第1章　中醫(yī)腎病的范疇與概念

中醫(yī)腎病學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以各種腎疾病為主要研究對(duì)象，重點(diǎn)闡述腎病所屬病證的病因病機(jī)、證治規(guī)律及其預(yù)后的一門(mén)臨床學(xué)科，包括中醫(yī)腎的解剖定位、生理功能，腎病的病因病機(jī)、診法與辨證、常見(jiàn)癥狀的辨證要點(diǎn)、治則治法、方藥、護(hù)理，各類腎疾病的證治規(guī)律及其預(yù)后。涉及的主要中醫(yī)病證有水腫、腰痛、淋證、尿血、尿濁、癃閉、關(guān)格等，還涉及繼發(fā)性腎病所歸屬的一些中醫(yī)病證，如消渴、眩暈、痹證、陰陽(yáng)毒等。

在古代醫(yī)家的著作中對(duì)腎的位置、形態(tài)和質(zhì)量都已有認(rèn)識(shí)。稱腎有二，其左為腎，右為命門(mén)。腎有兩枚，重一斤二兩，形如豇豆，相并而曲，附于脊外，有黃脂包裹。

“藏象學(xué)說(shuō)”是研究人體臟腑生理功能、病理變化及其相互關(guān)系的學(xué)說(shuō)，中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)對(duì)腎的認(rèn)識(shí)包括主水，藏精，主生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育，主骨生髓充腦，與肺、脾、肝、三焦、膀胱、小腸共同完成人體的水液代謝。這些論述不但高度概括了腎的泌尿、清除廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)分泌等主要功能，而且還詳盡描述了腎病的病理變化及與其他臟器之間的相互關(guān)系?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)腎病的定義則涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿、生殖、內(nèi)分泌、免疫、中樞神經(jīng)以及代謝系統(tǒng)與腎關(guān)系密切的疾病。

一、腎藏精氣，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖

腎藏精氣是腎的主要生理功能，它對(duì)精氣有閉藏作用，不使精氣無(wú)故流失，在體內(nèi)充分發(fā)揮其應(yīng)有的生理效應(yīng)。《素問(wèn)?六節(jié)藏象論篇》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！?/p>

腎精是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，具有促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和逐步具有生殖能力的作用。它包括“先天之精”和“后天之精”。前者是稟受于父母的生殖之精，與生俱來(lái)，亦即構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)。后者是出生之后，源于攝入飲食水谷的精微。盡管兩者來(lái)源不同，卻同歸于腎，相互依存，相互為用，組成腎中精氣。人于幼年開(kāi)始，腎精漸充，發(fā)育至青春時(shí)期，腎的精氣開(kāi)始充盈，男子就產(chǎn)生精子，女子開(kāi)始按期排卵，出現(xiàn)月經(jīng)，性功能逐漸成熟。而到老年，腎的精氣逐漸衰微。因此，《素問(wèn)?上古天真論篇》講到男子“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，八八則齒發(fā)去”；女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。

二、腎中精氣是陰陽(yáng)之根，生命之本

腎藏精氣對(duì)人體的生理功能起著極其重要的作用，可以概括為腎陰和腎陽(yáng)兩個(gè)方面。腎陽(yáng)，又稱元陽(yáng)、真陽(yáng)、真火、命門(mén)之火、先天之火，是腎的生理功能的動(dòng)力，生命活動(dòng)的源泉，有溫養(yǎng)體內(nèi)各部分器官組織和繁殖后代的作用，還有促進(jìn)脾胃的腐熟水谷和化生精微的作用。腎陰又稱元陰、真陰、真水、腎水，與腎陽(yáng)相對(duì)而言。它是指本臟之陰液，與腎陽(yáng)依附為用，是腎的功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎陽(yáng)蒸化腎陰產(chǎn)生精氣，這樣，腎氣由腎精化生，生成后發(fā)揮其功能活動(dòng)，如生長(zhǎng)發(fā)育及性功能等。所以，腎陰和腎陽(yáng)是人體各臟腑陰陽(yáng)的根本，兩者之間相互依存、相互為用、相互制約，維護(hù)著各臟腑陰陽(yáng)之相對(duì)平衡?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)識(shí)到腎陰和腎陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本，在生命過(guò)程中占據(jù)極其重要的地位。

