第二十九章　老年肺癌的治療

肺癌是目前世界上發(fā)病率和病死率最高的癌癥之一，每年約有50萬(wàn)新增肺癌患者被確診，其中NSCLC占80%～85%，SCLC占15%～20%。＞50%的NSCLC患者在診斷時(shí)年齡＞65歲，美國(guó)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中位年齡為70歲;在英國(guó)，肺癌的高發(fā)年齡在75～80歲，普通人群中肺癌發(fā)病率為69/10萬(wàn)，而在＞75歲的人群中發(fā)病率可達(dá)751/10萬(wàn)。估計(jì)在全球范圍內(nèi)，每年50萬(wàn)肺癌患者中超過(guò)半數(shù)的患者年齡＞70歲。值得注意的是在過(guò)去10年間，＜50歲年齡組肺癌的發(fā)生率和病死率降低，而＞70歲年齡組肺癌的發(fā)生率和病死率升高。因此，老年性肺癌正逐漸成為腫瘤學(xué)家必須面對(duì)的常見(jiàn)病。

一、老年人肺癌的特點(diǎn)

老年肺癌的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為有以下幾點(diǎn):①致癌累加學(xué)說(shuō)。老年人暴露于致癌因素的時(shí)間長(zhǎng)，致癌作用的累加容易導(dǎo)致細(xì)胞的癌變。大量資料表明，吸煙與肺癌的發(fā)生有著劑量—效應(yīng)關(guān)系，長(zhǎng)期大量吸煙是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的一個(gè)重要因素;此外，大氣污染、職業(yè)等致癌因素在人體內(nèi)累加易導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。②老年人器官功能減退，使腫瘤易于發(fā)生。如對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能下降，不能識(shí)別和清除突變的細(xì)胞。③老年人多伴有組織細(xì)胞的退行性改變，生理機(jī)能下降，從而影響器官功能。與肺癌相關(guān)密切的是心肺功能，最常見(jiàn)的合并癥有心腦血管疾病(23%)，慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructivepulmonary disease，COPD)(22%)以及其他腫瘤(18%)。其中，在老年肺癌患者中，心腦血管疾病和COPD的發(fā)生率約為其他年齡組肺癌患者的2倍。合并癥的存在，很有可能會(huì)成為老年肺癌患者治療方案的選擇以及預(yù)測(cè)生存時(shí)間等因素。有資料顯示，966例中位年齡＞70歲的老年肺癌患者中，合并有COPD和心腦血管疾病的比率分別為7.6%和26.3%，而每一種合并癥對(duì)生存時(shí)間的長(zhǎng)短均產(chǎn)生了負(fù)面影響，與行為狀況和腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)。其病理特點(diǎn)以鱗癌多見(jiàn)，好發(fā)于老年男性，長(zhǎng)期抽煙史的患者。有研究表明，鱗癌與年齡呈正相關(guān)關(guān)系，年齡越大，腫瘤的惡性程度越低。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡與肺癌的分期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這種趨勢(shì)對(duì)NSCLC的患者特別明顯，在幾組SCLC患者中也有報(bào)道。老年肺癌患者最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是咳嗽、咳痰伴氣促，其中氣促為晚期肺癌患者最常見(jiàn)十大主訴之一，呼吸困難伴痰血者占1/3～1/4。這些癥狀與其他呼吸道疾病十分相似，尤其是老年人多伴有COPD及心血管疾病，咳嗽、咳痰伴氣促及呼吸困難均較為常見(jiàn)，缺乏診斷特異性。由于老年患者基礎(chǔ)代謝較低，機(jī)體儲(chǔ)備能力差，與藥物代謝關(guān)系密切的肝腎功能不佳，從而使藥物排泄能力下降，血藥濃度偏高，因此在用藥過(guò)程中需要充分把握藥物的劑量，保證治療的安全性。此外，老年器官組織對(duì)多數(shù)藥物反應(yīng)敏感，比年輕的患者更容易引起不良反應(yīng)，藥物的效應(yīng)不僅與血藥濃度有關(guān)，且與器官組織反應(yīng)有關(guān)，在用藥中需要注意過(guò)敏這一因素。

