第11章　神經(jīng)內(nèi)科急癥

第一節(jié)　短暫性腦缺血發(fā)作

1.短暫性腦缺血發(fā)作

一過(guò)性腦缺血發(fā)作癥狀與腦血栓形成相似，卻不嚴(yán)重，一般不超過(guò)24h就能完全恢復(fù)，也不留有后遺癥，有人把它稱為小卒中。它的真正含義為，腦的某一區(qū)域暫時(shí)性血液循環(huán)障礙（血液供應(yīng)暫時(shí)中斷或顯著減少）致使發(fā)生一種歷時(shí)短暫、反復(fù)出現(xiàn)的腦缺血神經(jīng)癥狀，具有發(fā)作快、時(shí)間短、恢復(fù)快等特征，因此又稱為短暫腦缺血發(fā)作或一時(shí)性局灶性腦缺血。常見(jiàn)病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，部分病人可發(fā)展為腦梗死。

2.短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀

一過(guò)性腦缺血發(fā)作的癥狀很多，與缺血的部位有關(guān)，通常分為頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸動(dòng)脈系統(tǒng)的一過(guò)性腦缺血發(fā)作多見(jiàn)一側(cè)肢體或單肢的輕癱，無(wú)力，或手腳麻木，針刺感，運(yùn)動(dòng)不靈，說(shuō)話困難或完全不能說(shuō)話，視力模糊或單眼失明，頭暈，頭痛及意識(shí)障礙等。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的一過(guò)性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)為突然眩暈、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、視力障礙、聽(tīng)力下降等，類(lèi)似梅尼埃綜合征；有的表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難或喝水時(shí)發(fā)嗆；嚴(yán)重時(shí)可以突然意識(shí)喪失而猝然跌倒，這是椎-基底動(dòng)脈供血不足最重要的表現(xiàn)之一，跌倒前既沒(méi)有先兆，而且又很快恢復(fù)，故對(duì)猝然跌倒者應(yīng)加強(qiáng)防治，以防再度發(fā)作帶來(lái)的危險(xiǎn)。一過(guò)性腦缺血，發(fā)作有時(shí)也可出現(xiàn)偏癱和面歪，不過(guò)程度比卒中輕，而且僅持續(xù)幾分鐘、幾小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24h即可自行恢復(fù)；如超過(guò)24h后仍不能完全恢復(fù)，那么就不屬于一過(guò)性腦缺血發(fā)作。而應(yīng)該考慮是“微卒中”了。一過(guò)性腦缺血發(fā)作的另一特點(diǎn)是可以反復(fù)發(fā)作，每次癥狀基本相同，故有人描寫(xiě)為刻板式的神經(jīng)表現(xiàn)。有的人發(fā)作2～3次就發(fā)生了卒中，有的人發(fā)作數(shù)十次才發(fā)生卒中，有的人也可自行不發(fā)作了。一般認(rèn)為發(fā)作次數(shù)越多，再發(fā)作時(shí)離前一次發(fā)作的距離越近則發(fā)生完全性卒中的可能性也就越大，如發(fā)作的形式為癱瘓、視力障礙或吞咽困難，則發(fā)生卒中的可能性大，有人統(tǒng)計(jì)，約30%的一過(guò)性腦缺血發(fā)作病人在3年內(nèi)可發(fā)生完全性卒中，其主要死亡原因和危險(xiǎn)是發(fā)生完全性卒中和心肌梗死。一過(guò)性腦缺血發(fā)作多見(jiàn)于50～69歲的中老年人，高血壓和動(dòng)脈硬化是它的病理基礎(chǔ)。高血壓、心臟病和糖尿病是一過(guò)性腦缺血發(fā)作病人發(fā)生卒中的主要危險(xiǎn)因素。既然一過(guò)性腦缺血發(fā)作是發(fā)生完全性卒中的重要信號(hào)，那么對(duì)一過(guò)性腦缺血發(fā)作的早期發(fā)現(xiàn)并采取積極防治措施；將是防止由小卒中發(fā)展為大卒中的有效方法。

3.短暫性腦缺血急救措施

（1）抗血小板凝集藥物：即可作輕型TAT治療，也可用于預(yù)防發(fā)作。如小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等。

