第四節(jié)　下消化道出血

下消化道出血（hemorrhage of low digestive tract）系指Treitz韌帶以下的消化道出血，包括遠(yuǎn)端小腸、結(jié)腸及直腸。便血是下消化道出血的主要癥狀，可以急性大出血、慢性少量出血、間斷出血或隱性出血。大出血是指在短時(shí)間內(nèi)因大量便血引起血壓下降，甚至休克，需要輸血治療的病例；而小量出血指不造成糞便染色改變，需要經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血便。

消化道出血經(jīng)上、下消化道X線鋇劑檢查和內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，稱為原因不明的消化道出血。約5％消化道出血患者病因診斷不明。有些患者不再出血，也無(wú)臨床癥狀。血管發(fā)育不良和小腸病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)病因。

下消化道出血病因復(fù)雜，定位、定性診斷困難，有些病例往往因缺乏定性、定位依據(jù)，無(wú)法進(jìn)行比較徹底的外科手術(shù)而僅行內(nèi)科姑息治療。選擇性血管造影對(duì)于速度為0.5ml/min以上的出血可以明確出血部位，而且對(duì)于部分病例可明確出血原因。DSA在這一方面比普通血管造影有更大優(yōu)勢(shì)。活動(dòng)性出血共同表現(xiàn)為造影劑外漏。不同原因的出血，其動(dòng)脈DSA有不同表現(xiàn)。即使出血已經(jīng)停止，亦有可能作出定性診斷。腫瘤性病變，尤其是惡性腫瘤，可顯示腫瘤染色，可有或無(wú)腫瘤血管影。如有活動(dòng)性出血，則在造影早期先出現(xiàn)腫瘤染色，繼而出現(xiàn)造影劑外漏。造影晚期外漏造影劑者需要對(duì)腫瘤染色情況進(jìn)行觀察。

下消化道出血治療主要有內(nèi)科姑息治療與外科病灶切除，而經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注止血或栓塞劑屬于前者。采用何種治療方法應(yīng)根據(jù)不同出血原因而異，對(duì)腫瘤、血管畸形、缺血性潰瘍、腸血管結(jié)構(gòu)不良等應(yīng)以外科手術(shù)切除為最佳。

一、結(jié)腸出血

1.病因　沈俊等報(bào)道1981～1997年共進(jìn)行急性下消化道出血結(jié)腸鏡檢查，其出血原因是大腸惡性腫瘤222例（47.6％），大腸息肉或腺瘤摘除后基底出血105例（23.5％），炎癥性腸病（包括潰瘍性結(jié)腸炎、血管瘤、放射性出血性腸炎、憩室等）87例（18.6％），小腸平滑肌肉瘤和小腸癌瘤各1例（0.4％）、原因不明49例（10.4％）。1981年，北京地區(qū)14個(gè)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)2 077例下消化道出血的病因分類中，惡性腫瘤1110例（53.4％）、息肉452例（21.75％）、炎癥性病變295例（14.2％）、血管性病變18例（0.87％）、原因不明116例（9.73％），其他記錄不詳。Boley報(bào)道急性下消化道出血以憩室、血管發(fā)育不良、息肉、腫瘤、炎癥性腸病為主，且認(rèn)為急性下消化道出血的病因與年齡有一定關(guān)系，因而兒童下消化道出血以Meckel憩室和息肉最為常見(jiàn)；青壯年以炎癥性腸病和息肉最多見(jiàn)，以及內(nèi)痔血管破裂出血積于結(jié)腸或直腸內(nèi)而發(fā)生大量出血；老年人則以惡性腫瘤最常見(jiàn)。

2.惡性腫瘤出血　惡性淋巴瘤和肉瘤病變?cè)陴つは聦虞^深的部位往往累及較粗的血管引起急性出血，結(jié)腸癌如累及較粗的血管也可引起結(jié)腸大出血，出血量與累及侵蝕的血管大小有關(guān)，與病變程度無(wú)關(guān)。

3.息肉出血　息肉表面的糜爛或潰瘍、帶蒂息肉的扭轉(zhuǎn)壞死，引起出血。息肉摘除后引起的出血分為即時(shí)型和遲發(fā)型，前者出血的主要原因包括：①大腸息肉高頻電摘除時(shí)電切不徹底或電切電流過(guò)大；②電凝過(guò)度，基底的創(chuàng)傷面過(guò)大、過(guò)深；③術(shù)前電刀調(diào)試不當(dāng)，造成機(jī)械切割；④息肉的蒂部或基底有炎癥或糜爛、組織較脆。遲發(fā)型出血可在術(shù)后幾小時(shí)至2周左右發(fā)生多基底部較粗的小動(dòng)脈凝固不佳或痂皮脫落引起急性出血。

