控制。照射時(shí)間長(zhǎng)，要考慮機(jī)器本身輸出劑量的穩(wěn)定性，以及監(jiān)測(cè)患兒各部位劑量的準(zhǔn)確性和均勻性。

二、蕈樣霉菌病電子線全身照射擺位技術(shù)

電子線全身照射用于治療表淺皮膚腫瘤。如蕈樣霉菌病和非霍奇金病有肯定療效，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科目前采用的技術(shù)是改進(jìn)型雙機(jī)架角六轉(zhuǎn)臺(tái)角12野技術(shù)。

1．輻射場(chǎng)物理特性

（1）在PHILIPS　SL75－20直線加速器上實(shí)施，機(jī)架角270°±11°，機(jī)頭角45°，限光筒20 cm×20cm。SSD　370cm，6MeV電子線（圖2－7）。

圖2－7　全身電子線照射設(shè)備條件示意圖

（2）5mm有機(jī)玻璃屏風(fēng)用作散射屏，借以提高表膚量（從75%提高到90%）并改善照射野均勻度，它又作為衰減屏把初始能量為6MeV的電子線衰減到4MeV，控制有效深度在0～1．2cm。

（3）射野均勻度，在SSD　100cm時(shí)，20cm×20cm射野；在Dm＝0．7cm深度測(cè)量符合驗(yàn)收指標(biāo)——在80%射野面積上，誤差±5%，實(shí)測(cè)值±3%；在SSD　370cm時(shí)，由于空氣散射和野內(nèi)各點(diǎn)SSD的差異導(dǎo)致均勻性明顯下降，在沒有散射屏條件下、在60cm×180cm輻射野內(nèi)均勻度為95%～115%。歸一在水平野中心軸。

（4）X線本底（BG值）SL　75～206MeV電子的X線污染，驗(yàn)收時(shí)在射程外10m及13m處僅為峰值的0．6%，當(dāng)SSD由100cm延至370cm后，增至2%。原因首先是探頭接受來自地面、墻壁、天花板散射屏額外的雜散輻射；其次是電子線輸出量（強(qiáng)度）不遵循距離反平方遞減規(guī)律，在SSD延長(zhǎng)后衰減至原來的1／30，而X線理論上只衰減至原來的（1／3．7）²，所以突出了X線本底的份額；第三是電子線強(qiáng)度的降低導(dǎo)致半導(dǎo)體探頭的信號(hào)噪聲比下降，所以PDD測(cè)量中在射程以外的本底幾乎維持不變，不過這一效果可通過放慢探頭在水箱中的掃描速度來減弱，這種補(bǔ)償可使測(cè)量值與真實(shí)值更加接近。

2．患者治療劑量及分布的測(cè)定

（1）體表劑量均勻度的測(cè)定：利用經(jīng)篩選的LiF　TLD－100熱釋光元件，敷貼在人形Mix－Dp體模外表，測(cè)量皮膚劑量，結(jié)果表明在軀干（胸、腹、盆腔）部位均勻度甚好，頭顱、下頜、胸骨切跡、胸、腹臍、盆腔共計(jì)62個(gè)測(cè)點(diǎn)，各截面平均值分別為103、107、94、97、97、98，表明該照射技術(shù)完全可用于臨床。

體模測(cè)量還表明在經(jīng)一個(gè)周期即12個(gè)野的照射之后，軀干部位所受劑量約等于單野劑量的3倍，上述6個(gè)水平分別為3．08、3．28、2．87、2．96、2．97、2．99。原因是由于人體自身屏蔽只有近面野和相鄰的兩斜野才對(duì)某部位有實(shí)際意義的貢獻(xiàn)，所以軀干劑量（Dt）約等于3倍體中心劑量，與外照射不同。

在試治療的幾例患兒中，上述結(jié)論仍然是適用的，不過大凡輻射線陰影區(qū)如脊柱溝、會(huì)陰、足底、大小腿內(nèi)側(cè)、手臂、頭頂部都出現(xiàn)了不同程度的劑量不足，要求每個(gè)患兒初次治療要做熱釋光劑量測(cè)試（TLD測(cè)試），使醫(yī)師對(duì)劑量不足區(qū)做到心中有數(shù)，療程后期做局部追加照射。

試治療患兒中各人體表劑量均勻度也不大相同，這是由于患兒治療中體位移動(dòng)，有時(shí)雖然雙足仍站在原地，但人體卻扭轉(zhuǎn)了一個(gè)角度，所以測(cè)量結(jié)果不如在Mix－Dp上做得均勻，這也說明放療中應(yīng)提醒患兒保持不動(dòng)。另外今后要盡早建立慢速旋轉(zhuǎn)照射技術(shù)。

