第1講　法古裁今治急癥——張伯臾治急癥醫(yī)案理法方藥思路評(píng)述

張伯臾（1901－1987），字湘濤，號(hào)志浩，江蘇川沙人。18歲考入丁甘仁主辦的上海中醫(yī)專門學(xué)校，五年后畢業(yè)隨丁師侍診1年，后懸壺于川沙老家，37歲舉家移居市區(qū)，曾在八仙橋中醫(yī)療養(yǎng)院行醫(yī)。1956年后歷任上海市第十一人民醫(yī)院（后更名為上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院）任中醫(yī)內(nèi)科、婦科主任，上海中醫(yī)學(xué)院教授等職。

張氏深研中醫(yī)傷寒和溫病學(xué)說(shuō)，分析異同，比較短長(zhǎng)，融兩說(shuō)于一體。臨證取法張子和、李東垣，擅投祛邪與補(bǔ)運(yùn)脾胃之法治各種疑難急危之證。擅用《千金方》，掌握疾患的表里、寒熱，通過(guò)藥物的補(bǔ)瀉、升降等性能，治療消化道等疾病和寒熱雜癥，每獲佳效。著有《張伯臾醫(yī)案》《張伯臾驗(yàn)案選集》等。主編全國(guó)高等中醫(yī)藥院校第5版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。發(fā)表學(xué)術(shù)論文有《多寐、厥證、腹痛治驗(yàn)》《淋證治驗(yàn)》《敗血癥治驗(yàn)》《中醫(yī)中藥治療急性心肌梗死的經(jīng)驗(yàn)》等。其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)被攝入《杏林春色——上海老中醫(yī)薈萃》影片中。

其對(duì)急性心肌梗死的治療，總結(jié)出三大要點(diǎn)：一是應(yīng)處理好“通”和“補(bǔ)”的關(guān)系，掌握好“祛實(shí)通脈不傷正，扶正補(bǔ)虛不礙邪”的原則；二是防脫防厥，需細(xì)察患者氣息、汗、痛、四末及身體溫度、舌、脈等變化，強(qiáng)調(diào)用藥需在厥脫之先；三是對(duì)便干者當(dāng)“先通便去實(shí)，后扶正補(bǔ)虛”或“補(bǔ)虛為主，輔以通便”，使對(duì)心腦血管疾病的搶救屢獲佳效。

張伯臾教授承業(yè)于一代名醫(yī)丁甘仁先生，幼嗜岐黃，熟諳醫(yī)理。在六十載臨證中，繼承前賢，窮收博探，且刻意求新，于內(nèi)科雜癥及各類急病的施治頗多創(chuàng)見(jiàn)，療效卓然。拜讀上海中醫(yī)藥大學(xué)嚴(yán)世蕓、鄭平東、何立人、張菊生等整理的《張伯臾醫(yī)案》，獲益匪淺，今就該書中有關(guān)急證的治療思想作一淺探。

一、祛邪務(wù)盡，力求速效

對(duì)于急重證候的出現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》云“邪氣盛則實(shí)”，張老本著祛邪即能安正這一治療思想，遇急癥每大膽祛邪，攻伐無(wú)遺，絕不姑息養(yǎng)奸，免留后患。

案1　胃心痛（急性胰腺炎）

鄭女，23歲。1973年3月9日，昨日中午過(guò)食油葷，入夜上腹部劇烈疼痛，拒按，并向腰部放射，惡心欲吐，口干便秘，今起發(fā)熱38℃，白細(xì)胞17.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.82，血淀粉酶1 600U/L，脈小弦，苔薄黃膩。濕熱瘀滯互阻中焦，延及胰腺，不通則痛，急擬清熱解毒通腑法，方以大承氣湯加減。生山楂15克，枳實(shí)12克，生大黃（后下）、玄明粉（沖）各9克，紅藤、敗醬草各30克，兩味煎湯代水煎上藥。服1劑腹痛減，2劑腹痛除，熱退，血白細(xì)胞及血、尿淀粉酶均正常。

原按：急性胰腺炎在中醫(yī)學(xué)中有類似記載，如結(jié)胸、胃心痛、脾心痛等，而以胃心痛更為接近，“腹脹胸滿、胃脘當(dāng)心痛，上支兩脅……胃心痛也。”

從1973年開(kāi)始，我院內(nèi)科病房開(kāi)展中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的臨床研究工作。張老據(jù)急性胰腺炎多現(xiàn)心下劇痛，拒按，痛引兩脅，腹脹滿，嘔吐，噯腐，苔膩或黃，脈弦滑等癥，認(rèn)為辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病。治療則宗“心胃痛須用劫藥”“痛甚者，脈或伏，用藥不宜守補(bǔ)”“通則不痛”等原則，曾用大柴胡湯加芒硝取效，后漸精簡(jiǎn)而為案中6味藥，取大黃苦寒瀉火，蕩滌腸胃；芒硝咸寒潤(rùn)燥，軟堅(jiān)破結(jié)；枳實(shí)苦溫行氣，破結(jié)除滿；山楂消導(dǎo)肉食積滯；紅藤、敗醬草解毒排膿，化瘀消腫。藥少而功專，取效益彰。至1976年，共收住急性胰腺炎患者128例，除2例經(jīng)尸檢證實(shí)屬壞死性胰腺炎治療無(wú)效外，均在短期內(nèi)獲愈（包括3例合并休克的病例），腹痛消失時(shí)間平均為2.4天，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間分別平均為3天和3.6天。

張老還指出，攻邪之法，不外汗、吐、下三法，對(duì)急性胰腺炎因飲食不節(jié)所致，而發(fā)病時(shí)間尚短的患者，可按“在上者因而越之”之意而取吐法。據(jù)此，我們對(duì)由飲食誘發(fā)的急性胰腺炎，發(fā)病時(shí)間在2～4小時(shí)以內(nèi)者，采取壓舌板催吐法，吐后腹痛皆止，獲效甚速。

評(píng)述：鄭女所患屬中醫(yī)“胃心痛”，西醫(yī)診斷為急性胰腺炎。患者腹痛拒按，便秘不行，乃邪實(shí)之證。《馮氏錦囊秘錄》說(shuō)“痛而脹閉者多實(shí)”“拒按者為實(shí)”。故立清熱解毒、通腑祛邪為法，取大承氣湯（生山楂易厚樸），使肉食積滯，由腸道外排，合紅藤、敗醬草解毒清熱，化瘀散滯，藥簡(jiǎn)而效著。此案之用藥，證實(shí)了《東醫(yī)寶鑒》所言“諸痛為實(shí)，痛隨利減”是完全正確的。

案2　脅痛（膽道蛔蟲(chóng)癥，膽道感染）

魏女，55歲。一診：1976年6月30日。發(fā)熱惡寒，朝輕暮重，體溫39℃，頭痛，有汗不解，中脘偏右時(shí)時(shí)發(fā)作劇痛，煩悶，嘔吐痰涎，便溏，脈弦小數(shù)，苔薄黃，大便找到蛔蟲(chóng)卵。少陽(yáng)證悉具，蛔蟲(chóng)內(nèi)擾，擬小柴胡湯合化蟲(chóng)丸，復(fù)方圖治?？嚅?0克，檳榔15克，使君子、當(dāng)歸、雷丸各12克，柴胡、炒黃芩、制半夏、蕪荑、陳鶴虱、烏梅肉各9克，炒川椒4.5克。3劑。

二診：1976年7月3日。進(jìn)和解驅(qū)蟲(chóng)之劑，體溫退清，瀉下蛔蟲(chóng)6條，中脘及右脅痛得止，納食稍增，頭暈胸悶，脈小滑，苔白。肝膽氣郁未疏，脾胃運(yùn)化未復(fù)，再擬調(diào)理脾胃，理氣化濕。炒谷芽、麥芽各12克，鮮藿香、紫蘇梗、茯苓、白蒺藜各9克，青皮、佛手各6克，川厚樸4.5克，砂仁2.4克（后下）。

原按：《金匱》曰：“蛔蟲(chóng)之為病，令人吐涎，心痛發(fā)作有時(shí)?！迸c本例痛狀頗合，同時(shí)又見(jiàn)寒熱往來(lái)、心煩喜嘔等少陽(yáng)病癥，故法用和解少陽(yáng)，驅(qū)蟲(chóng)安蛔，得下蛔蟲(chóng)6條而疼痛頓失，寒熱退清，再經(jīng)調(diào)理肝脾而收功。

評(píng)述：本案中醫(yī)病名屬脅痛，西醫(yī)診斷為膽道蛔蟲(chóng)癥并發(fā)感染。蟲(chóng)積亦為實(shí)邪，患女表現(xiàn)寒熱往來(lái)、欲嘔等少陽(yáng)之證候，故取和解之劑以驅(qū)除蛔蟲(chóng)之邪而使脾胃得安，肝膽調(diào)暢。方中所用治蛔諸藥酸、辛、苦兼?zhèn)?，制蛔安蛔使之靜伏為第一步，隨之驅(qū)蛔導(dǎo)下使邪實(shí)外出。如此急證的治療也是以祛邪為首要，邪退為目的。且驅(qū)蟲(chóng)藥之量頗大，足證張老治急證確實(shí)有膽有識(shí)。

近二十載，張老又沉湎于對(duì)真心痛（心肌梗死）的研究。他在總結(jié)治驗(yàn)體會(huì)時(shí)曾指出：“心肌梗死患者常見(jiàn)便秘一證，因大便不暢而引起心跳突然停止而致死亡者并不少見(jiàn)，故及時(shí)而正確地通便，為治療心肌梗死的重要方法?！惫逝R證中不乏用大黃攻下的佳案。

案3　急性前壁心肌梗死伴心律失常

成男，71歲。一診：1976年6月21日。左胸陣發(fā)性刺痛2天，大便秘結(jié)7日未通，口臭且干，心悸。心電圖提示：急性前壁心肌梗死，伴有多發(fā)性房性早搏（期前收縮）及偶發(fā)性室性早搏。脈弦小不勻，舌邊紅帶紫，苔白膩。證屬勞傷心臟，濕滯熱瘀交阻，擬清熱通腑，活血祛滯。處方：當(dāng)歸24克，枳實(shí)、苦參片各15克，制半夏、全瓜蔞各12克，川厚樸、川芎、失笑散各9克，生川大黃（后下）、紅花各6克，黃連4.5克。

二診：1976年6月26日。動(dòng)則左胸作痛，大便已解2次，但舌苔膩中灰未化，口不干，脈虛弦。痰濕瘀熱雖減未化，心臟氣血流行未暢，再擬前法出入。當(dāng)歸18克，苦參片15克，制半夏、全瓜蔞、枳實(shí)各12克，川厚樸、制川大黃、石菖蒲、失笑散（包煎）各9克，炒川芎6克。7劑。

三診：1976年7月3日。左胸悶痛未發(fā)，便秘4日未通，夜間驚惕，煩懊不寧，舌苔厚膩已化，脈弦滑。熱瘀尚未盡化，心陰亦見(jiàn)耗傷，擬養(yǎng)心清熱活血化瘀。北沙參、麥冬、苦參片、丹參、當(dāng)歸各15克，生山梔子、失笑散（包煎）、細(xì)石菖蒲各9克，磁朱丸6克（夜吞服），降香4.5克。7劑。