（2）結(jié)合中成藥消栓再造丸、華佗再造丸、大活絡(luò)丸，可選其一種服用。

（3）短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)重視，應(yīng)到醫(yī)院正規(guī)輸液治療。頻繁發(fā)作或一次發(fā)作較重者應(yīng)行腦核磁檢查。

4.短暫性腦缺血的預(yù)防

（1）一級(jí)預(yù)防（指未發(fā)生卒中前預(yù)防發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈硬化）。

（2）認(rèn)真管理血壓。戒煙，戒酒，有卒中家族史和其他血管危險(xiǎn)因素的人定期查血小板聚集功能。

（3）二級(jí)預(yù)防（指發(fā)生卒中后預(yù)防復(fù)發(fā)）。主要服用抗血小板聚集藥物，同時(shí)仔細(xì)尋找病人卒中的危險(xiǎn)因素。

（4）適當(dāng)控制脂肪的攝入，飲食忌過(guò)咸，過(guò)甜。

5.為什么要重視短暫性腦缺血發(fā)作的及時(shí)處理

短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性卒中的最重要的危險(xiǎn)因素或臨床前期。近期TIA頻繁發(fā)作是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，已有這種發(fā)作，而又未經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委煻纹浒l(fā)展，則有1/3的病人在數(shù)年內(nèi)有發(fā)展為完全性腦梗死的可能；1/3由于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而損害腦功能；1/3可能自然緩解。因此目前臨床已將短暫性腦缺血作為神經(jīng)科急癥進(jìn)行處理。在防治急性腦血管病工作中，及早診斷和正確處理短暫性腦缺血已被普遍認(rèn)為是一個(gè)關(guān)鍵性的重要環(huán)節(jié)。

由于短暫性腦缺血有突然發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短，相同的局部癥狀反復(fù)地、刻板地出現(xiàn)等特點(diǎn)，因此，年齡50歲以上，有動(dòng)脈粥樣硬化的病人，如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)及早到醫(yī)院就診，查找病因，排除可能引起上述癥狀的其他疾病，由醫(yī)生做出診斷，及時(shí)進(jìn)行抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、解除腦血管痙攣、改善腦供血及保護(hù)腦細(xì)胞等治療，避免其進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致腦梗死。

6.短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)如何治療

積極治療原發(fā)??；反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極預(yù)防，長(zhǎng)期服用阿司匹林（0.1g，1/d）、雙嘧達(dá)莫（50～100mg，3/d）、塞氯匹啶（0.25g，1/d）、藻酸雙酯鈉（100mg，3/d）及活血化瘀中藥。頸部大血管硬化斑塊引起明顯狹窄或閉塞者，尚可考慮選用頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)等。未經(jīng)治療或者治療無(wú)效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。

（1）抗血小板聚集治療：主要是抑制血小板聚集和釋放，使之不能形成微小血栓。此類(lèi)藥物安全簡(jiǎn)便，易被患者接受。常用腸溶阿司匹林，50～100mg，1/d；雙嘧達(dá)莫50～100mg，3/d。

（2）擴(kuò)容治療：低分子右旋糖酐及羥乙基淀粉（706代血漿）具有擴(kuò)容、改善微循環(huán)和降低血液黏度的作用，常用低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉（706代血漿）500ml靜滴，1/d，14d為1個(gè)療程。

（3）抗凝治療：若患者發(fā)作頻繁，用其他藥物療效不佳，又無(wú)出血疾患禁忌者，可抗凝治療。常用藥物肝素、雙香豆素等。如肝素可用超小劑量1500～2000U加5%～10%葡萄糖溶液500ml靜滴，1/d，7～10d為1個(gè)療程。必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，療程間隔時(shí)間為1周，但在應(yīng)用期間，要注意出血并發(fā)癥。

藻酸雙脂鈉是一種新型類(lèi)肝素類(lèi)藥物，能使纖維蛋白原和因子Ⅷ相關(guān)抗原降低，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，有抗凝、溶栓、降脂降黏的作用?？煽诜虻畏?，口服50～100mg，3/d；靜滴2～4mg加入10%葡萄糖溶液500ml，20～30滴/min，10d為1個(gè)療程，可連用2～3個(gè)療程。

