十一、血脂

1．什么叫血脂

人的血液中，血漿內(nèi)所含的脂類稱為血脂，包括膽固醇、膽固醇脂、三酰甘油、磷脂和未脂化的脂酸等數(shù)種。

臨床化驗(yàn)中的血脂主要是指血漿中的三酰甘油（TG）和膽固醇（TC）。三酰甘油和膽固醇都是不溶于水的油脂，而血液的性質(zhì)是水性的，如同油和水不能混合成為一體，三酰甘油和膽固醇不能獨(dú)立存在于血漿中，必須是與其他脂質(zhì)，如磷脂和蛋白質(zhì)組合成一個(gè)整體，才能在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)。這種組合成的整體被稱為脂蛋白。經(jīng)常出現(xiàn)在體檢報(bào)告中的脂蛋白有高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）等。

三酰甘油：三酰甘油是人體內(nèi)含量最多的脂類，它分解以后可以為人體提供能量，當(dāng)三酰甘油過(guò)剩，超過(guò)人體活動(dòng)所需的量時(shí)，就會(huì)變成脂肪，造成體重增加。

膽固醇：膽固醇廣泛存在于動(dòng)物體內(nèi)，尤以腦及神經(jīng)組織中最為豐富，在腎、脾、皮膚、肝和膽汁中含量也高。人體中的膽固醇既不能太高，也不能太低。一方面，膽固醇是動(dòng)物組織細(xì)胞所不可缺少的重要物質(zhì)，另一方面，膽固醇過(guò)高也會(huì)造成心腦血管病。

高密度脂蛋白（HDL）：有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，是冠心病的保護(hù)因子。高密度脂蛋白有利于微小血栓的溶解，防止形成心肌梗死，俗稱“血管清道夫”。人群中HDL含量下降，患冠心病的危險(xiǎn)性就會(huì)增加。有40%的冠心病患者膽固醇水平并不高，而HDL含量卻大大低于正常人（圖2-10）。

圖2-10　低密度與高密度脂蛋白的構(gòu)造

低密度脂蛋白（LDL）：是首要的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白。已經(jīng)證明粥樣硬化斑塊中的膽固醇來(lái)自血液循環(huán)中的低密度脂蛋白，所以低密度脂蛋白又被稱為心腦血管病的“罪魁禍?zhǔn)住薄?/p>

載脂蛋白AⅠ、（ApoAⅠ）：載脂蛋白AⅠ是高密度脂蛋白的主要組成成分。血清ApoAⅠ越高，發(fā)生冠心病的可能性就越小；反之，ApoAⅠ越低，發(fā)生冠心病的可能性就越高。冠心病患者ApoAⅠ明顯低于健康者。

載脂蛋白B（ApoB）：大部分分布在低密度脂蛋白中，血清LDL-C增高被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，臨床上主要用于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)度的估計(jì)。當(dāng)載脂蛋白B升高時(shí)，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，主張積極降低載脂蛋白B的水平。

脂蛋白α：血漿的脂質(zhì)與特殊蛋白質(zhì)結(jié)合而成復(fù)合物就稱作脂蛋白。脂蛋白α升高見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病、急性心肌梗死、家族性高膽固醇血癥、糖尿病、大動(dòng)脈瘤及某些癌癥等。

2．血脂的正常值是多少

關(guān)于高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同國(guó)家和地區(qū)略有差別。一般采用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的百分?jǐn)?shù)法，即取人群的第90或95百分位數(shù)作為上限，超過(guò)上限，即比90%或95%的人高，就被認(rèn)為是血脂過(guò)高。國(guó)際上多應(yīng)用美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告（NCEP ATP Ⅲ）所提出的標(biāo)準(zhǔn)。

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)分會(huì)和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會(huì)共同起草的2007《中國(guó)成人血脂異常防治指南》提出了我國(guó)人群的血脂的合適水平見(jiàn)表2-9。

表25-9　血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)