四診：1976年7月10日。左胸痛未發(fā)，頭暈，大便間日1次，質(zhì)軟，夜寐較安，有時(shí)驚擾。心電圖示：前壁心肌梗死恢復(fù)期。脈弦小，苔膩凈化，舌質(zhì)紅邊紫。痰熱已清，心陰漸復(fù)，再擬養(yǎng)心安神活血。北沙參30克，青龍齒（先煎）、火麻仁（打）各24克，大麥冬18克，丹參15克，炒赤芍12克，朱茯苓、廣郁金各9克，五味子4.5克。

原按：本例前階段屬血瘀、濕熱、食滯交阻，用瀉心湯合小承氣湯加減，后階段以心陰虛而兼絡(luò)瘀腸燥為主，以生脈散合清化通瘀之品，為先通后補(bǔ)之法。住院3周，心電圖提示急性前壁心肌梗死恢復(fù)期。因心律失常曾用2天利多卡因。

評(píng)述：本案病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，雖患者年高七旬，但因辨證其為濕熱之邪，氣滯血瘀所致，尤其腑實(shí)不行，邪無(wú)去路，故救急當(dāng)先治標(biāo)，處方以小承氣合小陷胸及歸芎失笑散，加苦參、紅花通腑祛滯，活血清熱，祛邪為先。清朝名醫(yī)周學(xué)海所著《讀醫(yī)隨筆》說(shuō)：“凡治病者，總宜使邪有出路?！痹谝辉\至二診時(shí)的6天中，大便已解2次，但三診時(shí)又4天未便，張師意識(shí)到若久用大黃通便，對(duì)體虛老邁之人不宜。故及時(shí)加用較大量的沙參、麥冬，以增水行舟，故四診時(shí)排便漸趨正常，這是他對(duì)扶正祛邪大法的妙用，學(xué)者不可忽之。病之后期，因病邪漸退，心陰虛證表現(xiàn)漸顯，故以養(yǎng)心陰的生脈散合清化通瘀之品，標(biāo)本兼顧，終使這一危急之證化險(xiǎn)為夷。本書所收張老治療急性心肌梗死的7個(gè)案例，均病情重危已入險(xiǎn)境，治療措施上張老認(rèn)為雖正氣大虛，但痰、瘀、氣滯等邪氣決不可忽視，當(dāng)加強(qiáng)“通”“補(bǔ)”之力，而“通”乃是治療本病的基本法則，即使明顯虛而應(yīng)補(bǔ)之時(shí)，也不可忘乎“通”字。這是他數(shù)十載治急證所獲得的寶貴經(jīng)驗(yàn)，學(xué)者定當(dāng)牢記在心。

案4　廣泛性心肌梗死（無(wú)痛性）

袁女，59歲。一診：1976年2月12日。胸悶神倦，動(dòng)則汗出，畏寒便秘，血壓不穩(wěn)，心電圖提示，廣泛性心肌梗死，脈細(xì)而遲，苔薄膩。心臟虛弱而瘀滯交阻，頗慮厥脫之變，治宜扶正理氣活血，佐以通腑。麥冬、當(dāng)歸各18克，朝鮮白參（另煎沖）、全瓜蔞各12克，制半夏、生川大黃（后下）各9克，熟附片（先煎）、薤白頭、紅花各6克，炒川黃連3克。

二診：1976年2月16日。胸悶已舒，汗止，大便得解，血壓穩(wěn)定，苔膩漸化，脈小滑，面色灰滯轉(zhuǎn)淡黃。心電圖復(fù)查示：急性心肌梗死恢復(fù)期。痰滯已化，心臟氣血兩虧，再擬調(diào)補(bǔ)。茶樹(shù)根30克，丹參18克，黨參、當(dāng)歸各15克，麥冬12克，炒酸棗仁、郁金各9克，紅花、炙甘草各6克，降香4.5克。后以此方稍加減連續(xù)服至出院。

原按：本例為無(wú)痛性心肌梗死，癥狀雖不明顯，但心電圖示廣泛性心肌梗死，一天曾用西藥尿激酶5 000U。證屬心臟氣陰兩虧，血瘀痰滯交阻，方用參、附、麥冬、山茱萸益氣養(yǎng)陰固脫，合瓜蔞薤白半夏湯加生川大黃通腑導(dǎo)滯，乃通補(bǔ)兼施之法。連服4劑，復(fù)查心電圖即提示為急性心肌梗死恢復(fù)期，全賴中藥調(diào)治好轉(zhuǎn)出院。

評(píng)述：本案將附子和大黃相伍，用以溫陽(yáng)通滯，活血祛瘀，并大膽配入《金匱》瓜蔞薤白半夏湯，以增化痰祛瘀之力，而不為“十八反”（附子反半夏）所拘，反映了他師古而又不泥古的求實(shí)精神，這正是他之所以能成為一代名家的超人之處。

二、重視固本，培補(bǔ)正元

張老臨證中密切觀察患者正元的耗傷情況，施治始終貫徹“扶正而不礙邪，祛邪而不傷正”的原則，以求正足邪去之效。

案5　痰飲（慢性支氣管炎繼發(fā)感染，肺源性心臟病心力衰竭）

姚女，75歲。一診：1975年11月15日。素有痰飲，近加外感，咳嗽氣急口渴，自覺(jué)內(nèi)熱；高年心氣不足，四末欠溫，水濕潴留于下，二足浮腫，脈小數(shù)促，苔薄白膩。正虛邪實(shí)，寒熱夾雜，擬標(biāo)本兼治，益心氣而清化痰熱。開(kāi)金鎖、魚(yú)腥草各30克，生石膏24克（先煎），澤漆18克，防己12克，光杏仁、黨參、熟附子（先煎）、炙紫蘇子各9克，凈麻黃4.5克，炙甘草3克。2劑。藥后諸恙均減，前方連服5劑。

二診：1975年11月22日。咳嗽減輕，氣急漸平，咳痰亦少，胸悶不痛，心悸且慌，四肢漸溫，脈細(xì)數(shù)促不勻，舌質(zhì)暗。太陰痰熱日見(jiàn)清化，心氣虧損亦好轉(zhuǎn)，再擬養(yǎng)心活血佐以化痰。當(dāng)歸、丹參、澤漆各15克，黨參、木防己各12克，熟附子、麥冬各9克，炙甘草、紅花各6克，炒川黃連2.4克。5劑。

原按：本例是外邪引動(dòng)痰飲宿疾，肺病及心的重癥。凡痰飲皆津液所化，而所以成痰飲者，責(zé)之于肺、心、脾、腎?；颊咚赜锌忍担朔螝馓摱碉媰?nèi)停，病久則必及心，心氣亦弱。虛人復(fù)加外感，則實(shí)其實(shí)，虛其虛，遂致咳喘脈促，飲溢經(jīng)絡(luò)而腫，本虛而標(biāo)實(shí)也；患者又有口渴、自覺(jué)內(nèi)熱、四末欠溫等癥，寒熱錯(cuò)雜之象，頗為棘手。據(jù)張老經(jīng)驗(yàn)，凡治痰飲久疾，必探其本而標(biāo)本兼治之，方能獲效。若一味治標(biāo)，必傷其正，非其治也。故本例在用麻杏石甘等味清化痰熱之時(shí)，又用參、附等品補(bǔ)益心肺之氣，標(biāo)本兼顧，藥效卓著，僅服7劑證情大減，繼以溫陽(yáng)益氣活血之劑而收功。

評(píng)述：本例為痰飲證，西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎繼發(fā)感染，肺心病心力衰竭。辨其證正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，投方麻杏石甘湯合大劑魚(yú)腥草、開(kāi)金鎖、澤漆等藥清化痰熱。然患者久咳，素有痰飲內(nèi)停，乃肺氣虛而不能通調(diào)水道所致。日久又累及心氣，導(dǎo)致心氣削弱，陽(yáng)氣不布。故張老仿葉桂所云：“如面色蒼白者，須要顧其陽(yáng)氣……清涼到十分之六七，即不可過(guò)于寒涼”之意，佐入附子、黨參以護(hù)正元，補(bǔ)益心肺之氣，使祛邪而立于不敗之地。

案6　嘔血、便血（慢性胃竇炎并發(fā)出血）

李女，65歲。一診：1974年9月30日。年逾花甲，陰分本虧，陽(yáng)浮氣逆，陰陽(yáng)不相為守，嘔血，傾盆盈碗，色暗紅，總量達(dá)800ml，頭暈，胃脘脹痛，脈細(xì)，舌淡。前人謂：“吐血不止者，側(cè)柏葉湯主之?！毕生Q草、煅牡蠣（先煎）各30克，側(cè)柏葉15克，黨參、枳實(shí)各9克，炒竹茹6克，炒黃芩4.5克，干姜3克，川黃連2.4克。1劑。

二診：1974年10月1日。昨服降逆止血之劑，嘔血止，便色深黃，胸悶，脘脹，脈虛細(xì)，舌淡紅。失血后，氣血兩傷，脾胃失健，擬調(diào)補(bǔ)氣血而健脾胃。黨參、懷山藥各15克，炒當(dāng)歸、炒白芍、側(cè)柏葉各12克，炒白術(shù)9克，制香附6克，炙甘草4.5克，砂仁2.4克（后下）。5劑。大便隱血陰性。

原按：患者病胃脘痛十余年，中氣虛寒，久痛入絡(luò)，而瘀血之人，其陰易虧，其氣易逆，陰陽(yáng)不相為守。方用側(cè)柏葉湯加味，以干姜溫陽(yáng)守中，引血?dú)w經(jīng)，黨參益氣攝血，更用側(cè)柏葉、黃連（代馬通汁）、黃芩、竹茹、枳實(shí)之類，清熱降逆，折其浮盛之勢(shì)。溫補(bǔ)清降并用，乃使陰陽(yáng)調(diào)和，上逆之勢(shì)得平而止血。嗣后，當(dāng)用溫藥調(diào)理，張老認(rèn)為：血得寒涼而凝結(jié)，血凝而不暢流，易致妄行而外溢，故愈后多復(fù)發(fā)；血得溫則暢行，暢行則循環(huán)無(wú)阻，血循經(jīng)而不外溢，故愈后少?gòu)?fù)發(fā)。

評(píng)述：李嫗吐血系慢性胃竇炎長(zhǎng)期未愈導(dǎo)致的并發(fā)癥，見(jiàn)證出血量多，胃脘脹痛，如水平不高之醫(yī)必投大劑涼血止血之品，但張老在辨證中卻抓住脈細(xì)、舌淡而血色暗紅、久病年邁等要點(diǎn)，投側(cè)柏葉湯加味而效。該方出自《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇；“吐血不止者，柏葉湯主之?！彼幦?cè)柏葉、干姜各三兩，艾三把，以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫再服。雖然仲師惜墨如金，文中未言其他癥狀，給此方的應(yīng)用似乎帶來(lái)了困難，但通過(guò)“以藥測(cè)證”之法，可知主治當(dāng)為中焦虛寒，氣不攝血之證。故所吐血多紫暗，且多伴見(jiàn)面色萎黃、舌淡苔白、脈虛數(shù)無(wú)力等癥。方中之馬通汁即馬尿，現(xiàn)多改用童子尿（又名回輪酒，以5～7歲健康男童清潔中段尿?yàn)楹?，咸寒、入肺、心、腎，可引逆上或浮游之火下行），輔佐主藥止咯血、吐血、鼻齒衄血，本案中反佐辛熱的干姜、艾葉，起引火歸原的作用。