（4）擴(kuò)血管治療：可選用培他定、桂利嗪、氟桂利嗪、雙氫麥角堿、長(zhǎng)春西丁等。常用劑量：培他定10mg，3/d；桂利嗪25mg，3/d；氧桂利嗪6mg，2/d；雙氫麥角堿3mg，每日3次；卡蘭片5mg，每日3次，口服。

（5）活血化瘀中藥：丹參、川芎、桃仁、紅花等，有活血化瘀，改善微循環(huán)，降低血液黏度的作用，對(duì)治療短暫性腦缺血發(fā)作有一定作用，可選用。

腦血管造影或多普勒證實(shí)有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者，藥物治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。

第二節(jié)　腦　?！∷?/p>

1.腦栓塞和腦血栓形成有什么區(qū)別

腦栓塞與腦血栓形成同屬于缺血性卒中，但兩者的發(fā)病形式與基礎(chǔ)病因是不同的。

腦栓塞常發(fā)病于青壯年，病人有可產(chǎn)生栓子的基礎(chǔ)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病或其他疾病，起病急驟，常發(fā)在病人活動(dòng)時(shí)。病癥在數(shù)分鐘或數(shù)秒鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是所有腦血管疾病中發(fā)病最快的，癲癇發(fā)作及完全性偏癱多見(jiàn)。由于栓子可能被血流沖碎或推向遠(yuǎn)端，故癥狀可能在短期內(nèi)有所改善。

腦血栓形成常見(jiàn)于老年人，病人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥等疾病。起病緩慢，常發(fā)生在安靜休息或睡眠時(shí)，并多于1～3d逐漸發(fā)展到高峰。癲癇發(fā)作少見(jiàn)，偏癱常漸漸加重。由于梗死起于腦動(dòng)脈本身的血栓形成，故癥狀的好轉(zhuǎn)較緩慢。

2.什么是腦梗死

由于血管阻塞、缺氧或營(yíng)養(yǎng)缺乏，造成神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)及血管系統(tǒng)的缺血性壞死或軟化，稱腦梗死。在急性腦血管病中，腦梗死占半數(shù)以上。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可達(dá)50%～80%。腦組織的血供來(lái)自頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，無(wú)論腦血流量或質(zhì)的改變，均會(huì)威脅到腦組織的正常功能，當(dāng)這種改變尚較輕微，腦血管可以通過(guò)自身調(diào)解維持血供。局部缺血還能用側(cè)支循環(huán)來(lái)代償，而一旦這些改變超過(guò)極限，出現(xiàn)失代償，腦組織就會(huì)缺血、壞死、梗死。因此，我們把腦梗死根據(jù)原因分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是腦血供量減少造成的腦梗死；另一類(lèi)是腦血流量不減少，質(zhì)量下降，含氧量不足導(dǎo)致的低氧血癥腦梗死，即腦缺氧。也有人分成腦血管阻塞、腦部血液循環(huán)障礙兩大類(lèi)。腦血管阻塞是由腦血管本身病變直接或間接的形成血栓或外來(lái)栓子阻塞血管造成的腦梗死；腦部血液循環(huán)障礙是指在腦血管原有病變基礎(chǔ)上，亦可無(wú)原發(fā)性血管病，由各種原因造成腦組織供血不足而引起的腦梗死。

3.腦梗死的種類(lèi)有哪些

（1）血栓形成者，多見(jiàn)于有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來(lái)源的疾病的征象，如心臟疾病，尤其是心房顫動(dòng)、心臟瓣膜疾病等。

（2）血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發(fā)作，如頭暈、眩暈、一側(cè)肢體無(wú)力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時(shí)發(fā)生；而由栓子所致者，多無(wú)前驅(qū)癥狀、發(fā)病急驟，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰。

（3）較少有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據(jù)受累血管部位不同而異：如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的同側(cè)單眼失明和（或）Horner綜合征，對(duì)側(cè)偏癱；大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)對(duì)側(cè)完全性偏癱、感覺(jué)障礙、同側(cè)偏盲等；小腦后下動(dòng)脈的閉塞出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同側(cè)Horner綜合征，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部淺感覺(jué)減退和對(duì)側(cè)肢體的淺感覺(jué)減退或輕度偏癱。

（4）如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見(jiàn)到皮膚、黏膜、視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。

4.腦梗死先兆癥狀

腦梗死的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就發(fā)生了腦梗死，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。

