第1章　乙型肝炎的感染與傳播

乙肝病毒的特性

1.乙肝病毒有哪些特性

經過科學家的研究和反復實踐，人們對乙肝病毒的生物學性狀已有較為全面的了解。在此，我們介紹乙型肝炎病毒（英文縮寫HBV）的一些基本特性。

◎病毒的形態(tài)與結構　病毒非常小，必須借助電子顯微鏡才能看到。其形態(tài)有球形、絲形、彈形、磚形、蝌蚪形。沒有細胞結構，主要由核酸和蛋白衣殼組成，不能夠自行繁殖，需要進入到宿主細胞內，利用細胞的物質與功能，以“復制”的方式進行增殖后將病毒顆粒釋放到細胞外，而這個過程也使機體細胞受損。

◎對自然環(huán)境的抵抗力　對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的化學消毒劑，有一定耐受性；在零下20℃時可存活20年，在37℃時可存活7天，在55℃時仍然能存活6小時；對乙醇（又稱酒精）、甲酚皂溶液（來蘇兒）、碘酊等不敏感。加熱到100℃10分鐘或65℃10小時可使其傳染性消失，對0.5%過氧乙酸、3%漂白粉以及0.2%苯扎溴銨（又稱新潔爾滅）等敏感。了解乙肝病毒抵抗力情況，有利于我們控制和殺滅病毒。

◎最喜愛寄居在肝——即嗜肝性　HBV一旦入侵人體，主要侵襲肝，在肝細胞內大量增殖，這就是它們的嗜肝性。據研究，這是因為肝細胞表面有一種“受體”的緣故，也就是說，肝細胞表面有與乙肝病毒相對應的結構，乙肝病毒一進來就對號入座了。大量HBV集中于肝細胞內，并在其中復制增殖，不僅造成肝細胞損害，更重要的是誘發(fā)機體產生細胞免疫和體液免疫，由此加重了肝的炎性反應，導致肝炎發(fā)作。

◎時常光顧其他組織細胞——即泛嗜性　所謂泛嗜性就是非肝組織細胞它也侵襲，比如膽管上皮細胞、胰腺上皮細胞、腎小管細胞、胃黏膜細胞及血液中的單核細胞等，侵入這些部位也可致病，如HBV相關性腎炎、HBV性糖尿病等。但泛嗜性并不一定在每一個個體中發(fā)生，很多人沒有泛嗜性損害，所以說是“輕度”泛嗜性，HBV主要還是侵襲肝。

◎有嚴格的種屬特性　許多傳染病與動物有關，細菌或病毒可寄生在鼠、狗、貓、兔、牛、羊、豬等動物體內，這些動物都可以作為傳染源或者是重要傳播媒介。HBV不同于這些病原體，它有種屬特性，到目前為止，只有人、黑猩猩、長臂猿、狒狒對HBV易于感染，也就是說，只有人、黑猩猩、長臂猿、狒狒才會得乙肝。有趣的是，近年來科學家還發(fā)現土撥鼠、地松鼠和北京鴨的肝炎病毒似乎與人的HBV類似，這倒是給研究工作創(chuàng)造了條件。雖然在吸血昆蟲體內檢查到HBV的蹤跡，但只是暫時“居住”而已，一般不會在它們體內復制增殖，因此大可不必害怕叮咬過乙肝病人的蚊子再來咬健康人時而被傳染上乙肝病毒。家中圈養(yǎng)的寵物，如狗、貓、猴、鴿子等是不會傳播HBV的。

◎感染的慢性化　所謂慢性化，指的是人感染HBV后不易被立即清除掉，而容易轉為一種長期感染的狀態(tài)。一般而言，人感染HBV持續(xù)6個月以上就稱之為慢性感染了。我國HBV感染有明顯慢性化傾向，特別是胎兒期及幼兒期感染，多為慢性化過程，長期攜帶HBV，體內呈“免疫耐受”狀態(tài)，也就是與“病毒”呈和平共處的狀態(tài)，不能將病毒清除。這個過程可長達10～30年或更久，因此這一乙肝病毒攜帶狀態(tài)也就成為乙肝傳染源的重要構成部分。

◎乙肝病毒的基因易發(fā)生變異　變異是所有病原微生物的共性，面對紛繁復雜的大千世界，環(huán)境的變化，病原微生物通過變異以適應環(huán)境的變化。而相對于其他一些病毒，HBV是屬于極容易產生變異的病毒之一，它的4個基因組（S、C、P、X）均可發(fā)生變異，來逃避外界的攻擊，另有某些抗病毒藥物也可導致病毒變異。病毒的變異特性是不可控制的，所以給診斷和治療帶來困難，目前在乙肝長期抗病毒治療中，防止病毒變異是一個重要課題。

◎乙肝病毒的致癌性　現在已經肯定，HBV是原發(fā)性肝癌的重要病因，80%～90%的原發(fā)性肝癌患者都曾患過乙肝。有人觀察發(fā)現，有20年乙肝病毒感染病史者，有5%～10%發(fā)生癌變，而癌變發(fā)生率與乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）多少有一定的相關性，也就是說及時地減少HBV數量，是可以降低癌變的風險的。癌變的原因是HBV 的X基因整合到肝細胞基因上，使肝細胞發(fā)生突變，導致原發(fā)性肝癌。

了解了HBV的特性，可使大家對慢性乙肝有較清楚的認識，對防治做到心中有數，不至于談癌色變。目前預防乙肝有效果良好的乙肝疫苗，國家已于1992年起將其納入計劃免疫。以北京、上海為例，新生兒接種以來，學齡前兒童的HBV攜帶率已下降至0.5%。這樣不僅預防了乙型肝炎的發(fā)病，也大大預防和降低了肝硬化、肝癌的發(fā)生率。

對乙肝病毒的認識——用了將近半個世紀的時間

乙型肝炎（以下簡稱乙肝）是由乙肝病毒（HBV）感染引起的，這已是眾所周知的。但是，為了看清乙肝病毒的真面目，科學家們用了將近半個世紀的時間！

1965年，美國科學家Blumberg等首次在澳大利亞土著人血液中發(fā)現的抗原性物質Aa（即澳大利亞抗原），并因此獲得了1976年諾貝爾醫(yī)學獎。1967年紐約大學傳染病專家Krugman等發(fā)現澳大利亞抗原與肝炎有關，并將之命名為“肝炎相關抗原”，1972年世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定名為乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。1970年Dane等在電子顯微鏡下發(fā)現了完整的乙型肝炎病毒顆粒，故稱之為“Dane顆?！?。1979年，Galibert測定了HBV全基因組序列。至此，人類對乙肝病毒的認識才真正有一個比較完整的了解。

2. 殺滅肝炎病毒的方法

◎物理消毒法

高壓蒸汽滅菌法：用壓力蒸汽滅菌器103～137kPa，121.3℃，15～20分鐘，即可達到殺滅肝炎病毒的效果。

煮沸消毒法：在100℃的溫度下煮沸1分鐘，就能使乙肝病毒失去活力和傳染性；煮沸15～20分鐘，可將各型肝炎病毒殺滅。

煮沸消毒法是每個家庭最簡便易行的消毒方法，對食具、浴巾、衣服的消毒較適宜，肝炎患者的剩菜剩飯也可用此法消毒后再棄去。塑料制品、合成纖維、皮毛制品則不能采用此法。高壓蒸汽滅菌法對病毒、細菌、芽胞體導病原體均能殺滅，且徹底。

日光暴曬法：凡不能蒸煮的物品，則直接采用本法，一般宜暴曬6小時以上。

焚燒法：被病人污染或丟棄的雜物，如一次性醫(yī)護用品、垃圾（包括月經紙、手紙）等均應焚燒掉，以達到徹底消毒之目的。

◎化學藥物消毒法

廁所、馬桶、垃圾：可用濃度為3%的漂白粉或2%次氯酸鈉消毒液噴灑消毒，便具應浸泡1小時；病人的嘔吐物及排泄物應用10%～20%雙倍量的漂白粉充分攪拌均勻后放置2小時。

房屋地面、門、窗、家具、玩具、運送工具等，可用濃度為0.2%～0.5%的過氧乙酸（又稱過醋酸）噴霧或抹洗消毒，并按每立方米0.75～1g的用量噴霧后密閉熏蒸30分鐘。也可用作居室和暴露物品表面及空氣的消毒。

患者家屬接觸者的雙手可用0.2%過氧乙酸液浸泡2分鐘，或用肥皂、流水沖洗數遍。

衣物、被褥、書籍、報紙、化驗單、病歷、人民幣等均可按每立方米100ml用甲醛溶液密閉熏蒸12～24小時。

常見市售消毒劑的使用。優(yōu)安凈（洗消凈）、食具333、84肝炎洗消液實際上都是含氯消毒劑，可按說明書參考使用?？茖W試驗證明：新潔爾滅（規(guī)范藥名：苯扎溴銨）、洗必泰（規(guī)范藥名：氯己定）對乙型肝炎病毒的消毒效果尚不肯定；度米芬、來蘇兒、石炭酸（規(guī)范藥名：苯酚）、熏醋對乙型肝炎病毒均無作用。

3. 家有乙肝患者應注意的事項

如果家中有成員是HBV感染者，不必恐慌，乙肝不是那么容易被傳染的，當然也不能毫不在意，在日常生活中應注意如下幾點：

乙肝患者應到正規(guī)醫(yī)院積極治療、認真調養(yǎng)，以早日恢復。

盡量不要和乙型肝炎病人及乙肝病毒攜帶者共用毛巾、牙刷、被褥等，即實行分食、分飲，餐具、茶具、漱洗用具專人專用，以防生活接觸性感染。

乙肝患者應盡量減少自己的血液、體液對物品的污染。

家庭所有成員要養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，每次吃東西前要用肥皂和流水反復洗手。

做好消毒工作。

特異性預防——接種乙肝疫苗，主動免疫。

乙肝病毒的傳播

1. 乙肝病毒傳播的途徑

◎血液傳播　乙型肝炎病毒攜帶者每毫升血液中常常含有1 000萬至幾億個成熟乙型肝炎病毒顆粒，極微量的含有病毒血液進入正常人體內，就可造成感染。因此通過輸入含有乙肝病毒的血液及血制品是感染乙肝的主要的傳播途徑，即使體內有抗體的人一旦輸入帶有乙肝病毒的血液也有可能感染上乙肝病毒。

◎性傳播　對于乙型肝炎性傳播的可能性很早就得到了醫(yī)學界的公認。近年來，通過性傳播使急性乙型肝炎發(fā)病率上升的趨勢更為明顯，所占的病例不斷增加。僅1994～1997年在莫斯科地區(qū)通過性途徑致病原體傳播的急性肝炎從28.6%增至42.3%，與此同時急性乙肝發(fā)病的年齡結構也發(fā)生了變化，其中15～29歲者占多數，這部分人恰好也是性活動力最旺盛的人群。

對于每個具體的病例，盡管有時難以排除其他因血液傳播的因素如醫(yī)源性感染、吸毒等，但是在許多乙型肝炎患者的傳播和發(fā)病上，經性傳播的途徑得到了多方的證實。

乙肝病毒性傳播提供流行病學間接證據的是：在性接觸時所涉及的生物學介質如精液、宮頸黏液、唾液、汗液和月經以及其他排泄物如尿、糞便中，查找到了乙肝病毒的存在，它們在非傳統(tǒng)性行為方式下更易傳播。因此有學者指出，在任何情況下如果對方處于排毒狀態(tài)，同時又缺乏其他方式感染的可能，都應考慮是否為性傳播所致。

通過性傳播疾病與乙肝發(fā)病率的比較分析來看，梅毒發(fā)病率與乙肝發(fā)病率呈同步上升趨勢。更為深入的流行病學監(jiān)測和研究顯示，對性病傳播具有普遍性的危險因素同樣對乙肝傳播產生作用。

乙肝病毒感染是世界性的

HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌（HCC）。

我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%。也就是說10個人中有一個是乙肝病毒攜帶者。所以了解乙肝的基本知識是非常有必要的。乙肝的傳染性更是每一位乙肝病毒攜帶者及其親友都應關心的問題。那么乙肝是如何傳播的呢?

◎母嬰傳播　隨著獻血管理的加強和乙肝疫苗的逐步推廣，HBV感染在普通人群中水平傳播的勢頭已經得到遏制，而母嬰垂直傳播成為導致慢性感染的主要途徑之一。我國的慢性乙型肝炎患者有30%～50%是通過母嬰傳播形成的。因此，阻斷母嬰傳播是全面控制乙肝流行的關鍵。

2. 乙肝病毒母嬰傳播的幾種方式

母嬰傳播是指乙肝或者HBV長期攜帶者母親，在產前、產程中和產后一段時期通過多種途徑和方式將HBV傳給嬰兒，并造成嬰兒不同程度的感染狀態(tài)。

◎宮內感染　HBV宮內感染率<5%，并不是HBV母嬰傳播的主要途徑，但是一經感染胎兒幾乎都將發(fā)展為慢性乙型肝炎感染。HBV宮內感染與下列因素密切相關。

病毒因素：母親孕期外周血的HBsAg和HBeAg滴度、HBVDNA含量越高，宮內感染的概率越大。

胎盤滲漏學說：HBV感染母親的血液通過胎盤滲漏到胎兒，造成宮內感染。

胎盤感染學說：HBV可感染胎盤合體細胞并且在其中復制，從而使胎兒在宮內被感染。

外周血單核細胞（PBMC）感染學說：研究證實HBV可以感染PBMC，在正?；虿±砣焉镞^程中，少量母血單核細胞可通過胎盤屏障，而這種細胞可能攜帶病毒。

研究顯示宮內感染是導致預防接種免疫失敗的主要原因。對免疫失敗的兒童，取外周血從細胞水平、分子水平的研究發(fā)現，患兒機體處于對HBV的耐受，對HBV刺激后的免疫反應和保護性細胞因子分泌不足。

◎產時感染　分娩時乙肝產婦產道分泌物、血液及羊水等含有大量的HBV，胎兒經產道分娩時吞食這些分泌物、血液、羊水等而造成感染。

◎產后感染　新生兒接觸母親唾液或經母乳喂養(yǎng)等而被感染。隨著產婦HBV復制活躍程度增高，乳汁中HBV復制活躍程度也相應增高，通過哺乳或乳頭皸裂出血可導致嬰兒經口腔直接感染。

3. 哪些人易發(fā)生母嬰傳播

應用熒光定量聚合酶鏈反應（FQ-PCR）技術對HBV-DNA的母嬰傳播進行分子水平的研究，結果HBV-DNA<105拷貝/毫升時，表明病毒復制水平低，傳染性弱，＞105拷貝/毫升時，表明病毒復制水平高，傳染性強。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）及乙肝病毒e抗原（HBeAg）雙陽性，產婦HBV-DNA載量保持在一個高水平狀態(tài)（＞105拷貝/毫升）占86%，乳汁HBV-DNA陽性率及載量雖然隨血清HBV-DNA含量增加而增加，但初乳HBV-DNA載量大多呈低水平狀態(tài)（約占91%）。當血清HBV-DNA＞105拷貝/毫升時其乳汁HBV-DNA陽性率為100%，嬰兒感染率達到100%。因此，雙陽性的產婦及HBV-DNA高載量母親的嬰兒是母嬰傳播的高危易感人群。HBsAg和HBeAg雙陽性母親有80%～90%的可能會將其病毒傳給后代，其中85%以上會成為HBsAg攜帶者，而HBsAg陽性HBeAg陰性母親的HBV傳播率只有2%～5%。

可以采用如下預防方法：

◎簡單　剖宮產、不哺乳、產后新生兒注射乙肝疫苗0、1、6個月30mg各一次，70%可以預防。

◎復合　孕婦在妊娠第7、8、9這3個月份時，每月注射抗乙肝免疫球蛋白200U，新生兒娩出后在大腿外側注射乙肝免疫球蛋白100U，20天之后重復100U，然后按第1、2、7這3個月接種乙肝疫苗30mg、10mg、10mg，95%可以預防。

4. 哪些情況下經皮膚黏膜傳播

經皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未經嚴格消毒的醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術，以及靜脈內濫用毒品等。其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。

由于新生兒乙肝計劃免疫使母嬰傳播概率下降，但醫(yī)源性傳播、性傳播及腸道外傳播（如靜脈內注射毒品等）明顯上升。世界衛(wèi)生組織報道，全球每年新發(fā)生的乙肝患者中，約32%是由不安全注射引起的。在對10個省安全注射（一人一針注射）情況調查發(fā)現，1996年該10個省的平均安全注射率僅為18%，通過3年世界銀行安全注射項目的實施，1999年該10個省的平均安全注射率升至63%，但仍有37%為不安全注射。

綜上所述，HBV主要經血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。圍生（產）期傳播是母嬰傳播的主要方式，胎兒多在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液而感染。

案例

小劉調到某外資公司工作快2年了，因他聰明勤奮，工作干得十分出色，深受上級器重、同事喜歡。但近來，小劉心事重重，茶飯不思，原來公司要組織全體員工體檢，小劉是一名乙肝病毒攜帶者，Hbs-Ag和Hbe-Ag均陽性，雖然每年查肝功能都在正常范圍，身體也一直沒有不適，但是他對自己的“大三陽”一直顧慮重重。在前一家公司工作時，因為他公開了自己是“大三陽”的情況，周圍的同事都把他當成傳染源，避之唯恐不及，偶爾有握手等肢體接觸后，都拼命洗手，擔心傳染上乙肝，最后他被公司以“身體原因”勸退了。因此，他來到新公司后一直隱瞞自己乙肝病毒攜帶的事實，所以這次聽說要全面體檢變得心事重重了。

點評

小劉所遇到的是普遍問題，特別是乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者在就學和就業(yè)時確實會遇到很多困難，這不僅僅是一個醫(yī)學問題，而且是一個亟待解決的社會問題。生活中也有很多人反對歧視“乙肝”，可一旦身邊同事、朋友、親人中有人查出攜帶HBV，心里又不免暗自緊張，擔心自己被傳染上HBV，這是因為對乙肝不了解而產生的恐懼心理。乙型肝炎主要是通過血液傳染，并不像大家想象的那樣一起吃飯、握手、面對面說話甚至同處一室就會被傳染上，所以不必對周圍攜帶HBV的人“敬而遠之”。

是否感染了HBV主要是根據血液指標，即乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗體（抗H13s）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗體（抗HBe）、乙型肝炎核心抗體（抗HBc），也就是人們常說的“兩對半”。HBsAg、HBeAg和抗HBc顯示為陽性時，人們習慣地稱為“大三陽”，HBsAg、抗HBe、抗HBc陽性“小三陽”?，F在普遍存在的一個對乙型肝炎認識誤區(qū)就是“大三陽”患者病情重，“小三陽”病情輕，其實“大、小三陽”與病情輕重并無對應關系。2005年由中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》，將慢性乙型肝炎分為HBeAg陽性和陰性兩類，判斷傳染性的強弱，需要檢測HBV-DNA。對HBV的傳播途徑，《慢性乙型肝炎防治指南》也明確指出：“HBV主要經血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。日常工作或生活接觸，像同一辦公室工作（包括共用計算機等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播未被證實。

所以，大家不必談“乙肝”色變，因為醫(yī)學專家普遍認為，HBV攜帶者在工作和生活能力上與一般健康人沒有區(qū)別。HBV攜帶者在日常生活、工作、學習和社會活動中不會對周圍人群構成威脅。除了不能獻血、不宜參加體能負荷超常的特殊訓練或職業(yè)外，其就學、就業(yè)、結婚及參加社會活動均不應受限。了解了這些，當身邊的人查出攜帶HBV時，作為同事、朋友、親人的您，最應該給予的是一份關愛，而不是偏見。

5. 熱點問題解答

◎目前對經胎盤傳播的乙肝病毒的阻斷有何進展?