無(wú)獨(dú)有偶，在20世紀(jì)50年代中期，周總理辦公室一段姓工作人員，38歲，胃潰瘍大出血，西醫(yī)欲手術(shù)急救，因其愛(ài)人在外地，故請(qǐng)周總理代表家屬在手術(shù)通知單上簽字，總理認(rèn)為不妥，將其愛(ài)人用飛機(jī)接至北京，她堅(jiān)決不同意手術(shù)，故總理請(qǐng)蒲輔周老中醫(yī)治療。蒲老認(rèn)為，吐血雖已兩晝夜，但尚未穿孔，可服中藥止之。詢患者因勞累、受寒且服冷飲致血上溢，不可用涼藥，即予側(cè)柏葉、炮姜、艾葉煎濃汁，兌童便頻服，次晨血即漸止。后加西洋參、三七等，四診參入阿膠、肉蓯蓉等，仍兌童便，20余年未再發(fā)。當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部主辦的高級(jí)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班學(xué)員高輝遠(yuǎn)正隨蒲老實(shí)習(xí)，對(duì)此案詳予實(shí)錄，并收入所著《蒲輔周醫(yī)案》中，故知仲師之方?jīng)Q不欺人也。張老和蒲老之治，正可謂名醫(yī)之見(jiàn)，不謀而合，這正是一代中醫(yī)藥大家窮研經(jīng)典，大膽實(shí)踐的極佳典范。由此再次證實(shí)，要想成為名醫(yī)，精通經(jīng)典為不二法門。

在對(duì)真心痛的治療中，張老認(rèn)為盡管心肌梗死的病機(jī)復(fù)雜多變，但在辨證上必須抓住陰、陽(yáng)、痰、瘀四字及心臟虛弱、胸陽(yáng)失展、心瘀痹阻等基本病機(jī)進(jìn)行分析。并提出根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，用藥當(dāng)處理好“通”和“補(bǔ)”的關(guān)系，更要注意觀察患者在神、氣息、汗、疼痛及舌象、脈象方面的細(xì)微變化，隨時(shí)警惕厥脫發(fā)生。且須全面考慮，謹(jǐn)慎用藥方可獲取佳效。

三、脈證合參，詳審靈變

危急證候是病理變化發(fā)展至特殊階段的表現(xiàn)。此時(shí)如何掌握攻邪與扶正的施治，關(guān)鍵在于認(rèn)證，醫(yī)者必須詳察細(xì)審，一方面應(yīng)結(jié)合脈證仔細(xì)分析，一方面要靈活變通，參合制宜，張老于此十分精熟。

案7　厥證（肺部感染，中毒性休克）

袁女，59歲。一診：1975年8月15日?；颊唧w素弱。5日來(lái)，發(fā)熱脘悶、嘔吐，近2日四肢厥逆，汗多胸悶，曾昏倒2次，血壓下降，煩熱不欲衣被，便秘，口黏干，苔白膩罩黃而干，脈沉細(xì)。暑天濕熱遏伏，挾滯內(nèi)阻，心氣不足，邪熱內(nèi)陷，此厥逆之屬于熱者，先擬宣化暑濕，扶正通腑。山茱萸18克，當(dāng)歸15克，銀柴胡、枳實(shí)各12克，生曬參（另煎沖）、炒黃芩、制半夏、制川大黃、炒白芍各9克，川厚樸4.5克，炒川黃連3克。1劑。

二診：1975年8月16日。四肢厥逆轉(zhuǎn)溫，汗出亦減，大便解2次，干燥，心煩內(nèi)熱，口干，脈小滑，苔白膩未化。暑熱內(nèi)陷已有外達(dá)之機(jī)，陽(yáng)明燥屎尚未盡下，仍擬扶正宣泄。山茱萸18克，當(dāng)歸15克，銀柴胡、枳實(shí)各12克，生曬參（另煎沖）、鮮石菖蒲、制川大黃、炒黃芩、炒白芍各9克，川厚樸4.5克，炒川黃連3克。2劑。

三診：1975年8月18日。四肢已溫暖，煩熱減輕，汗出亦少，便軟不暢，口仍干，苔白膩漸化，脈遲小滑。正虛已有來(lái)復(fù)之象，而暑濕滯仍化未清，再擬扶正祛邪。當(dāng)歸12克，朝鮮白參（另煎沖）、朱茯苓、廣郁金、焦楂曲各9克，炒黃芩、鮮石菖蒲、制南星各6克，川厚樸4.5克，炒川黃連2.4克。2劑。

原按：本例肺部感染，中毒性休克，2次昏倒，不省人事，血壓70/40mmHg以下，用升壓藥維持，既不能減量，更不能停用；同時(shí)也曾服參附龍牡之類中藥，藥效罔然。入院時(shí)，患者仍感煩熱，四肢厥冷，癥情未見(jiàn)穩(wěn)定。中醫(yī)學(xué)對(duì)于厥證論述頗多，但在辨治之時(shí)，分清寒厥、熱厥最為重要。內(nèi)臟虛寒，陽(yáng)氣不布，發(fā)為寒厥；邪熱內(nèi)陷，陽(yáng)氣郁而不伸，則病熱厥。故治寒厥須用溫經(jīng)散寒、回陽(yáng)救逆之法，重在扶正；熱厥則不然，其病或以邪實(shí)為主，或有虛實(shí)夾雜者，但治療總是可散、可攻、可清，重在涼通，即“火郁則發(fā)之”之意。

本例熱厥，病在氣分，陽(yáng)明又有積滯，故用瀉心湯合小承氣湯瀉火清熱導(dǎo)滯，又用四逆散宣散被郁之陽(yáng)氣。根據(jù)張老經(jīng)驗(yàn)，對(duì)正虛邪熱內(nèi)傳，陽(yáng)郁不伸，四肢逆冷之熱厥，四逆散有透解郁熱、舒暢陽(yáng)氣之效，是治熱厥初起之主方。至于方中用人參、山茱萸、當(dāng)歸等藥，是因素體虛弱，又有汗多之癥，故佐扶正之品，而助宣散之力。本例服藥1劑之后，四肢轉(zhuǎn)溫，汗少，服至2劑，血壓穩(wěn)定，停用升壓藥，癥情逐漸好轉(zhuǎn)，收效甚速。

我們體會(huì)到，臨床上治療厥逆一證，不可一見(jiàn)手足逆冷、脈象沉細(xì)、血壓下降等癥，便一概認(rèn)為是陰寒之證而亂用熱藥，必須詳察細(xì)辨。對(duì)于這種陽(yáng)極似陰、熱極似寒的熱厥，要特別注意。

評(píng)述：張老診袁女為厥證，雖確無(wú)疑義，然其既現(xiàn)肢厥、昏仆、血壓下降，脈來(lái)沉細(xì)，乍看似乎為一派虛寒之證，卻又表現(xiàn)出煩熱不欲衣被，便秘口干，苔白罩黃而干，又似為熱象，使人對(duì)其撲朔迷離的癥狀難下定論，寒熱尚未明斷，用藥焉可取效？且又適值暑季，故張老根據(jù)仲景所言“厥者，陰陽(yáng)氣不相順接也”，遂審諦覃思，探本求源，終于辨析出患者之厥實(shí)為暑邪濕熱伏遏內(nèi)阻，陽(yáng)氣一時(shí)難伸，而發(fā)為熱厥。他未被肢冷厥逆的假象所迷惑，是診斷本病的關(guān)鍵所在。如若誤為寒厥，按陰寒之證而妄投熱藥，則禍不旋踵矣。診斷既明，遂遵《傷寒論·厥陰篇》318條“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，佐以大黃、黃連瀉心湯合大小柴胡湯損益，川大黃與生曬參同用，攻補(bǔ)兼施，俾邪卻正旺，陽(yáng)氣自達(dá)四末。這一實(shí)例告訴我們，八綱辨證中的寒熱真假之辨尤應(yīng)注意。

案8　厥證（右下肺炎，中毒性休克，中毒性腸麻痹）

蔣女，58歲。因咳嗽發(fā)熱2日，體溫39.7℃，急來(lái)曙光醫(yī)院急診。留院觀察期間，體溫不升，血壓下降，1975年1月8日收住院，用升壓藥維持血壓，經(jīng)X線片證實(shí)為右下肺炎，伴胸膜反應(yīng)。痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)（血漿凝固酶陽(yáng)性）。藥敏試驗(yàn)：各種抗生素均耐藥?；疾∫詠?lái)，先后用過(guò)9種抗生素及較大量激素，都未能有效地控制病情，并繼而出現(xiàn)中毒性腸麻痹和口腔真菌感染。因而除留苯唑西林鈉肌內(nèi)注射和氯霉素間歇靜脈滴注外，停用所有其他抗生素，以中醫(yī)為主進(jìn)行治療，此對(duì)中醫(yī)乃一大考驗(yàn)。

一診：1975年1月14日。胸悶氣急，腹脹痛，惡心嘔吐，尿少，便秘，腹部膨隆拒按，腸鳴音消失，苔干焦，舌暗紅，脈細(xì)小。內(nèi)熱熾盛，陰液耗傷，由實(shí)致虛，虛實(shí)夾雜，擬新加黃龍湯法，泄邪熱而救陰液。北沙參、石斛（先煎）各30克，玄參18克，麥冬、當(dāng)歸各12克，皮尾參（另煎服）、玄明粉（分沖）、枳實(shí)各9克，生川大黃（后入）6克，川厚樸3克，淡竹瀝1支（沖服）。1劑。

二診：1975年1月15日。藥后尿量稍增，腹脹痛亦減，腸鳴音已可聞及，大便解下燥屎數(shù)枚。守方再服1劑。以后由本方加減服6劑，大便漸暢，腹脹漸除，小便增多，腸鳴音恢復(fù)。

三診：1975年1月22日。腹脹痛雖除，胸悶氣急仍在，口渴、口糜，口舌潰瘍，痰稠咳艱，惡心。熱蒸營(yíng)血，唇齒干焦，舌絳而干，須防神昏之變。鮮生地黃、鮮白茅根、魚(yú)腥草各30克，廣犀角（先煎）、桑白皮、地骨皮各18克，牡丹皮15克，生白芍12克，鮮竹瀝1支。4劑。

四診：1975年1月26日。胸悶氣急已除，惡心亦瘥，能進(jìn)食及服藥，口味頗佳，痰少咳爽，神尚軟弱，口舌潰瘍?nèi)諠u見(jiàn)少，昨日解便4次，量不多，舌尖紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。胃氣已有漸馨之象，血分之熱雖減未清，原法輕其劑。鮮白茅根、魚(yú)腥草各30克，鮮生地黃、桑白皮、地骨皮、金銀花、連翹各18克，廣犀角（先煎）、牡丹皮、生白芍各9克。5劑。另：鮮石斛30克，麥冬18克，皮尾參9克。煎湯代茶。