4.憩室病出血　由于解剖及組織學(xué)的關(guān)系，憩室基底部有較大的動(dòng)靜脈通過(guò)及許多分支分布到憩室上，并至腸壁的基層，如引起破裂即可大出血。右側(cè)結(jié)腸憩室體部大而頸部寬，血管來(lái)自結(jié)腸動(dòng)靜脈直腸支，右側(cè)結(jié)腸張力比左側(cè)結(jié)腸大，血管容易破裂，常可引起大出血。

5.血管畸形出血　血管畸形又稱血管異常增生、血管發(fā)育不良或動(dòng)靜脈畸形?？砂l(fā)生在任何年齡組，但以老年人最常見(jiàn)，也是引起老年人急性下消化道出血的原因之一。除結(jié)腸鏡及選擇性血管造影外，常規(guī)檢查方法往往不能發(fā)現(xiàn)病變，有時(shí)甚至剖腹手術(shù)及手術(shù)標(biāo)本病理組織學(xué)檢查也不能發(fā)現(xiàn)病變，因此亦難以確診。

6.炎癥性腸病出血　國(guó)內(nèi)以潰瘍性結(jié)腸炎和放射性腸炎較常見(jiàn)，Crohn病較少見(jiàn)。出血的程度主要與侵蝕的血管情況有關(guān)。一般上述出血可在內(nèi)鏡下止血。

二、結(jié)腸出血的臨床診斷

1.臨床特點(diǎn)　主要表現(xiàn)為便血，包括膿血便、鮮血便、黏液血便、果醬樣血便及血塊，可便前或便后出血。染色受出血部位、出血量及腸腔積存時(shí)間而決定。一般出血部位越低，出血量越大，排出越快，大便染色就越鮮紅。

2.臨床癥狀　腹部絞痛者常為小腸病變；下腹部痛者常為結(jié)腸、直腸的炎癥性病變；沒(méi)有腹痛者，常為息肉或息肉摘除后基底部出血、癌瘤及血管破裂性病變；腹部有包塊者出血，常為癌瘤，伴有絞痛者，常為腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)等病變引起的出血。

3.結(jié)腸鏡檢查及術(shù)中結(jié)腸鏡檢查　結(jié)腸鏡能直接觀察整個(gè)直腸、結(jié)腸、回盲部及部分末端回腸病變，能明確判定病變的性質(zhì)和部位，急診手術(shù)時(shí)在開(kāi)腹后無(wú)法探查大腸的病灶則需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查。術(shù)中結(jié)腸鏡檢查在術(shù)者的引導(dǎo)下進(jìn)行，如近側(cè)結(jié)腸大便較多，可先將大便逐段擠壓至腸遠(yuǎn)端，用生理鹽水灌洗干凈后，實(shí)施結(jié)腸鏡檢查可明確診斷。

三、結(jié)腸出血治療

1.手術(shù)治療　結(jié)腸鏡檢查確診為腫瘤、內(nèi)痔術(shù)后的裂傷引起持續(xù)性出血，可直接縫合或手術(shù)切除止血。憩室出血通常表現(xiàn)為持續(xù)性大量出血，故盡快手術(shù)切除是最好的止血方法。也有人主張對(duì)結(jié)腸大出血但術(shù)前、術(shù)中不能定位者，可行全結(jié)腸切除，回腸、直腸吻合。凡明確下消化道出血部位在空腸或回腸時(shí)，可行局部腸段切除術(shù)。

2.內(nèi)鏡下治療　通常結(jié)腸鏡下的止血方法包括局部噴射止血藥物、高頻電凝及止血夾等方法，是內(nèi)科保守治療的常用方法。

（1）噴灑止血藥物：常用凝血酶500～1000u、5％～10％孟氏液或1∶20去甲腎上腺素，每次30～50ml，對(duì)準(zhǔn)出血部位進(jìn)行噴灑。凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血；孟氏液具有強(qiáng)烈收斂作用，可使蛋白凝固、血管封閉而止血；去甲腎上腺素通過(guò)血管收縮作用止血。適用于黏膜糜爛、潰瘍、放射性腸炎或息肉摘除后基底的滲血，但對(duì)腫瘤表面的出血及搏動(dòng)性出血難以奏效。

（2）高頻電凝止血：利用高頻電的熱效應(yīng)可使組織蛋白凝固、血管閉塞而止血。通電后見(jiàn)電極與出血灶接觸處發(fā)出白煙即可止血。

（3）微波止血：激光照射于出血灶，光能轉(zhuǎn)化為熱能，局部高溫使組織蛋白凝固而止血。常用微波功率為60～80mA。

（4）止血夾止血：止血夾對(duì)血管畸形、息肉摘除的基底部、吻合口小動(dòng)脈等噴射性出血具有極佳的止血效果。

（程　駿）

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