5.腦梗死應(yīng)如何治療

（1）溶栓治療：即發(fā)病后3d以內(nèi)進(jìn)行。可靜脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓，動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑（t-PA）。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和不良反應(yīng)是顱內(nèi)出血，心源性栓塞腦出血的機(jī)會(huì)更高。

（2）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測(cè)。主要的不良反應(yīng)是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。

（3）抗血小板藥物

①阿司匹林，是經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、安全及最常規(guī)的抗血小板預(yù)防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg/d。急性期可增加劑量至300mg/d。用藥過(guò)程不需要血液學(xué)方面的檢測(cè)。腸溶阿司匹林可明顯降低不良反應(yīng)。

②鹽酸噻氯匹定（抵克立得），可作為治療用藥和預(yù)防用藥，劑量及用法是125～250mg/d，進(jìn)餐時(shí)口服。用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)血象、肝功能及出凝血等。少數(shù)病人可能出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，出血時(shí)間延長(zhǎng)，潰瘍病、血小板減少癥及出血性疾病者慎用。該藥價(jià)格較阿司匹林貴。

③氯吡格雷：歐美已經(jīng)開(kāi)始使用，該藥75mg與鹽酸噻氯匹定250mg的療效相同。

（4）降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱精純克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24h內(nèi)使用。用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原等。

（5）血液稀釋療法：目的是降低血液黏稠度、改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和羥乙基淀粉（706代血漿）等。

（6）腦保護(hù)藥：

①鈣離子拮抗藥：阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載、防止血管痙攣、增加血流量。常用藥物有尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂利嗪和桂利嗪等。

②胞磷膽堿：具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用。

③谷氨酸拮抗藥和GABA增強(qiáng)藥。

④其他：維生素E、維生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。

（7）中醫(yī)中藥：中藥有復(fù)方丹參、川芎等。同時(shí)輔以針灸及按摩等治療。

（8）康復(fù)治療：是國(guó)外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7d便開(kāi)始進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療。

（9）一般治療

①調(diào)整血壓，腦梗死時(shí)要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160/100mmHg時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降的過(guò)低可加重腦缺血。

②保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開(kāi)。

③降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特別是大面積腦梗死時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和呋塞米。

④預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。

⑤防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。

⑥早期活動(dòng)防止壓瘡形成，每2h翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免受壓和壓瘡形成。

⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)病人的具體情況行鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，給病人創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì)。

6.腦梗死家庭應(yīng)急處理

（1）病人應(yīng)平臥休息，給予營(yíng)養(yǎng)豐富、多維生素及易消化食物飲食。

（2）嘔吐時(shí)，應(yīng)將口腔內(nèi)容物及時(shí)清除。

（3）保護(hù)癱瘓肢體，避免擦傷。

（4）多翻身和肢體早期作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌攣縮和恢復(fù)肌力。

（5）盡早送往醫(yī)院治療。

7.進(jìn)展性腦梗死如何早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)治療

進(jìn)展性腦梗死它的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單一些，一般病人發(fā)病6h后癥狀還在加重，這叫進(jìn)展性腦梗死，治療上相對(duì)復(fù)雜一些。

一般講腦梗死的進(jìn)展不是單一的原因，是多種原因引起的，因此，治療沒(méi)有單一的方法。理論上講至少有五種可能。第一種可能，病人如果梗死向大血管擴(kuò)展，阻塞越來(lái)越嚴(yán)重，這樣可以用一些抗凝藥物。

第二類(lèi)原因就是全身并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如這個(gè)人是腦梗死合并了肺炎，對(duì)于這類(lèi)情況要給予病人處理全身并發(fā)癥治療。第三種可能，病人腦梗死出現(xiàn)，梗死第3天或者第7天之后會(huì)有水腫，有效的治療方法就是用甘露醇或一些脫水藥。第四種可能就是出現(xiàn)再灌注損傷，這時(shí)可以使用銀杏葉。第五類(lèi)是醫(yī)源性進(jìn)展，比如說(shuō)低灌注造成的，這時(shí)候要進(jìn)行擴(kuò)容，可以給一些羥乙基淀粉。如果你不能分清楚就可以使用單一的多種方法一起治療。

