第三節(jié)　兒童腫瘤的綜合治療

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腫瘤治療學醫(yī)師越來越感到對腫瘤進行綜合治療很重要。各種療法穿插進行或聯(lián)合治療或序貫治療，使得許多腫瘤得到了有效的控制。同時有些化療藥物本身還具有增敏作用，很多實驗室研究也提供了各種綜合治療優(yōu)點的依據(jù)。具體臨床上的實施有以下幾種。

一、放療與化療的結(jié)合

放療與化療的結(jié)合不僅可以發(fā)揮放療與化療各自的特點和優(yōu)勢，化療對全身轉(zhuǎn)移灶或可能的轉(zhuǎn)移灶具有殺滅的作用，而放療的重點則是針對主要的腫瘤靶區(qū)殺傷腫瘤細胞。對于敏感性較高的腫瘤，如小細胞肺癌、惡性淋巴瘤等，可利用放療前化療或放療結(jié)束后化療，得到了比單純用化療或放療好得多的療效。

如何具體安排化療與放療的順序，已有不少成熟的經(jīng)驗，華東醫(yī)院放療科王國民在國外的實驗研究證明順鉑在放療前給予，它的增敏率為：1．6～5．8。因此，建議對有化療作用而又有增敏作用的順鉑應在放療前30～60min給予為好。

如果鼻咽癌有3cm以上區(qū)域的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，常建議先行化療，但又不宜因化療而推遲原發(fā)灶的放療。因此，需要同步放化療，這在5～10年前是不太可能的，白細胞的降低使得患兒難以接受同步治療，現(xiàn)在有了G－CSF后，這就成為可能，而且對減少放療后出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移的發(fā)生也是有幫助的。

介入化療與放療結(jié)合也可屬于放化療結(jié)合的范疇。目前公認，介入放射已將放射診斷手段進而發(fā)展成為介入放療手段，包括血管栓塞、灌注、收縮和成形術。與放療結(jié)合的介入放療主要是化療藥物的灌注與栓塞術。動脈灌注藥物與靜脈滴注相比較，其優(yōu)點在于：①藥物直接進入病灶的供血動脈，因此局部的濃度高、作用集中；②避免了靜脈滴注中藥物尚未到病灶部位即被肝、腎等組織破壞、排泄；③避免了某些藥物在靜脈滴注時被某些血液成分結(jié)合而失效的可能；④動脈灌注可減少藥物劑量，因此全身不良反應較輕。由于技術的改進，此方法僅需經(jīng)皮穿刺，導管可插入體內(nèi)任何一支主要動脈。因此介入化療在腫瘤治療中的重要性是顯而易見的。介入化療的適應證和并發(fā)癥如下。

1．適應證

（1）一般適應證：主要用于晚期或不能手術的惡性腫瘤。

（2）原發(fā)性肝臟惡性腫瘤。

（3）轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤。

（4）盆腔的惡性腫瘤。

（5）肺癌。

2．禁忌證

（1）肝腎功能不佳者。

（2）明顯肺功能不全者。

（3）糖尿病、高血壓等未控制者。

（4）心功能不全者。

（5）穿刺部位有皮膚病者。

3．并發(fā)癥

（1）造影劑引起的：①過敏或過敏性休克；②脊髓損傷性截癱。

（2）插管引起的：①腹股溝區(qū)血腫；②動脈穿破；③血栓形成或栓塞。

（3）導管導絲引起的：導管、導絲打結(jié)或折斷。

（4）其他：①出血；②感染；③惡性腫瘤種植。

在兒童腫瘤治療中，介入化療的機會要比成人少。但臨床上還是見到一些有關報道，比較常見的是腎母細胞瘤術前的介入化療工作已在一些醫(yī)院開展，有關介入化療與放療相結(jié)合的工作也在進行中。

二、放療與手術的結(jié)合

在這方面目前相互間的配合有不少成功之例，下面做一些原則性介紹。

1．放療要求手術配合的　①對放療后殘余的不敏感部分腫瘤的摘除；②放療后多發(fā)腫瘤病灶的手術切除；③為今后放療創(chuàng)造條件的手術如造瘺、減壓等手術。