3．影響血脂的因素有哪些

引起高脂血癥的原因有以下幾個(gè)方面。

（1）遺傳：例如雜合子型家族性高膽固醇血癥、家族性混合型高脂血癥等。這一類高脂血癥是由基因或受體缺陷引起的，多預(yù)后不良。

（2）飲食中膽固醇含量高：經(jīng)常、過(guò)多食用高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魷魚(yú)、鰻魚(yú)等是引起高脂血癥的病因之一。

（3）飲食中飽和脂肪酸含量高：動(dòng)物油、椰子油、棕櫚油等食物中含飽和脂肪酸較多，食用這些油脂能刺激血膽固醇的升高。

（4）體重增加：有研究提示血漿膽固醇升高可因體重增加所致。一般認(rèn)為體重增加大約可使人體血膽固醇升高0.65mmol/L。

（5）年齡效應(yīng)：老年人的新陳代謝速度明顯減退，低密度脂蛋白分解代謝率降低，導(dǎo)致血脂升高。

（6）絕經(jīng)后婦女：在45歲前，女性的血膽固醇低于男性，絕經(jīng)后則會(huì)高于男性。這種絕經(jīng)后膽固醇水平升高很可能是由于體內(nèi)雌激素減少所致。

4．哪些疾病可以出現(xiàn)血脂異常

能夠引起高脂血癥的疾病有：糖尿病、腎疾病、甲狀腺功能減退癥、肥胖癥、高尿酸血癥等。在這些疾病中，高脂血癥只是臨床表現(xiàn)之一，患者還兼有其他的癥狀。

血脂低于正常水平見(jiàn)于：嚴(yán)重的肝疾病患者，如急性重型肝炎或肝硬化、惡性貧血、溶血性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性感染、營(yíng)養(yǎng)不良等。

5．高脂血癥是怎么回事

高脂血癥是指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油水平升高，血漿中高密度脂蛋白降低也是一種血脂代謝紊亂。高脂血癥是一類較常見(jiàn)的疾病，除少數(shù)是由于全身性疾病所致外，絕大多數(shù)是因遺傳基因缺陷或環(huán)境、飲食因素相互作用引起的。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的主要發(fā)病因素，常因侵犯重要器官而引起嚴(yán)重的后果，如冠心病、糖尿病、腦血管意外、頑固性高血壓及腎病綜合征、胰腺炎、結(jié)石癥、脂肪肝等。

6．高脂血癥的治療方法

（1）治療性生活方式的調(diào)節(jié)：包括飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)和戒煙。

（2）藥物治療：通過(guò)調(diào)節(jié)生活方式血脂仍不達(dá)標(biāo)者，需選擇調(diào)脂藥物，大致分為他汀類、貝特類、煙酸類、膽酸鰲合劑、不飽和脂肪酸、中藥等。高膽固醇血癥患者主要選用他汀類藥物。高三酰甘油血癥患者主要選用貝特類藥物。需注意的是，藥物劑量和藥物效果之間并不成正比，藥物劑量加倍，降低總膽固醇的作用僅增加5%，降低低密度脂蛋白膽固醇的幅度僅增加7%。而藥物劑量加倍，不良反應(yīng)卻增加。他汀類和貝特類藥物的主要不良反應(yīng)有胃腸道副作用、肝毒性和肌肉損害。長(zhǎng)期使用貝特類藥物可使膽結(jié)石發(fā)生率增加。除給患者耐心解釋不良反應(yīng)外，應(yīng)密切觀察定期監(jiān)測(cè)，用藥后6～12周詢問(wèn)不良反應(yīng)，化驗(yàn)轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶?；颊咭坏┏霈F(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，就要停藥或減藥，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶。

（3）中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥對(duì)高脂血癥治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。主要體現(xiàn)在藥效好，不良反應(yīng)少，適合長(zhǎng)期應(yīng)用。