第三節(jié)　腦　出　血

1.腦出血

所謂腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其常見(jiàn)原因是高血壓。有資料表明，80%以上的腦出血病人有高血壓病史，所以，過(guò)去常有人稱為高血壓性腦出血。腦出血發(fā)病多較突然，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高。

腦出血的臨床表現(xiàn)，大致分為兩種：一是全腦癥狀，多由腦出血、水腫和顱內(nèi)壓升高所致。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷等。二是局灶癥狀，為血破入腦實(shí)質(zhì)后所致的定位癥狀，如中樞性偏癱，面癱，失語(yǔ)及偏身感覺(jué)障礙等。

腦出血的發(fā)病年齡多在40～60歲，男性多于女性。凡是能致血壓驟然升高的因素，均可成為腦出血的直接原因，如劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便等。腦出血往往還可以引起繼發(fā)性腦室出血，腦疝，高熱等嚴(yán)重后果，如果出現(xiàn)以上情況，其病死率很高，所以，臨床工作中治療腦出血的目的，首先是搶救病人生命，其次是降低病殘率。

2.腦出血的原因

腦出血的常見(jiàn)原因是高血壓。有資料表明80%以上的腦出血病人有高血壓病史。由于長(zhǎng)期的高血壓，腦內(nèi)小動(dòng)脈形成粟粒樣大小的瘤體擴(kuò)張，在某些因素作用下，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，就會(huì)使微小動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)生腦出血。長(zhǎng)期的高血壓，還可使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積，透明樣變，管壁脆性增強(qiáng)，更易破裂出血。此外，腦動(dòng)脈硬化、腦血管畸形也是腦出血的常見(jiàn)原因。凡是能使血壓驟然升高的因素，如情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、飲酒過(guò)度、大便用力等，都是腦出血的誘發(fā)因素。

3.腦出血的癥狀

腦出血可以發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)的任何部位，可以單發(fā)，也可為多發(fā)。但大多數(shù)高血壓、腦動(dòng)脈硬化性腦出血多為單發(fā)。其好發(fā)部位為內(nèi)囊、基底核，其次是外囊、額葉。腦干和小腦較少見(jiàn)。

腦出血發(fā)病多較突然，病程進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化。病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、嘔吐和大小便失禁。并可有頭痛和血壓升高。

腦出血的臨床表現(xiàn)大致分為兩種：①全腦癥狀，多由腦出血、水腫和顱內(nèi)壓升高所致。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷等。②局灶癥狀，為血破入腦實(shí)質(zhì)后所致的定位癥狀，如中樞性偏癱、面癱、失語(yǔ)及偏身感覺(jué)障礙。

由于出血量和出血部位不同，臨床預(yù)后也不同。如果出血量較大，波及腦室，形成腦疝，或并發(fā)中樞性高熱、應(yīng)激性消化道出血時(shí)，后果嚴(yán)重，病死亡率較高。所以，遇到上述情況要高度重視，積極進(jìn)行搶救治療，以降低病死率和致殘率。

起病非常突然，一般表現(xiàn)有如下幾方面。

（1）頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。

（2）嘔吐：大約一半的腦出血病人發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。

（3）意識(shí)障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。

（4）運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙：運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見(jiàn)；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。

（5）眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的腦疝病人；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血病人在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。

腦出血還可伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直、癲癇發(fā)作、大小便失禁等。若病人出現(xiàn)深昏迷、高熱、瞳孔改變以及合并消化道出血等，則表明病情危重，預(yù)后較差。

4.腦出血的預(yù)防

（1）必須早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。做到定期檢查，采取服藥措施，降低或穩(wěn)定血壓，防止血壓突然增高。

（2）發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化，必須早期治療，降低血脂及膽固醇，以保持血管的彈性。

（3）精神必須樂(lè)觀。避免精神緊張和疲勞，防止動(dòng)脈硬化和血壓上升。

（4）必須注意勞逸結(jié)合，合理安排工作，保證足夠睡眠，避免過(guò)勞過(guò)累。

（5）飲食必須清淡，少食動(dòng)物脂肪或膽固醇含量高的食物，糖類(lèi)也不宜過(guò)多食?？啥喑远诡?lèi)、水果，蔬菜和魚(yú)類(lèi)等，尤其對(duì)血壓較高、動(dòng)脈硬化、高血脂者更為重要。