五診：1975年1月31日。神佳咳減，口渴、舌紅絳亦均好轉(zhuǎn)，口舌潰瘍漸小，脈細(xì)有力。陰液漸復(fù)，痰熱亦有化機(jī)，證勢(shì)趨穩(wěn)，仍應(yīng)養(yǎng)陰生津化痰。魚(yú)腥草30克，生地黃12克，赤芍、牡丹皮、杏仁、淡竹葉各9克，木通、茯苓、川貝母各6克。2劑。另：鮮石斛30克，麥冬12克，皮尾參9克。煎湯代茶。此后，以養(yǎng)陰益氣、健脾補(bǔ)心之劑調(diào)治月余，痊愈出院。

原按：本例亦為熱厥，病情重篤。入院不久，即出現(xiàn)胸悶氣急，腹?jié)M痛拒按，便秘嘔吐，苔干焦等一派肺熱葉焦，移熱大腸，陽(yáng)明熱實(shí)，陰液爍傷之證。治當(dāng)以救其陰液為首要，故仿黃龍湯急下存陰之法。然患者腑氣雖通，而陰液已傷，熱蒸營(yíng)血。陰不復(fù)則熱難清，所以迭服犀角地黃湯合養(yǎng)陰重劑，病情始穩(wěn)定好轉(zhuǎn)?？芍獰嶝室蛔C，非獨(dú)邪熱內(nèi)陷所致，陰虛也可成厥，也就是內(nèi)經(jīng)“陰衰于下則為熱厥”之謂，張老認(rèn)為這種陰虛之厥，一般見(jiàn)于熱性病之后，熱病傷陰，舌紅少苔，神清，四肢欠溫，可用生脈散治之，嚴(yán)重者，可予三甲復(fù)脈之類。

評(píng)述：前賢曾曰“留得一分津液，便有一線生機(jī)”，故張老初診便取《溫病條辨》的新加黃龍湯棄生地黃、海參、甘草，防膩膈壅中，易北沙參、石斛、厚樸養(yǎng)胃陰，降胃氣，以助納壯體，尤妙者，將吳鞠通在原方中的人參改用皮尾參。

皮尾參一藥，余遍查手頭的本草書籍及1977年由上海人民出版社出版的江蘇新醫(yī)學(xué)院所編著的《中藥大辭典》（上下集共789萬(wàn)余字）等書，均未獲相關(guān)資料，后又詢及我校藥學(xué)系王寧教授，繼又專程拜訪蕪湖市張恒春制藥廠（系解放前全國(guó)中藥店四塊半金字招牌中的半塊招牌）退休的78歲章熙貴副主任中藥師，均告知：皮尾參為質(zhì)量較次的一種白參（考人參加工方法有4種：即紅參類、糖參類、生曬參類及其他類，其中的生曬參類即白參，味苦甘，氣清香，性平），其補(bǔ)氣之力遜于白參，卻又遠(yuǎn)勝黨參；但其價(jià)格卻低于白參，故張老在方中選用此藥。

對(duì)患者癥狀及脈象、舌象的全面分析，不拘泥于古說(shuō)，不機(jī)械施治是張老靈活游刃于臨證，而每每取得得心應(yīng)手之效的根本。

案9　嘔血、便血（十二指腸炎并發(fā)出血）

阮男，68歲。一診：1975年5月1日。有高血壓病史10余年，常頭暈心悸，近胃脘不適，嘈雜吞酸，昨起大便色黑，量多，曾暈厥1次，口苦，脈弦小，苔黃膩。肝陽(yáng)上亢，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陰絡(luò)損傷而便血，擬苦寒瀉火，化濕泄熱，方以《金匱》瀉心湯加味。槐花炭12克，炒黃芩、白及片、制半夏各9克，大黃炭6克，佛手片4.5克，炒黃連2.4克。3劑。

二診：1975年5月4日。大便先黑后黃，量不多，胸脘不舒，口干苦，脈弦小，苔薄黃膩。腸胃濕熱蘊(yùn)滯尚未清徹，仍守前法出入。炒槐花12克，炒黃芩、大黃炭、制半夏、江枳殼、焦山楂、炒神曲各9克，炒川黃連2.4克。2劑。

三診：1975年5月6日。大便色黃，隱血轉(zhuǎn)陰，心腹煩熱，口干便艱，脈弦滑，苔黃膩漸化。濕熱未凈，肝胃不和，擬小陷胸湯加味，以寬胸泄熱。全瓜蔞、火麻仁（研）各12克，制半夏、云茯苓、川楝子、白蒺藜各9克，佛手片4.5克，炒黃連3克。3劑出院。

原按：本例便血，乃由脾胃濕熱蘊(yùn)積，損傷陰絡(luò)所致，故用瀉心湯瀉脾之濕熱。本方以大黃為君，有祛瘀生新、瀉火止血之功，能止血而不留瘀，張老甚為贊賞。此外，從本例可知，古人所謂下血“色暗者，寒也；鮮紅者，熱也”之說(shuō)，未必全面，屬寒抑屬熱，尚須結(jié)合臨床癥狀、脈、舌去全面分析，不可機(jī)械從事，方能達(dá)到藥證相符，應(yīng)手取效。

評(píng)述：宋代名醫(yī)嚴(yán)用和在所著《濟(jì)生方·下痢》中曰：“大便下血，血清而色鮮者，腸風(fēng)也，血濁而色黯者，臟毒也”。后人多以此論結(jié)合仲景所言“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之；下血先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”，將血出于便后且色深暗，責(zé)之于上消化道出血，其中以十二指腸潰瘍?yōu)槎?，倡用《金匱》治“虛勞里急，諸不足”的黃芪建中湯。而張老由口苦、苔黃、嘈雜、吞酸，雖血黑卻仍斷為上亢之陽(yáng)與內(nèi)蘊(yùn)濕熱互結(jié)而傷絡(luò)之故，放手施用大黃黃連瀉心湯加味，3劑則血止?？即簏S黃連瀉心湯為仲景治熱痞而設(shè)，張老根據(jù)異病同治之理，巧妙移用治便血，三診又將仲景治小結(jié)胸病的小陷胸湯用來(lái)善后，足見(jiàn)其對(duì)《傷寒雜病論》的研究已臻出神入化之境。

臨床中變化萬(wàn)千，必須靈通，不可膠柱鼓瑟，惟有證脈合參，詳審細(xì)察方能駕馭病勢(shì)，得心應(yīng)手。如本醫(yī)案集中載錄的反胃證患者謝女與張女兩案，經(jīng)過(guò)對(duì)證候的詳究細(xì)審，從均有泛酸涌苦、口干便艱、舌紅苔黃膩等表現(xiàn)，認(rèn)為絕非虛寒所致，其組方投藥均未泥于“反胃本屬火虛”（《景岳全書》）之說(shuō)，分別予左金大黃瀉心湯、左金二陳湯為主而獲效。這兩例治驗(yàn)也給我們頗多的啟迪，正如《醫(yī)驗(yàn)錄》所云：“天下事莫便于套，亦莫害于套?！痹攲徏?xì)察，隨證而變是我們臨證施治的準(zhǔn)則，這方面張老為我儕做出了極好表率。

四、協(xié)調(diào)氣機(jī)，恢復(fù)平衡

氣化是人體生命活動(dòng)的根本，若人體氣化異常則發(fā)生疾病。危急重證患者的病情常常是正氣虛弱，邪氣囂張，證候繁雜錯(cuò)綜，甚至真假難分，顯示了人體氣機(jī)紛亂的病理特點(diǎn)。故在急證治療中，無(wú)論是扶正，抑或是攻邪，張老均是從協(xié)調(diào)氣機(jī)，恢復(fù)正常氣化入手，以求化兇為吉。

案10　嘔血、便血（上消化道出血）

馬男，20歲。一診：1974年5月24日。胃脘隱痛，頻頻發(fā)作，昨夜便血紫暗量多，今晨突暈厥，面萎黃，神倦懶言，舌淡脈細(xì)。脾胃虛寒，氣衰失統(tǒng)，血溢大腸，擬健脾溫中，歸脾湯最合拍。黨參、黃芪、仙鶴草各30克，地榆炭15克，炒白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、阿膠（烊沖）各9克，木香6克，炙甘草4.5克，大棗7枚。4劑。

二診：1974年5月28日。便成形色黃，隱血陰性，余無(wú)不適，脈細(xì)苔薄。便血止后，氣血兩虧，調(diào)補(bǔ)以善后。原方去地榆炭加砂仁1.8克。服6劑出院。

原按：本例因勞倦過(guò)度，損傷脾氣，氣失統(tǒng)攝，血無(wú)所歸，而致便血；失血過(guò)多，血虛不能上榮于腦，故暈厥；當(dāng)用歸脾湯益氣攝血。張老指出：“用本方治療便血者應(yīng)重用黨參、黃芪30～60克，才能達(dá)到益氣攝血之目的。同時(shí)又可大補(bǔ)脾胃之氣，能助生血之源，即所謂陽(yáng)生陰長(zhǎng)、氣旺血生之意?！?/p>

評(píng)述：患者因大量便血而使中陽(yáng)困餒，氣虛下陷。若單純止血?jiǎng)t僅可治標(biāo)，故突出補(bǔ)氣升陽(yáng)為法，投大劑歸脾湯，使氣舉而血攝。張老用本方治便血重用參、芪30～60克，非如此難收益氣升提、舉陷攝血之佳效，充分體現(xiàn)了他協(xié)調(diào)氣機(jī)的治療思想。《景岳全書·血癥》云：“血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?！庇衷唬骸皠?dòng)者多由于火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！贝税改藢俚湫偷臍鈧y存之案。近代名醫(yī)唐宗海在所著《血證論》中強(qiáng)調(diào)：“存得一分血，便保得一分命”，故若見(jiàn)出血之癥，均應(yīng)立即查明病因，從本施治，不可浪投止血套方，以免貽誤病情或變生它疾。

案11　嘔血、便血（十二指腸球部潰瘍并發(fā)出血、不完全性幽門梗阻）

陸男，49歲。一診：1974年9月7日。胃有積熱，并有濕滯，口苦穢臭，大便秘結(jié)，食入脹痛，反酸嘔吐，初為食物殘?jiān)?，后為咖啡色液體，脈弦滑，苔黃膩。熱傷胃絡(luò)，濕阻氣逆故嘔血，前人云：“陽(yáng)明之氣下行為順?！奔闭{(diào)其脾胃，冀氣順吐止，則血不奔脫。檳榔15克，炒茅術(shù)、生半夏、焦山楂、炒神曲各9克，川厚樸、陳皮、炒黃芩、生姜、沉香片（分吞）各6克，炒川黃連2.4克。2劑。

二診：1974年9月9日。中脘脹痛已減，便暢、吐平，但食后胃脘絞擾，脈弦小，苔黃膩漸化。腸胃濕熱之滯有漸化之機(jī)，前法出入。炒薏苡仁18克，炒茅術(shù)、制半夏、茯苓、焦山楂、炒神曲各9克，陳皮6克，川厚樸4.5克，炒川黃連1.8克，沉香片1.2克（分吞）。7劑。

三診：1974年9月16日。中脘脹痛已舒，便暢納可，苔轉(zhuǎn)薄白膩。脈仍弦小，再擬健脾化濕，活血理氣。茯苓、丹參各9克，炒茅術(shù)6克，陳皮、半夏、檀香各4.5克，川厚樸、甘草、砂仁（后下）各3克。3劑。