7．高脂血癥是怎樣分類的

高脂血癥在國(guó)際上有多種分法。在我國(guó)，高脂血癥的分類主要采用簡(jiǎn)易分類法：僅有血膽固醇高于正常的稱為高膽固醇血癥；僅有血三酰甘油高于正常的稱為高三酰甘油血癥；血膽固醇和三酰甘油均高于正常的稱為混合型高脂血癥。

8．哪些人容易血脂高

（1）肉食主義者：過(guò)多攝入脂肪類食品能夠使血脂升高。宜限制高脂肪、高膽固醇類飲食，如動(dòng)物腦髓、蛋黃、雞肝、黃油等。脂肪攝入量每天限制在30～50克為宜。糖類食品也要限制，不吃甜食和零食，多吃蔬菜和水果。宜低鹽飲食，食油宜用豆油、花生油、菜子油、麻油等。

（2）過(guò)度肥胖者：肥胖是造成血脂過(guò)高的重要原因之一。除飲食控制外，提倡堅(jiān)持體育鍛煉。平時(shí)經(jīng)常參加體力勞動(dòng)，要控制體重的增長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)鍛煉可增加消耗、改善脂肪代謝，防止血脂增高。運(yùn)動(dòng)可使高三酰甘油血癥患者的血脂含量完全降至正常水平。不僅如此，運(yùn)動(dòng)還能提高人體血液中高密度脂蛋白的含量，改善心臟功能，增加心臟的側(cè)支循環(huán)，從而也起到防治冠心病的良好作用。

9．出現(xiàn)哪些癥狀時(shí)應(yīng)進(jìn)行血脂檢查

如果出現(xiàn)頭暈、頭痛、精力減退、胸悶、氣短，身體上出現(xiàn)黃色瘤（是一種異常的局限性皮膚隆凸起，其顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟）時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血脂檢查。

已經(jīng)患高脂血癥者即使血脂正常也應(yīng)2～3個(gè)月復(fù)查一次血脂，除以上提到的幾項(xiàng)指標(biāo)外，最好同時(shí)復(fù)查血液流變學(xué)、血壓、凝血功能等與冠心病、心肌梗死相關(guān)的檢查。

10．降低血脂的藥膳

（1）消脂減肥茶：生何首烏15克，生山楂15克，草決明15克，冬瓜皮20克，烏龍茶3克。先將何首烏等四味共煎，去渣，以其湯液沖泡烏龍茶，代茶飲用，每日1劑。連續(xù)飲用2個(gè)月為1個(gè)療程，一般服用3～5個(gè)療程。此方有降脂、活血、降壓、利水等功用。

（2）決明子海帶湯：草決明20克，海帶30克。水煎濾藥除渣，吃海帶飲湯，每日1次，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般服用1～3個(gè)療程，此方有祛脂降壓作用，適用于高脂血癥、高血壓、冠心病或肥胖患者食用。

（3）加味海蜇拌香芹：海蜇皮100克，芹菜50克，陳皮3克，制半夏6克，鹽、糖、麻油、醋各適量。將海蜇皮切絲，芹菜洗凈，水焯后切絲，陳皮、半夏煎汁濃縮成30毫升。將海蜇皮、芹菜放盤(pán)中，加入煎汁及麻油、醋、少量鹽和糖，拌勻即食，有健脾疏肝、祛濕化痰之功效。經(jīng)常食用有助于降低血壓。

（4）芹菜山楂粥：芹菜100克，山楂20克，粳米100克。把粳米淘洗干凈，山楂洗凈切片，芹菜洗凈切顆粒。把粳米放入鍋內(nèi)，加水1 000毫升，置武火燒沸，再用文火煮30分鐘，加入芹菜、山楂，再煮10分鐘即成。每日1次，當(dāng)早餐食用，有生津止渴、降低血壓之功效。