（2）體內(nèi)劑量分布：用膠片劑量法可確定體內(nèi)劑量分布。做法是在暗室把感光膠片裁剪成與人體輪廓相齊，然后夾持在人形體模模片層間壓緊，外面用黑塑膠布避光封接，做模擬照射并控制劑量以獲得線性黑度。等劑量線由日本櫻花牌黑度計(jì)打出，結(jié)果表明治療深度即80%等劑量線深度與預(yù)期值相接近（1．1～1．5cm），隨野數(shù)目增加周身劑量也隨之均勻。

3．對(duì)要害器官的防護(hù)　同其他放療技術(shù)一樣，應(yīng)對(duì)要害器官加以防護(hù)，其中用鉛眼罩保護(hù)眼晶狀體和未受侵的眼瞼，用鉛箔防護(hù)陰囊、趾甲、指甲，這些都是必不可少的步驟。

4．全身皮膚電子線照射（TSEI）的臨床要求

（1）每個(gè)患兒都要有肯定的病理診斷。

（2）治療前應(yīng)做全面的臨床檢查，有內(nèi)臟器官或骨髓受累者不宜做TSEI治療。

（3）治療前、中、后對(duì)皮膚病損要有詳細(xì)的描述及記錄，并攝取全身及局部彩色照片及幻燈片。

（4）治療前患兒應(yīng)無明顯骨髓抑制現(xiàn)象，白細(xì)胞數(shù)大于4×10⁹／L（4　000／mm³），血小板數(shù)大于10×10⁹／L（10萬／mm³），治療中應(yīng)密切隨訪，每周至少作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)一次。

（5）一般TSEI的總量為Dt　3　000cGy／8～10周，對(duì)有大而厚的瘤塊病變者，應(yīng)根據(jù)病變情況選用適當(dāng)能量的電子線或深部X線，用局部野照射，總劑量在Dt　50Gy左右。

（6）眼球、陰囊、指甲或趾甲的遮擋情況應(yīng)根據(jù)病變侵犯的情況而定。

5．TSEI治療計(jì)劃

（1）用NE　IONEX　2　500／3劑量?jī)x和F　0．6cc指形電離室配合固體體模，測(cè)量治療距離輸出量并轉(zhuǎn)換成加速器監(jiān)測(cè)單位（monitor　unit），10cGy對(duì)應(yīng)304MU。

（2）由于處方劑量系數(shù)K≈3，則Dt＝30Gy時(shí)對(duì)應(yīng)每野處方量10Gy。

（3）每照射12個(gè)野為一周期，每日3野。次序如下：設(shè)置機(jī)架角GA＝270°＋11°，第1天一前兩后斜TA＝0°±120°，第2天一后兩前斜TA＝180°±60°。然后換成GA＝270°－11°，重復(fù)上述安排。

（4）全療程共計(jì)10個(gè)周期，每個(gè)周期4d，整個(gè)療程需8～10周，視患兒血象而定，每日3野，每野1Gy。若每野單次量提高，總療程天數(shù)則相應(yīng)縮短。

6．實(shí)施照射

（1）擺位：患者站在轉(zhuǎn)臺(tái)上，調(diào)整高度，使水平束軸與腹臍高度一致，雙臂高舉握住懸棒，充分暴露腋窩，正視前方，雙腿分立（圖2－8，2－9）。

圖2－8　全身電子線照射站立野正面圖

圖2－9　全身電子線照射站立野側(cè)面圖

（2）對(duì)眼、陰囊、指甲、趾甲加防護(hù)鉛套。

（3）按計(jì)劃轉(zhuǎn)GA、HA、TA角，放好散射屏，并用燈光野檢查射線覆蓋程度，對(duì)下肢除正、前、后野外，雙腿輪流前后分立，盡可能更多地暴露內(nèi)側(cè)。

（4）第1次治療要12個(gè)野小劑量同日照射，并按圖對(duì)全身126個(gè)測(cè)點(diǎn)敷貼TLD元件，調(diào)整劑量均勻度和超欠劑量部位，確定補(bǔ)照范圍。

（5）每野間隔可視患兒血象和體力調(diào)整，治療中盡量采用高PPS以獲得高劑量率，減少照射時(shí)間。

三、半身照射技術(shù)

如果放射野不能將全身包含在內(nèi)，臨床上?？梢阅毧诪闃?biāo)記，將身體劃分為上下兩部分進(jìn)行兩個(gè)半身照射。有時(shí)，病情只需照射上半身或下半身時(shí)，也可進(jìn)行半身照射。例如，前列腺癌有骨盆骨、下肢骨或腰椎轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行下半身照射，劑量計(jì)算與全身照射同。