答：在母嬰傳播中，圍產期傳播比較多，也就是說在分娩過程中和出生后傳播機會較多，很少一部分是真正的宮內傳播?，F在有效的預防方法即出生后立即注射乙肝疫苗，劑量比正常新生兒大1倍，同時注射乙肝免疫球蛋白，90%～95%都可以阻斷乙肝病毒感染。至于有些地方報道胎內、宮內傳播率很高，是因為定義不統(tǒng)一。有人在嬰兒出生以后以新生兒臍帶血作為檢測HBsAg陽性或以出生后，新生兒血中HBsAg陽性就認定為宮內感染。正確的方法是，出生后立即抽血，若表面抗原陽性，而且半歲或1歲以后仍為陽性，才能診斷為宮內傳播。國內外的研究表明，乙肝表面抗原在新生兒體內可以消失，不一定表示都被感染了。國內有報道認為宮內感染率特別高，可能與概念不準確、檢測的方法不統(tǒng)一有關。

◎注射免疫球蛋白后乙肝表面抗原仍然陽性的嬰兒，該如何治療？

答：應該在1歲左右檢測HBsAg，若仍陽性才能確定為預防失敗，這時已無有效療效可以清除病毒。應該說明的是，任何方案和療法均不能100%阻斷母嬰HBV傳播。

◎孕婦在妊娠早期或末期患急性乙型肝炎應該采取何種治療措施?

妊娠早期的治療比較困難，孕婦應用任何藥都存在風險，都有可能對胚胎發(fā)育產生影響，此時沒有很好的辦法。妊娠晚期，胎兒發(fā)育已比較成熟，如果乙肝比較嚴重，除一般治療之外，在權衡利弊和孕婦同意的情況下可給予抗病毒治療。根據國外的經驗，拉米夫定、替比夫定對孕婦的安全性相對比較高，盡管如此也不推薦常規(guī)應用于孕婦。

◎蚊子、臭蟲會傳播乙肝病毒嗎?

體液傳播是乙型肝炎傳播的主要途徑，含有乙肝病毒的體液和血液可通過輸血及血制品（包括全血、血漿、血清及丙種球蛋白等）、集體預防接種、藥物注射和針刺等方式傳播。醫(yī)院的注射器消毒不嚴格，甚至做胃鏡、腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡等內鏡檢查或做介入治療及各種手術插管均可引起傳播。而其中相當一部分人是由于生活密切接觸才被傳染。有研究表明，病人的唾液、精液和陰道分泌物中均可能含有肝炎病毒，因此不潔性行為也是造成乙肝病毒廣泛傳播的重要原因。雖然血制品的凈化和一次性注射器和針灸的推廣使經注射傳播所占的比例有所下降，但由于篩選方法靈敏度的限制以及注射毒品的這種傳播方式不容易在短期內消滅，所以經注射的傳播方式將仍占主要地位，生活上的密切接觸是次要的傳播方式。乙肝病毒也可經過胎盤或產道傳播給嬰兒，還可以通過哺乳、喂養(yǎng)等方式傳播給嬰兒。母嬰傳播乙肝病毒的比例約占我國嬰幼兒HBV感染的1/3。至于吸血昆蟲（如蚊子）傳播乙肝病毒雖有可能，但目前缺乏充足的證據。

在乙型肝炎感染率較高的地區(qū)，曾經有人做過多種實驗，結果表明，HBsAg陽性的血液在蚊子的體內保護90小時以上，但其滴度沒有增加，說明病毒不能在蚊子體內復制，故未能證實吸血昆蟲傳播乙型肝炎的可能性。盡管如此，卻仍不能排除蚊蟲能起到機械性傳播的作用，特別是蚊子可在短時間內變換叮咬的對象。實驗還證明，HBsAg陽性的血，可在臭蟲體內保留6周的時間；在HBsAg陽性者的床上，臭蟲病毒的感染率可達60%，因此臭蟲傳播乙肝的可能性仍然存在。但直至目前為止，尚無可靠的證據能有力的證明吸血昆蟲傳播乙肝的可能性。

◎乙肝患者可以結婚嗎?

這個問題帶有一定的普遍性，因為我國系乙型肝炎（以下簡稱乙肝）高發(fā)病地區(qū)，表面抗原陽性者占10%左右，任何一個乙肝病毒攜帶者都是處于某個家庭之中。乙肝雖不屬于遺傳病，但存在著明顯的家庭或家族集聚性。

調查發(fā)現，在乙肝表面抗原陽性家庭中，往往兄弟、姐妹中也有陽性者，包括夫婦間、父母和子女間的傳染。表面抗原主要存在于乙肝病毒感染者的血清、唾液、淚液、乳汁及精液、陰道分泌物中，人被乙肝病毒感染后，約1個月左右便可出現乙肝表面抗原陽性。所以就家庭生活而言，家庭中有乙肝表面抗原陽性者，通常建議其他家庭成員也要做化驗檢查，以便對乙肝表面抗原陰性而又無免疫力的成員，進行乙肝疫苗免疫。

由于夫妻之間是一種更為密切的關系，日常生活上的密切接觸，以及夫妻之間的性生活，都增加了比其他人更多的傳播機會。國內有人在幾年前曾對33對新婚夫婦做追蹤觀察，有些在婚前檢查時，一方感染了乙型肝炎病毒，乙肝表面抗原陽性，而另一方全部乙肝標志物化驗陰性?；楹笤瓉硎顷幮缘囊环?，逐漸地乙肝表面抗原也轉陽性了，最早的轉陽時間為婚后5個月，婚后1年陽轉率達18.1%。經過詳細詢問病史，這些發(fā)生陽轉的配偶，從結婚到陽轉的這段時間內，均否認有注射、輸血、拔牙、手術的歷史，除了與其乙肝表面抗原陽性的配偶密切接觸外，也沒有與其他肝炎病人接觸史，因此，證明乙肝表面抗原陽性者是可以把乙肝病毒傳播給配偶的。雖然其機制不十分明了，但夫婦間日常生活的密切接觸、接吻，尤其是性生活，很可能是傳播乙肝病毒的途徑。所以婚前對乙肝表面抗原陰性的一方進行這種預防更為重要。

乙肝病毒有三種抗原抗體系統(tǒng)，即：表面抗原、表面抗體；核心抗原、核心抗體；e抗原、e抗體。對于單純表面抗原陽性，無肝炎的癥狀及體征、肝功能檢查正常者，稱“無癥狀表面抗原攜帶者”。他們可以照常工作和學習，但要定期復查，平時要注意個人衛(wèi)生，生活用具分開用、放，注意勞逸結合，生活有規(guī)律。因為現在尚無特殊療效的藥物，故也沒有必要過分地追求高營養(yǎng)，或有太多的憂慮或亂投醫(yī)。

乙肝表面抗原陽性者要結婚，必須進一步檢查一下本人的e抗原、e抗體和核心抗體，以了解當時是否具有傳染性以及傳染強度，確定是否可以馬上結婚。同時，也要檢查一下對方的血清，了解對方對乙肝病毒是否已經有了免疫力，如果沒有免疫力屬于易感染者，應注射乙肝病毒滅活疫苗，待體內產生保護性抗體之后再結婚。

◎乙肝患者可以懷孕嗎?

答：這是廣大乙肝婦女迫切想知道的問題。雖然并無發(fā)現乙型肝炎病毒有導致胎兒畸形的證據，但急性肝炎、慢性肝炎活動期、肝硬化的婦女均不宜懷孕。因為婦女在妊娠時，由于需要為胎兒提供大量的營養(yǎng)物質，會增加孕婦肝的負擔，加之妊娠時機體免疫功能及內分泌的變化，常使原有的肝病加重；肝功能的減退，也會增加孕婦分娩時的產科并發(fā)癥，如大出血的可能性，從而危及母子安全。為了母子的安全，對于患有乙型肝炎的婦女，可在肝功能正常一年后并在醫(yī)生的指導下，選擇合適的時機受孕。

肝功能正常的育齡期婦女可以懷孕，但在妊娠20周以后每月注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）一次。HBsAg（陽性的）孕婦分娩時應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤完整性，避免產傷，減少新生兒暴露于母血的機會。分娩后，新生兒應迅速進行乙肝疫苗和HBIG聯(lián)合免疫。

◎攜帶乙肝病毒脫氧核糖核酸的孕婦是否必須采取剖宮產的分娩方式?

答：因HBV攜帶母親的血液、羊水、陰道分泌物及初乳中可有較高乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢出，所以生產方式及哺乳和免疫失敗的關系受到家庭和社會的廣泛關注。因自然分娩時新生兒通過產道時可吞入有傳染性的母親分泌物和血液，并且最近有學者發(fā)現自然分娩時母親血液滲透到嬰兒體內的量較剖宮產時明顯為多，因此提出通過剖宮產減少HBV母嬰傳播。

雖然剖宮產可減少嬰兒接觸母親有傳染性物質的機會，但是否有助于減少胎兒的感染仍不確定。在實施乙肝疫苗接種前，就觀察到對HBsAg高滴度的母親行剖宮產仍有嬰兒受HBV感染。另有研究發(fā)現，HBeAg陽性母親使用主、被動聯(lián)合免疫（HBIG用量50U）后不同生產方式間免疫失敗率并無差別。

考慮到剖宮產會直接增加醫(yī)療費用、延遲產婦康復、延長病人住院時間等一系列問題，而目前并無切實證據表明剖宮產能減少免疫阻斷失敗率，因此采用主、被動聯(lián)合免疫時，母親慢性HBV感染不應作為剖宮產的指征，尤其對于HBeAg和HBV-DNA均陰性的攜帶母親而言更是如此。

◎乙肝病毒攜帶的母親可否進行母乳喂養(yǎng)?

答：雖然大量報道在乳汁中檢出乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA），但有關不同喂養(yǎng)方式和免疫失敗關系的資料很少。有作者觀察到HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫的HBsAg陽性的母親采用母乳喂養(yǎng)嬰兒時，6個月齡和1歲時抗HBs陽性率低于人工喂養(yǎng)兒，但兩組嬰兒HBsAg攜帶率無差別，作者認為可能和病例數較少有關。而來源于其他作者的有限資料并未發(fā)現不同喂養(yǎng)方式間抗-HBs陽性率有差別。因此在接受計劃免疫的嬰兒中沒有必要一定進行人工喂養(yǎng)。

通常認為以下情況不適宜母乳喂養(yǎng)：

（1）母乳能檢測到乙肝病毒。母乳能否檢測到乙肝病毒，是判斷乳汁是否有傳染性最為客觀的指標，如果HBV-DNA陽性，提示體內存在乙肝病毒，傳染性強。

（2）HBV-DNA陽性或大三陽的母親，特別是肝功能異常者，表示病毒正處于活動期，母乳的傳染性大。

（3）由于乙肝病毒主要通過血液傳播，如果嬰兒口腔、咽喉、食管、胃腸黏膜等處有破損、潰瘍，母乳中的乙肝病毒就會由此進入血液循環(huán)，并可能誘發(fā)乙肝病毒感染。

（4）母親乳頭破裂者也應暫時停止母乳喂養(yǎng)。

乙型肝炎的重要標志物

1. 什么是肝炎標志物

其實就是通俗意義上的乙肝“兩對半”。乙肝病毒包含表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗原（HBcAg）3種抗原成分，可以引起機體產生相應的3種抗體，即乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝e抗體（HBeAb）和乙肝核心抗體（HBcAb）。于是形成了3個抗原抗體系統(tǒng)，即乙肝表面抗原-表面抗體系統(tǒng)，e抗原-e抗體系統(tǒng)和核心抗原-核心抗體系統(tǒng)，俗稱“三對”。但乙肝核心抗原處于乙肝病毒顆粒的核心部分，極少釋放入血，血清中很難檢出游離的核心抗原，因此，“三對”中缺少了“半對”而成為“兩對半”，即表面抗原（HBsAg）、表面抗體（HBsAb）、e抗原（HBeAg）、e抗體（HBeAb）和核心抗體（HBcAb）。

2. 什么是乙型肝炎表面抗原

病毒顆粒的外殼以及小球形顆粒和管狀顆粒，是乙肝病毒的外膜蛋白，病毒感染后即釋放到血液中。一般在感染后2～12周，丙氨酸轉氨酶（ALT）升高之前即可由血內測到，可持續(xù)4～12周，至恢復期消失，但感染持續(xù)者可長期存在。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）存在于血液和其他各種體液及分泌物如唾液、尿液和精液中，是乙肝病毒存在的間接指標。即使體內已無完整的病毒顆粒，只要有病毒DNA或RNA片段整合到肝細胞中，就有可能產生HBsAg。HBsAg無感染性而有抗原性，能刺激機體產生抗HBs。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復制水平；低滴度的HBsAg可能是由于在感染恢復期時病毒低復制，或者在炎癥活動時病毒和抗原部分清除；少數情況下是由于病毒變異，引起HBsAg抗原性改變，從而與試劑抗體的親和性降低，表現為臨床檢測HBsAg低滴度。

婚前檢查兩對半發(fā)現三抗體陽性

Case 女性，26歲，婚前檢查兩對半發(fā)現三抗體陽性，即五項中HBsAb、HBeAb、HBcAb三項陽性。結果其未婚夫竟以其有乙肝為理由拒絕和她結婚?；颊叩轿以洪T診就診時強烈要求治好其肝炎。其實該患者只是既往曾經感染過乙肝病毒，在我院門診查HBVDNA陰性，肝功能正常，根本就不是乙肝患者，也沒有傳染性。雖然該病例有些極端，但我們日常生活中類似的例子并不少見。由于很多人對于乙肝“兩對半”五項指標的臨床意義不了解，只要看到報告中有陽性就認為自己得了乙肝，甚至背上沉重的心理包袱，從而極大的影響了日常的工作、學習和生活。由此可見，了解乙肝“兩對半”的臨床意義不管是對于廣大群眾還是醫(yī)護人員都是很有必要的。

3. 乙型肝炎表面抗原與表面抗體檢測的意義

HBsAg陽性可見于乙肝的潛伏期和急性期、慢性乙型肝炎、乙肝病毒（乙肝表面抗原）攜帶者以及乙肝后肝硬化和肝癌的患者。在急性乙肝病人中，80%～90%隨著疾病的治愈HBsAg可轉為陰性。若發(fā)病后6個月表面抗原仍未轉陰，即成為慢性乙肝。其中HBsAg陽性、HBVDNA陰性、肝功能正常稱為表面抗原攜帶者；HBsAg陽性、HBVDNA陽性、肝功能正常稱為乙肝病毒攜帶者；若HBsAg陽性、HBVDNA陽性、肝功能不正常即為慢性乙型肝炎患者。當然，表面抗原陰性的病毒性肝炎仍可以是乙型肝炎，而表面抗原陽性的患者肝功能異常有時不一定是由HBV引起，而是重疊其他嗜肝病毒感染，這一點我們必須認識到。

機體在乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的刺激下可產生乙型肝炎表面抗體（HBsAb），一般HBsAg自血中消失數周至數月后可檢測到HBsAb。HBsAb出現后，其滴度逐漸上升，并可持續(xù)多年。HBsAb對同型感染具有保護作用，接種乙肝疫苗后有效的標志即為HBsAb陽轉，且滴度一般＞10U/ml時保護作用更確切。一般認為，乙肝表面抗體出現的早晚、持續(xù)時間的長短、滴度的高低，與乙肝病毒首次感染或再次（多次）感染有關。若為首次感染，表面抗體便出現得晚，持續(xù)時間短、滴度低；若為再次（多次）感染，情況則相反。注射乙肝疫苗后HBsAb陽轉通常表示已獲得較為穩(wěn)定的對乙肝病毒的免疫力，但自然感染者的HBsAb陽轉則不盡然。部分慢性乙肝患者，即使HBsAb陽性，若合并HBcAb、HBV-DNA陽性，或肝組織活檢顯示肝內HBcAg陽性，則稱為隱匿性乙肝，仍屬于乙肝范疇。

HBsAg通常在兩種情況下持續(xù)陽性，一是體內乙肝病毒復制活躍，復制過程中將不斷產生完整的病毒顆粒以及乙肝病毒外殼成分釋放入血，從而出現乙肝表面抗原陽性。此時常伴有乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性。二是乙肝病毒核酸部分或全部整合入肝細胞核酸中，隨著肝細胞核酸的復制，整合的乙肝病毒核酸也得到復制。如果整合的那部分乙肝病毒核酸正是合成乙肝表面抗原的指導基因，那么不斷復制的乙肝表面抗原便持續(xù)釋放入血而呈陽性。這也就是為什么血中HBVDNA陰性而HBsAg仍持續(xù)陽性的原因。