二、老年SCLC治療

目前，局限期SCLC標(biāo)準(zhǔn)治療為4～6個(gè)周期以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合胸部放療，同步放化療療效優(yōu)于序貫放化療，獲得臨床緩解的患者，應(yīng)繼之以預(yù)防性顱腦放療(PCI)。因?yàn)橥椒呕煹臐撛诓l(fā)癥，功能狀態(tài)較差的老年患者應(yīng)考慮序貫放化療，≥70歲患者的數(shù)據(jù)顯示該療法神經(jīng)毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重度有潛在升高趨勢(shì)。廣泛期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療為以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。手術(shù)在治療中的具體地位尚未確定。早期病變?cè)诜?、化療后給予手術(shù)切除(Ⅰ～Ⅱ期)或者化療合并外科手術(shù)和術(shù)后放、化療對(duì)生理功能都有很大影響;因此僅有少部分患者會(huì)選擇這種方式。

回顧性分析顯示，與年輕患者相比，標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)老年患者毒性更大。但是SCLC是一個(gè)化療敏感的惡性腫瘤，因此給予單藥化療或減量的聯(lián)合化療并不是首選策略。Girling采用口服VP-16 50 mg，每天2次，連續(xù)10 d或給以標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿(CAV)靜脈注射，分別治療了171例(中位年齡67歲)和168例(中位年齡68歲)SCLC患者，兩組PS均≥2分，有效率分別為45%和51%，中位生存期(median survival term，MST)分別為130 d和183 d(P＜0.05)，3～4度中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率分別為14%和12%，治療相關(guān)病死率14%和10%。結(jié)果表明，治療強(qiáng)度較弱的口服單藥VP-16，無(wú)論在有效率、生存期，還是在不良反應(yīng)方面均無(wú)優(yōu)勢(shì)。其主要原因在于對(duì)于腫瘤的控制強(qiáng)度較弱，而對(duì)化療相對(duì)敏感的SCLC而言，必須首先將腫瘤控制之后，才能改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。

一般狀況良好(PS=0～1)、沒(méi)有嚴(yán)重伴發(fā)疾病的老年SCLC僅占10%～30%。對(duì)這些患者可以考慮給以標(biāo)準(zhǔn)的SCLC化療方案，如卡鉑和VP-16組成的CE方案以及由順鉑與VP-16組成的PE方案。由于卡鉑的順應(yīng)性良好，尤其腎毒性、聽(tīng)力毒性和神經(jīng)毒性的發(fā)生率較低，因此在老年SCLC患者的化療中比DDP更為常用。一般而言，對(duì)老年SCLC采用CE方案的有效率為60%～80%，MST37～46周，3～4度中性粒細(xì)胞減少率13%～84%，毒性相關(guān)病死率2%～9%。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一般狀況良好的老年SCLC患者，給以足量化療方案，同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子可獲得良好治療效果，而且不良反應(yīng)可以控制，而調(diào)整劑量后由于劑量強(qiáng)度的降低，治療效果較差，所以對(duì)PS 0～1的老年SCLC應(yīng)將獲得對(duì)腫瘤的良好控制作為優(yōu)先考慮的目標(biāo)。

臨床Ⅱ期研究顯示，對(duì)廣泛期SCLC多西紫杉醇的有效率為23%，吉西他濱的有效率可達(dá)30%。Hainsworth等采用多西紫杉醇+吉西他濱每周應(yīng)用方案，對(duì)廣泛期、一般狀況較差的老年SCLC患者進(jìn)行了Ⅱ期臨床觀察。共40例，年齡＞65歲，PS=2分。用藥方案:吉西他濱800 mg/m²、多西紫杉醇30 mg/m²，每周1次，連用3周，每4周為1周期。結(jié)果33例可評(píng)估患者中僅27%出現(xiàn)部分緩解，全部40例患者的MST為4個(gè)月，1年生存率為14%。3～4度的骨髓毒性為16%。結(jié)論為該方案盡管具有相對(duì)良好的耐受性，但療效較差，目前難以推薦作為SCLC尤其老年SCLC患者的有效方案。Okamoto等報(bào)道，卡鉑聯(lián)合伊立替康配合G-CSF支持的方案，具有良好的療效而且毒性可以耐受。