原按：張老認(rèn)為，凡吐證，不論吐食、吐痰或是吐血，皆胃之咎。胃為陽(yáng)明，多氣多血。而本例證見(jiàn)一派胃熱濕滯交阻之象，胃失和降，絡(luò)脈受損，氣逆則血溢也。故用芩連平胃散合小半夏湯清化止嘔，佐以沉香、檳榔降氣，令陽(yáng)明之氣得以和降，氣和則血循經(jīng)，而再無(wú)血溢上逆之患也。

評(píng)述：陸男被西醫(yī)診為十二指腸球部潰瘍并發(fā)出血、不完全性幽門梗阻。病人嘔咖啡色液體，口苦穢臭，便秘腹痛，脈弦滑，苔黃膩，證系熱傷胃絡(luò)，濕阻氣機(jī)，氣逆而上，導(dǎo)致病勢(shì)重篤?！端貑?wèn)·厥論》曰：“陽(yáng)明厥逆，喘咳身熱、善驚、衄、嘔血”，誠(chéng)以陽(yáng)明胃乃多氣多血之經(jīng)，而唐容川更明言：“陽(yáng)明之氣下行為順……急調(diào)其胃，使氣順吐止，則血不致奔脫矣。”另明代名醫(yī)繆仲淳亦提出治血三要訣，其中有“宜降氣不宜降火，宜行血不宜止血”，張老此處立法，正合三家之言也，故能2劑病去大半。而生半夏之用，亦極具匠心?？冀滴笟庵?，以半夏最捷，歷代醫(yī)家治吐衄恒善用之；近賢張錫純以其配赭石及竹茹等涼降胃氣之品，組成“寒降湯”，治吐衄“因熱而胃氣不降者”；又以半、赭合干姜等組成“溫降湯”，治吐衄“因涼而胃氣不降者”，堪稱最擅用半夏者。但據(jù)首屆國(guó)醫(yī)大師朱良春研考，“半夏用治吐衄等證，不僅在于能降胃氣，其本身即有良好的止血消瘀作用?！钡莱鲅C用半夏的真諦，并言半夏外敷亦可止血，學(xué)者可試用之。然半夏畢竟有小毒，生用內(nèi)服時(shí)當(dāng)佐入較多的生姜同煎，方可無(wú)虞！

案12　癃閉（痔手術(shù)后尿潴留）

鄒女，54歲。一診：1975年3月29日。稟體腎虧，近又行痔瘡手術(shù)，血?dú)鈸p傷，遂致小便癃閉，涓滴不通，留置導(dǎo)尿管排尿已月余，屢用中西藥物未能奏效，無(wú)法拔除?？淘\，脈弦細(xì)，兩尺弱，舌紅暗苔薄，大便很少。證屬陰虛下焦積熱。《內(nèi)經(jīng)》曰：“膀胱不利為癃。”擬益腎清熱以助氣化而利尿。車前子（包煎）、鮮何首烏各30克，制熟地黃15克，山藥、朱茯苓、甜蓯蓉、桃仁泥各12克，山茱萸、炙升麻各9克，炒知柏各6克，肉桂丸4.5克（分吞）。5劑。

二診：1975年4月3日。藥后已略有尿意，少腹脹痛已止，便通納增，脈細(xì)尺弱，舌暗。腎主二便，術(shù)后難免正虛，前投益腎利尿尚合，前法出入?；⒄?0克，制熟地黃、當(dāng)歸、澤瀉各18克，山藥15克，甜蓯蓉、桃仁泥、朱茯苓各12克，山茱萸9克，肉桂丸4.5克（分吞）。4劑。

三診：1975年4月7日。昨日下午大便時(shí)導(dǎo)尿管不慎脫出，至傍晚小便自解頗暢，少腹亦無(wú)脹痛，今晨小便又自解不少，苔薄，脈細(xì)小。膀胱氣化見(jiàn)復(fù)，仍擬益腎活血以利尿。虎杖30克，澤瀉18克，當(dāng)歸15克，制熟地黃、山藥、朱茯苓、甜蓯蓉各12克，山茱萸6克，肉桂丸（分吞）、紅花、炒知柏各4.5克。2劑。

四診：1975年4月9日。小便已正常，脈濡細(xì)尺弱，舌淡紅邊暗。腎虧漸復(fù)，膀胱氣化復(fù)常，再守原方，鞏固療效。原方續(xù)進(jìn)7劑。

原按：《內(nèi)經(jīng)》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄鞍螂撞焕麨轳?。”可見(jiàn)膀胱氣化不利，可致癃閉。而膀胱氣化，有賴于三焦，尤其與下焦腎的關(guān)系密切，即所謂“腎司小便”。既往書稱癃閉多實(shí)證，遺溺多虛證而本案顯屬虛證，因手術(shù)損傷，稍?shī)A瘀血，故用六味地黃丸合滋腎通關(guān)丸法，參以活血利尿，標(biāo)本兼顧，使陰分不足得復(fù)，則下焦積熱得清，膀胱氣化亦得恢復(fù)，留置1月余之導(dǎo)尿管終于拔除而尿自利。是知病之虛實(shí)，皆須從臨床實(shí)際出發(fā)，不可固執(zhí)己見(jiàn)。

此外，本例在用滋腎通關(guān)法時(shí)，重用肉桂，甚或與知母、黃柏等量，其用意有二：一是增強(qiáng)氣化之力；二是因本例腎陰不足，重其量，以從陽(yáng)引陰。通古方，而據(jù)證靈活應(yīng)用也。

評(píng)述：鄒女尿潴留置導(dǎo)尿管月余，中西藥迭治無(wú)效，張老雖診其為陰虛，但投方并非單純，用養(yǎng)陰清熱利尿之品，而是遵經(jīng)旨“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！庇脰|垣滋腎通關(guān)丸為主方，且慮及手術(shù)有損傷血絡(luò)之虞，而佐入桃、紅等化瘀，使?jié)駸岬们?，瘀阻得通，有利于氣機(jī)調(diào)暢通行，則小溲自可涓涓而出。治療后期配合六味地黃湯，使陰分得以充復(fù)，更有利于清瘀熱，助氣化。此外，本醫(yī)案集中還有多例驗(yàn)案，如張男淋瀝案（前列腺肥大）、任男淋瀝案（前列腺肥大、尿潴留）、劉男癃閉案（前列腺炎）、王女浮腫案（甲狀腺功能減退）等，均是采用滋腎通關(guān)法而獲取顯效的。足見(jiàn)宣化下焦氣機(jī)，恢復(fù)腎氣蒸騰、溫煦、氣化的作用，在急危病證治療中是十分重要的。

考滋腎通關(guān)丸，又名通關(guān)丸，出自李東垣《蘭室秘藏》，由黃柏、知母各30克，肉桂1.5克共煉蜜做成，因二藥在宋、明時(shí)代多作為補(bǔ)益腎陰之品，故又稱滋腎丸。功能清濕熱，助氣化，為治濕熱蘊(yùn)于膀胱致小便淋瀝或癃閉，小腹脹滿，尿道澀痛要藥，對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石、慢性腎炎、腎盂腎炎伴見(jiàn)的手足心熱、腰膝酸軟等頗效；亦常可佐入方中作輔助治療。該方藥量之比較為重要，作水劑配方時(shí)，知、柏之量多為肉桂的3倍，恐肉桂量大，有耗陰升陽(yáng)，“壯火食氣”之嫌。另若嫌肉桂辛熱燥烈較過(guò)，初診不欲用時(shí)，有人以烏藥、石菖蒲等代之。竊以為以桂枝代之有時(shí)則更妙，因既可宣化膀胱濁氣，又有“提壺揭蓋”之功，一得之愚，僅供酌參。

對(duì)一些急證病人的調(diào)理，張老也每從協(xié)調(diào)氣機(jī)出發(fā)。如血證病人在出血之后倡用溫藥調(diào)理，以裨益于氣血通行，氣機(jī)調(diào)達(dá)則血循經(jīng)行而不外逸矣。對(duì)心痹患者，雖以溫通心陽(yáng)為治，但在補(bǔ)正的同時(shí)，略加芳香流動(dòng)之品以疏暢氣機(jī)。又如景岳曾云：“陽(yáng)惟畏其衰，陰惟畏其盛?！惫蕪埨显谡{(diào)治劑中喜用桂、附、參、芪，配合香附、薤白、沉香、降香等，不僅避免過(guò)于苦寒沉降，且亦防止了二地、二冬、大棗、龍眼肉等壅中滯氣，這些遣藥經(jīng)驗(yàn)，均處處體現(xiàn)了他十分注重氣機(jī)“貴流不貴滯”，且必須升降調(diào)和的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

五、經(jīng)時(shí)合璧，執(zhí)中為美

前賢習(xí)用傷寒方治療時(shí)病大證，張老卻探頤索隱，泛應(yīng)曲當(dāng)?shù)貙⑵溆弥胃鞣N內(nèi)傷急證，常能寓奇巧于尋常，收卓爾不凡之佳效。

案13　狂躁（腦外傷）

樊女，46歲。某院會(huì)診。一診：1974年9月21日。撞傷后24日，神志昏迷無(wú)反應(yīng)，左手及兩下肢不能活動(dòng)，脈弦數(shù)，舌苔干膩。頭腦受傷，血瘀阻絡(luò)，擬醒腦活血通絡(luò)。當(dāng)歸、生地黃各18克，鮮石菖蒲15克，桃仁12克，紅花、炒赤芍、廣郁金、地龍各9克，川芎6克，麝香0.15克（分沖），至寶丹2粒（日夜各服1粒）。5劑。

二診：1974年9月30日。神志時(shí)清時(shí)昧，頭痛煩躁狂叫，日夜不休，便秘腹痛，解則燥屎，舌苔轉(zhuǎn)淡黃膩，脈弦小數(shù)。受傷后，瘀熱凝阻，傷寒論有蓄血如狂之癥，與陽(yáng)明熱盛發(fā)狂不同，擬抵當(dāng)湯加味化瘀醒神。當(dāng)歸18克，鮮石菖蒲、生山梔子各15克，桃仁12克，水蛭、虻蟲(chóng)、廣郁金、朱茯苓各9克，生川大黃6克（后下）。7劑。

三診：1974年10月17日。前投抵當(dāng)重劑加味，服至第4劑時(shí)，左手及兩下肢已能活動(dòng)，故服7劑后又續(xù)服10劑。頃診煩躁狂叫大為減輕，神識(shí)漸清，但不能言語(yǔ)，昨日便溏3次，腹痛已止，舌苔黃膩，脈弦小滑。脈絡(luò)血瘀漸化，惟痰濕熱又阻中焦，再擬活血和中而化濕熱。當(dāng)歸18克，朱茯苓12克，制半夏、炒枳實(shí)、桃仁、大地龍、石菖蒲各9克，炒川芎、紅花各6克，橘紅4.5克，白豆蔻2.4克（研，后入），炒川黃連1.8克。7劑。

四診：1974年10月24日。煩躁驚叫已除，神志漸清，但時(shí)有幻覺(jué)胡言，胸悶兩脅作痛，大便不能自解，腹脹滿不思食，苔黃膩見(jiàn)化，脈小滑。傷后絡(luò)中留瘀尚未盡化，中焦?jié)駸釢u清，脾胃運(yùn)化未復(fù)，再擬活血醒神，和中蘇胃。當(dāng)歸、炒谷芽、炒麥芽各15克，朱茯苓12克，桃仁、炒枳殼、銀柴胡、石菖蒲各9克，炒川芎、紅花、佛手片、炙山甲片（先煎）各6克，砂仁2.4克（研，后下）。7劑。