4. 乙型肝炎核心抗原與核心抗體的意義

乙型肝炎核心抗原（HBcAg）是乙肝病毒的核心蛋白，主要存在于被感染的肝細胞核內，復制以后被釋放到細胞質中，由細胞質中的表面抗原（HBsAg）包裹，裝配成完整的病毒顆粒以后釋放入血。因此血清中沒有游離的HBcAg，常規(guī)檢測方法不能對其進行檢測。但HBcAg卻有很強的免疫原性，可以刺激產生乙型肝炎核心抗體（HBcAb），HBcAb可以在大多數乙肝病毒感染者的血清中被檢出。HBcAb是感染性抗體，對機體沒有保護作用。HBcAb有IgM和IgG兩種類型，其中HBcAb-IgM是HBV感染后較早出現的抗體，發(fā)病第1周的陽性率可達90%，個別可延遲至1個月之后。發(fā)病2～6個月將逐漸被IgG取代，機體康復后可持續(xù)8～10年或更長。HBcAb-IgM是病毒復制的指標，見于急性乙型肝炎或者慢性感染急性發(fā)作期。高滴度的HBcAb-IgM被認為是診斷急性乙型肝炎的“金標準”，以特殊標定的試劑盒（Abbott）檢測，若HBcAb-IgM高滴度陽性，即使HBsAg（陰性），仍可診斷為急性乙型肝炎；反之，HBcAb-IgM（陰性）的急性肝炎，即使HBsAg（陽性），也有可能是慢性HBV感染重疊其他病毒感染的急性病變。暴發(fā)性乙型肝炎可檢出比一般急性肝炎更高滴度的HBcAb-IgM，是在HBsAg（陰性）時診斷病原的主要依據。慢性肝炎病程中也可檢出較低水平的HBcAb-IgM，在病變反復或加重時其滴度常隨丙氨酸轉氨酶（ALT）水平同時升高。在HBcAb-IgM持續(xù)滴度較高的病人中，病變多呈持續(xù)進展。HBcAb-IgG的出現一般情況下多表示人體對乙肝病毒的免疫反應，與病毒復制及傳染性無明顯關系。臨床上一般只檢測總的HBcAb，其臨床意義不能等同于HBcAb-IgM。

5. 什么是乙型肝炎e抗原

◎乙型肝炎e抗原（HBeAg）核心抗原（HBcAg）在體內經過代謝后丟失了一部分氨基酸并改變了空間結構，失去了原來的抗原性，而轉化成具有另一種抗原活性，稱為e抗原（HBeAg）。HBeAg是以隱蔽形式存在于HBV核心中的一種可溶性蛋白。感染HBV后，HBeAg可與HBsAg同時或稍后出現于血清中，但消失早于HBsAg。HBeAg僅存在于HBsAg陽性者的血液中，HBeAg陽性是乙肝病毒復制明顯和傳染性強的可靠標志，它與HBV-DNA、DNA多聚酶、Dane顆粒的檢出有明顯的平行關系，是體現病毒復制的重要血清標志物。

◎哪些人群常為HBeAg陽性　可見于母嬰傳播或嬰幼兒期感染HBV者，由于感染HBV時免疫力低下，因此在較長時間內處于免疫耐受期，即HBeAg滴度與HBV-DNA水平很高，但肝功能正常，肝組織活檢亦無明顯炎癥。這些患者僅需定期復查肝功能、HBV-DNA等指標，而無須進行保肝或抗病毒治療。HBeAg陽性患者若HBV-DNA陽性，肝功能檢測丙氨酸轉氨酶（ALT）超過正常2倍上限，排除其他影響肝功能的因素后，表明乙型肝炎處于免疫清除期，此時是抗病毒治療的最佳時期。

◎乙型肝炎核心抗體（HBeAb）對于自限性乙肝病毒感染即急性感染后，HBeAb通常在HBeAg消失后即出現，一般6個月之內消失。急性乙肝病人的HBeAb若出現在HBeAg轉陰后2周內，可能表明疾病預后較好；若在6周以上出現，或不出現HBeAb，則提示病程遷延，有可能發(fā)展為遷延性或活動性乙肝。慢性乙肝病毒感染者，HBeAb一般出現于感染后期。慢性乙肝病毒感染者發(fā)生HBeAg/HBeAb血清學轉換，通常表示病毒由復制活躍（高傳染性）轉變?yōu)閺椭旗o止（低或無傳染性），由病變活動、病情反復逐漸趨于穩(wěn)定和靜息，此時血清HBV-DNA一般為陰性，該類患者稱為HBsAg攜帶者。在HBeAg陽性患者的抗病毒治療過程中，出現HBeAg血清轉換亦是判斷抗病毒藥物療效和療程的重要指標。但部分病人由于出現前C區(qū)變異，變異后不能合成完整的前核蛋白，但不影響核殼蛋白（核心抗原）的合成，因此病毒仍可大量復制，血中雖檢測不到HBeAg，僅HBeAb陽性，但HBV-DNA卻為陽性，稱為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。該類病人一般病情較重，容易進展為肝硬化、肝癌，且抗病毒療程更長，療效更差。因此乙肝病毒感染不能完全根據HBeAb作為HBV復制靜止的絕對指標。

感染通過母嬰傳播感染乙肝病毒，感染時機體免疫力低下，大量乙肝病毒在體內復制，HBeAg抗原滴度和HBV-DNA水平都很高，但肝功能正常，處于免疫耐受期，該階段只需定期（一般3～6個月一次）復查肝功能，注意休息，避免使用損肝藥物，而無須抗病毒治療。若肝功能ALT值超過2倍正常上限，HBV-DNA超過105拷貝/毫升，排除其他因素，說明進入免疫清除期，此時肝炎活動，必須抗病毒治療。

6. “兩對半”檢測結果的臨床意義

◎HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性　俗稱“小三陽”，其臨床意義：

急性乙型肝炎趨向恢復，HBeAg血清轉換，HBsAg還未轉陰。

HBsAg攜帶者，病毒復制不活躍，一般血清HBV-DNA陰性，無傳染性或傳染性很小。這類患者只需定期（一般6個月1次）復查肝功能、HBV-DNA，注意休息，避免使用損肝藥物。

HBV攜帶者，HBV-DNA陽性（一般<104拷貝/毫升），肝功能正常。處理上基本同HBsAg攜帶者，但隨訪周期一般為3～6個月。

HBeAg陰性，慢性乙型肝炎患者，HBV-DNA＞104拷貝/毫升，ALT超過正常2倍上限，這些病人也是抗病毒治療的指征。與HBeAg陽性的慢性乙肝病人相比，該類患者更容易進展為肝硬化或肝癌，且治療療程更長，療效更差。

HBeAg陽性，乙肝患者經過抗病毒治療后出現HBeAg血清轉換，此時一般肝功能正常，HBV-DNA陰性。

◎僅HBsAb陽性表明

急性乙型肝炎感染后，對再感染具有免疫力。

健康人隱性感染乙肝病毒后，少量多次接觸乙肝病毒自身產生了免疫力。

注射乙肝疫苗或高效價乙肝免疫球蛋白（HBIG）后產生的主動或者被動免疫。

◎僅HBcAb陽性表明

非特異反應所引起的假陽性，特別是目前常用的ELISA法更容易發(fā)生。

乙肝病毒急性感染后的恢復早期（即窗口期），急性感染后HBsAg減少甚至消失，HBsAb尚未出現，此時血中只能檢出HBcAb-IgM，隨訪最終會產生HBsAb。

HBcAb被動轉移，由于HBcAb-IgG可通過胎盤，HBsAg陽性的母親所生的新生兒可呈現HBcAb單獨陽性。成人也可由于輸HBcAb陽性供體的血或者血制品而出現HBcAb單獨陽性。

乙肝病毒自然感染康復后，HBsAb轉陰，僅HBcAb長期陽性。

◎HBsAb、HBeAb、HBcAb三抗體陽性表明

急性乙型肝炎恢復期，HBsAg和HBeAg均已轉陰，但HBeAb、HBcAb仍未消失。

既往感染過乙型肝炎，現處于康復狀態(tài)，肝功能正常，HBV-DNA陰性。

隱匿性乙肝，該類患者一般肝功能反復異常，伴或不伴血清HBV-DNA陽性，肝組織活檢提示HBcAg陽性。

◎五項標志物均陰性表明

以前未感染過乙肝病毒，屬于HBV感染的易感者，需要注射乙肝疫苗。

◎HBsAg和HBcAb陽性表明

若HBcAb-IgM滴度＞1:1 000，提示急性乙肝，病毒在復制，有傳染性。

若HBcAb-IgM陽性但滴度<1:1 000，考慮慢性乙型肝炎急性發(fā)作。

若HBcAb-IgM陰性則為慢性感染，結合HBV-DNA水平決定有無傳染性。

7. 什么是乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸

乙肝病毒的定量檢測，是乙肝病毒存在及有無復制能力的直接標志。乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）的檢測方法有定性和定量兩種。前者具有簡便、快速、經濟等特點，但不能進行定量檢測，靈敏度不很理想，因此現在很少應用。定量檢測現多用熒光定量PCR，它通過用特異的引物與被檢測樣本中的HBV-DNA結合。在一定條件下，在體外對HBV-DNA進行擴增，同時它還設計標記有熒光的探針，該探針也能與樣本中的HBV-DNA結合，并每擴增一次就放出一個熒光信號，通過信號接收器、電腦程序處理后便可得出樣本中HBV-DNA的含量（拷貝數）。與定性檢測方法相比，定量檢測方法的靈敏度明顯提高，可檢測到100～1 000拷貝數的DNA（一般醫(yī)院HBV-DNA＞1 000拷貝/毫升為陽性）。但PCR最嚴重的問題是實驗污染的假陽性，一份陰性樣品在實驗操作過程中可因其他陽性樣品的交叉污染而出現陽性結果，因此對實驗室要求較高。

很多病人看到自己HBV-DNA報告的時候總是很吃驚，每毫升有105拷貝以上甚至109拷貝的病毒，多可怕??！其實，乙肝病人體內每天雖然有大量病毒復制，但也有大量的病毒死亡或者被清除。而且乙肝病毒本身一般不會直接引起肝細胞損傷，而是病毒引起的一系列免疫反應最終導致了肝損傷。HBV-DNA并不是肝炎的標志，處于免疫耐受期的病人雖然HBV-DNA水平非常高，但肝病理一般都沒有炎癥。相比較而言，轉氨酶水平比HBV-DNA更能反映肝損傷。因此，臨床上檢測HBVDNA的價值在于：

正確判斷傳染性，若在常規(guī)體檢中發(fā)現HBsAg陽性，就必須檢查HBV-DNA以確定傳染性的高低。

治療前進行病毒定量檢測，可以根據病毒水平的高低選擇合適的藥物。

抗病毒治療過程中療效的監(jiān)測。

可用于篩選獻血人員，監(jiān)測血制品的傳染性和血源性乙肝疫苗的安全性。

由于檢測方法的限制，檢測不到HBV-DNA也不能絕對說明感染已經不存在或是治愈了。查不到病毒有可能是由于現有儀器水平不能測到更精確的程度，且HBV-DNA必須和兩對半、肝功能、B超等其他指標結合起來綜合評價病情。很多乙肝患者認為抗病毒治療后HBV-DNA由原先較高水平降至檢測下限以下，病毒已不存在，乙肝已經治愈，便自行停用抗病毒藥物，這是個很常見的認識誤區(qū)。實際上抗病毒藥物并不能殺死乙肝病毒，只是抑制它的復制，由于共價閉合環(huán)狀DNA （cccDNA）的存在，即使HBV-DNA已經轉陰，如果停用抗病毒藥物，仍有可能出現反跳，即HBV-DNA再次變?yōu)殛栃?。因此抗病毒治療過程中不能只根據HBV-DNA水平決定是否停藥，而要綜合考慮各方面的因素，必須在?？漆t(yī)生的指導下停藥，否則會導致治療失敗，甚至病情加重。

8. 什么是DNA聚合酶

脫氧核糖核酸（英文縮寫DNA）聚合酶是乙肝病毒存在的直接依據之一，并可以反映乙肝病毒的復制水平，它的活性可以較好地反映血液中HBV的含量。不論在急性還是慢性乙肝患者中，DNA聚合酶（DNAP）和乙肝e抗原（HBeAg）之間都存在著明顯相關關系，是病毒活躍復制的標志。但臨床上由于檢測過程和方法比較復雜，且檢測結果也不穩(wěn)定，波動很大，因此臨床上常規(guī)不做此項檢測。

9. 什么是YMDD變異的檢測

指乙肝病毒HBV-DNA聚合酶C區(qū)第522位密碼子蛋氨酸（M）被纈氨酸（V）或異亮氨酸（I）被取代，因此稱為YMDD變異。該變異本身即存在于慢性乙型肝炎病人體內，但數量很少，不占主導地位。而在抗病毒藥物拉米夫定長期治療的過程中，隨著時間的延長，野毒株被清除，該變異株便成為優(yōu)勢株。變異株對拉米夫定的敏感性下降，從而在臨床上表現為對拉米夫定耐藥。一般YMDD變異發(fā)生在拉米夫定治療6個月以后，隨著時間的延長變異的發(fā)生率逐年提高，臨床上表現為該藥治療無效。因此，在服用拉米夫定抗病毒治療的患者，必須定期復查HBV-DNA，一旦HBV-DNA轉陰后再次轉陽，需要考慮YMDD變異的存在，要及時到醫(yī)院進行變異的相關檢測。一旦證實YMDD變異的存在，必須及時調整抗病毒治療的方案。

10. 熱點問題解答

◎“澳抗”陽性是怎么回事?

“澳抗”陽性就是指乙肝表面抗原（HBsAg）陽性。因為最初乙肝表面抗原是Blumberg于1963年從澳大利亞土著人血中分離出來的，因此被命名為“澳大利亞抗原”，簡稱“澳抗”。“澳抗”陽性常提示體內存在乙肝病毒的感染，需要進行乙肝標志物五項、肝功能、HBV-DNA等全套的檢查以明確病情的輕重。

◎什么是乙肝“兩對半”?

“兩對半”即乙肝相關的肝炎標志物的檢測。乙肝病毒包含表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗原（HBcAg）3種抗原成分，可以引起機體產生相應的3種抗體，即乙肝表面抗體（HBsAb）、e抗體（HBeAb）和核心抗體（HBcAb）。于是形成了3個抗原抗體系統(tǒng)，即乙肝表面抗原-表面抗體系統(tǒng)，e抗原-e抗體系統(tǒng)和核心抗原-核心抗體系統(tǒng)，俗稱“三對”。但乙肝核心抗原處于乙肝病毒顆粒的核心部分，極少釋放入血，血清中很難檢出游離的核心抗原，因此，“三對”中缺少了“半對”而成為“兩對半”，即HBsAg、HBsAb、 HBeAg、HBeAb和HBcAb。“兩對半”五項指標有不同的組合，比單純的表面抗原檢測更全面，是判斷就診者是否存在乙肝病毒感染以及慢性乙肝患者抗病毒治療療效的重要指標。

◎什么是“大三陽”?

在“兩對半”的檢測中，如果表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗體（HBcAb）都呈陽性，即是傳統(tǒng)意義上的“大三陽”，有時也被稱為“1、3、5陽性”?！按笕枴币话愣及橛醒幸腋尾《荆℉BV-DNA）的陽性，多有傳染性。但有相當一部分“大三陽”病人肝功能可以維持較長時間的正常，雖然血中乙肝病毒量很高，肝臟卻并沒有炎癥，此時切忌因為一味追求轉陰而抗病毒治療，否則會適得其反，使病情加重。如果肝功能超過正常上限2倍，排除其他因素以后表明肝臟有炎癥，此時就應該及時抗病毒治療。因此，一旦發(fā)現乙肝“大三陽”，必須及時到專科醫(yī)院就診。

◎什么是“小三陽”?

在兩對半的檢測中，如果如果表面抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）和核心抗體（HBcAb）都呈陽性，即是傳統(tǒng)意義上的“小三陽”，有時也被稱為“1、4、5陽性”?！靶∪枴被颊叽蠖鄶刀际潜砻婵乖瓟y帶者，血中乙肝病毒陰性，肝功能正常，這類患者傳染性很低，既不需要抗病毒治療，甚至都不需要保肝治療。目前的治療手段不易使這類病人的表面抗原轉陰。因此，大家千萬不要輕信某些媒體上宣傳的可以轉陰的廣告而去嘗試。但也有部分小三陽的患者血中乙肝病毒陽性，肝功能異常，這是由于乙肝病毒發(fā)生了變異，這類患者屬于慢性乙肝范圍，且和e抗原陽性的病人相比，更容易進展成肝硬化和肝癌，因此需要積極抗病毒治療，且療程要比e抗原陽性的患者更長。

◎體檢時發(fā)現三抗體陽性是不是乙肝?會不會有傳染性?

大多數情況下，三抗體陽性表明既往曾經感染過乙肝病毒，現在處于康復狀態(tài)，這種情況下肝功能正常，血HBV-DNA陰性，沒有傳染性，不屬于乙肝范疇。但有部分患者雖然肝炎標志物提示三抗體陽性，但肝功能反復異常，血HBVD N A陽性，或肝穿刺病理提示HBcAg陽性，該類病人就屬于乙肝范疇，有一定的傳染性。因此，一旦體檢發(fā)現“兩對半”提示三抗體陽性，需要檢查肝功能和HBV-DNA水平，并在6個月以后復查“兩對半”。

◎若體檢發(fā)現HBsAg陽性，該怎么辦?

首先應該進行全套肝炎標志物即“兩對半”的檢測，同時進行肝功能、HBV-DNA及B超等全面檢查以對病情進行全面評估。若HBeAg、HBcAb同時陽性，HBV-DNA水平很高，肝功能正常，此時一般患者處于免疫耐受期，屬于一般病毒攜帶者，暫時不需要治療，但須定期檢查肝功能和HBV-DNA，忌飲酒勞累，忌肝損傷藥物。一旦肝功能指標ALT超過正常2倍以上時必須及時到醫(yī)院就診，排除其他因素引起的肝功能異常后即需開始抗病毒治療。若HBeAb、HBcAb陽性，HBVDNA陰性，肝功能正常，該類患者屬于HBsAg攜帶者，傳染性很小，也無須治療，但仍需定期隨訪。若HBcAb、HBeAg/HBeAb、HBVDNA均呈陽性，肝功能異常（ALT＞2倍正常上限），則屬于HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎患者，有抗病毒治療的指征，必須及時到醫(yī)院就診，評估后決定使用哪種抗病毒治療的方案。因HBsAg陽性者都有一定的傳染性，所以一旦體檢發(fā)現HBsAg陽性后，密切接觸者也要進行肝炎標志物即“兩對半”的檢查。如果“兩對半”提示五項指標均為陰性，必須接種乙肝疫苗及時防護；若HBsAb已呈陽性，則只需定期隨訪“兩對半”，保證HBsAb滴度＞10U/ml，必要時可以再次注射乙肝疫苗以加強防護；若HBsAg已呈陽性，需及時隨訪和治療。

◎“大三陽”傳染性大還是“小三陽”傳染性大?