Pignon等對(duì)13個(gè)中心的2 140例局限期SCLC患者的薈萃分析，比較了單一化療與聯(lián)合放化療的療效。結(jié)果表明，加用胸部放療組病死率降低14%，3年生存率從單獨(dú)化療組的8.9%提高至14.3%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。生存期方面的絕對(duì)提高隨后維持了3～4年。但是在＞70歲的患者中未觀察到這一療效。

目前，已有數(shù)項(xiàng)聯(lián)合放化療治療老年局限期SCLC的臨床試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)強(qiáng)度減弱的治療方案的療效和毒性。該方案包括2周期化療聯(lián)合劑量減低的放療，結(jié)果顯示療效和毒性均可接受。由于多手段綜合治療的5年生存率可達(dá)16%～17%，因此對(duì)老年患者推薦綜合治療是可取的，但同時(shí)需要注意，綜合治療所致的相關(guān)死亡率高達(dá)5%～10%。Auperin的meta分析顯示，PCI(預(yù)防性顱腦放療)可使3年生存率提高5.4%，并且這種提高與年齡無(wú)相關(guān)性。臨床試驗(yàn)顯示，PCI可潛在性的導(dǎo)致神經(jīng)心理?yè)p害和顱腦CT掃描異常。因此，對(duì)老年患者尤其是既往存在神經(jīng)認(rèn)知障礙的患者，PCI的施行更應(yīng)謹(jǐn)慎。

表3－29－1　老年局限期SCLC聯(lián)合化療聯(lián)合放療Ⅱ期試驗(yàn)

CAV:CTX+ADM+VCR;PE:DDP+VP－16;cPE:CBP+oral+VP－16;ACCHFX:accelerated hyperfractionated radiotherapy.

三、老年NSCLC治療

(一)外科手術(shù)

在腫瘤能夠切除和患者狀態(tài)良好的情況下，外科手術(shù)是主要的治療手段。其最適宜于Ⅰ～Ⅱ期和部分經(jīng)過(guò)選擇的ⅢA期NSCLC患者，其中Ⅰ期患者的5年生存率為70%～80%，Ⅱ期患者為50%～60%。

老年患者因常伴有冠心病、高血壓、糖尿病、呼吸道等疾病，使剖胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，所以對(duì)老年NSCLC的手術(shù)治療過(guò)去一直存在爭(zhēng)議。隨著監(jiān)護(hù)、麻醉技術(shù)以及手術(shù)技巧的進(jìn)步，老年人剖胸手術(shù)的死亡率明顯下降。Bernet等對(duì)比年齡≤50歲和年齡≥70歲Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者，手術(shù)總死亡率分別為2.2%和2.5%，肺葉切除術(shù)后的死亡率分別為2.6%和3.8%，5年生存率分別為56%和53%，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前認(rèn)為，老年NSCLC肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性屬可接受范圍，單純年齡因素不是老年NSCLC手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證。老年NSCLC若不經(jīng)手術(shù)治療，1年生存率僅為7%。Bernet等報(bào)道老年NSCLC手術(shù)后5年生存率Ⅰ期達(dá)56%，ⅢA期為48%。因此，影響老年NSCLC患者壽命最重要因素是腫瘤而不是年齡。對(duì)于一般情況良好、無(wú)明顯并發(fā)癥的老年患者，可以耐受手術(shù)治療，且手術(shù)后的長(zhǎng)期生存與年輕患者相當(dāng)。英國(guó)胸腔協(xié)會(huì)關(guān)于肺癌外科手術(shù)的指南中建議，所有的肺癌患者無(wú)論其年齡大小，都應(yīng)該享受同樣的治療方案。