（6）必須忌煙酒。吸煙能加速動(dòng)脈硬化的發(fā)展，對(duì)高血壓更有害，并能引起血管痙攣。長(zhǎng)期大量飲酒也會(huì)促使動(dòng)脈硬化，甚至促使血管破裂。

（7）大便必須經(jīng)常暢通，避免過(guò)度用力排大便。多吃蔬菜、水果，多飲水，軟化糞便，以免血壓突然增高。

（8）必須注意季節(jié)變化，防寒避暑，防止寒冷。高溫對(duì)機(jī)體的影響，避免使血管舒縮功能發(fā)生障礙，血壓波動(dòng)幅度加劇而發(fā)生意外。

（9）蹲下、彎腰及臥床、起身或改變體位時(shí)，動(dòng)作必須緩慢，可用頭低位及眼睛向下方式漸漸起身，切勿突然改變體位，防止頭部一時(shí)供血不足而發(fā)生意外。

（10）必須適當(dāng)?shù)膱?jiān)持體育鍛煉，從事力所能及的工作，避免激烈的運(yùn)動(dòng)或過(guò)度勞動(dòng)。

5.腦出血的治療

（1）急性期：其內(nèi)科治療。包括以下五個(gè)方面。

①一般治療。安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、壓瘡。對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。

②調(diào)整血壓。血壓升高者，可肌注利血平1mg，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，如清醒或鼻飼者可口服復(fù)方降壓片1～2片，2～3次/d，血壓維持在20.0～21.3/12.0～13.3kPa為宜。

③降低顱內(nèi)壓。腦出血后且有腦水腫，其中約有2/3發(fā)生顱內(nèi)壓增高，積極降低顱內(nèi)壓，阻斷上述病理過(guò)程極為重要，可選用下列藥物。其一，脫水劑。20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30min內(nèi)靜滴完畢，依照病情每6～8h1次，7～15d為1個(gè)療程。其二，利尿藥。呋塞米（速尿）40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml靜注。

④注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

⑤防治并發(fā)癥。

手術(shù)治療。進(jìn)行開(kāi)顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

（2）恢復(fù)期：治療的主要目的為促進(jìn)癱瘓肢體和語(yǔ)言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。

①防止血壓過(guò)高和情緒激動(dòng)，避免再次出血。生活要規(guī)律，飲食要適度，大便不宜干結(jié)。

②功能鍛煉。輕度腦出血或重癥者病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)和按摩，每日2～3次，每次15min左右，活動(dòng)量應(yīng)由小到大，由臥床活動(dòng)，逐步坐起、站立及扶持行走。對(duì)語(yǔ)言障礙，要練習(xí)發(fā)音及講話。當(dāng)肌力恢復(fù)到一定程度時(shí)，可進(jìn)行生活功能及職業(yè)功能的練習(xí)，以逐步恢復(fù)生活能力及勞動(dòng)能力。

③藥物治療?？蛇x用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物，如吡拉西坦、胞磷膽堿、腦活素、γ-氨酪酸、輔酶Q10、維生素B類(lèi)、維生素E及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎、化痰開(kāi)竅等中藥方劑。

4）理療、體療及針灸等。

6.腦出血家庭應(yīng)急處理

（1）病人平臥，保持安靜，盡量減少搬動(dòng)，以免再度出血。

（2）躁動(dòng)時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物，如肌注或喂入10mg地西泮（安定）等藥物。

（3）高熱時(shí)，可在頭部、頸部、腋窩、腹股溝及腘窩等處放置冰袋或冷水濕敷等物理降溫方法來(lái)降低腦代謝率和耗氧量，增加腦缺氧耐受力以降低顱內(nèi)壓。

（4）血壓高時(shí)，一般不急于用降血壓藥物，舒張壓高于13.3kPa（100mmHg）時(shí)，可采取頭高腳低位（頭端床腳抬高30°）；當(dāng)舒張壓低于13.3kPa時(shí)，則采取頭低腳高位（腳端床腳抬高30°）。

（5）保持呼吸道通暢，嘔吐病人采取臥位，并禁食。

（6）若出現(xiàn)休克、心力衰竭及心搏驟停時(shí)，應(yīng)即緊急處理后，送往醫(yī)院急救。

（7）由于病情危重，病死率較高，因此發(fā)病后，應(yīng)盡快送往醫(yī)院搶救。