大三陽和小三陽的區(qū)別就在于前者HBeAg陽性、HBeAb陰性，而后者HBeAg陰性、HBeAb陽性。由于HBeAg是病毒復制和有傳染性的標志，所以過去一直有“大三陽傳染性大，小三陽傳染性小”的說法。但實際上肝炎病人的傳染性主要是根據血HBV-DNA來判斷的。有些病人即使是小三陽，但由于病毒變異，血HBV-DNA水平可以很高；部分大三陽患者HBV-DNA水平反而可能不是很高，這時候小三陽的傳染性就比大三陽來得大了。因此，傳染性的高低與大小三陽無關，而與血HBV-DNA的水平有關。

◎只要血中檢測到HBV-DNA就一定要抗病毒治療嗎?

并不是只要HBV-DNA陽性就要抗病毒治療的。根據《慢性乙型肝炎防治指南》，e抗原陽性的患者HBV-DNA超過105拷貝/毫升、e抗原陰性的患者HBV-DNA超過104拷貝/毫升，肝功能指標ALT超過正常2倍上限或者肝穿結果超過G2S2，才有抗病毒治療的指征。國內很多患者從小就感染了乙肝病毒，感染時機體免疫力低下，無法清除乙肝病毒，因此處于免疫耐受狀態(tài)，雖然病毒水平很高，經常超過107拷貝/毫升，但很多時候肝功能一直正常，肝穿刺活檢病理也未見肝存在炎癥，此時就不應該盲目追求病毒轉陰，因為若時機不合適，一方面抗病毒療效不好，另一方面容易引起抗病毒藥物的耐藥，得不償失。

◎兩對半報告顯示表面抗原和表面抗體兩者都是陽性，這是怎么回事?

若是第一次檢查即發(fā)現表面抗原和表面抗體同時陽性，建議用敏感試劑復查兩對半以排除實驗室誤差。排除了實驗室誤差后，兩者同時陽性有以下幾種可能：

急性乙肝恢復期，HBsAg還沒轉陰，HBsAb已經出現。

由于S基因變異，導致其編碼的HBsAg的抗原性發(fā)生改變，野生型的HBsAb不能清除變異后的HBsAg。

前后感染了2種亞型的乙肝病毒，第一種亞型HBV的HBsAb無法清除另一種亞型HBV的HBsAg。

抗病毒治療過程中（尤其是干擾素治療）發(fā)生了HBsAg的血清轉換， HBsAb已經產生，HBsAg還未完全轉陰，一段時間之后復查HBsAg一般都會轉陰。

◎什么時候需要進行YMDD變異的檢測?

YMDD變異只發(fā)生在服用拉米夫定（賀普?。┛共《局委煹牟∪酥?，因此如果是服用其他藥物抗病毒治療的病人則無須進行該項檢查。一般來說，YMDD變異發(fā)生在服藥6個月之后，因此，服藥后若血中乙肝病毒轉陰后若病毒載量再次升高，即使此時肝功能指標是正常的，仍要警惕YMDD變異的發(fā)生，要及時到醫(yī)院進行相關的檢查。

急、慢性肝炎的臨床表現

1. 急性乙型肝炎有哪些表現

急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒攜帶者均是本病的傳染源，急性期患者從潛伏期末至發(fā)病后66～144天，其血液內都具有傳染性。乙型肝炎病毒可通過輸血、血漿、血制品或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發(fā)生感染，血液透析等亦有感染HBV的危險。關于經口感染問題，有人認為病毒入口后必須通過消化道黏膜破潰面，如口腔潰瘍、胃和十二指腸潰瘍、食管炎等病灶進入血行而發(fā)生感染。

肝是人體主要的代謝器官，可以接受眾多致病因子的刺激，諸如病原微生物、代謝物和理化因素等刺激。然而，肝對不同刺激的應答相當一致，不論何種原因，急性肝損害的臨床表現是大體近似的。急性乙型肝炎與其他病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至藥物引起的急性肝損害的臨床表現并無顯著的差異，但細心詢問病史仍各有特點，而后需要血清標志物確定。

2. 急性乙型肝炎的分期

急性乙型肝炎根據黃疸的有無及病情輕重，臨床上可分為急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎、急性肝功能衰竭、淤膽型肝炎。

◎急性黃疸型肝炎

黃疸前期：多數起病緩慢，癥狀非特異性?？杀憩F畏寒發(fā)熱、關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等。某些病人可表現為明顯的上呼吸道癥狀，類似感冒。黃疸前期可發(fā)生肝外病變和血清病樣綜合征：關節(jié)痛和關節(jié)炎、蕁麻疹和血管神經性水腫、血管炎性病變、腎臟病變、紫癜、漿液膜炎、心肌炎、胰腺炎等，但在我國病人中極為少見。急性期末小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現黃染。黃疸前期的癥狀輕重和持續(xù)時間可有很大不同，持續(xù)時間數日至2周。部分病人黃疸前期的臨床特征可不顯著，而以黃疸為最早的臨床癥狀。

黃疸期：黃疸期最初表現為尿黃，反映直接膽紅素濃度升高；繼而鞏膜、皮膚出現黃染，1周左右達高峰，部分病人短期內可出現肝內梗阻性黃疸的臨床表現，黃疸日益加深、皮膚瘙癢，大便呈淡灰白色，肝大，質地充實有壓痛、叩擊痛。此時病人的體溫降至正常、消化道癥狀明顯好轉。食欲好轉是病情開始緩解的標志。約10%的病人病程中出現脾大，血管痣可短暫出現。肝功能檢查有明顯異常，本期病程2～6周。

恢復期：此時黃疸和其他癥狀逐漸消退，精神食欲明顯好轉，肝脾逐漸回縮，肝功能漸趨正常。有些病人口苦、肝區(qū)痛、腰背酸痛、腹脹等癥狀遷延較久。本期病程2～16周，平均1個月左右。臨床和血清學恢復后，肝組織病變減輕，但完全恢復須在半年以后。

◎急性無黃疸型肝炎　本型發(fā)病較黃疸型為多，大多緩慢起病。主要癥狀為乏力、食欲缺乏、腹脹、肝區(qū)疼痛，部分病人有惡心嘔吐、頭暈頭痛，叩擊痛，偶有脾大。肝功能損害不如黃疸型顯著。一部分病例并無明顯癥狀，于體檢時發(fā)現肝大，肝功能異?；騂BV標志陽性等。本型病程長短不一，大多于3～6個月內恢復健康；但部分病例病情遷延，轉為慢性。

◎急性肝功能衰竭　由乙型肝炎病毒引起急性肝功能衰竭臨床少見，不足急性乙型肝炎的1%。該型病情進展兇險，病死率很高。通常以急性黃疸型肝炎起病，在起病10日內迅速惡化，出現下列癥狀：①黃疸迅速加深；②明顯出血傾向；③肝萎縮，可有肝臭；④神經系統(tǒng)癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計算力障礙，嗜睡以致昏迷，多數病人有腦水腫；⑤肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質血癥等。肝功能損害嚴重，血清膽紅素在171μmol/l以上，凝血酶原時間顯著延長，血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、腦水腫、感染及急性腎衰竭而死亡。病程一般不超過10～14天。

◎淤膽型肝炎　亦稱毛細膽管炎型肝炎，臨床上以梗阻性黃疸為主要表現，有乏力、皮膚瘙癢、肝大、大便呈灰白色，但消化道癥狀較輕。肝功能示結合（直接）膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、膽固醇增高，血清轉氨酶輕度升高或近于正常，黃疸可持續(xù)數月至1年以上。大多數病人可恢復，僅少數病人發(fā)展為膽汁性肝硬化。該型在急性乙型肝炎中發(fā)生率為2%～3%，老年肝炎患者中約10%。

3.急性乙型肝炎恢復期可能出現的病情變化

急性乙型肝炎的自然病程一般在4個月內，少數至6個月臨床完全恢復，個別超過6個月，如持續(xù)好轉，近期內完全康復，仍可診斷為急性乙型肝炎。在急性乙型肝炎恢復期可能會出現下列情況。

◎急性乙型肝炎復發(fā)　典型的急性乙型肝炎恢復后可有復發(fā)，復發(fā)率為2%～5%，遠低于甲型肝炎的15%。一般較首次發(fā)病為輕，僅為丙氨酸轉氨酶（ALT）波動或有輕微黃疸，也有近似首次發(fā)病者。在恢復與復發(fā)之間常有肝功試驗的異常，也有完全正常者。肝組織學表現為復發(fā)性腺泡內炎癥。大多可完全恢復，亦有一些病人發(fā)展成慢性病變。

◎肝炎后綜合征　少數病人急性肝炎后仍感焦慮、疲乏、食欲缺乏，右上腹部不適，可能觸及肝邊緣，有壓痛，持續(xù)數周或數月。這種情況多見于對肝炎稍有知識，對后果頗有顧慮的病人。血清轉氨酶可輕度增高，如反復波動提示慢性化。復發(fā)和肝炎后綜合征的病人都須謹慎除外病變的慢性化。診斷需較長時間觀察，ALT長期穩(wěn)定，無肝病相關的客觀表現。

急性肝炎恢復后的一年內肝組織仍可殘留一些輕微改變，如匯管區(qū)淋巴細胞浸潤、纖維化、肝細胞略顯腫脹可有脂肪變性等。急性肝炎后近期肝活檢，較難區(qū)別恢復期殘留表現與輕微的慢性病變。

◎轉為慢性乙型肝炎　有5%～10%的急性乙型肝炎轉為慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎中有一部分為慢性乙型肝炎的急性活動，故急性乙型肝炎慢性化的統(tǒng)計數偏高。是否慢性化主要取決于病人的年齡和免疫狀態(tài)。嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，HBeAg（+）攜帶者母親的新生兒最具高危性（80%～90%）；6歲前發(fā)展為慢性感染的約30%。成人感染的慢性化率很低，僅≤5%，成年易感者常經歷無癥狀感染，發(fā)病的表現為急性乙型肝炎。應用免疫抑制藥和細胞毒藥物的病人、血液透析的慢性腎衰竭病人，常缺乏較明顯的急性期表現，病情遷延。

判斷是否向慢性發(fā)展不能僅根據病期。只要臨床和實驗室的指標持續(xù)改善，病期超過6個月也可完全恢復；反之，即使病期未超過6個月，但肝功能試驗表明病變繼續(xù)進展，就很可能移行為慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎的早期，病毒復制標志（HBeAg，HBV-DNA）的血清水平很高的病人或病程中病毒復制持續(xù)高水平的病人，預期可能保留慢性病毒攜帶。

4. 急性乙型肝炎是如何確診的

急性乙型肝炎的診斷應結合流行病學資料、癥狀、體征、化驗及病原學檢測綜合判斷，并排除其他疾病。

◎密切接觸史　指與確診的乙型病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經常接觸肝炎病毒污染物（如血液等）等密切接觸史。注射史指在半年內曾接受輸血、血液制品，以及消毒不嚴格的藥物注射、免疫接種、針刺治療等情況。

◎癥狀　指近期內出現持續(xù)幾天以上的，無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退及惡心等。

◎體征　指肝大，并有壓痛、肝區(qū)叩痛，部分患者可有輕度脾大。

◎化驗　主要指血清肝功能檢查谷丙轉氨酶升高，可同時伴膽紅素升高。

◎病原學檢查　發(fā)現以下任何一項陽性，可診斷HBV感染：①血清HBsAg陽性；②血清HBV-DNA陽性；③血清抗-HBc抗體IgM陽性；④肝內HBcAg和（或）HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性。急性乙型肝炎的診斷必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。

診斷急性乙型肝炎可參考下列動態(tài)指標：①HBsAg效價由高到低，HBsAg消失后，抗-HBs陽轉；②急性期抗-HBc抗體IgM效價高，抗-HBc抗體IgG陰性或低水平。

5. 急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作的鑒別

上文已提過急性乙型肝炎發(fā)病率相對較低，臨床診斷需謹慎，故診斷前必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作或在慢性乙型肝炎基礎上重疊其他病毒感染相鑒別。在慢性乙型肝炎基礎上重疊其他病毒感染通常病情較重，預后較差。

◎慢性乙型肝炎病例癥狀輕微而多無自覺癥狀　該情況在人群普查中發(fā)現較多。我國當前求醫(yī)的“急性”無黃疸型乙型肝炎，實際多為慢性乙型肝炎急性發(fā)作，多數病人既往無相關臨床資料故給診斷帶來相當困難。

◎慢性乙型肝炎急性活動的病人全身和消化道癥狀較輕　膽紅素和ALT增高的幅度較低。過去曾檢出過HBsAg，家人中常有慢性乙型肝炎，見表1-1。

◎血清標志物　檢測IgM抗HBc的Abbott試劑經特殊標定，陽性結果可以確定為急性乙型肝炎；慢性HBV感染的活動期也出現陽性結果，滴度較急性感染時低。急性乙型肝炎病人早期HBeAg血清轉換，標志感染趨向恢復；慢性HBV感染在活動期后HBeAg持續(xù)，也可轉換。急性乙型肝炎病人HBsAg在6個月內陰轉；慢性HBV感染病人炎癥消退后HBsAg仍持續(xù)。

表1-1　急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎活動期鑒別

◎肝組織學　急性病毒性肝炎的肝組織學特征是腺泡內炎癥和肝細胞變性特別明顯，且均勻分布；慢性肝炎急性活動時腺泡內炎癥大多較輕，以匯管區(qū)炎癥和間質反應較明顯。急性病毒性肝炎時匯管區(qū)炎癥浸潤，炎細胞可向鄰近的實質溢出，易與慢性肝炎的界面性炎癥混淆；慢性乙型肝炎急性活動無或僅部分界面有炎癥，無或僅輕微纖維化。

然而，慢性乙型肝炎急性活動的重癥病例僅幾個月就可發(fā)生橋樣壞死，甚至向肝硬化發(fā)展；急性乙型肝炎發(fā)生橋樣壞死較少，無向肝硬化發(fā)展的組織學特征。

◎病程觀察作出判斷　6個月內HBV抗原血清轉換者多為急性乙型肝炎，否則可能為慢性乙肝。但可有少數向慢性發(fā)展的急性乙型肝炎；也可有個別初次就診便是已近恢復的慢性乙型肝炎。

6. 非乙型病毒性肝炎有哪些

◎甲型肝炎　甲型肝炎在過去20年中發(fā)病率已顯著降低，仍是最常見的急性肝炎。絕大多數感染的個例是無癥狀的，如出現癥狀，絕大多數病例的經過是自限的。

甲型肝炎（HAV）潛伏期為15～50天，前驅期糞便排出病毒是由于機體被感染后出現短暫的病毒血癥。黃疸發(fā)生前ALT出現高峰，伴有重度厭食、惡心、嘔吐。黃疸期一般僅10余天。甲型肝炎是自限性疾病，大多數病人在2個月內恢復。隨訪上海20世紀80年代大流行中的1 212例甲型肝炎病人，2個月內臨床和肝功能恢復正常者為63.4%，20.40%的病人需3個月，8.6%需4個月，4.8%需5個月，1.5%需6個月，超過6個月才恢復的僅1.3%。未發(fā)現進行性慢性肝炎，但可有復發(fā)（復發(fā)性甲型肝炎），甚至多次發(fā)作，同時糞便再次排毒，一般都發(fā)生在6個月內。

病原診斷：急性甲型肝炎患者抗甲型肝炎病毒IgM抗體陽性，可確診為甲型肝炎病毒近期感染。接種甲型肝炎疫苗2～3周后，8%～20%接種者可產生抗甲型肝炎病毒IgM，應注意鑒別。

◎急性丙型肝炎　輸血后肝炎常是丙型肝炎（HCV），潛伏期2～26周，通常為6～12周。輸血后HCV感染很多是無癥狀的，連續(xù)隨訪檢測肝功能試驗才可能檢出。大部分臨床肝炎在急性期癥狀輕微，僅25%出現黃疸。社會獲得性丙型肝炎較難清楚界定，傳播途徑不清楚。輕癥病人散布在社會中，就診者只是癥狀較明顯或病程較遷延者。血清轉氨酶波動是丙型肝炎的特征。ALT間歇性升高，短期中可有10～15倍的升降。血清HCV-RNA在感染后1～2周內即可檢出，完全痊愈的病例血清HCV-RNA消失，而抗體持續(xù)數月。社會獲得性丙型肝炎無輸血史，確定為急性丙型肝炎很困難。易于慢性化是HCV感染的特點，1年內大多數輸血后肝炎病人ALT仍增高，這些病人中極大多數將發(fā)展為慢性肝炎，其中約20%成為肝硬化，也可能發(fā)展為肝癌。

病原診斷：血清或肝內HCV-RNA陽性，或抗-HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標志。

◎戊型肝炎　在水源性大流行中，發(fā)病率以青少年最高，我國的水源性流行主要發(fā)生在新疆南部，散發(fā)性戊型肝炎（HEV）則各地都相當多見，人群中已有一定的免疫水平。由志愿者闡明潛伏期為16～75天，大多1個月。感染后血液檢出病毒22～46天、糞便34～46天；少數病人病毒血癥可持續(xù)約100天，故可能發(fā)生血液傳播。戊型肝炎的臨床表現與甲型肝炎相似而較輕。急性起病，多有黃疸。不僅黃疸發(fā)生率較高，且可在ALT正常后復常。暴發(fā)性戊型肝炎占0.5%～3%，在妊娠晚期的婦女中可高達20%。HEV不引起慢性肝病。

病原診斷：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉或效價由低到高，或抗-HEV陽性1:20，或斑點雜交法或RT-PCR檢測血清和（或）糞便HEV-RNA陽性。目前抗-HEV抗體IgM的試劑尚未標準化，仍需繼續(xù)研究，但抗-HEV-IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。