(二)放療

放射治療是治療老年肺癌的有效手段，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、提高癥狀緩解率具有積極意義。然而，老年患者肺功能相對(duì)較差，且常合并慢性支氣管炎、肺氣腫等合并癥，故對(duì)放療的耐受性較差，進(jìn)行放療后易并發(fā)放射性肺炎及放射性肺纖維化。所以進(jìn)行放療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確定位，防止放療野過(guò)大，單次照射劑量和總劑量不宜過(guò)大，尤其對(duì)于合并COPD的患者則需更多慎重，有條件的患者盡量采用三維適形放療(3-Dimen-sional conformal radiation therapy，3D CRT)。

目前，針對(duì)老年NSCLC放療的臨床研究甚少。Schild等比較了單純放療與放化療同步治療老年NSCLC的情況，結(jié)果顯示接受放化療同步治療的老年患者其生存期較放療組患者有所延長(zhǎng)，但毒性明顯增加。由于本研究中入選病例主要為老年Ⅲ期NSCLC患者(年齡≥65歲)，其治療強(qiáng)度相對(duì)較大，但由此可知老年晚期NSCLC患者接受局部放療可能對(duì)于延長(zhǎng)其生存期有一定作用。其條件是對(duì)于一般狀況較好的老年患者，在充分權(quán)衡其療效與毒性的基礎(chǔ)上，才可考慮給予放化療同步治療。Semrau等報(bào)道了對(duì)66例不宜手術(shù)的老年NSCLC患者(中位年齡68歲)給予局部常規(guī)分割放療加長(zhǎng)春瑞濱與卡鉑或順鉑兩藥聯(lián)合治療的研究結(jié)果，總有效率為74%，患者1、2、5年生存率分別為53%、24%、8%，其毒性反應(yīng)為Ⅲ度、Ⅳ度血小板減少(27%)及白細(xì)胞減少(42%)，26%的患者曾接受輸血治療以糾正貧血，其余不良反應(yīng)主要為Ⅲ度及Ⅳ度食管炎(5%)、Ⅲ度放射性肺炎(3%)等。遺憾的是本研究并未對(duì)患者的分期情況進(jìn)行分析，另外雖療效較好，但其治療不良反應(yīng)相對(duì)較重，所以對(duì)于老年晚期NSCLC患者應(yīng)慎重選擇。

(三)化療

1.新輔助化療　目前，尚無(wú)專(zhuān)為老年性NSCLC新輔助化療設(shè)計(jì)的隨機(jī)試驗(yàn)。法國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)一般人群的隨機(jī)試驗(yàn)顯示在Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期NSCLC，術(shù)前化療(絲裂霉素、異環(huán)磷酰胺和順鉑)組3、5年生存率比單純手術(shù)組提高了9%～10%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)。S9900試驗(yàn)是迄今為止評(píng)價(jià)早期NSCLC新輔助化療療效的最大的隨機(jī)試驗(yàn)之一，超過(guò)350例在無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期方面受益，由于新輔助化療所表現(xiàn)出的明顯受益使該實(shí)驗(yàn)提早結(jié)束。術(shù)前化療通常比術(shù)后化療更為安全，因此新輔助化療可能更適于老年患者，但是對(duì)年輕患者可行的新輔助化療方案能否用于老年人必須經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)檢驗(yàn)。

2.單藥化療治療老年晚期NSCLC　首個(gè)專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年晚期NSCLC患者的多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究是1999年由意大利老年肺癌治療組進(jìn)行的ELVIS試驗(yàn)(Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study)。研究共計(jì)入組191例晚期NSCLC患者(年齡≥70歲)，結(jié)果顯示接受單藥長(zhǎng)春瑞濱(Vinorelbine，NVB)治療的患者其生活質(zhì)量?jī)?yōu)于最佳支持治療組，且生存獲益(中位生存期分別為28、21周，P=0.03)，用藥組1年生存率為32%，顯著優(yōu)于支持治療組的14%。故此認(rèn)為單藥化療目前是老年晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。