三、腎主骨生髓，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨

中醫(yī)歷來(lái)有“腎生骨髓”“其充在骨”“腎主骨”之說(shuō)，即骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)均依賴腎精氣的滋養(yǎng)和推動(dòng)，故小兒囟門(mén)遲閉、骨軟無(wú)力等癥，皆屬腎之精氣不足的表現(xiàn)。腎精不足，骨髓空虛，會(huì)出現(xiàn)腿足痿弱不能行動(dòng)，或腰脊不能俯仰的證候。此外，還有“齒為骨之余”的說(shuō)法。臨床上，小兒牙齒生長(zhǎng)遲緩或成年人牙齒松動(dòng)早脫，都為腎之精氣不足的表現(xiàn)。像這一類虛弱的病癥，常用治腎的方法調(diào)理。

由于腎主骨生髓，而腦為髓之海，所以腎與腦的關(guān)系也十分密切，腎的精氣不足，可致髓?？仗摚室?jiàn)眩暈、思維遲鈍、記憶力減退等癥狀，用補(bǔ)腎藥常可獲效。

四、腎藏志，出伎巧

志，就是意志，是思維過(guò)程中產(chǎn)生的?！秲?nèi)經(jīng)》謂“腎藏精，精舍志”，又說(shuō)“腎藏志”，可以看出“志”的確立與“精”是有密切關(guān)系的?！翱帧笔悄I之志，而恐之太過(guò)，反能傷腎。腎在十二官中為“作強(qiáng)之官”，故謂之“伎巧出焉”，說(shuō)明腎的功能充實(shí)，則四肢矯健而不倦，又能增進(jìn)智慧，使各種動(dòng)作精巧。

五、腎藏精，精血互生

由于“后天之精”來(lái)自飲食水谷精微，而作為“后天之本”的脾胃將飲食水谷之精微化生為血，所以精血互生。在正常情況下，脾腎兩臟密切配合，精血不衰，水谷之精微可以助先天之精氣，精氣足而血自旺，精血互為滋生。一旦腎精虧損，精不化氣，不能上助脾陽(yáng)，可致水濕內(nèi)停，精微難化，出現(xiàn)精虧、陽(yáng)虛、血虛、水腫等臨床特征。

六、腎主水液

腎主水液，是指腎有蒸騰氣化和調(diào)節(jié)津液輸布、促進(jìn)廢物排泄、維持體內(nèi)水液正常代謝的功能。人體內(nèi)的水液，來(lái)源于胃之受納，通過(guò)脾之轉(zhuǎn)運(yùn)、肺之通調(diào)，輸布全身，下輸膀胱而排出體外。這個(gè)過(guò)程，必須通過(guò)腎的氣化作用才能完成。故稱之“腎主水液”。一旦腎陽(yáng)不足，氣化功能受到影響，水液代謝的調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，則引起尿少、尿閉而致水腫；也有因腎陽(yáng)虛而不能固攝水液，出現(xiàn)夜尿頻多、小便清長(zhǎng)等證候者。

由于腎與膀胱相為表里，膀胱的貯藏和排泄尿液的功能，均與腎之氣化有密切聯(lián)系。貯藏屬于腎的固攝作用，排泄屬于腎的通利作用，兩者合稱為腎的“開(kāi)”“合”作用。腎氣的開(kāi)合，控制著尿液下注膀胱，并使膀胱將尿液貯存到一定數(shù)量而及時(shí)排泄。所以，《內(nèi)經(jīng)》提到膀胱的功能是“津液藏焉，氣化則能出矣”。這里所謂膀胱的氣化，實(shí)際上是腎的氣化作用的一個(gè)部分。故腎的開(kāi)合失調(diào)，可以引起如《素問(wèn)?宣明五氣篇》所說(shuō)“膀胱不利為癃，不約為遺尿”等病證。至于膀胱的病理表現(xiàn)，為小便癃閉或尿有余瀝，或尿頻、尿急、尿痛，或小便過(guò)多、遺尿與失禁等，除膀胱的本身病變外，均與腎的疾病有關(guān)。