五診：1974年11月5日。上方又連服10余劑，現(xiàn)神清，幻覺(jué)瘥，胃納增，但言語(yǔ)仍謇澀，腑氣艱秘，苔黃膩前半已化，舌紅脈細(xì)，痰濕熱漸見(jiàn)清化，氣陰兩虧之象又現(xiàn)。轉(zhuǎn)擬調(diào)補(bǔ)氣陰，佐以清化之品。川石斛18克（先煎），丹參15克，太子參、當(dāng)歸、炒谷芽、炒麥芽各12克，朱茯苓、石菖蒲、陳膽南星、制半夏各9克，佛手片6克。10劑。

原按：患者由車撞致腦外傷昏迷，經(jīng)西醫(yī)治療20余日未醒。初診時(shí)，張老以瘀阻腦絡(luò)著手，投通竅活血湯合至寶丹。迨二診時(shí)，神識(shí)時(shí)清時(shí)昧，由昏迷轉(zhuǎn)為狂躁，狂叫晝夜不休，此為初診之時(shí)藥雖中的，但嫌藥力未到，瘀蓄腦絡(luò)，遂致發(fā)狂。張老取傷寒論“蓄血發(fā)狂”用抵當(dāng)湯之意，加重其攻逐瘀血、推陳致新之力。自此，癥情日見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再據(jù)證而予黃連溫膽湯加活血通絡(luò)之品，終獲痊愈。

張老認(rèn)為，學(xué)習(xí)《傷寒論》《金匱》等原著，貴在學(xué)其辨證之細(xì)致，用藥之精準(zhǔn)，并善解其旨意而于臨床中觸類旁通，靈活應(yīng)用。《傷寒論》蓄血膀胱是指太陽(yáng)府證，瘀熱在里，可見(jiàn)“如狂”一證。而與本例發(fā)狂，雖病變部位不一，然病機(jī)雷同，皆瘀熱犯于神明所致；且抵當(dāng)湯方用水蛭、虻蟲(chóng)峻猛破瘀逐血，直入血絡(luò)，又合桃仁、大黃破血蕩熱，導(dǎo)瘀下行，與本病治則頗合，故移用之而能速效。

評(píng)述：考通竅活血湯出自清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，方用赤芍、川芎各一錢，桃仁二錢，紅花、生姜各三錢，老蔥三根，大棗七枚，麝香五厘。前七味用黃酒八兩，煎成一盅，去渣，入麝香微煎，臨臥服。功能活血通竅行瘀，治上部血瘀而致的久聾、酒糟鼻、目赤疼痛、頭發(fā)脫落、手麻及白癜風(fēng)、紫癜、干血癆等癥。而后人移用治腦震蕩后遺癥所致頭暈、頭痛，取效尤佳。但終因患者腦傷過(guò)重，即使張老用大劑量，并佐入郁金、地龍、石菖蒲等活血通絡(luò)開(kāi)竅，卻仍有杯水車薪之憾。故復(fù)診改用仲師抵當(dāng)湯，取虻蟲(chóng)、水蛭等飛升走降之峻猛活血化瘀蟲(chóng)藥，配大黃、桃仁、當(dāng)歸，使敗殘之瘀由大便排出，佐郁金、菖蒲芳化開(kāi)竅，筆者以為若再伍以遠(yuǎn)志、南星豁痰，效或可更快矣。由本案可見(jiàn)，前賢所謂：“醫(yī)治大病，則必需有大膽識(shí)”，確有至理。然虻蟲(chóng)、水蛭，畢竟有毒，且味極腥而礙食，虻蟲(chóng)服后可致暴泄，水蛭服后，部分病人感腰酸，出現(xiàn)蛋白尿，當(dāng)預(yù)告病人，免致驚恐，或引起不必要的醫(yī)療糾紛。最好從小劑試投或研末裝膠囊吞，發(fā)生不良反應(yīng)者，當(dāng)減量或不用。

案14　奔豚氣（腦膜瘤手術(shù)切除后）

王男，57歲。一診：1976年7月14日。腦膜瘤手術(shù)切除后，時(shí)有氣從少腹上沖至口，頭暈屋轉(zhuǎn)，甚則昏倒，后頭頂脹痛，兩足筋脈拘急，脈小弦滑，苔薄白膩。某醫(yī)院診斷為繼發(fā)性腹型癲，曾長(zhǎng)期服用抗癲藥物無(wú)法控制。據(jù)脈論證，為奔豚氣也。乃由脾腎陽(yáng)氣不足，痰濁內(nèi)生，肝氣挾痰濁上逆而發(fā)。治擬溫陽(yáng)逐飲，化痰降濁。澤瀉15克，茯苓、炒當(dāng)歸、生白芍各12克，熟附片（先煎）、生白術(shù)、葛根、制半夏、陳膽南星、石菖蒲各9克，桂枝4.5克，白金丸3克（分吞）。稍加減服20劑。

二診：1976年8月3日。頭暈、氣從少腹上沖之癥本周只發(fā)1次，1分鐘即止，較前大為好轉(zhuǎn)，后頭項(xiàng)脹痛亦減，兩足筋脈拘急依然，自汗盜汗，脈沉遲，苔薄膩。仍守前法增入益氣養(yǎng)血之品。澤瀉、云茯苓、炙黃芪各15克，炒當(dāng)歸、制熟地黃、生白芍各12克，熟附片、生白術(shù)、制半夏各9克，桂枝4.5克，炙甘草、白金丸（分吞）各3克。14劑。

三診：1975年8月18日。勞則易發(fā)頭暈，后頭項(xiàng)板脹未作，兩足筋脈拘急已平，出汗亦減，脈虛弦，苔薄膩已化，舌淡紅。痰濁已化，氣血兩虧，虛風(fēng)上擾漸平，原法迭投，更進(jìn)一籌。原方加生曬參9克（另煎代茶）。14劑。

四診：1976年9月1日。頭暈未發(fā)，后頭項(xiàng)已舒適，口不干，精神轉(zhuǎn)佳，脈沉細(xì)，舌淡有裂紋。氣血兩虧漸復(fù)，虛風(fēng)得平，證勢(shì)已有向愈之象。澤瀉15克，黨參、炙黃芪、全當(dāng)歸、制熟地黃、茯苓各12克，熟附片、炒白術(shù)、制半夏各9克，炒川芎6克，白金丸3克（分吞）。7劑。另：生曬參9克（另煎代茶）。

原按：《金匱》有“奔豚氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死……”“奔豚氣上沖胸……”的記載，本案據(jù)其脈證，乃奔豚為患，因水氣上逆，故用桂枝、茯苓通陽(yáng)利水，以平?jīng)_逆，此藥為治奔豚氣之要藥；但據(jù)患者主癥可知系肝氣挾水飲上沖，以致頭暈屋轉(zhuǎn)，甚則昏仆，乃為痰飲之重癥也，故用真武湯合膽南星、菖蒲、白金丸溫陽(yáng)逐飲而化痰濁，當(dāng)歸、芍藥、葛根、半夏調(diào)肝降逆而效。

評(píng)述：“奔豚二字，首見(jiàn)于《難經(jīng)·五十六難》”的“腎積奔豚”，是指少腹素有積塊，在發(fā)作時(shí)其痛從病部上至心下，或上下無(wú)時(shí)，發(fā)作后積塊仍在的一種病，后張仲景在《金匱?奔豚氣病脈證第八篇》，用4節(jié)條文詳述了該病的病因（從驚恐得之）、癥狀（“氣從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止” “腹痛，往來(lái)寒熱”）、治法（用奔豚湯：甘草、川芎、當(dāng)歸、芍藥、黃芩各二兩，半夏、生姜各四兩，生葛五兩，李根白皮一升；及桂枝加桂湯、苓桂草栆湯等；亦可用灸法）及先兆癥狀（乃“發(fā)汗后，臍下悸”），堪為一篇論述該病頗為系統(tǒng)的文獻(xiàn)。但與《難經(jīng)》所言有異：即《難經(jīng)》所言者，發(fā)前少腹素有積塊，發(fā)后積塊仍在，仲景所言發(fā)前并無(wú)積塊，發(fā)后即如常人。故此案王男之病顯屬于后者。張老并未拘于西醫(yī)“腹型癲癇”的診斷，而是用仲景溫化痰飲之要方真武湯合制半夏、膽南星、石菖蒲、白金丸（系郁金與白礬按7:3之量所做之丸）降逆化痰飲，尤妙者宗王好古當(dāng)歸可治“沖脈為病，氣逆里急”，合用而收顯效，二診后更加入《正體類要》的八珍湯，經(jīng)方時(shí)方共投，終收全功。

此外，本醫(yī)案集中將麻杏石甘湯加減用治風(fēng)溫（肺炎）、肺癰、哮喘等證，均為驗(yàn)方應(yīng)用之佳案，參照了前賢習(xí)用傷寒方治療時(shí)病大證的經(jīng)驗(yàn)，堪可傳法。另李根白皮因現(xiàn)今藥肆極少有備，故多用桑根白皮代之。

另張老對(duì)時(shí)方的應(yīng)用亦每能登堂入室，窮盡玄變，發(fā)人深省。

案15　時(shí)邪挾毒（上呼吸道感染）

吳女，15歲。一診：1973年5月25日。體溫39.7℃。高熱12日，身熱午后加重，至夜更甚，稍惡寒，口干欲飲，胸悶納少，汗出不多，脈濡滑數(shù)，舌邊紅，苔白膩干，咽紅不痛，無(wú)咳嗽。時(shí)邪挾濕，濕遏熱伏，體氣又弱，正虛邪盛，頗慮生變，先擬宣邪化濕，以挫邪熱鴟張之勢(shì)。蒲公英、甘露消毒丹（包煎）各30克，塊滑石24克，金銀花、連翹、茯苓各12克，淡豆豉、黑山梔子、藿香各9克，通草4.5克，鮮蘆根1支。4劑。

二診：1973年5月29日。體溫38.2℃。寒熱退后復(fù)起，苔白膩罩灰，面蒼白，口干便艱，今日解下燥屎，脈左細(xì)弱，右較有力。體質(zhì)素弱，正虛邪戀，逗留氣分，姑擬疏解化濕，佐以扶正。炒薏苡仁15克，益元散12克（包煎），銀柴胡、青蒿、制半夏、黨參、杏仁、白薇、當(dāng)歸各9克，陳皮4.5克，白豆蔻3克（研細(xì)，后入）。4劑。

三診：1973年6月2日。體溫36.8℃。高熱已平3日，低熱未已，納少乏力，脈細(xì)，苔薄白膩，口不渴。正虛邪戀，仍擬扶正祛邪。香谷芽12克，銀柴胡、青蒿、制半夏、黨參、茯苓、當(dāng)歸各9克，橘紅4.5克，白豆蔻3克（研細(xì)，后入）。5劑。

四診：1973年6月7日。寒熱已退清3日，面黃減，納食增，脈濡細(xì)，苔膩化，形體瘦弱。脾運(yùn)失健，擬調(diào)補(bǔ)脾胃以善后。功勞葉12克，黨參、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸各9克，佛手4.5克，木香、炙甘草各3克，砂仁1.8克（后入）。5劑。