MILES試驗(yàn)是迄今最大的一項(xiàng)針對(duì)老年晚期NSCLC的多中心Ⅲ期臨床研究，共計(jì)入組698例患者。結(jié)果顯示吉西他濱與長(zhǎng)春瑞賓聯(lián)合治療組與兩單藥治療組相比，客觀緩解率(ORR)、腫瘤進(jìn)展時(shí)間(TTP)、中位生存期(MST)及患者生活質(zhì)量均未顯示出優(yōu)勢(shì)，且聯(lián)合用藥組其毒性要高于兩單藥治療組。由此提示，對(duì)于老年晚期NSCLC治療，單藥方案要優(yōu)于兩藥聯(lián)合方案。依據(jù)上述兩個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前較一致認(rèn)為第三代藥物單藥化療是治療老年晚期NSCLC的合適選擇，美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)的治療指南也推薦這種治療選擇。

但是單藥化療哪種藥物效果最好，該如何進(jìn)行選擇? 2006年ASCO年會(huì)上，Kudoh等報(bào)告了其進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(WJTOG9904)研究結(jié)果，此項(xiàng)研究比較了多西紫杉醇(DOC)與長(zhǎng)春瑞濱(NVB)治療老年晚期NSCLC的療效及毒性等，共計(jì)入組182例患者。結(jié)果顯示兩組患者中位生存期無(wú)明顯差異(DOC 14.3個(gè)月，NVB 9.9個(gè)月;P=0.138)，但DOC組的無(wú)病生存期(DOC 5.5個(gè)月，NVB 3.1個(gè)月，P＜0.001)、有效率(DOC 22.7%，NVB 9.9%，P=0.019)及一年生存率(DOC 58.6%，NVB 36.7%)均較NVB組好，且患者的疾病相關(guān)癥狀緩解程度同樣要優(yōu)于NVB組。來(lái)自意大利的一篇評(píng)論文章在評(píng)價(jià)該項(xiàng)研究時(shí)指出，這是第一個(gè)前瞻性隨機(jī)的Ⅲ期臨床研究，結(jié)果證明在老年晚期NSCLC中一種單藥優(yōu)于另一種單藥。但研究中有幾個(gè)問(wèn)題值得注意:①標(biāo)本量太小，以至于兩組在中位生存期方面無(wú)顯著差異;②與文獻(xiàn)相比，兩組的中位生存時(shí)間均較高;③NVB組有較高的中性粒細(xì)胞減少;④DOC組中較多的患者接受了二線Iressa治療(DOC組37.5%，NVB組20.0%)，這一點(diǎn)對(duì)生存的影響非常重要。但是哪種單藥治療效果更好，仍需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。鑒于這些第三代藥物有相似的活性和療效，醫(yī)師在選擇時(shí)可對(duì)應(yīng)考慮其他問(wèn)題，如藥物的毒性、藥物代謝、患者臟器功能及伴發(fā)疾病等。今后應(yīng)設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年群體的臨床試驗(yàn)，尤其界定患者生物學(xué)和實(shí)際年齡的工具和方法應(yīng)在試驗(yàn)中有所體現(xiàn)。

3.非鉑類(lèi)藥物聯(lián)合治療老年晚期NSCLC　盡管單藥治療可能更適合于老年患者，而且其作為老年NSCLC的一種合理治療手段被美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)所認(rèn)可，但并非絕對(duì)否定非鉑類(lèi)藥物間的兩藥聯(lián)合方案。Comella等研究了不同治療方案對(duì)患者生存及生活質(zhì)量的影響，有264例PS相對(duì)較差的患者入組，分別給予吉西他濱單藥、紫杉醇單藥、吉西他濱聯(lián)合紫杉醇或長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合四種化療方案。結(jié)果顯示，聯(lián)合化療組患者的中位生存期為9個(gè)月，而單藥治療組僅為4個(gè)月，而且聯(lián)合化療無(wú)顯著的毒性反應(yīng)。雖然此研究并非針對(duì)老年患者，但由此可以推論對(duì)于身體一般狀況較好的老年患者其接受兩藥聯(lián)合方案化療也許會(huì)從中獲益。非鉑類(lèi)藥物聯(lián)合與單藥化療相比，有效率較高，但生存優(yōu)勢(shì)的結(jié)論還需更多大規(guī)模的Ⅲ期臨床驗(yàn)證。

