第四節(jié)　外科手術(shù)適應(yīng)證與時(shí)機(jī)選擇

一、治療原則

HSP確診后采用內(nèi)科保守治療絕大多數(shù)可以治愈，藥物包括地塞米松10mg/d、抗生素、大劑量維生素C、復(fù)方丹參、山莨菪堿（654－2）、鈣片及H2－受體阻滯劑（甲氰咪胍）等。但HSP患者在疾病過(guò)程中可并發(fā)腸壞死，因此在內(nèi)科治療期間應(yīng)密切注意腹部變化，尤其是并發(fā)腸梗阻和腸套疊等病例，適時(shí)進(jìn)行腹部X線和B超檢查，有手術(shù)指征則應(yīng)及時(shí)手術(shù)以防止腸壞死、腸穿孔。

戴春娟等回顧分析29例過(guò)敏性紫癜并發(fā)急腹癥病例（腸套疊18例、胰腺炎7例和腸壞死4例），其中有4例腸套疊和4例腸壞死接受手術(shù)治療。手術(shù)方式包括腸切除、腸造瘺。2例全小腸壞死病例盡管切除全部壞死腸管，但術(shù)后死亡。她們認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜合并急腹癥的患者，在內(nèi)科保守治療過(guò)程中如病情加劇，應(yīng)及時(shí)輔助檢查，并對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)證者則應(yīng)毫不猶豫地進(jìn)行剖腹手術(shù)。

二、外科手術(shù)指征

HSP一旦出現(xiàn)如下情況，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)：①過(guò)敏性紫癜在治療過(guò)程中，病情明顯惡化，出現(xiàn)腹膜刺激征，X線檢查有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)或膈下游離氣體；②腹腔穿刺抽出血性腹腔積液，懷疑有腸壞死或穿孔者；③非手術(shù)治療腸梗阻不能緩解或腸道大出血不能控制者；④皮膚紫癜消退，但腹部癥狀和體征加重。

三、預(yù)后

HSP的消化道病變對(duì)治療反應(yīng)良好，出現(xiàn)重度并發(fā)癥者很罕見。本病預(yù)后取決于有無(wú)腎功能障礙和障礙程度，偶可并發(fā)肺出血及腦出血而引起死亡。另外，約半數(shù)可復(fù)發(fā)，并多在6個(gè)月以內(nèi)。

四、典型病例報(bào)道

患者，男，58歲。主訴大便帶血1個(gè)月，腹痛、腹脹1周。入院時(shí)查體一般狀態(tài)尚好，鞏膜黃染（—），結(jié)膜蒼白（—），心肺無(wú)異常所見，腹部平坦，未見胃腸型，腹部飽滿，肝、脾未及，腸音活躍，偶可聞及氣過(guò)水聲。雙側(cè)小腿伸側(cè)見散在針尖、米粒至黃豆大小的紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不退色，無(wú)觸痛。束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。血小板及出凝血時(shí)間正常。肛門指檢見距肛緣4.5cm直腸右側(cè)壁（胸膝位7～9點(diǎn)）一個(gè)2.5cm×2.0cm潰瘍型腫物，質(zhì)脆、易出血。立位腹部平片提示Ⅰ、Ⅱ組小腸多處小液氣平面。臨床診斷：①直腸癌伴不全腸梗阻；②HSP。因腸梗阻應(yīng)用保守治療和靜注復(fù)方丹參10ml 4d不見好轉(zhuǎn)，于入院后第5天剖腹探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)有淡黃色滲出液約300ml，肝臟無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，側(cè)腹膜和盆腔腹膜無(wú)播種結(jié)節(jié)，十二指腸降部至空腸近段30cm腸管水腫、增厚，呈暗紅色。腸腔狹窄，該處腸系膜水腫肥厚，而鄰近部位的50cm近段空腸也不同程度增厚、蠕動(dòng)減弱（圖39－1）。腫瘤位于腹膜返折下段直腸，潰瘍型腫物約2.5cm×2.0cm大小，1/4周＋。研究決定行Miles手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和應(yīng)用復(fù)方丹參注射液，術(shù)后第4天排氣、排便，第6天開始經(jīng)口飲食，無(wú)梗阻癥狀，且從術(shù)后第7天開始雙側(cè)小腿紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑明顯消退，術(shù)后12d痊愈出院。術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)直腸中分化腺癌，浸潤(rùn)黏膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期為Dukes A1期。

圖39－1　HSP的漿膜改變

（沈　賢　韓少良）

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