◎非嗜肝病毒引起的肝炎　一些非嗜肝病毒有時也可引起急性肝炎。艾滋?。ㄒ?guī)范名：獲得性免疫缺陷綜合征）的出現大大增加了各種罕見的病毒引起的肝炎，且常是致死性的。應用大劑量免疫抑制藥的病人，如器官移植，使機體免疫力低下，造成對許多病毒因缺乏抵抗力而被感染，發(fā)生肝炎。非嗜肝病毒損害肝也損害其他臟器；偶爾主要表現為肝炎，與病毒性肝炎難以區(qū)別?？捎悬S疸和血清轉氨酶增高，常較輕。肝組織學改變常為非特異性，如腺泡內灶性壞死、脂肪性變，肝血竇和匯管區(qū)單個核細胞浸潤，腺泡結構完整。

傳染性單個核細胞增多癥：傳染性單個核細胞增多癥是由人皰疹Ⅳ型病毒（EBV）引起的全身性單核吞噬細胞反應，多見于青少年。臨床表現為發(fā)熱、咽峽炎、皮疹、全身性淋巴結腫大、脾大。約半數病人有輕微黃疸。外周血白細胞數正常或增高，異形淋巴細胞占10%～50%。血清ALT多明顯增高，但不及病毒性肝炎。IgM抗EBV抗體是特異性的血清標志物。

巨細胞病毒引起的肝炎：巨細胞病毒（CMV）在新生兒期常為隱性感染，嬰兒期可引起致死性肺炎。發(fā)熱是其顯著的癥狀，可持續(xù)較長。ALT和ALP增高，消化道癥狀和血清轉氨酶增高都不及病毒性肝炎明顯。血象有不典型淋巴細胞。偶爾發(fā)生致死性的大塊肝細胞壞死，有時引起肉芽腫性肝炎。CMV可引起輸血后肝炎；在免疫抑制病人則可引起播散性疾病，可自尿或唾液分離病毒，或PCR檢測病毒核酸。血清IgM 抗CMV抗體陽性。肝組織見腺泡內淋巴細胞和多形核細胞灶性聚集，肝細胞核內有CMV包涵體。在腎移植和肝移植病人CMV肝炎較多見，感染多來自供血或供體，CMV肝炎是肝移植排斥最常見的原因。

其他病毒引起的肝炎：在艾滋病、器官移植、長期使用免疫抑制藥的病人對其他病毒易感受而發(fā)生肝炎。如單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、水痘—帶狀疤疹病毒、麻疹病毒、副黏液病毒等。

7. 慢性乙型肝炎的臨床表現

慢性乙型肝炎是指由乙型肝炎病毒感染所致的肝炎，病程超過6個月，常有乏力、食欲不振、肝區(qū)隱痛、腹脹等癥狀，肝功能往往是輕度異?；蚍磸筒▌?。

慢性乙型肝炎的臨床癥狀多較輕，可表現為乏力、食欲不振、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、頭暈等，部分患者可沒有癥狀，僅體檢時候發(fā)現有肝功能異常。有部分患者因為食欲不佳、腹脹至消化科查胃鏡，在胃鏡前的常規(guī)檢查才發(fā)現患有慢性乙型肝炎。

◎常見的體征　有皮膚黃染或發(fā)黑、鞏膜黃染、蜘蛛痣、肝掌、脾大等體征。皮膚和鞏膜黃染，又稱之為黃疸，是由于循環(huán)血中膽紅素過多。如果是輕微黃疸，最好在自然光下檢查鞏膜。當血清膽紅素水平達到34～43μmol/L（2～2.5mg/dl）時，通常就能看出黃疸。部分患者可以有皮膚顏色加深、發(fā)青或發(fā)黑，在面部顏色加深時，常又稱為肝病面容。蜘蛛痣是指皮膚小動脈末端分支性血管擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，多出現在面、頸、雙上肢、前胸、肩部等。若壓迫蜘蛛痣中心，其輻射小血管網即褪色或消失，壓力去除，又可出現。肝掌是指在慢性肝病患者的大小魚際處（位于掌心兩側），皮膚發(fā)紅，加壓后褪色。一旦有肝掌出現，多提示已有慢性肝病。正常人的脾被左側肋骨覆蓋，多不能觸及，慢性肝病患者若在肋下捫及脾，即為脾大。

8. 常見的化驗室檢查項目

◎血常規(guī)　慢性乙型肝炎患者的血常規(guī)基本在正常范圍內，因病毒慢性感染，多可見單核細胞輕度升高，如患者出現脾大、脾功能亢進，可有血細胞下降。患者可因白細胞減少，易并發(fā)感染；因血小板減少，有牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀點瘀斑等出血傾向；因紅細胞減少，易頭暈眼花、黑 、有面色蒼白等貧血表現。

◎肝功能　慢性乙型肝炎患者的肝功能常有丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）輕度升高，輕度黃疸，白蛋白輕度下降和球蛋白輕度升高。

◎凝血功能　慢性乙型肝炎患者可有維生素K和凝血因子合成不足，引起凝血酶原時間輕度延長、凝血酶原活動度下降，以及國際標化率（INR）升高。

◎甲胎蛋白（AFP）AFP在慢性乙型肝炎患者中也可以升高，如果持續(xù)升高，需注意肝癌的可能性。

◎兩對半　慢性乙型肝炎患者的兩對半檢查多為HBsAg陽性、HBeAg或HBeAb陽性、HBcAb陽性，就是我們常說的“大三陽”（1、3、5陽性）和“小三陽”（1、4、5陽性）。此外，還有一種特殊情況需要引起大家注意。慢性乙型肝炎有種類型為隱匿性慢性乙型肝炎，表現為血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV-DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性。故肝功能異常的患者，如查兩對半提示為三抗體陽性，仍需查HBV-DNA以除外隱匿性慢性乙型肝炎。

◎HBV-DNA檢測　慢性乙型肝炎的HBV-DNA載量多較高，常在105拷貝/毫升以上，需要抗病毒藥物治療。慢性乙型肝炎患者每3～6個月應該做HBV-DNA檢查，在應用抗病毒藥物治療期間更應嚴格定期檢查。在出現病毒載量反彈的時候，需檢測有無病毒變異，如因病毒變異而對抗病毒藥物耐藥，應及時調整抗病毒治療方案。

◎肝纖維化檢查　化驗指標有血清Ⅲ型前膠原肽、層黏蛋白、玻璃酸酶（又稱透明質酸）和Ⅳ型膠原，可以間接反映肝纖維化程度。如果患者肝功能正常，但是纖維化指標升高，應該行肝活檢，鑒別有無肝內炎癥及是否存在其他原因引起的慢性肝病。

案例

患者：甲某，男，32歲，因“食欲不佳半年”就診消化科門診，擬行胃鏡檢查，胃鏡前常規(guī)檢查發(fā)現，HBsAg陽性，ALT345U/L，轉肝炎門診進一步診療。至肝炎門診，查兩對半，HBsAg陽性，HBeAb陽性，HBcAb陽性，提示“小三陽”；肝功能ALT345U/L，AST198U/L，總膽紅素和直接膽紅素均在正常范圍內，HBV-DNA為2.54×105拷貝/毫升；B超顯示肝光點增粗，慢性肝病表現，膽囊、胰腺、脾未見異常。追問病史，大學體檢（12年前）曾發(fā)現HBsAg陽性，但當時肝功能正常，后未再復查。最近半年因升職進入新的部門，工作壓力大，工作較勞累，但無飲酒。后患者入院行肝活檢，提示為慢性乙肝（屬于G3S2），予保肝及干擾素抗病毒治療，1個月后肝功能正常，胃納正常，半年后隨訪，HBV-DNA低于檢測下限，復查肝活檢，提示病變?yōu)镚0S1，后門診定期隨訪，病情尚穩(wěn)定。

點評

上述病例說明，慢性乙型肝炎患者往往癥狀不多，表現為一些非特異的臨床癥狀。本例患者因食欲下降，首診消化科，經檢查發(fā)現，是慢性乙型肝炎活動引起的胃納下降?；颊呒韧蠬BsAg陽性，未重視，沒有定期檢查，故沒有及早發(fā)現病情。慢性乙型肝炎患者定期檢查是十分必要的，對于肝功能正常的HBV攜帶者，如果出現乏力、納差等癥狀，應引起重視，及時到醫(yī)院復查肝功能。患者因工作崗位更換，工作較辛苦，后發(fā)現肝功能異常。所以HBV感染的患者，不宜過度勞累，不然會因免疫力下降，引起病毒激活?；颊叩结t(yī)院檢查發(fā)現病毒載量較高，肝活檢也發(fā)現炎癥程度較重，伴中度纖維化，幸好由于及時治療，肝功能恢復到正常，病毒低于檢測下限，復查肝活檢，炎癥消失，纖維化程度部分逆轉，這說明，通過及時的治療，病情是可以控制的，早期治療，肝纖維化也呈可逆性改變。

9. 熱點問題解答

◎6個月前我被檢查出患黃疸型肝炎，當時黃疸指數是152，丙氨酸轉氨酶是2350，病原學檢查HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。6個月過去了，我現在黃疸和轉氨酶都正常了，HBsAg也轉陰了，抗-HBs亦已出現。請問我以后還會得乙肝嗎?會不會傳染給我家里人?

答：第一，根據你的起病情況及治療以后的病原學轉變，急性乙型肝炎的診斷是成立的。急性乙肝感染經過適當的休息及積極治療大部分病人是可以完全康復。感染過乙肝的患者，不會再被感染源感染。第二，是否傳染給其他人首先要看傳染源情況，如果傳染源傳染性比較強，那么自然容易傳染其他人。但是像你曾經感染過乙肝且HBsAg已消失，一般不會傳染給他人。乙型肝炎患者的傳染性和HBV-DNA量成正比。

◎我有一個同事近期被查出得了急性乙型肝炎現已住院，在他住院前一周我們曾經一塊出去就餐，現在我很擔心是否會被傳染急性乙型肝炎?

答：乙型肝炎的傳染源為乙型肝炎患者以及病毒攜帶者。急性期患者從潛伏期至發(fā)病后66～144天，其血液內都具有傳染性。乙型肝炎的傳播途徑主要有：

血液傳播：輸血、血漿、血制品，或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發(fā)生感染，血液透析等亦有感染HBV的危險。

性接觸傳播：現已證明乙肝病毒除存在血清內，還存在于唾液、尿液、汗液、精液、陰道分泌物等體液內，故可通過性接觸傳播。

消化道傳播：關于經口感染問題，有人認為病毒入口后必須通過消化道黏膜破潰面，如口腔潰瘍、胃和十二指腸潰瘍、食管炎等病灶進入血行而發(fā)生感染。在消化功能正常的情況下，經口感染乙肝的機會遠較甲型肝炎為低。

母嬰接觸傳播：乙型肝炎的母嬰傳播主要系分娩時接觸母血或羊水和產后密切接觸引起，但少數在子宮內直接感染。

密切接觸傳播：就你的情況而言，如你的消化功能正常經過消化道傳播的概率較低，不必過于擔心，你可以過一段時間去醫(yī)院檢查肝功能及乙肝病原學檢查。

◎我近期體檢時發(fā)現兩對半：抗-HBs和抗-HBc指標陽性，其他肝功能檢查正常。醫(yī)生說我以前得過乙肝，但為何我從來沒有感覺呢?我是否還需要注射乙肝疫苗?

答：第一，你問題中提到的兩對半，其實就是乙肝病毒的病原學檢測結果。根據你的化驗指標的確是以前曾感染過急性乙型肝炎。不是所有的急性乙型肝炎都有典型的病程，急性乙型肝炎中的急性無黃疸型肝炎起病較隱匿，肝功能損害較急性黃疸型肝炎輕。部分病人發(fā)病后無自覺癥狀，僅于體檢時發(fā)現乙肝病毒的病原學檢測陽性，這種現象還是相對比較常見的。第二，因為你的病原學檢查結果提示已有抗-HBs抗體存在，該抗體為乙肝的保護性抗體，無須再接種乙肝疫苗。

◎一年前我得了急性黃疸型乙型肝炎住院，經過保肝降酶治療后肝功能降至正常而出院。目前門診查肝功能正常。乙肝病原學檢查抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc均陽性，其他病原標記物，HBV-DNA檢測陰性。我在網上查了一下，目前乙肝除了保肝降酶的治療，比較流行的為抗病毒治療。當初醫(yī)生為什么沒有給我抗病毒治療?我需要抗病毒治療嗎?

答：從你病史描述來看，急性乙型肝炎的診斷是成立的。急性乙型肝炎在成人轉為慢性化的概率很低，大部分病人能自愈，故不需要抗病毒治療?？共《局委熯m用于慢性乙型肝炎的患者，HBV-DNA陽性、肝功能持續(xù)波動、谷丙轉氨酶高于正常值的2倍以上或肝炎后肝硬化失代償期的患者。從你目前的化驗結果來看HBsAg已轉陰，HBV-DNA陰性，肝功能正常無慢性化的證據，不需要抗病毒治療。

◎慢性乙型肝炎和乙型肝炎病毒攜帶有何區(qū)別?

答：很多人是在體檢時候發(fā)現兩對半中HBsAg陽性，那并不意味著就是患有慢性乙型肝炎。只有反復查肝功能異?；蚋尾±硖崾狙装Y，病程超過6個月，并除外其他引起肝炎的原因，如飲酒引起的肝損、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎及其他感染引起的肝損，才是慢性乙型肝炎。乙型肝炎病毒攜帶者，以前又稱為“健康攜帶者”，是指血清HBsAg陽性，但是定期查肝功能均在正常范圍內，若行肝活檢，炎癥程度應該為0級（G0）。

◎慢性乙型肝炎患者多長時間應該到醫(yī)院復查各項指標?

答：慢性乙型肝炎患者在病情活動時候，應該立即到醫(yī)院肝炎門診就診，一般1～2周復查肝功能，經過治療，病情穩(wěn)定后，可1～3個月復查肝功能。HBV-DNA應該1～3個月復查一次，病情穩(wěn)定可3～6個月復查一次。兩對半可6～12個月復查一次，有條件應該查兩對半滴度。在抗病毒治療中，如果患者出現HBeAg的滴度和HBV-DNA載量下降，表示治療有效，如果后面出現HBeAg轉陰，對判斷治療療程有指導意義。少數患者經過治療，可以出現HBsAg轉陰，達到臨床治愈。

◎如果懷孕中出現慢性乙型肝炎急性發(fā)作，該怎么辦?

答：首先，在懷孕過程中，有些人會發(fā)生妊娠性脂肪肝，肝功能異常未必都是慢性乙型肝炎發(fā)作。應到正規(guī)醫(yī)院檢查，如果查HBV-DNA為高病毒載量，應在保肝治療同時，選用妊娠安全等級較高的核苷類抗病毒藥物治療，如拉米夫定或替比夫定。現有的臨床資料顯示，拉米夫定和替比夫定的妊娠安全等級為B級，對胎兒影響不大，可在妊娠期使用。

◎我有HBsAg陽性病史，去年體檢B超提示肝未見異常，今年體檢B超提示有慢性肝病，但是去年和今年的肝功能都是正常的，是不是有慢性乙型肝炎呢?

答：慢性乙型肝炎是指HBV感染導致的慢性肝炎。有HBV感染，肝功能正常，并不說明沒有感染過肝炎，可能是肝功能在波動，剛好體檢的時候，肝功能在正常范圍內，如果復查時間縮至1～3個月，可能可以發(fā)現肝功能異常。如果B超提示慢性肝病表現，應該1～3個月就復查肝功能、HBV-DNA和兩對半；如果肝功能異常，除外其他肝損原因，即為慢性乙型肝炎，應該治療。有部分病人肝功能一直在正常范圍內，僅在肝內有反復的炎癥發(fā)生，然后出現肝病、肝纖維化的進展，這就需要通過肝活檢明確診斷，及時發(fā)現肝內炎癥及纖維化程度，及時正規(guī)治療。

◎小王有慢性乙型肝炎病史，現在肝功能正常，可是近來有感冒，能吃“感冒藥”和抗生素嗎?

答：大多數的感冒藥物，含有非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚等，這些藥物可能會對肝造成損害。當然，也不是說一定不能用這一類藥物。短期在醫(yī)生的指導下使用，還是比較安全的。有些抗生素，如大環(huán)內酯類、磺胺類以及四環(huán)素類藥物，主要經過肝代謝的，有一定的肝毒性。故患者就診患病時，不要擅自用藥，應到醫(yī)院就診，告知醫(yī)生有慢性乙型肝炎的病史，在醫(yī)生指導下用藥。如選用上述藥物的時候，在用藥后應擇期復查肝功能。

◎最近老是感覺乏力、肝區(qū)疼痛或腹脹，是慢性乙型肝炎嗎?