七、腎開(kāi)竅于耳及二陰

人之聽(tīng)覺(jué)靈敏與否，與腎中精氣盈虧有密切關(guān)系。腎中精氣充盈，髓海得養(yǎng)，則聽(tīng)覺(jué)靈敏，分辨力較高。所以，《靈樞?脈度》說(shuō)：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！狈粗I中精氣虛衰時(shí)，則髓海失養(yǎng)，而見(jiàn)聽(tīng)力減退，或見(jiàn)耳鳴，甚至耳聾。即《內(nèi)經(jīng)》中講到的“精脫者耳聾”“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。

腎開(kāi)竅于二陰，二陰是指前陰與后陰。前陰是外生殖器，后陰為肛門(mén)。這些器官部位均屬下焦，功能多與腎氣有關(guān)，故也稱之為腎之外竅，一旦出現(xiàn)腎虛即可見(jiàn)大、小便異常，如尿少、尿閉或小便清長(zhǎng)、小便失禁，久瀉、大便失禁等；或者生殖方面出現(xiàn)病變，如陽(yáng)痿、早泄、滑精等。

八、腎液為唾，其華在發(fā)

唾為口津，唾液中較稠厚的稱為唾，為精所化，咽而不吐，有滋養(yǎng)腎中精氣作用。故多唾或久唾，則易耗腎中精氣。

腎者其華在發(fā)。發(fā)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源于血，生機(jī)根源于腎。因?yàn)槟I藏精，精能化血，精血旺盛，則毛發(fā)多而潤(rùn)澤。凡是久病，則見(jiàn)頭發(fā)稀疏、枯槁、脫落，或未老先衰、早脫、早白者，多屬于腎精不足和血虛。

九、腎與他臟關(guān)系

在生理上，腎與心的關(guān)系為腎水上升，心火下降，水火既濟(jì)，心腎相通；肝與腎的關(guān)系為肝藏血、腎藏精，精血同源，腎水涵養(yǎng)肝木；脾與腎的關(guān)系為腎精必須依賴脾胃的滋養(yǎng)，才能生生不息，腎陽(yáng)溫蒸，脾胃才能不斷納運(yùn)，氣血化生不盡；肺與腎的關(guān)系為肺為水之上源，腎的主水作用，有賴于肺之宣肅和通調(diào)水道，而肺能疏通、調(diào)節(jié)水道，運(yùn)行、輸布、排泄水液，并使水谷精微布敷全身，皆賴腎的蒸騰氣化。另外，肺主氣，腎主納氣，肺司呼吸需腎之納氣下歸，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”的說(shuō)法。

從腎的功能來(lái)看，腎之精氣作為物質(zhì)基礎(chǔ)，表現(xiàn)在腎陰和腎陽(yáng)。腎陰對(duì)其他臟腑起著滋養(yǎng)、潤(rùn)澤的作用，如肝失其滋養(yǎng)，則見(jiàn)肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證；心失其上承，則見(jiàn)心火上炎、心腎不交之證；肺失其滋養(yǎng)，則見(jiàn)潮熱口干、咽燥等肺腎陰虛之癥。與此同時(shí)，腎陽(yáng)對(duì)其他臟腑起著推動(dòng)、溫煦的作用，如腎陽(yáng)不足即見(jiàn)水液代謝和生殖功能等一系列改變以及其他生理活動(dòng)的衰退。其中，心無(wú)腎陽(yáng)之推動(dòng)，則見(jiàn)心悸、氣短、肢冷、脈遲等心腎陽(yáng)虛之癥；脾無(wú)腎陽(yáng)之溫煦，則見(jiàn)五更泄瀉、完谷不化之癥；肺失腎陽(yáng)之?dāng)z納，則見(jiàn)氣短、氣急等腎不納氣之癥。當(dāng)然，其他臟腑的陰虛或陽(yáng)虛也可影響及腎陰和腎陽(yáng)，出現(xiàn)心腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛等證，而陰虛火旺嚴(yán)重時(shí)可以“下汲腎陰（腎水）”，脾陽(yáng)不足不能制水，亦致腎水泛濫，所以，在治療腎水泛濫之水腫時(shí)，常用溫運(yùn)脾陽(yáng)的方法。

（高祥福　金普放）