2．外科要求放療配合的?、偈中g后殘留腫瘤病灶或切端陽性病例的術后放療；②手術時有播散、種植的，通過術前放療使其滅害化；③腫瘤浸潤范圍較廣泛，切除困難的，通過術前放療后使得切除率增加。

3．手術與放療各司其職的?、倬毎霾G丸切除術后，淋巴回流區(qū)的放療；②頭頸部原發(fā)腫瘤放療，頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行手術清掃術，如舌癌。

4．術前放療　①快速術前放射，一般是200～500cGy／3～6次，休息1～3周后手術，此方法主要的目的在于減少手術中癌細胞播散與種植的危險，也有作者采取一次照射500～1000cGy后立即手術的方法。②中等劑量術前放射：以根治劑量的2／3左右（3000～4000cGy／3～4周）休息3～5周后手術，采用此方法的目的在于增加手術切除機會；③常規(guī)足量放射5500～7000cGy／5．5～7周，休息6～8周后手術，此方法主要用于上頜竇癌、鼻腔癌等放射敏感性差的腫瘤，足量放射可望使淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細胞一并被殺滅，但劑量越高等待手術時期越長，手術的并發(fā)癥只會增高。

5．術后放療　應用術后放療的時期比術前放療要早。術后放射可分為兩類：①已知殘留腫瘤照射；②預防性放射。

在手術區(qū)內(nèi)殘留部分應以銀夾標記范圍，目標明確，殘留程度明確，便于在模擬機下定位。但由于手術后改變和干擾了血供，降低了放射敏感性，無殘留的病例不應濫用常規(guī)術后放射，而殘留太大的病灶也不能指望術后放射能使腫塊全消。

6．術中放療

（1）概述：近20～30年來，術中放療在世界各地展開。如今，在歐洲和日本，術中放療的臨床試驗仍在繼續(xù)進行。不過，近10年來，在美國術中放療的熱情已較前明顯降低。其中主要原因：一是適形放療技術的出現(xiàn)，因為適形放療不需要剖腹、置限光筒于患者體腔內(nèi)；二是適形放療的優(yōu)越性還在于能分割治療；另外，國外已研究開發(fā)了一種較小的、精致的、便攜式的電子線加速器，它的價格比較低，可以放置在手術室里隨時進行術中放療。近10多年來，我國放療界也與外科一起，在北京、上海等地開展了這項工作。

所謂術中放療是指在經(jīng)手術切除腫瘤病灶后，或借助手術暴露不能切除的病灶，對術后腫瘤床、殘留灶，淋巴引流區(qū)或原發(fā)灶，在暴露情況下大劑量照射。通常術中放療是使用電子線進行術中放射，將限光筒直接置于手術暴露區(qū)緊貼靶區(qū)，避開周圍正常組織，進行一次大劑量照射。由于一次給予較大安全劑量，并又保護了正常組織器官，從而提高了治療比，改善局部控制率。

國外，在開展電子線術中放療的同時，已有不少醫(yī)院進行近距離后裝治療及組織間插植法。國內(nèi)，也根據(jù)實際情況在正確應用電子線照射或后裝機的近距離進行術中放射。

（2）術中放射的特點

1）術中放射是在手術同時給予一次大劑量放射，是一種行之有效而又大大縮短療程的手術—放射的綜合治療模式。在手術中能明確腫瘤在體腔內(nèi)的生長情況，并可將需照射的腫瘤床直接置于限光筒區(qū)內(nèi)，一次大劑量放射使得腫瘤細胞難以修復，超過細胞存活曲線“肩劑量”顯示明顯生物效應；術中放射急性反應輕，不影響術后的序貫治療。

2）文獻報道，術中放射后有部分病例發(fā)生一過性血糖、血清淀粉酶升高的情況，有個別病例術后腸蠕動恢復較慢。術中放療由于進行單次大劑量照射及分次高劑量照射，腫瘤失去再氧合和細胞同步分化的機會，術中放射對腫瘤的殺傷力得到加強。另外，術中照射范圍有限，容易發(fā)生術中照射野外復發(fā)。而且對劑量大小的選擇，目前尚缺乏一個明確標準，如果放射劑量過高，會發(fā)生對周圍正常組織損害引起諸如腸瘺、氣管塌陷等并發(fā)癥，如果劑量太低又達不到治療目的。