原按：對(duì)外感身熱纏綿，有汗不解，胸悶苔膩者，張老每作時(shí)邪挾濕論治。然與風(fēng)寒挾濕有別，用藥亦須區(qū)分。風(fēng)寒挾濕每取三仁湯中杏仁、薏苡仁、白豆蔻3味以宣化暢中；風(fēng)溫挾濕常用甘露消毒丹30克包煎服或處方煎服，以清熱利濕。俟?jié)窕?，被遏之邪得以透達(dá)則熱退矣。而本例乃濕遏熱伏且兼正虛，故雖先用宣邪化濕之劑4日，但熱退復(fù)起，是熱漸退，濕未盡化，正不勝邪之象，故改甘露消毒丹為三仁，參以黨參、當(dāng)歸等扶正之品，方使身熱退盡。

評(píng)述：本案張老先以宣肺化濕法，投清代名醫(yī)吳瑭銀翹散合王孟英甘露消毒丹。復(fù)診改吳瑭三仁湯合河間益元散，后用局方香砂四君收功。前后數(shù)方均系選取時(shí)方加減損益，隨證易方，井然有序。

考功勞葉乃小蘗科植物闊葉或細(xì)葉之十大功勞之葉，性苦寒，入肺經(jīng)，功用為清熱補(bǔ)虛，化痰止咳。主治肺癆咯血、骨蒸潮熱、頭暈耳鳴、腰酸腿軟、心煩目赤等癥，然《陸川本草》又曰其可治：“溫病發(fā)熱、心煩”，故張老移用于此案中。

案16　痹證（變應(yīng)性亞敗血癥）

陳女，53歲。一診：1975年5月14日。發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，反復(fù)發(fā)作，延今兩載，經(jīng)某院住院治療，診斷為變應(yīng)性亞敗血癥，出院后仍常發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛?，F(xiàn)早晚先寒后熱，熱勢(shì)漸高，得汗熱退，5日來(lái)胸背發(fā)出紅斑，間有皰疹，有灌漿狀，脈細(xì)，舌光邊暗，口干便軟。陽(yáng)證陰脈，正虛邪熱化毒，侵犯營(yíng)血。擬犀角地黃湯加味。鮮生地黃、赤白芍、金銀花、白花蛇舌草、紅藤、敗醬草各30克，帶心連翹15克，生黃芪12克，廣犀角（先煎）、炒牡丹皮、炙升麻、生甘草各9克。7劑。

二診：1975年6月4日。皰疹紅斑已退，體溫亦退4日，惟仍感煩熱如火迫，舌光質(zhì)暗，便軟脈小。仍擬原法出入，從熱毒施治，佐以化瘀之品。紅藤、敗醬草各30克，大生地黃18克，金銀花、帶心連翹各15克，炒牡丹皮、漢防己、生黃芪各12克，廣犀角（先煎）、赤白芍、生甘草各9克，杜紅花6克。7劑。

三診：1975年6月11日。身熱又起，達(dá)38℃，前發(fā)紅斑漸回，但又有新紅斑出現(xiàn)，納呆，口干苦，大便不爽，舌光紅邊青，二便均有熱感，脈細(xì)。正虛邪實(shí)，前法宜參益腎之品。白花蛇舌草、土大黃、敗醬草各30克，大生地黃18克，淫羊藿、仙茅、全當(dāng)歸各15克，炙黃芪12克，炒知柏、廣犀角（先煎）、炒牡丹皮各9克，赤白芍各6克。連服14劑。

四診：1975年7月2日。身熱1周未發(fā)，胸背紅斑已回，但右手臂紅斑尚未退凈，作癢，怕冷，汗多，二便均利，脈細(xì)苔薄邊質(zhì)暗。再擬前法出入。仙茅、淫羊藿各15克，炙黃芪、紫草、白鮮皮各12克，炒知柏、赤白芍、炒牡丹皮、大地龍、生甘草各9克，廣犀角粉4.5克（分吞）。本方稍作加減連服30余劑。

原按：停藥半年隨訪，平時(shí)偶有低熱，一二日即退，皮疹及關(guān)節(jié)痛等未復(fù)發(fā)。未服激素類藥物。

評(píng)述：本案張老辨為正虛邪熱化毒，侵犯營(yíng)血，投以犀角地黃湯合銀翹散而化險(xiǎn)為夷?？枷堑攸S湯又名芍藥地黃湯，出自《千金要方》，因書成于公元652年，故中醫(yī)界有人將該書之方列入經(jīng)方范疇（他們將宋代金元四大家之后方劑稱為時(shí)方），故此案亦可看作系經(jīng)、時(shí)方合璧之佳案。另隨稀有動(dòng)物應(yīng)予保護(hù)政策的實(shí)施，犀角多以水牛角代之，但量應(yīng)不小于20克，且最好先煎半小時(shí)或研粉服用。學(xué)者不妨試之?，F(xiàn)水牛角均刨作絲用，價(jià)格極廉，不足犀角的萬(wàn)分之一，但如搶救重危病人，如有犀角，當(dāng)然更好，以研沖或裝膠囊吞服，較煎服廉驗(yàn)。

土大黃又有金不換、血當(dāng)歸等名，為蓼科植物土大黃之根，辛苦涼，可清熱、行瘀，殺蟲(chóng)、解毒。主治咯血、痄腮、肺癰、便秘、瘡瘍腫毒及燒、燙、跌打之傷。常有醫(yī)家以其代大黃應(yīng)用。然雖和大黃同含蒽醌物，但該藥畢竟到清代才被趙學(xué)敏收入《本草綱目拾遺》中，對(duì)其不良反應(yīng)的了解及臨床如何配伍應(yīng)用，遠(yuǎn)沒(méi)有對(duì)大黃研究深入，估計(jì)瀉下之力較強(qiáng)，脾胃虛弱者，還是慎用為好。

另筆者在編著本書時(shí)，查閱名家醫(yī)案近二百冊(cè)，將犀角與二仙（仙茅、仙靈脾）同用之方所見(jiàn)不多，張老之妙配可謂匠心獨(dú)出矣！

案17　頭痛（腦震蕩后遺癥）

劉男，51歲。一診：1975年7月21日。半年前由高處摔下，當(dāng)時(shí)人事不省，嗣后出現(xiàn)嘔吐及后頭痛，左眼逐漸突出作痛。近一個(gè)半月來(lái)頭痛、嘔吐加劇，夜間更甚，妨礙睡眠，脘悶納減，脈浮弦滑，舌苔白膩。受傷后血瘀頭部絡(luò)脈，兼有肝陽(yáng)上越，痰濕中阻，胃失和降，先擬通竅活血湯與半夏白術(shù)天麻湯加減。珍珠母30克，當(dāng)歸、朱茯苓各12克，桃仁、紅花、生半夏、大地龍各9克，川芎、生姜、生白術(shù)、天麻各6克，全蝎粉1.8克（分吞），麝香0.12克（分沖），蔥管5根。14劑。

二診：1975年8月6日。嘔吐已止，左眼及后頭脹痛亦減，苔黃膩而干，脈弦滑。痰瘀漸化，濕有化熱之象，擬黃連溫膽合化瘀通絡(luò)法。當(dāng)歸、澤瀉各15克，朱茯苓、桃仁各12克，制半夏、枳殼、紅花各9克，陳皮6克，川芎4.5克，黃連3克，全蝎粉1.8克（分吞），制蜈蚣2條。7劑。

三診：1975年8月12日。后頭脹痛，左眼突出及痛均減，夜寐較安，兩足微腫，口干，苔白膩微黃，脈弦滑。痰濕熱瘀漸化，再擬活血通竅化濕法。澤瀉18克，當(dāng)歸、防己各12克，桃仁、炙僵蠶各9克，紅花、地龍各6克，川芎4.5克，全蝎粉1.8克（分吞），麝香0.12克（分吞），制蜈蚣2條。14劑。

四診：1975年8月27日。后頭項(xiàng)板痛已十減七八，左眼痛止，突出轉(zhuǎn)半平伏，夜間睡已能酣，口干尿黃，苔薄白，脈弦小滑。再擬清化痰瘀，平肝通絡(luò)。生石決明（先煎）、牡蠣（先煎）各30克，茯苓12克，制半夏、炙僵蠶、桃仁、當(dāng)歸、炒赤芍各9克，土鱉蟲(chóng)、醒消丸（分吞）各6克，炒川黃連、全蝎粉（分吞）各1.8克。7劑。

五診：1975年9月24日。后頭項(xiàng)隱痛已除，眼突亦平，納增，二便正常，神振，脈小弦苔薄。絡(luò)中痰瘀已化，肝陽(yáng)亦潛，今擬養(yǎng)肝活血通絡(luò)以善后。牡蠣30克（先煎），夏枯草15克，制熟地黃12克，當(dāng)歸、炒白芍、潼蒺藜、枸杞子、青葙子各9克，大地龍6克，炒川芎4.5克。7劑。

原按：張老應(yīng)用通竅活血湯治腦震蕩頭痛，每據(jù)癥狀之異而加減：血瘀頭部脈絡(luò)而兼痰濕者，則與二陳湯、溫膽湯合用；挾肝風(fēng)肝陽(yáng)者，每加珍珠母、石決明、鉤藤之類，甚則用蟲(chóng)類息風(fēng)藥；兼失眠，心悸，多夢(mèng)者，合酸棗仁湯，或甘麥大棗湯；若日久瘀重，則加用蟲(chóng)類搜剔，如全蝎、土鱉蟲(chóng)、露蜂房等。

劉男為腦震蕩后遺癥，多方之力半年無(wú)效，頭痛嘔吐加重，漸致左眼突出，經(jīng)上海某醫(yī)院檢查證實(shí)，左眼前后軸較右眼增寬0.4厘米。張老據(jù)其病情，并頭痛嘔吐夜間加劇，知其血瘀頭部絡(luò)脈而兼肝陽(yáng)上擾；而脘悶，嘔吐，納減，苔膩，脈弦滑，乃痰濕中阻，胃失和降之證。故治療始終抓住血瘀、肝陽(yáng)、痰濕而施方。因其病重，故用藥也較峻猛，血瘀用通竅活血湯合蟲(chóng)類搜剔之品，對(duì)于肝陽(yáng)肝風(fēng)，痰濁中阻，則用蟲(chóng)類息風(fēng)藥及半夏白術(shù)天麻湯。因其嘔吐較甚，故一診中用小半夏加茯苓湯化痰飲而止嘔，嘔止后則改用溫膽湯化痰和中。至于案中用醒消丸，是取其活血行瘀消腫之功用。由于治療絲絲入扣，才得速愈，經(jīng)50日治療，由原某醫(yī)院復(fù)查兩眼前后軸徑已相等。

評(píng)述：現(xiàn)今通竅活血湯雖成為治腦震蕩最佳方，但麝香卻價(jià)昂難覓，有學(xué)者主張以白芷或細(xì)辛代之，但竊以為細(xì)辛藥偏峻烈，古人對(duì)其劑量曾有“細(xì)辛不過(guò)伍、麻黃不過(guò)錢”之說(shuō)，按此量用效每欠佳，用量偏大，又有違《藥典》，且價(jià)亦不菲，不如以徐長(zhǎng)卿10～15克代麝香為好，該藥五版《中藥學(xué)》教材，將其與延胡索同列入止痛藥門，其如血管之細(xì)，按中醫(yī)取類比象之理論，正可借辛竄之力配蟲(chóng)藥入絡(luò)逐瘀定痛也。若再加配延胡索15～30克，收效則更捷矣！一得之見(jiàn)，僅供酌參。