4.含鉑方案治療老年晚期NSCLC　鉑類(lèi)是晚期NSCLC一線化療的基本藥物，但由于其較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、腎毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性以及治療時(shí)需要水化，由此成為老年患者應(yīng)用的最大障礙。老年晚期NSCLC患者能否從含鉑方案化療中受益，應(yīng)由專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年患者所設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，然而至今此類(lèi)研究相對(duì)匱乏。目前支持以含鉑方案治療老年晚期NSCLC的證據(jù)，僅來(lái)源于若干隨機(jī)臨床試驗(yàn)中對(duì)老年亞組的回顧性分析，各試驗(yàn)結(jié)果基本一致。即老年患者接受含鉑方案化療其客觀有效率(ORR)、中位生存期(MST)及藥物的毒副反應(yīng)等與年輕患者相近，然而需要指出的是此類(lèi)研究中老年患者所占比例較低，均＜20%。就鉑類(lèi)藥物而言，因順鉑毒性相對(duì)較大，老年患者耐受性差，對(duì)其接受含順鉑方案化療目前雖有爭(zhēng)議。但無(wú)論從個(gè)體臨床治療選擇還是群體臨床研究來(lái)講，治療老年晚期NSCLC選擇卡鉑作為含鉑方案顯示出了更甚趨勢(shì)。2007年ASCO年會(huì)收編的幾項(xiàng)以卡鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合化療的Ⅱ期臨床研究中對(duì)卡鉑的劑量有所調(diào)整，即適當(dāng)降低用藥量或采用每周給藥方案，結(jié)果提示卡鉑聯(lián)合方案療效及患者耐受性均較好。二線化療:JMEI研究的回顧性分析顯示，老年與較年輕患者在接受培美曲塞和多烯紫杉醇二線治療時(shí)結(jié)果相似，包括毒性與療效;提示老年患者當(dāng)PS好時(shí)，可以耐受二線化療。培美曲塞毒性反應(yīng)方式優(yōu)于多西紫杉醇;多西紫杉醇的周療方案可能在不影響療效的情況下，降低不良反應(yīng)。

(四)分子靶向治療

分子靶向治療是晚期NSCLC的熱點(diǎn)治療，目前已上市的吉非替尼(Gifitibib，Iressa)和厄羅替尼(Erlotinib，Tarceva)是選擇性的表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，已被用于晚期NSCLC的二、三線治療。由于其獨(dú)特的作用機(jī)制，較好的療效和生活質(zhì)量以及較低的副作用，其在老年晚期NSCLC和PS較差的患者治療中具備選擇優(yōu)勢(shì)。

若干研究的亞組分析表明，吉非替尼單藥治療老年晚期NSCLC療效及患者耐受性較好。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)30例老年晚期NSCLC患者接受吉非替尼單藥治療結(jié)果顯示，客觀緩解率為33.3%，疾病控制率達(dá)66.6%，患者中位生存期為17.0個(gè)月;另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)同類(lèi)研究入組了63例患者，其結(jié)果與此相近，疾病控制率及1年生存率分別為81.0%和53%，患者中位生存期為15.3個(gè)月。厄羅替尼在治療老年晚期NSCLC方面同樣顯示出其治療優(yōu)勢(shì)。2007年ASCO會(huì)議報(bào)告了一項(xiàng)埃羅替尼一線治療老年晚期NSCLC的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，共計(jì)80例患者入組(年齡≥70歲)。結(jié)果顯示，51%的患者臨床獲益，1年生存率達(dá)46%，2年生存率為19%，提示厄羅替尼單藥一線治療從未接受過(guò)化療的老年晚期NSCLC患者有效且耐受性好。