3）術中放射在兒童腫瘤治療時的可能性：就目前國內(nèi)外已報道的近5000例術中放射的病例中，兒童腫瘤所占比例很少，其主要原因是由于兒童的體腔體積小影響限光器的置入，特別是胸腔為十分重要的臟器如心、肺、縱隔的所在地，稍不慎會影響這些臟器的功能而致死，故僅限于年長兒進行腹部腫瘤的術中放療。國內(nèi)這方面資料缺乏，還有待外科醫(yī)師與放療科醫(yī)師一起共同探討。

三、手術與化療的結(jié)合

兒童常見的一些腫瘤在術后常需化療配合。

1．神經(jīng)母細胞瘤

A期：原發(fā)瘤體完全切除無殘留，淋巴結(jié)及肝臟無侵犯，術后不需化療。

B期：原發(fā)瘤體切除不徹底，淋巴結(jié)及肝臟無侵犯，術后需化療：CTX150mg／m²，靜脈注射，每日1次，連用7d（1～7d）；多柔比星40mg／m²，靜脈注射，第8天，每3～4周為1個療程，共4個療程?；煹哪康氖乔宄龤埩觥?個療程后再剖腹探查，如有殘存腫瘤盡可能再切除，第2次術后加DDP、VP－16（或VM26）4個療程，并可考慮加局部放療。

C期：原發(fā)瘤體切除徹底或不徹底的，腹腔淋巴結(jié)有侵犯，肝臟也有侵犯，術后化療目的是清除殘留或使腫瘤縮小以便再切除，可用前述CTX－ADR序貫方案進行4個療程，如無效改用第1天靜脈注射DDP90mg／m²，第3天靜脈注射VM－26100mg／m²，為1個療程，每3～4周重復一療程，共4個療程，必要時可放療，對＜1歲患兒療效較好。＞1歲患兒對此方案的治療反應較差，可用CTX、ADR、DDP、VM－26四聯(lián)化療并綜合應用手術、放療爭取完全緩解。

D期：腫瘤已轉(zhuǎn)移至肝臟或腔外淋巴結(jié)、皮膚、骨或骨髓，應用強烈聯(lián)合化療（可用上述四聯(lián)化療），必要時骨髓移植下大劑量化療，近期療效尚佳，但預后差，特別是＞1歲患兒。

2．腎母細胞瘤（Wilms瘤）

Ⅰ期：腫瘤限于腎臟已完全切除，腎包膜未受侵犯，術中腫瘤也無穿破。術后化療共6個月，可用VCR1．4mg／m²，靜脈注射，每周1次，連續(xù)10周，以后每4周1次；放線菌素D15mg／kg，靜脈注射，連用5次（第1～5天），第0、5、13、24周各一輪回（5d為1個療程）。

Ⅱ期：腫瘤已擴散到腎臟外，但已被完全切除，術后化療共15個月，前12周每周VCR，靜脈注射1次，每4周靜脈注射放線菌素D5d。以后每8周VCR，靜脈注射1次，放線菌素D，靜脈注射，5d。

Ⅲ期：腫瘤不能完全切除，但限于腹腔內(nèi)。

Ⅳ期：腫瘤已有遠處且外轉(zhuǎn)移（肺、肝、腦和骨）。

Ⅲ、Ⅳ期均術后化療15個月，除VCR及放線菌素D如上述外，加用多柔比星每4周1次，50mg／m²，靜脈注射，共6次。

Ⅴ期：雙側(cè)腎臟侵犯，如腎功能仍正常，治療同Ⅲ、Ⅳ期，必要時加CTX。

3．橫紋肌肉瘤　可采用VCR、放線菌素D或再加多柔比星，CTX則視瘤期而變，無效病例可加用DDP及VP－16。

（王國民　宋美芳　孫　紅　傅美娜）