答：慢性乙型肝炎臨床癥狀的特異性不強，如有上述癥狀應到醫(yī)院檢查。除了查肝功能，還應查腎功能、電解質、B超甚至胃鏡，鑒別代謝性疾病、膽道及胃腸道系統(tǒng)疾病。有乙肝表面抗原陽性的患者，定期體檢是十分必要的，切不可諱疾忌醫(yī)。

肝硬化的臨床表現

1. 什么是肝硬化

◎慢性肝炎與纖維化　舉個例子，如果我們體表的皮膚被弄破了，會有傷口，長好后就留下瘢痕。這種瘢痕是由纖維組織形成的，結瘢的過程就叫做纖維化。如果傷口比較小，形成的瘢痕就較少，纖維化程度輕；反之傷口大、切口不整齊，缺損部位需要由纖維組織來填充，形成的瘢痕就大，纖維化程度就較重。肝纖維化情況類似于這種結瘢的過程，不同的是結瘢的部位是在肝。

在生命的旅程中，我們的機體會遭遇到各種各樣的傷害。這些損傷有些可以累及到肝細胞。肝細胞可因各種原因引起炎癥而發(fā)生損傷甚至壞死。壞死的肝細胞被機體清除以后，缺損的部位會有不同的結局。如果是被增生的肝細胞修復，肝纖維化的程度就比較輕甚至沒有纖維化；缺損的部位如被增生的纖維組織填充，肝內部就出現了纖維增生，我們就稱之為纖維化。

◎纖維化是肝硬化的前期　如果肝細胞就遭受到了某一次的損傷，出現纖維增生，這種損傷停止后，肝纖維化可能就不會繼續(xù)發(fā)展。如果肝的損傷因素持續(xù)存在，并且反復破壞肝細胞，那么肝的纖維化程度可以不斷加深，并且侵入肝組織內，破壞正常肝組織的結構，形成許多由纖維組織包繞的結節(jié)，肝質地變硬，這就是肝硬化。

肝硬化其實是一個動態(tài)的發(fā)展過程。隨著肝慢性炎癥的不斷發(fā)展，有功能的肝細胞越來越少，由于肝的正常結構也遭到嚴重的破壞，可以出現一系列的表現，甚至危及生命。

◎醫(yī)學術語中的肝硬化　如果從醫(yī)學術語的角度來理解，就是指可以由不同原因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。由于各種病因引起肝細胞的損傷，造成細胞的壞死；在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上產生的肝纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節(jié)和假小葉，導致正常肝小葉結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，是嚴重和不可逆的肝病。

2. 肝硬化的分期

肝硬化是乙肝進一步發(fā)展的結果。肝硬化晚期出現的各種表現主要是由于兩個原因引起的：①肝的反復炎癥導致有功能的肝細胞逐漸減少。②肝的結構由于纖維化增生的無序而遭到破壞，故而肝硬化的臨床表現也主要有兩方面：a.肝細胞的過度減少導致的肝功能衰竭，不能完成肝的主要功能，如解毒、合成白蛋白等；b.肝的結構改變導致正常的血液循環(huán)受影響，很多與肝的門靜脈有聯(lián)系的外周循環(huán)血管壓力升高，即門靜脈高壓。同時，由于這兩種因素還可以導致機體全身的功能障礙，即并發(fā)癥的發(fā)生。

肝硬化是一個動態(tài)發(fā)生的過程，所以肝硬化的表現也有不同程度，我們根據是否合并肝功能衰竭、門靜脈高壓是否形成，臨床上可分為代償性和失代償性肝硬化。

◎代償期肝硬化　早期可以沒有任何特異性癥狀或體征，或者是有下列表現：

全身癥狀：主要有乏力、易疲倦、體力減退。少數病人可出現臉部色素沉著。

慢性消化不良癥狀：食欲減退、腹脹或伴便秘、腹瀉或肝區(qū)隱痛，勞累后明顯。

體征：少數病人可見蜘蛛痣，肝輕度到中度腫大，一般無壓痛。脾可正常或輕度腫大。

臨床表現可以與慢性肝炎相類似，肝功能檢查也無明顯異常，但在肝組織學上已有明顯的病理變化。有時候B超或CT檢查可以有所發(fā)現。

◎失代償期肝硬化　如果代償期肝硬化不加以重視，肝硬化可以進一步發(fā)展，出現更為明顯的表現，主要有兩大類：①肝功能損害所引起的血漿清蛋白降低、水腫、腹水、黃疸、肝性腦病等；②肝門靜脈高壓所產生的側支循環(huán)形成，脾大、脾功能亢進及腹水等。臨床上有患者自覺不適的或經醫(yī)生體檢而被發(fā)現的。

其癥狀表現為：

全身癥狀：肝硬化常見的全身癥狀為疲倦和乏力。輕的患者疲倦較輕，嚴重者可見全身衰弱，甚至臥床不起。其原因可能是由于食欲減退，攝入熱量不足；肝病時糖、蛋白質、脂肪等中間代謝障礙以致能量供應發(fā)生障礙等因素。

消化道癥狀：食欲減退為最常見癥狀。

腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾大所致。

腹痛：常常為肝區(qū)隱痛，與肝大累及包膜有關，有脾周圍炎時可有左上腹疼痛，也可因伴發(fā)潰瘍病、膽道及腸道感染引起。

腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸道菌群失調有關。

體重減輕：為多見癥狀，晚期病人伴腹腔積液及水腫時會使體重減輕不明顯。

出血傾向：凝血功能障礙可出現牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜紫斑或出血點，女性常有月經過多。

內分泌系統(tǒng)失調：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加，表現為高血糖、糖耐量試驗異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。肝硬化伴嚴重肝細胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。

神經精神癥狀 如出現嗜睡、興奮等癥狀，應考慮肝性腦病的可能。

其體征表現為：

面容：面色多較病前黝黑，晚期病人面容消瘦枯萎，面頰有小血管擴張、口唇干躁。

黃疸：出現黃疸表示肝細胞有明顯損害，對預后的判斷有一定意義。

發(fā)熱：約1/3活動性肝硬化的病人常有不規(guī)則低熱，可能由于肝不能滅活致熱性激素，此類發(fā)熱用抗生素治療無效，只有在肝病好轉時才能消失。如出現持續(xù)發(fā)熱尤其是高熱，多數提示并發(fā)呼吸道、泌尿道或腹水感染，革蘭陰性桿菌敗血癥等。合并結核病的也很多見。

腹壁靜脈怒張：由于門靜脈高壓和側支循環(huán)建立與血管擴張，在腹壁與下胸壁可見到怒張的皮下靜脈。

腹水：腹水的出現常提示肝硬化已屬晚期，在出現前常先有腸脹氣。一般病例腹水聚積較慢，而短期內形成腹水者多有明顯的誘發(fā)因素，如有感染、上消化道出血等誘因時，腹水形成迅速，且不易消退。出現大量腹水而腹內壓力顯著增高時，臍可凸出而形成臍疝。由于膈肌抬高，可出現呼吸困難和心悸。

胸水：腹水患者伴有胸水者不太少見。其中以右側胸水較多見，雙側者次之，單純左側者最少。

脾大：脾一般為中度腫大，有時可為巨脾。并發(fā)上消化道出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。

肝的情況：肝硬化時，肝的大小、硬度與平滑程度不一，與肝內脂肪浸潤的多少以及肝細胞再生、纖維組織增生和收縮的程度有關。早期肝大，表面光滑，中等硬度，晚期縮小、堅硬，表面呈結節(jié)狀，一般無壓痛，但有進行性肝細胞壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時可有觸痛與叩擊痛。

內分泌功能失調的表現：當肝硬化時促性腺激素分泌減少時可致男性睪丸萎縮，睪酮分泌減少時可引起男性乳房發(fā)育和陰毛稀少，女性病人有月經過少和閉經、不孕。雌激素過多，可使周圍毛細血管擴張而產生蜘蛛痣與肝掌。肝掌是手掌發(fā)紅，特別在大魚際、小魚際和手指末端的肌肉肥厚部，呈斑狀發(fā)紅。

出血征象：皮膚和黏膜（包括口腔、鼻腔及痔核）常出現瘀點、瘀斑、血腫及新鮮出血灶，系由于肝功能減退時，某些凝血因子合成減少和（或）脾功能亢進時血小板減少所致。

營養(yǎng)缺乏表現：如消瘦、貧血、皮膚粗糙。水腫、苔光滑、口角炎、指甲蒼白、多發(fā)性神經炎等。

3. 肝硬化的并發(fā)癥

◎上消化道大量出血　大多是由于食管胃靜脈破裂出血所致。是肝硬化較為常見和嚴重的并發(fā)癥?；颊呖梢猿霈F嘔血、黑糞，嚴重者休克，甚至危及生命。

◎自發(fā)性細菌性腹膜炎　住院的腹腔積液病人中發(fā)生率為10%～30%。常表現為短期內腹腔積液迅速增加，對利尿藥無反應，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數病人伴血壓下降，肝功能惡化或肝性腦病加重。

◎原發(fā)性肝癌　進行性肝大，質地堅硬如石，表面結節(jié)狀；可能有甲胎蛋白持續(xù)性或進行增高；B型超聲或放射性核素肝掃描檢查發(fā)現占位性病變。

◎肝腎綜合征　在頑固性腹腔積液基礎上出現少尿、無尿以及惡心等氮質血癥時的臨床表現。

◎肝肺綜合征　終末期肝病患者中發(fā)生率13%～47%。病人可出現杵狀指、發(fā)紺、蜘蛛痣。

◎肝性腦病　撲翼樣震顫、譫妄進而昏迷。由于肝受到嚴重損害，不能清除血液中的有毒代謝產物，或者門靜脈血中的有毒物質通過側支循環(huán)進入體循環(huán)，最后導致中樞神經系統(tǒng)功能障礙，造成昏迷。因為這種昏迷來源于肝病變，故稱為肝昏迷，或叫肝性腦?。ㄒ源竽X功能障礙為主）。

◎門靜脈血栓形成　發(fā)生率10%，如血栓緩慢形成，可無明顯臨床癥狀。如突然發(fā)生急性完全性阻塞，可出現劇烈腹痛、腹脹、便血及休克。脾迅速增大伴腹腔積液迅速增加。綜上所述，肝硬化早期表現隱匿，晚期的臨床表現可以歸結為：①門脈高壓的表現，如側支循環(huán)、脾大、脾功能亢進、腹腔積液等；②肝功能損害所致的蛋白合成功能降低（包括白蛋白，凝血酶原）、黃疸、內分泌失調及皮膚表現等；并可出現并發(fā)癥相關的臨床表現。

4. 熱點問題解答

◎肝硬化的前兆有哪些?

肝硬化是指由一種或多種原因長期或反復損害肝，導致廣泛的肝實質損害，肝細胞壞死，纖維組織增生，肝正常結構紊亂，質地變硬?？刹l(fā)脾大、腹水、水腫、黃疸、食管靜脈曲張、出血、肝性昏迷等的肝病。

肝硬化患者多有肝炎病史。發(fā)病年齡多在35～48歲。肝硬化起病通常比較隱匿，病情也較輕微。前兆沒有什么特異性。以乏力和食欲減退出現較早，并且比較突出，常伴腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，但都不是標志性征兆。上述癥狀多間歇出現，常因勞累或者并發(fā)其他疾病而出現，經休息或治療后可緩解。肝可有輕度腫大，質地可偏硬，也可有輕度壓痛，脾可有輕或中度大。肝功能檢查結果多正?；蜉p度異常。如果以前患有乙肝等肝炎，且年齡多在35～38歲，經過勞累或患其他病時出現上述癥狀，應該懷疑有肝硬化的可能。及早做各項檢查，如果一切正常，應定時復查。

◎肝炎病人為什么容易出血?

肝炎患者，特別是患有慢性肝炎、肝硬化和重型肝炎，可出現牙齦滲血、流鼻血、皮膚瘀斑、注射針孔流血，血性腹水以致便血、嘔血。出血的原因很復雜，但與肝合成凝血因子減少，凝血因子消耗增加、血管內皮損害、血小板數量減少和質量降低，以及胃炎和食管、胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血等原因有關。

◎肝硬化早期應注意什么?

忌酒：只要有肝方面的疾病，首先必須遠離的就是“酒”，因為酒精的代謝主要在肝，而當肝細胞已經受損，對酒精的代謝能力極低，喝酒容易造成肝功能的惡化。

少吃油膩、油炸、腌制品、發(fā)霉的食物及含有人工色素、人工添加劑的食物：肝硬化的患者由于膽汁排出量不足，影響脂肪類食物及脂溶性維生素的吸收，所以消化功能較差，油膩、油炸及腌制品如香腸、臘肉等應少吃；同時最好能采取少量多餐的原則，以減輕肝膽的負荷。

吃易消化的蛋白質食品：肝硬化患者在挑選食物應該建立正確觀念，可以少油脂，但是糖類的淀粉攝取不可缺少，但也不能過多。多吃一些容易消化的蛋白質食品，如深海魚類、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不錯的選擇。肝硬化患者還需注意觀察是否有肝昏迷的情況，一旦有肝昏迷的狀況就必須限制蛋白質的攝取。

◎肝硬化已到中晚期了該怎么辦?

積極預防：肝硬化是由不同原因引起的肝實質性變性而逐漸發(fā)展的一個后果。要重視對各種原發(fā)病的防治。

情緒穩(wěn)定：肝與精神意志的關系非常密切。情緒不佳，精神抑郁，暴怒激動均可影響肝的功能，加速病變的發(fā)展。樹立堅強意志，心情開朗，振作精神，消除思想負擔，會有益于病情改善。

動靜結合：肝硬化代償功能減退，并發(fā)腹水或感染時應絕對臥床休息。在代償功能充沛、病情穩(wěn)定期可做些輕松工作或適當活動，進行有益的體育鍛煉，如散步、做保健操、太極拳、氣功等。活動量以不感覺到疲勞為度。

用藥從簡：盲目過多地濫用一般性藥物，會加重肝負擔，不利于肝恢復。對肝有害的藥物如異煙肼、巴比妥類應慎用或忌用。

戒煙忌酒：酒能助火動血，長期飲酒，尤其是烈性酒，可導致酒精性肝硬化。因此，飲酒可使肝硬化患者病情加重，并容易引起出血。長期吸煙不利于肝病的穩(wěn)定和恢復，可加快肝硬化的進程，有促發(fā)肝癌的危險。

飲食調護：以低脂肪、高蛋白、高維生素和易于消化飲食為宜。做到定時、定量、有節(jié)制。早期可多吃豆制品、水果、新鮮蔬菜，適當進食糖類、雞蛋、魚類、瘦肉；當肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時，應對蛋白質攝入適當控制，提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。飲水量控制在2 000毫升以內。應忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物，不宜進食過熱食物以防并發(fā)出血。

應注意定期檢查。

重型肝炎的臨床表現

重型肝炎又稱為肝功能衰竭，是一類病情兇險、發(fā)展迅猛的疾病，其主要病理特點是肝組織在短期內發(fā)生大面積壞死，簡單地說就是在顯微鏡下觀察見不到多少肝細胞了，感覺是“一片荒涼”。在我國乙型肝炎病毒感染是重型肝炎的主要病因，其次是藥物和肝損害物質如酒精、化學毒物等。據統(tǒng)計由乙肝病毒導致重型肝炎占重型肝炎病因的70%以上，而我國是乙肝大國，有一億兩千萬乙肝病毒攜帶者，在目前乙型肝炎抗病毒治療取得長足進展的今天，重癥肝炎的發(fā)生率和病死率仍未出現明顯下降，因此，在今后較長的時間內，重癥肝炎仍是我國的常見病和多發(fā)病。

1. 重型肝炎的分型

根據病理組織學特征和病情發(fā)展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭。

◎急性肝衰竭　起病急，發(fā)病2周內出現性格行為改變、睡眠節(jié)律顛倒等癥狀為主的Ⅱ度以上肝性腦病，并感到極度乏力，明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀，短期內黃疸進行性加深，出現皮膚、鞏膜黃染，并有鼻出血、牙齦出血等傾向，肝進行性縮小。凝血酶原活動度低于40%。

◎亞急性肝衰竭　起病較急，15天至26周出現極度乏力，有明顯的消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L，凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度≤40%并排除其他原因者。

◎慢加急性肝衰竭　在原先慢性乙型肝炎的基礎上，短期內發(fā)生急性肝功能失代償的主要臨床表現。

◎慢性肝衰竭　在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償，有腹水或脾大、食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓表現；可有肝性腦病；血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；有凝血功能障礙，凝血酶原活動度≤40%。

◎重型肝炎的分期　為便于判定療效及估計預后，亞急性重型肝炎和慢加急性重型肝炎可根據其臨床表現分為早期、中期和晚期。

早期：表現為嚴重乏力、厭食、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，并出現黃疸迅速加深，血清膽紅素>正常上限10倍以上，凝血酶原活動度≤40%但>30%，或經病理學證實肝組織短期內出現大塊或亞大塊壞死。但未發(fā)生明顯的肝性腦病，也沒有出現腹水。

中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、并有出血點、瘀斑等出血傾向，凝血酶原活動度為20%～30%。

晚期：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫，凝血酶原活動度≤20%。

2. 重型肝炎常伴有的并發(fā)癥

◎肝性腦病　在重型肝炎的發(fā)展過程中，機體常有多系統(tǒng)受累，臨床表現復雜，常并發(fā)感染、出血、水電解質紊亂、肝性腦病、肝腎綜合征等，但以神經精神癥狀最為突出。

最早出現的癥狀是性格改變，原屬于外向型者由活潑開朗表現為抑郁；原內向型者由孤僻少言轉為欣快多語；第二是行為改變，最初只限于不拘小節(jié)的行為，如亂扔紙屑、隨地大小便、尋衣摸床等毫無意義的動作。這些變化只有密切觀察，細心體會才能發(fā)現；第三是睡眠習慣改變，常白天昏昏欲睡，夜晚難于入眠，呈現睡眠倒錯，提示有發(fā)生肝性腦病的可能；第四是肝臭的出現。肝性腦病常伴腦水腫，其臨床表現主要有：①惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、血壓升高，收縮壓升高可為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性；②心動過緩；③肌張力增高，呈去大腦姿勢，甚至呈角弓反張狀；④瞳孔對光反射遲鈍或消失，瞳孔散大或兩側大小不一；⑤跟膝腱反射亢進。這些征兆可能到肝性腦病晚期出現，也可能不明顯。肝性腦病除有重癥肝病的深度黃疸、出血傾向、肝濁音區(qū)縮小、腹水等體征之外，重要的是出現撲翼樣震顫，該體征出現意味著肝性腦病進入Ⅱ期。此體征的檢查是患者微閉雙目，雙臂伸直，五指分開，掌指關節(jié)及腕關節(jié)在30秒內呈無規(guī)律的屈曲和伸展抖動方為陽性。另外就是思維和智能測驗，如數字連接試驗、簽名測驗、作圖試驗及計算力測定等，肝性腦病者能力均下降。肝功能檢測表現為疸酶分離、高黃疸、高凝血酶原時間、低白蛋白血癥、低膽堿酯酶；血生化檢測顯示高血氨、高肌酐、高尿素氮；腦電圖示高幅慢波；誘發(fā)電位檢查陽性。實驗室檢測不僅可反映肝功能障礙程度，也有助于與其他原因昏迷者鑒別診斷。

肝性腦病的具體分期

前驅期：輕度性格改變和行為異常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地大小便?；卮饐栴}尚準確，可出現撲翼樣震顫，緊握病人的手可感到其抖動。

昏迷前期：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力減退，對時間、地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和連線圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常。經常出現睡眠倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被誤認為是一般精神病。此時，病人有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣等。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現不隨意運動及運動失調。

昏睡期：以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續(xù)或加重，大部分時間病人呈昏睡狀態(tài)，但仍可以喚醒。醒時可以應答問話，但常有神志不清和幻覺。仍然能引出撲翼樣震顫。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，因為病人不能合作，撲翼樣震顫不能引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