(五)支持治療

支持治療在老年肺癌患者治療中占有重要地位，疾病相關(guān)癥狀能經(jīng)放療、化療或聯(lián)合化放療有效緩解。疼痛、抑郁、惡心、體重下降以及便秘等癥狀通過(guò)醫(yī)學(xué)干預(yù)可得到改善。除貧血改善可提高生活質(zhì)量外，目前正在研究血紅蛋白對(duì)于肺癌患者生存期的影響，這在Ⅲ期患者中尤為相關(guān)。在選擇最好的抗腫瘤治療的同時(shí)，在老年患者的治療中不能否定支持治療的作用。

(六)老年肺癌臨床試驗(yàn)的必要性

在對(duì)各種NSCLC的試驗(yàn)文獻(xiàn)分析時(shí)，不難看出缺少專(zhuān)門(mén)用于老年人的試驗(yàn)。最近幾年的臨床試驗(yàn)，老年人和其他年齡組的一起進(jìn)入，對(duì)此有很不一致的意見(jiàn)，因?yàn)椴煌瑮l件的人混在一起，導(dǎo)致龐雜的研究人數(shù)和無(wú)法解釋的研究結(jié)果。老年患者具有與生理年齡相關(guān)的特征，專(zhuān)門(mén)為老年人設(shè)計(jì)試驗(yàn)課題是臨床醫(yī)生的需要。現(xiàn)在我們每一個(gè)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，在每一天的工作中都有可能面對(duì)老年NSCLC患者，我們的臨床決斷需要強(qiáng)有力的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)支持。2004年6月28日，在美國(guó)癌癥臨床試驗(yàn)協(xié)會(huì)已有30個(gè)Ⅱ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記，其中有2個(gè)是專(zhuān)門(mén)為老年NSCLC設(shè)計(jì)的。

在現(xiàn)有證據(jù)情況下，第三代化療藥的單藥治療應(yīng)重新推薦給老年NSCLC患者，這與最近美國(guó)臨床內(nèi)科學(xué)會(huì)對(duì)老年晚期NSCLC治療指南是一致的，但從上述觀點(diǎn)出發(fā)，老年患者用第三代化療藥的單藥治療也應(yīng)與單用最佳支持治療進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn);以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療推薦給合適的老年患者是有一定根據(jù)的，但這些患者要有足夠好的器官功能，臨床隨機(jī)試驗(yàn)也應(yīng)進(jìn)行。

總之，從年輕肺癌患者所獲得的臨床資料不能想當(dāng)然的外推到老年患者。與年輕患者相比，老年患者有更多的伴隨疾病，因此對(duì)強(qiáng)度較大的化療和放療耐受性更差。目前，所獲得的多數(shù)數(shù)據(jù)是基于既往的年齡非特異的臨床試驗(yàn)的回顧性分析。這些年齡非特異性的臨床試驗(yàn)在入組病例的選擇上不可避免的存在選擇偏倚，即傾向于選擇一般狀況好的老年患者入組。因此，將這些回顧性分析所獲得的結(jié)論外推到一般的老年性患者時(shí)需特別謹(jǐn)慎。所以，必須進(jìn)行專(zhuān)為老年患者設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)，才能為老年肺癌患者的治療提供依據(jù)。目前，相關(guān)的前瞻性數(shù)據(jù)僅見(jiàn)于晚期NSCLC。老年肺癌患者的治療存在兩種風(fēng)險(xiǎn):一是經(jīng)驗(yàn)主義導(dǎo)致的治療不足，由此導(dǎo)致治療效果差，生存期縮短;一是標(biāo)準(zhǔn)治療方案導(dǎo)致的毒性反應(yīng)過(guò)重，難以耐受。因此，急需Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)規(guī)范老年肺癌的治療。

(王明玉)

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