（5）醋制黑豆：黑豆200克，醋30克。把黑豆去雜質(zhì)，洗凈，烘干。將炒鍋置武火上燒熱，加入黑豆，用鍋鏟不停地翻炒，改用中火，聽(tīng)見(jiàn)輕微爆炸聲，離開(kāi)火口，待響聲停止，再將鍋置中火上，加入醋，炒干即成。每日2次，每次吃豆15克，有補(bǔ)肝腎、降血壓之功效，適合肝腎不足的高血壓患者食用。

11．高脂血癥患者的飲食應(yīng)注意些什么

（1）保持熱量均衡分配，饑飽不宜過(guò)度，不要偏食，切忌暴飲暴食或塞飽式進(jìn)餐，改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的習(xí)慣。

（2）主食應(yīng)以谷類為主，粗細(xì)搭配，粗糧中可適量增加玉米、莜面、燕麥等成分，保持糖類供熱量占總熱量的55%以上。

（3）增加豆類食品提高蛋白質(zhì)利用率，以干豆計(jì)算，平均每日應(yīng)攝入30克以上，相當(dāng)于豆腐干45克或鮮豆腐75～150克。

（4）在動(dòng)物性食物的結(jié)構(gòu)中，增加含脂肪酸較低而蛋白質(zhì)較高的動(dòng)物性食物，如魚(yú)、禽、瘦肉等，減少陸生動(dòng)物脂肪，最終使動(dòng)物性蛋白質(zhì)的攝入量占每日蛋白質(zhì)總量攝入量的20%，每日總脂肪供熱量不超過(guò)總熱量的30%。

（5）食用油保持以植物油為主，每人每日用量以25～30克為宜。膳食中膽固醇含量不宜超過(guò)300毫克/日（每只雞蛋蛋黃含250～300毫克膽固醇）。

（6）保證每人每日攝入的新鮮水果及蔬菜達(dá)400克以上，并注意增加深色或綠色蔬菜比例。

（7）膳食成分中應(yīng)含有足夠的維生素、礦物質(zhì)、植物纖維及微量元素，但應(yīng)適當(dāng)減少食鹽攝入量。

（8）適量飲酒，少喝含糖較多的飲料。

12．血脂的控制目標(biāo)

治療高脂血癥，將血清低密度脂蛋白膽固醇視為降低膽固醇治療的主要目標(biāo)。根據(jù)血清低密度脂蛋白膽固醇水平，要達(dá)到的降低低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)以及是否患有冠心病，選擇飲食療法的標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)也不同，分為如下3類。

（1）無(wú)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化癥，伴有兩種以下其他冠心病危險(xiǎn)因素（如肥胖、吸煙等）者，血清低密度脂蛋白膽固醇的降低目標(biāo)為＜4.1mmol/L。

（2）無(wú)冠心病，伴有兩種及兩種以上其他冠心病危險(xiǎn)因素者，低密度脂蛋白膽固醇的降低目標(biāo)為＜3.4mmol/L。

（3）患有冠心病者，低密度脂蛋白膽固醇的降低的目標(biāo)為＜2.6mmol/L。

值得注意的是，血脂低也是一個(gè)不健康的指標(biāo)。低血脂既會(huì)降低血管壁的彈性，又可增加血管壁的脆性，以致當(dāng)患者情緒激動(dòng)、血壓升高時(shí)很容易引起顱內(nèi)血管破裂出血。血脂中的膽固醇和三酰甘油是維持人體健康不可缺少的物質(zhì)，太高固然有害，過(guò)低也不利健康，因此正常人不可長(zhǎng)期拒食所有含膽固醇的食物。

2007《中國(guó)成人血脂異常防治指南》提出了血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值，見(jiàn)表2-10。

表25-10　血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

治療性生活方式改變（therapeutic lifestyle changes，TLC）主要內(nèi)容包括：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；②選擇能夠降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）；③減輕體重；④增加有規(guī)律的體力活動(dòng)；⑤采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施，如戒煙、限鹽，以降低血壓等。