◎感染　常見感染部位為呼吸道、泌尿道、膽道及腹腔。這主要是由于患者細胞免疫及體液免疫功能下降，也與患者昏迷及腸道屏障功能下降有關。血象檢查多表現為白細胞總數升高＞10×109/L，以中性粒細胞升高為主，有肝硬化基礎的病人，由于存在脾功能亢進，本身白細胞總數降低，即使出現感染，其白細胞總數可能也處于正常范圍。

重型肝炎并發(fā)感染中以腹腔感染最為常見，自發(fā)性腹膜炎近年來國內報道日漸增多，其發(fā)病率各地報道不一，為4.3%～24.7%。出現院內自發(fā)性腹膜炎者常先后或同時伴有其他部位感染，特別是口腔感染及肺部感染較為常見，并與肝性腦病、上消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥共存，病死率較高。預防和治療院內自發(fā)性腹膜炎需要采取綜合措施。由于本病是在腹水的基礎上發(fā)展而成，重型肝炎本身癥狀復雜，因此其臨床表現多不典型。

◎黃疸　絕大多數患者有黃疸，并呈進行性加重。表現為皮膚黏膜黃染、鞏膜黃染，尿如濃茶水色，大便顏色正?；蜃儨\，伴有皮膚瘙癢，嚴重者，分泌汗液亦為黃色。

◎出血　50%～80%暴發(fā)性肝功能衰竭會發(fā)生出血，常見的部位為上消化道、皮下、鼻腔等，顱內出血也可以發(fā)生，往往后果嚴重。重型肝炎并發(fā)上消化道出血是臨床常見的急癥，有時常常誤診，應引起重視。最常見的為應激性或門脈高壓性胃黏膜腐蝕性糜爛和凝血功能障礙或彌散性血管內凝血引起的出血，其次是食管、胃底曲張靜脈破裂出血。

上消化道出血依據出血性質、部位、出血量與速度有不同的表現。黑糞是上消化道出血必有的表現。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少或出血速度慢可無嘔血。反之，幽門以下出血量大、速度快，可因血反流入胃而嘔血。急性大量失血可表現為頭暈、心慌、乏力，突然站起可產生暈厥、口渴、肢體發(fā)冷、心率加快、口唇發(fā)紺、呼吸急促等。早期診斷和及時采取有效治療措施直接影響本病的轉歸及預后。

因此，存在下列情況時應警惕上消化道出血的可能：①存在重型肝炎，如急性、亞急性或慢性重型肝炎；②大便隱血試驗強陽性；③嘔血或黑便；④無其他原因可解釋的心跳加快、血壓下降或休克；⑤血紅蛋白進行性下降<7克；⑥凝血酶原時間>30秒或凝血酶原活動度<20%。

重型肝炎并發(fā)彌散性血管內凝血的臨床特點：①嚴重或多發(fā)性出血；②不能用肝病解釋的微循環(huán)障礙或休克；③廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或原因不明的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。

◎肝腎綜合征　重型肝炎患者出現少尿、低尿鈉（<10mmol/L），擴張血容量后腎功能無改善即可初步診斷為肝腎綜合征。早期表現為少尿，隨后出現無尿，起病可急驟，也可較為隱襲。大多數病人都有大量腹水和黃疸，患者癥狀逐漸加重，表現為食欲不振、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、血壓降低，可持續(xù)數日至數周，腎小球濾過率降低，血肌酐＞1.5mg/dl或24小時肌酐清除率<40ml/min；對治療反應差。半數以上病人可合并出現肝性腦病。早期尿檢查可正常，中后期可有微量蛋白、紅白細胞及少量管型，其特點與腎炎所致尿毒癥相反。僅少數肝腎綜合征患者對治療有效，多數持續(xù)加重，直至死亡。

肝腎綜合征的表現分為肝腎綜合征前期（氮質血癥前期）和癥狀明顯期意義不大，因為重型肝炎患者尿量減少與腎功能變化往往在較短時間內出現并呈進行性加劇，臨床上很難分期。

主要標準：①進行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；②腎小球濾過率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、藥物性腎中毒、細菌性感染、腎小球腎炎等其他原因引起的腎衰竭；④停用利尿藥和擴張血容量后，腎功能無顯著改善；⑤超聲檢查無尿路梗阻和腎實質性病變。

次要標準：①尿量<500ml/d；②尿納<10mmol/L；③尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿紅細胞<50/HP，尿蛋白<500mg/d；⑤血鈉<130mmol/L。

根據臨床表現的差異，通常將肝腎綜合征分為兩種類型：

Ⅰ型發(fā)病急驟，外周血管阻力升高而血容量降低，心臟指數正?；蚪档停０樽园l(fā)性腹膜炎、肝性腦病等，多見于急性或亞急性重型肝炎，停用利尿藥和擴張血容量可有短暫療效，除非緊急實施肝移植，否則病死率高達100%。

Ⅱ型發(fā)病較緩，外周血管阻力下降而血容量正常，心臟指數升高，往往和難治性腹水并存，常有過度使用利尿藥或放腹水、腎毒性藥物、消化道出血等誘因，多見于肝硬化晚期和慢性重型肝炎，擴張血容量無明顯療效，而透析療法可顯著延長生存時間。

◎電解質紊亂　電解質紊亂主要包括：低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥。

低鉀血癥的主要臨床表現有：①肌肉無力，多表現為四肢肌肉無力，嚴重者可影響到呼吸肌，甚至出現呼吸衰竭；②腹脹、便秘，嚴重時可出現麻痹性腸梗阻；③心律失常，包括房性或室性早搏、竇性心動過緩、陣發(fā)性房性心動過速或交界性心動過速甚至心室顫動；④心電圖提示ST段下降、T波幅度減低、并出現U波、QT間期明顯延長，嚴重者出現P波幅度增高、QRS波增寬；⑤血清鉀低于3.5mmol/L。

高鉀血癥的主要臨床表現有：①肌肉無力，甚至發(fā)生癱瘓；②常突發(fā)致命性心律失常，如不積極搶救則因心臟驟停而致死；③心電圖一般先呈T波高尖，QT間期縮短，隨后QRS波逐漸增寬，幅度下降，P波形態(tài)漸漸消失；④血清鉀高于5.0mmol/L。

低鈉血癥：一般情況下，稀釋性低鈉血癥緩慢而進行性發(fā)展，臨床表現不突出，或被重型肝炎的主要癥狀所掩蓋。如果因治療不當，使血清鈉在短期內急劇下降，可出現急性低鈉綜合征，表現有意識障礙、低血壓、脈搏縮小、心動過速、尿少甚至休克等。實驗室檢查血清鈉低于135mmol/L。

◎其他　低血壓、低血糖、心肺并發(fā)癥等。

案例

某天早上，急診室門外兩個家屬架著一個大喊大叫、極度煩躁的病人進入急診室，家屬抱怨說近幾天病人白天睡覺，晚上在房間內無目的地來回走動，隨地大小便，并跑錯房間，且不知自己在哪里。家屬焦急地問醫(yī)生，病人是否得了精神病?醫(yī)生仔細詢問病史及查體得知患者有HBsAg陽性病史。這位患者的體征主要有以下特點：高度乏力、休息后緩解不明顯；頻繁惡心、嘔吐；近幾天出現性格行為異常。查體發(fā)現：皮膚、鞏膜輕度黃染，未發(fā)現皮疹、出血點，心、肺、腹部均無異常。實驗室檢查：肝功能：ALT 378U/L、ALB 34.5g/L、TBIL 43.2μmol/L、DBIL 11.3μmol/L；乙肝五項：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe陽性；HBV-DNA 7.0×107拷貝/毫升。PT 14.5秒。B超：肝區(qū)光點多，未見占位。醫(yī)生高度懷疑為慢加急性肝衰竭（早期），立即收住入院，嚴密觀察病情，加強治療?；颊呷朐旱谌涨氨鄢檠幊霈F大片瘀斑，并出現牙齦出血，復查肝功能：ALT 88U/L、ALB 27.2g/L、TBIL 272μmol/L、DBIL 115μmol/L；PT 21.2秒；B超：右肝斜徑9cm，考慮診斷慢加急性肝衰竭已爭議不大，給予積極對癥支持治療，入院后1周復查肝功：ALT 112U/L、ALB 32.5g/L、TBIL 166.2μmol/L、DBIL 74μmol/L；PT 18.1秒，患者惡心癥狀已改善，乏力緩解，食欲改善。雖然以后的治療還很艱巨，但及時控制住了病情。

點評此病人發(fā)病過程有以下幾個特點：①出現性格行為異常；②極度乏力、厭食惡心、嘔吐等消化道癥狀出現；③出現膽酶分離，即膽紅素顯著上升、轉氨酶反而下降；④出現肝縮??；⑤既往有慢性乙肝病史。

在重型肝炎的發(fā)展過程中，機體有多系統(tǒng)受累，臨床表現復雜，常并發(fā)感染、出血、水電解質紊亂、肝性腦病等，但以神經精神癥狀最為突出，即常說的肝性腦病或肝昏迷。觀察肝昏迷的早期表現：首先應注意觀察精神、神經癥狀的改變，如情緒異常、睡眠規(guī)律失調、白天嗜睡、精神萎靡、夜間興奮、多言多語或煩燥不安等。有的患者行為異常，如在病房內無目的地來回走動，隨地大小便，跑錯病室，認錯床位或出現記憶力、定向力、計算力減退，甚至視物模糊不清。此時應給予抗肝昏迷藥物治療。該病人入院1周內病情變化較迅速，出現轉氨酶明顯下降、膽紅素顯著上升的現象，膽紅素高于正常上限值10倍，并出現明顯牙齦出血、皮膚瘀斑等明顯出血傾向，伴有肝縮小，診斷為慢加急性肝衰竭無疑，好在早發(fā)現、早診斷、早治療，病情雖來勢迅猛，但也得到及時控制。

早期診斷對于重型肝炎太重要了，重型肝炎是一種很兇險的疾病，臨床病死率極高，缺乏有效治療手段，重在早期診斷、早期強化治療，要考慮的遠一些，有預見性，不可待有典型癥狀后再加強治療。此病例因為早期發(fā)現、早期治療而及時控制了病情的進一步惡化。

3. 熱點問題解答

◎哪些征象是重型肝炎病人預后不良的指征?

重型肝炎具有病情嚴重、發(fā)展迅速、病死率高的特點，因此預后很差。關于重型肝炎預后不良的指征主要由以下幾點：昏迷程度；黃疸程度；凝血酶原活動度降低程度；肝細胞殘存率；出現嚴重合并癥。

◎重型病毒性肝炎病人易發(fā)生哪些合并癥?

重型肝炎由于免疫力低下，代謝紊亂及多個器官功能障礙，容易發(fā)生各種合并癥。而發(fā)生合并癥又可加重病情。常見的合并癥有以下幾種：肝性腦病、腦水腫、電解質紊亂和酸堿平衡失調、出血、感染、肝腎綜合征。

◎病毒性肝炎病人有哪些表現時，應警惕重型病毒性肝炎的發(fā)生?

某些臨床表現常預示病毒性肝炎向重型肝炎發(fā)展，而警惕這些向重型肝炎發(fā)展的預兆，?？稍缙诎l(fā)現及診斷重型肝炎，及時合理治療，降低病死率。病毒性肝炎有以下表現者，須警惕發(fā)生重型肝炎：①重度和迅速加重的黃疸；②全身情況極差、極度乏力；③出現厭食、惡心、嘔吐、腹脹等嚴重消化道癥狀；④出現性格改變，行為異常，精神神經癥狀的改變；⑤肝濁音界縮小或消失；⑥有出血傾向；⑦腹水和水腫；⑧嚴重肝功能損傷。

◎在什么情況時應警惕上消化道出血的可能?

急性、亞急性或慢性重型肝炎患者。

大便隱血試驗陽性。

出現嘔血或黑便。

無其他原因可解釋的心跳加快、血壓下降或休克。

血紅蛋白進行性下降小于7克。

凝血酶原時間大于30秒或凝血酶原活動度小于20%。

◎慢性重癥肝病患者發(fā)生肝性腦病的常見誘因有哪些?

攝入蛋白質不當：慢性重癥肝病、肝硬化伴明顯門體分流者，如不適當地食入蛋白質，特別是動物蛋白，常由于消化功能降低，食物在胃腸滯留時間長，腸道細菌分解蛋白質產氣產氨，從而誘發(fā)或加重肝性腦病。

便秘：便秘是誘發(fā)肝性腦病的原因之一，糞便在結腸滯留，利于氨的產生和吸收，所以應保持大便通暢。用乳果糖除通便外還可酸化腸道以阻止氨的吸收，但不可過量造成腹瀉，如大便每日超過4次，又可因水電失衡而誘發(fā)肝性腦病。

不合理的藥物：含氨藥物，如氯化銨；含硫藥物，如蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等；鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類、氯丙嗪、麻醉藥；含芳香氨基酸的藥物，如復方氨基酸、水解蛋白。都有助于毒性物質增加而誘發(fā)或加重肝性腦病。

不恰當治療：用強利尿藥致水電酸堿失衡，可發(fā)生低鉀血癥、堿中毒及低血容量；大量放腹水致腹壓驟降導致有效循環(huán)血量不足或門體分流加重；手術創(chuàng)傷及麻醉等均可誘發(fā)肝性腦病。

重型肝炎其他并發(fā)癥：上消化道出血、感染、水電酸堿紊亂、肝腎綜合征等是肝性腦病的最常見誘因。

◎重癥肝炎常見的感染及臨床表現有何特點?

重癥肝炎最常見的感染是腹腔感染，腹腔感染是在腹水的基礎上發(fā)展而成，重型肝炎本身癥狀復雜，因此其臨床表現多不典型：

多數緩慢起病，腹腔無原發(fā)感染灶可尋。

發(fā)熱以低熱和不規(guī)則熱型為主，部分病人體溫正常。

腹痛多為持續(xù)性脹痛，偶呈劇痛可疑為急腹癥。

少數有輕微的腹膜刺激征。

少數患者腹水急劇增多，且往往為難治性腹水。

個別病例以休克為首先出現的臨床表現。鑒于上述特點，一般認為當重型肝炎患者出現下列表現時應考慮自發(fā)性腹膜炎：①不明原因發(fā)熱； ②不明原因腹痛；③短期內腹水急劇增多；④炎性腹水。對高度可疑者，應強調腹腔穿刺行腹水白細胞計數和細菌學檢查。

特殊人群乙型肝炎

1. 老年性乙型肝炎的特點

老年性乙型肝炎的臨床過程與中青年的一致，但由于老年患者生理特點其乙型肝炎與青年人相比有一些顯著的特點，歸納如下。

◎老年人感染乙型肝炎病毒后發(fā)病率較其他年齡組低　起病及疾病發(fā)展均緩慢，且臨床上乏力、食欲減退、惡心、腹脹等消化道癥狀與病變重度不相符，這往往造成病情被掩蓋，延誤治療時機。病情恢復也緩慢。

◎黃疸發(fā)生率較高　80%以上老年乙型肝炎有黃疸，且多在中度以上，持續(xù)時間較長，黃疸期比其他年齡段的病人長1倍，黃疸型肝炎以膽汁淤滯較多見，可占1/4。

◎老年性乙型肝炎中病情重得多　合并急性肝衰竭可達15%～ 25%，肝炎病死率超過10%。易發(fā)生出血、腦病、腎衰竭等；易發(fā)生水電解質紊亂：易發(fā)生多器官衰竭。

◎老年患者常合并有其他系統(tǒng)的疾病　以心血管疾病和呼吸道疾病為多見，如糖尿病、高血壓、冠心病、潰瘍病、膽結石等。這在一定程度上給治療帶來一定的困難，從而影響患者的愈后。

◎急性乙型肝炎發(fā)展為慢性化較多　慢性化發(fā)生率為25%～38%（其他年齡段為5%～10%）。在慢性乙型肝炎中發(fā)生肝硬化者可達25%，發(fā)生原發(fā)性肝癌（HCC）的可達8%。

◎老年人乙肝病毒感染中各種疾病譜的構成比明顯與其他年齡段的不同　急性乙型肝炎約10%、輕度慢性乙型肝炎約15%、中度至重度約45%、肝硬化約30%。

◎臨床檢驗結果與其他年齡段有所不同

丙氨酸轉氨酶（ALT）雖增高幅度不大，凝血酶原活動度（PTA）降低幅度較小，但病情未必不嚴重。

血清堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉肽酶（γ-GT）升高較多見。

易發(fā)生蛋白代謝障礙，低白蛋白血癥和球蛋白增高都較常見。

上述特點可能與老年人生理功能相對減退、肝重量下降、肝血流減少、免疫力低下、肝細胞再生能力銳減、肝解毒功能及合成糖原、蛋白質，尤其是白蛋白能力下降以及其他重要器官有慢性疾病及合并癥等因素有關。對老年人出現肝炎癥狀時要及時就診，首先要鑒別黃疸的性質，特別要警惕排除肝、膽、胰、肝周淋巴結腫大和原發(fā)性及轉移性癌的可能；不管入院時病情如何，我們都須密切觀察，以防向肝功能衰竭發(fā)展。老年性乙型肝炎的預后較青年人群乙型肝炎差，病死率高，臨床上如碰到乙型肝炎老年患者應予高度重視。

2. 小兒乙型肝炎的特點

我國人群HBV感染多在嬰幼兒時期，通過母嬰垂直傳播感染。由于嬰幼兒時期免疫反應較低，免疫耐受性使感染肝炎病毒后癥狀輕微或無癥狀而成為隱性感染，與成年人相比轉換為慢性無癥狀攜帶者比率相對較高，6歲前小兒急性乙肝轉換為慢性化的概率為30%，母嬰垂直傳播最具高危性。病變緩慢進展，隨年齡增大臨床肝炎的發(fā)生稍有增多，但遠比成人發(fā)病率低。兒童感染HBV后，只有少數發(fā)生輕型急性乙型肝炎；暴發(fā)性乙型肝炎罕見；大多是亞臨床和輕度慢性乙型肝炎。

3. 小兒肝的病理生理特點

肝膽系統(tǒng)在胎兒期不斷生長發(fā)育，出生后仍處于繼續(xù)分化成熟過程中，學齡前兒童才逐漸接近成人。小兒肝的解剖生理與成人不同，年齡愈小差別愈大。小兒肝相對較成人的大，貯血量和血流量也較成人的多。小兒肝的含氧量和對養(yǎng)分的需求量多，對感染和毒素的損害也較敏感。小兒肝細胞再生能力較強，肝損害后較易恢復。小兒肝結締組織發(fā)育不全，慢性肝病后較少發(fā)展為肝硬化。小兒肝細胞對一些必需酶類的合成能力較低，其分解、合成、貯存和解毒等功能均不完善。肝損害后較易出現低白蛋白血癥和凝血酶原活性降低；糖供應不足時易發(fā)生低血糖，稍過時又易出現糖尿；膽汁不足，易有消化不良性腹瀉。

小兒肝的生理特點與肝炎表現的臨床特點見表1-2。

表1-2　小兒肝的生理特點與肝炎臨床的相關性

4. 小兒無黃疸型乙型肝炎

無黃疸者遠較黃疸者為多，但不易發(fā)現。常是僅有輕度血清轉氨酶增高的亞臨床表現；或有食欲不振、惡心、低熱、身不適等非肝病特異癥狀；即使有較明顯的癥狀，因無黃疸，也可能被誤診為上呼吸道感染、急性胃腸炎。

5. 小兒黃疸型乙型肝炎

臨床過程也比甲型肝炎緩和。黃疸前期大多有發(fā)熱，少數小兒可有高熱，大多僅持續(xù)1～3天，少數可1周?？捎斜侨⒘魈?、咳嗽、咽充血等呼吸道癥狀。消化道癥狀可有食欲不振、惡心、嘔吐；嬰兒常有腹瀉，與膽汁中膽酸減少、消化功能減弱有關。有的小兒有與肝區(qū)無關的腹痛，劇烈者可被誤診為膽道蛔蟲癥或急性闌尾炎。約有10%的患兒有肝外表現，關節(jié)炎或皮疹較常見。黃疸期尿色加深，可較早被細心的家長發(fā)現；繼而出現鞏膜和皮膚黃染，大都較輕。絕大多數患兒肝腫大，年齡愈小愈明顯；脾也常有一過性腫大。有些小兒出現顏面毛細血管擴張、蜘蛛痣和肝掌，因小兒肝的解毒滅活功能較低下，這些表現不說明病情慢性化。血清ALT顯著增高。

恢復期在2～4周內黃疸消退、ALT下降正常；肝可在2～3個月內恢復原狀。絕大部分小兒急性乙型肝炎完全恢復，6個月內清除HBsAg，近80%抗-HBs血清轉換，1年內幾乎均有抗-HBs抗體轉換。與成人比較，小兒急性乙型肝炎發(fā)病較急，全身癥狀較明顯。前驅期的上呼吸道和胃腸道癥狀較突出。黃疸較輕微而肝大較明顯。病期較短，一般2～4周。

6. 小兒急性肝衰竭

不到1%的小兒急性乙型肝炎發(fā)展為急性肝功能衰竭，圍生期感染的多發(fā)生在2～6個月的新生兒期。HBeAg陰性慢性乙型肝炎（俗稱小三陽）母親可能傳播前C區(qū)變異乙肝病毒，有可能發(fā)生急性肝功能衰竭。

7. 小兒慢性乙型肝炎

小兒慢性HBV感染大多是無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者，肝組織學檢查正常，或僅是輕微的炎癥反應，因出現癥狀就診的也多為輕度慢性乙型肝炎?；純喊Y狀輕微，肝較正常時稍見腫大，肝酶輕度異常或間歇出現異常。少數小兒患慢性活動性乙型肝炎，因病程長，患兒營養(yǎng)狀況較差，生長發(fā)育受影響。肝細胞損害嚴重時，導致肝代謝能力較低，白蛋白和凝血因子合成不足，常見低白蛋白血癥和出血傾向。大多數慢性乙型肝炎小兒只要HBeAg血清轉換并出現血清轉氨酶持續(xù)正常，肝組織會繼續(xù)好轉，雖仍有低水平的病毒血癥，這一病情緩解狀態(tài)可以相當穩(wěn)定。在6歲前自發(fā)HBeAg血清轉換的慢性乙型肝炎小兒，很少發(fā)生前C區(qū)和C基因啟動子變異，HBeAg陰轉是病毒復制靜息的結果。6歲后病毒變異的發(fā)生情況逐漸與成人相近，病情的發(fā)展也受病毒變異的影響。

8. 小兒乙型肝炎常見合并癥

小兒急性乙型肝炎可合并溶血和再生障礙性貧血。乙肝相關性腎炎是小兒HBV感染的另一非肝病表現，常發(fā)生在無肝炎的慢性無癥狀HBV攜帶者，抗病毒治療后病情多可緩解。

9. 小兒乙型肝炎的肝硬化和肝細胞癌問題

雖然極大多數HBV相關慢性肝病患兒在成年期出現癥狀，但在高地方流行區(qū)HBV感染常開始于嬰幼兒期。圍生期獲得HBV感染的嬰幼兒，如有反復的肝功能檢測異常，兒童期有發(fā)展為慢性肝病的高危性，可進展至肝硬化，甚至進而發(fā)展為原發(fā)性肝癌。在肝硬化和原發(fā)性肝癌中男性傾向十分明顯。有一組臺灣的資料顯示，20例小兒原發(fā)性肝癌中均有HBsAg（+），最小的僅8個月，5例9～10歲，大多數11～16歲。甲胎蛋白均增高。確診后存活期僅4.7個月。70%的母親和52.9%的同胞兄妹均有HBsAg（+）史，2個家庭有原發(fā)性肝癌聚集。

就小兒乙型肝炎整體而言，由于免疫耐受性較強，癥狀相對輕微，預后較好。但有些小兒也可發(fā)生反復的肝功能活動，2～3歲就發(fā)展為肝硬化，肝硬化可以是少數小兒慢性乙型肝炎的早期合并癥，發(fā)生率約3%。小兒雖發(fā)生了活動性肝硬化，卻常無癥狀，亦很少發(fā)生肝衰竭或門脈高壓。

10. 婦女妊娠期肝的生理變化

妊娠期肝大小形態(tài)不變，組織學正常，肝糖原稍有增加。部分正常孕婦，在妊娠晚期的肝功能輕度超過正常值，于分娩后多能迅速恢復正常。肝生化指標及凝血功能可出現下列變化：

◎血清蛋白　血清總蛋白值因血液稀釋，約半數低于60g/L，主要是白蛋白降低。

◎血清酶活性　丙氨酸轉氨酶和天氡氨酸轉氨酶多在正常范圍內，少數在妊娠晚期稍升高。堿性磷酸酶在妊娠前半期輕度升高，妊娠7個月后可達非孕時2倍，其升高主要來自胎盤。

◎凝血功能檢查　妊娠晚期時，血漿纖維蛋白原較非孕時增加50%，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2～0.8倍，凝血酶原時間正常。

11. 妊娠對乙肝病情的影響

妊娠加重肝負擔，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，肝功能衰竭的發(fā)生率較非孕時明顯增加，與以下因素有關：①妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內糖原儲備降低，不利于疾病恢復。②妊娠期產生多量雌激素需在肝內滅活并妨礙肝對脂肪的轉運和膽汁的排泄。③胎兒代謝產物需在母體肝內解毒。④并發(fā)妊高征時常使肝受損，易發(fā)生急性肝壞死。⑤分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質產生增加，加重肝損害。

12. 妊娠期患乙肝常有哪些表現

妊娠期乙型肝炎的臨床表現與一般患者臨床表現相似，主要表現為消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛等，不能用妊娠反應或其他原因加以解釋；繼而出現乏力、畏寒、發(fā)熱，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃；可觸及肝大，肝區(qū)有叩擊痛。妊娠晚期受增大子宮影響肝很少被觸及，如能觸及應想到異常。如消化道癥狀嚴重，表現食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素值＞171μmol/L（l0mg/dl）。病程中出現肝臭氣味，肝呈進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。迅速出現肝性腦病表現，煩躁不安、嗜睡、昏迷。凝血功能障礙，全身出血傾向，并出現急性腎衰竭。結合其原有乙型肝炎史或病毒學指標提示HBV感染，應考慮重型肝炎。

同時，我們應將妊娠期乙型肝炎與妊娠劇吐、妊高征引起肝功能損傷；妊娠期肝內膽汁淤積癥；妊娠期急性脂肪肝相鑒別。

13. 乙型肝炎對孕婦及胎兒的影響

◎對母體的影響　妊娠期婦女由于新陳代謝旺盛，每日所需的熱量比平時增加20%，對鐵、鈣、蛋白質及各種維生素等營養(yǎng)素需求量也增加。若因肝炎引起食欲缺乏、厭油，加之妊娠嘔吐早孕反應，可使體內所需的營養(yǎng)物攝入不足，尤其是蛋白質缺乏，更易加重肝的損傷。另外，胎兒在子宮內呼吸、排泄等功能靠母體來完成，勢必加重母親的心、肝、腎的負擔。妊娠晚期易患妊娠高血壓綜合征，這與肝炎時醛固酮的滅活能力下降可能有關。分娩時，因肝功能受損、凝血因子合成功能減退，產后出血率增高。若為重癥肝炎，常并發(fā)彌散性血管內凝血（DIC），出現全身出血傾向，直接威脅母嬰生命。有資料報道病毒性肝炎孕婦病死率為18.3%，明顯高于非孕期肝炎對照組的5.6%，其中肝功能衰竭14例，發(fā)生于妊娠晚期的8例中死亡7例。國內另一資料報道病死率為1.7%～8.1%。

◎對胎兒的影響

妊娠早期患病，胎兒畸形及流產發(fā)生增高。

患者食欲缺乏、營養(yǎng)差、影響胎兒宮內發(fā)育。

妊娠晚期患病時，早產及圍產死亡率明顯增高。

病毒可以通過胎盤感染胎兒，也可以在分娩時接觸母血、羊水以及產后接觸、母乳喂養(yǎng)等途徑使嬰兒受感染。據統(tǒng)計，母親呈HBsAg和HBeAg雙陽性分娩的嬰兒，其HBV感染率高達95%，其中大部分在分娩過程中感染，10%～20%可能為宮內感染。

14. 哪些女性乙型肝炎患者不宜懷孕

由于妊娠對孕婦及胎兒均有影響，故下列任何一類乙肝女性不宜懷孕。

現癥的急性乙型肝炎，伴有明顯的肝功能異常。

乙型肝炎病毒感染時間較長且肝損害嚴重，病理檢查證實為肝硬化，伴有明顯的血小板減少，脾功能亢進，凝血功能障礙的。

慢性乙型肝炎患者肝功能異常較為明顯，且肝功能檢測波動較大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血癥。

慢性乙型肝炎患者伴有嚴重的腎病、再生障礙性貧血等。

曾有過懷孕史，但因肝不能承受而終止妊娠者。

乙型肝炎病毒感染者伴有婦產科疾患、有重復剖宮產史者。

對于正處于活動性肝炎的女性，如果考慮生育，應經治療后待病情穩(wěn)定、肝功能恢復正常6個月以上再懷孕。

由于妊娠期肝生理特殊性、妊娠期患乙型肝炎對胎兒及孕婦均有影響，臨床醫(yī)生及患者家屬對妊娠期乙型肝炎應有足夠的認識及警惕性。妊娠早期患急性乙型肝炎應注意休息，加強營養(yǎng)，選用對胎兒及肝無損害得藥物治療，定期做產前檢查；妊娠中期、晚期患乙型肝炎，屬高危妊娠，應及時入院，在醫(yī)生監(jiān)護下分娩，以免向肝功能衰竭發(fā)展。孕婦有慢性乙型肝炎或肝硬化對妊娠的影響因情況而異，如慢性乙型肝炎處于非活動期或肝硬化的代償功能良好，可能無明顯影響，但需密切注意肝功能情況。如處于慢性乙型肝炎活動期或肝炎后肝硬化失代償期，妊娠加重肝的負擔，使本身疾病加重甚至向肝功能衰竭發(fā)展。

15. 熱點問題解答

◎我父親已經70多歲了，既往肝功能檢查都是正常的，但未查過乙肝病毒學指標。此次因感乏力、腹脹、胃口差、皮膚鞏膜黃染去醫(yī)院查肝功能發(fā)現丙氨酸轉氨酶、總膽紅素均明顯升高，白蛋白降低；乙肝病毒學指標：HBsAg（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+），HBV-DNA：104；腹部超聲檢查：肝硬化、脾大伴腹水；醫(yī)生診斷為：慢性乙型肝炎、肝硬化失代償，我覺得很奇怪，既往我父親肝功能檢查都是正常的，怎么會得“慢性乙型肝炎、肝硬化”呢?他是否會得肝癌?

答：根據病史描述你父親雖然既往檢查肝功能均正常，但通過此次的肝功能、病毒學指標檢查及腹部超聲檢查可以推測你父親既往有慢性乙型肝炎史，由于你父親從未檢查過乙肝病毒學指標，因此未發(fā)現慢性乙型肝炎存在。雖然既往查肝功能都正常，但如果間隔時間太長不一定會發(fā)現肝功能有何波動，臨床上要求慢性乙型肝炎患者每年檢查肝功能至少3～4次，有時輕度肝功能異常不一定有相應的臨床表現。慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化失代償患者并發(fā)肝癌的發(fā)生率為30%～45%，較高，平時要定期檢查腹部B超及甲胎蛋白以早期發(fā)現，早期治療，同時也可以在?？漆t(yī)生指導下抗病毒治療，以減少并發(fā)癥的出現。

◎我是一個來自農村的患者，今年32歲，數月前我因乏力、胃口不好查肝功能異常而住院治療，住院期間查肝炎病毒指標：HBsAg、HBeAg、抗-HBc三項指標（+），HBV-DNA（+），醫(yī)生說我是慢性乙型肝炎。我有一個10歲的兒子，我很擔心他會不會也有乙型肝炎?

答：因為你是一個慢性乙肝HBsAg、HBeAg均陽性的患者，而且HBV-DNA（+），所以在你懷孕及分娩過程中傳染給你兒子的概率很高，約95%。如果你兒子出生時注射高效價的乙肝免疫球蛋白及分別在出生后24小時內、1個月及6個月注射乙肝疫苗，則母嬰傳播的阻斷概率為90%～95%。你可以讓你的兒子到醫(yī)院去查下面幾個指標：①乙肝病毒標志物檢查（俗稱“兩對半”）；②肝功能檢查；③如果乙肝標志物檢查HBsAg（+），有必要再查一個HBV-DNA。這樣就可以知道你兒子是否也有慢性乙型肝炎。

◎我兒子今年4歲，這次體檢時偶爾發(fā)現肝炎病毒指標：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+），肝功能均正常。記得我在書上曾經看到過，小孩乙肝一般通過母嬰傳播感染，可是我產前檢查時并沒有發(fā)現乙肝，不知道小孩肝炎是怎么得的?為何從來沒有癥狀?以后會不會轉為慢性?

答：的確，小兒乙型肝炎主要是通過母嬰傳播感染，但我們也不能排除通過其他傳播途徑，例如：①消化道傳播，如與你小孩有密切接觸者有慢性乙型肝炎，小孩可以通過共用的茶杯、碗筷等經消化道破損的黏膜（如口腔潰瘍等）感染乙肝病毒。②血液傳播：不知你小孩既往是否有輸血、血漿、血制品史，或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發(fā)生感染。其次，由于嬰幼兒時期免疫反應較低，免疫耐受性使感染肝炎病毒后癥狀輕微或無癥狀而成為隱性感染，與成年人相比轉換為慢性無癥狀攜帶者比率相對較高，小兒感染乙型肝炎后轉為慢性化的概率約為30%。你可以定期隨訪乙肝病毒標志，如半年后HBV抗原仍無血清學轉換，則考慮為慢性乙型肝炎。

◎我是一名27歲的女性患者，既往未檢查過有關乙型肝炎的指標，現在懷孕已3個月，最近去產前檢查時常規(guī)查肝炎病毒指標：HBsAg、 HBeAg、抗-HBc均陽性，肝功能檢查是正常的。我不知道會不會傳染給小孩?懷孕會不會加重肝的負擔，導致肝功能異常?

答：從你現有的病史，你應該是屬于HBeAg（+）慢性乙型肝炎，也就是老百姓平時俗稱的“大三陽”，你最好去醫(yī)院檢測HBV-DNA了解一下體內的病毒含量高低。對于HBeAg（+）的慢性乙型肝炎患者來所其母嬰傳播的概率還是較高的。據統(tǒng)計，母親呈HBsAg和HBeAg雙陽性分娩的嬰兒，其HBV感染率高達95%，其中大部分在分娩過程中感染，10%～20%可能為宮內感染。由于妊娠期特殊生理改變而加重肝的負擔易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，肝功能衰竭的發(fā)生率較非孕時明顯增加，與以下因素有關：①妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內糖原儲備降低，不利于疾病恢復。②妊娠期產生多量雌激素需在肝內滅活并妨礙肝對脂肪的轉運和膽汁的排泄。③胎兒代謝產物需在母體肝內解毒。④并發(fā)妊高征時常使肝受損，易發(fā)生急性肝壞死。⑤分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質產生增加，加重肝損害。所以我建議你懷孕期間注意休息，經常檢查肝功能，防止肝功能波動，加重肝的病變。

◎我是一名72歲的男性患者，有慢性乙型肝炎已多年，HBV-DNA：106，B超：肝形態(tài)正常，光點略粗。偶爾查肝功能：正常。我不知道現在慢性乙型肝炎患者多長時間檢查一次肝功能，是不是要等到有癥狀的時候再檢查?需要查什么指標?

答：目前慢性乙型肝炎患者臨床醫(yī)生一般建議3～4個月查一次肝功能，每半年查一次AFP、HBV-DNA、乙肝病毒指標（肝炎兩對半）及腹部超聲檢查以觀察肝功能是否有波動及是否有慢性乙型肝炎的并發(fā)癥出現如肝炎后肝硬化、原發(fā)性肝癌等。如有反復肝功能波動可以及時給予治療，目前比較公認的是抗病毒治療?，F不建議等到有臨床癥狀時再去查肝功能，有時病情發(fā)展隱匿，肝功能波動時不一定有臨床癥狀，特別是老年患者臨床癥狀往往輕于實際病情，所以等到有臨床癥狀再去檢查時往往已經到了病程的晚期，應引起患者重視。