案18　暑天感冒（上呼吸道感染）

湯女，29歲。一診：1968年7月19日。壯熱（40.1℃）、無(wú)汗2日，微惡寒，頭痛口干，胸悶，脈浮數(shù)，苔薄白干。寒暑濕錯(cuò)雜之邪，蘊(yùn)蒸氣分，擬黃連香薷飲加味解表清暑。雞蘇散18克（包煎），淡豆豉12克，扁豆花、黑山梔子、廣郁金、防風(fēng)各9克、香薷6克，川厚樸花4.5克，炒川黃連2.4克，鮮蘆根1支。1劑。

二診：1968年7月20日。藥后微汗，身熱較減（38.5℃），頭痛倦怠，半夜略咳，口干，大便未解，脈仍浮數(shù)，苔薄。暑濕表證雖減未解，腑氣未通，前法出入。去川厚樸花，加枳實(shí)、杏仁各9克。1劑。

三診：1968年7月21日。得汗不多，但寒熱退，體溫36.7℃，大便解，頭痛未止，頭汗齊頸而還，脈浮小滑，苔薄膩。暑濕雖化未清，再擬芳香宣化。茯苓12克，鮮藿佩、冬桑葉、炒枳殼、青蒿、白薇各9克，菊花6克，桔梗4.5克，薄荷3克（后入），鮮蘆根1支。3劑。

原按：本例用黃連香薷飲加減治療。香薷飲適用于暑天感受風(fēng)寒之邪，癥見(jiàn)壯熱惡寒，無(wú)汗苔白，用香薷發(fā)汗退熱，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“體若燔炭，汗出而散”。然因暑天，故每多挾熱，本例即屬此類，故又有黃連香薷飲方，其所以用黃連者，暑邪入心故也。關(guān)于香薷，古代有冬季麻黃、夏令香薷之說(shuō)，是指其發(fā)汗之力猶如麻黃。然而單味麻黃并不發(fā)汗，僅為開(kāi)肺平喘，需與桂枝相配始能得汗；而香薷單味即可發(fā)汗，且其辛溫，故暑天感冒發(fā)熱而有汗者，用香薷須慎重。若感受暑熱之邪，香薷需斟酌而用。

評(píng)述：本案張老辨為暑濕錯(cuò)雜之邪蘊(yùn)蒸氣分，用仲師梔豉湯合局方黃連香薷飲、河間雞蘇散（六一散加薄荷），以經(jīng)方時(shí)方并投而效?？脊刨t雖認(rèn)為“夏日香薷可代麻黃”，即指出香薷發(fā)汗之力較麻黃為遜，然張師根據(jù)自己數(shù)十載實(shí)踐，得出該藥“單味即可發(fā)汗，且性味辛溫，暑天感冒發(fā)熱有汗者用須謹(jǐn)慎”之論，其臨證心小膽大的用藥風(fēng)格，極須我儕繼承發(fā)揚(yáng)。筆者以為古賢常以該藥熏洗熨體，以助小兒透疹，故對(duì)高熱有汗的復(fù)合發(fā)熱患者，不妨用此外治之法以助退熱，亦不失為峻藥緩?fù)吨ǎ瑢W(xué)者以為然否？

案19　便秘（腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，不完全性腸梗阻）

關(guān)女，16歲。一診：1974年2月23日。4個(gè)月來(lái)低熱顴紅，消瘦，常腹痛腹脹，惡心嘔吐，大便秘結(jié)。旬日來(lái)大便未解，得食進(jìn)飲則吐，脘腹陣痛，右下腹觸及雞蛋大小塊物，有壓痛，口渴，脈細(xì)數(shù)，舌紅裂紋少津。陰傷腸液枯耗，傳導(dǎo)失司而便秘，胃喜潤(rùn)惡燥，以降為順，下不通則上逆為吐，治當(dāng)滋陰潤(rùn)腸，下通則吐止。生地黃12克，玄參、麥冬、枳實(shí)、郁金各9克，玄明粉6克（分沖），生川大黃4.5克（后下）。3劑。

二診：1974年2月25日。昨日大便1次，干結(jié)量少，痛嘔均減，低熱已退，脘痛陣發(fā)依然，脈細(xì)數(shù)，舌紅乏液。胃腸陰液未復(fù)，前法出入。生地黃、炒赤白芍各12克，玄參、麥冬、枳實(shí)、郁金各9克，生川大黃（后下）、玄明粉（分沖）各6克，生甘草4.5克。2劑。

三診：1974年2月27日。今晨大便1次，量多溏臭，脘腹痛均減，嘔吐亦止，已思納食，惟口渴顴紅，脈細(xì)，舌紅未潤(rùn)。再予增液通腑，而輕其劑。前方生川大黃改4.5克。

原按：胃腸受病，或由燥熱內(nèi)結(jié)，或因氣滯不行，或氣虛傳導(dǎo)無(wú)力，或血虛腸道干澀，或陰寒凝結(jié)等等，均可致大腸傳導(dǎo)功能失司而大便秘，下不通則胃氣（或濁氣）上逆而為嘔吐。故治當(dāng)各有所異，如寒下、溫下、潤(rùn)下、補(bǔ)下兼施諸法等。本例西醫(yī)診斷為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，不完全性腸梗阻。據(jù)其低熱形瘦，舌紅裂少津，脈細(xì)數(shù)等癥，知病久陰傷，不能輸布潤(rùn)腸所致。當(dāng)然不可一味峻下熱結(jié)，否則必更枯其液，故方以養(yǎng)陰與通下之品同用，增水行舟，既獲通腑之效，又無(wú)傷陰之虞，即所謂邪正兼顧也。

評(píng)述：此案張老并未囿于西醫(yī)診為腸結(jié)核且有低熱而浪投秦艽鱉甲散加百部、黃芩等抗結(jié)核中藥，而是以仲景急下存陰的大承氣湯去厚樸（慮其辛苦溫傷陰耗液）合吳瑭的增液湯，僅8劑即化險(xiǎn)為夷，足見(jiàn)“治病必求于本”乃萬(wàn)古不移之定論。然非如張老一級(jí)的高手，難有如此經(jīng)時(shí)方并用之可傳承的佳案。此方寥寥不超10味，價(jià)低廉不過(guò)數(shù)元，卻彰顯出中醫(yī)治急癥之優(yōu)勢(shì)。而現(xiàn)今若有此類病人，大多被推入手術(shù)室，甘受一刀之苦。中醫(yī)治急癥之特色將蕩然無(wú)存矣，令人不由掩卷長(zhǎng)嘆！

案20　腹脹（腸功能紊亂）

李男，45歲。一診：1974年3月12日。腹脹腹痛2年余，近2個(gè)月來(lái)腹脹加劇，其狀如鼓，按之堅(jiān)硬，納少，胸悶，脘痛，脈細(xì)苔薄。勞倦傷脾，脾陽(yáng)不運(yùn)，濕濁凝聚，脾為太陰，濕為陰邪，治宜溫運(yùn)化濁。烏藥12克，黨參、白術(shù)、焦山楂、神曲各9克，熟附片（先煎）、桂枝、炒干姜、小茴香各4.5克，炙甘草3克。5劑。

二診：1974年3月17日。腹脹痛稍減，納增，夜寐不安，脈細(xì)。胃不和則臥不安，原法加檳榔30克。3劑。

三診：1974年3月20日。腹脹再減，但腹痛腸鳴加劇，脈沉細(xì)，苔薄白。仲景云“腸中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”。宜溫陽(yáng)理氣，散寒止痛，以該方合四磨飲。檳榔15克，黨參、薏苡仁各12克，熟附片（先煎）、制半夏、烏藥各9克，沉香0.6克（分吞）。5劑。

四診：1974年3月25日。腹脹痛均減，夜間腸鳴，嘔吐1次，脈沉細(xì)，苔薄白。腸胃虛寒，又有水飲，再擬前法參入化飲之品。前方加漢防己12克，炒川椒6克。6劑。

五診：1974年3月31日。中脘隱痛，腹脹雖減未消，腸鳴便艱，納少，四肢欠溫，苔脈如前。脾腎陽(yáng)虛，水飲留于腸中，再擬溫脾腎逐水飲。漢防己、澤瀉各12克，熟附片（先煎）、川椒目、葶藶子、制川大黃各9克，川桂枝6克，砂仁2.4克。6劑。

六診：1974年4月6日。腹脹、腸鳴、胸悶、脘痛均減，納可，便軟日1次，脈小滑，苔薄白。脾腎陽(yáng)虛，水飲漸化未清，仍守前法出入。葶藶子18克，黨參、烏藥、漢防己12克，熟附片（先煎）、川桂枝、川椒目、失笑散（包）各9克，炒吳茱萸3克，沉香1.2克（分吞）。7劑。

七診：1974年4月13日。凌晨脘腹隱痛，腸鳴音持續(xù)半小時(shí)即緩解，大便1次，溏薄量少，脈小滑，苔薄。水飲已有下行之勢(shì)，可再進(jìn)一籌。帶皮檳榔15克，黨參、烏藥、補(bǔ)骨脂、漢防己各12克，熟附片（先煎）、川桂枝、炒椒目各9克，沉香1.2克（分吞）。7劑。

八診：1974年4月20日。腹脹腸鳴音十減八九，腹堅(jiān)硬漸轉(zhuǎn)柔和，納增痛除，畏寒肢冷已瘥，脈小滑，苔薄。飲邪之源由陽(yáng)氣不足，水飲潴留則為脹為痛，仍以溫陽(yáng)化飲理氣以善后。帶皮檳榔30克，葶藶子15克，漢防己、烏藥各12克，熟附片（先煎）、炒椒目9克，川桂枝6克，降香1.5克（后入）。7劑。

原按：本例腹脹腹痛2年余，曾3次住院，經(jīng)中西藥長(zhǎng)期治療無(wú)效。2個(gè)月來(lái)腹膨堅(jiān)滿脹痛，鋇餐攝片可疑有廣泛的腸粘連，尤以右上腹部較甚，致使十二指腸移位郁積，胃竇亦受侵犯，有關(guān)醫(yī)院動(dòng)員患者剖腹探查，因恐懼手術(shù)而來(lái)就醫(yī)。審證求因源由勞倦過(guò)度引起，腹脹腹痛且有畏寒肢冷，腸鳴漉漉有聲。作脾腎陽(yáng)虛，飲停腸間治療40余天癥狀消失，腹圍從82.5厘米縮小至72厘米，鋇餐攝片復(fù)查，上段小腸擴(kuò)張及郁積現(xiàn)象已顯著改善，下段小腸部分郁積，但未見(jiàn)擴(kuò)張，提示功能紊亂。

《靈樞·脹論》謂：“五臟六腑皆各有脹。諸脹者，皆因厥氣在下，營(yíng)衛(wèi)留止，寒氣逆上，正邪相攻，兩氣相搏，乃合而為脹也。”故凡治脹病，必須識(shí)別臟腑之所屬，邪氣盛衰。大凡五臟六腑之脹，屬熱者少，屬寒者多，屬虛者少，屬實(shí)者多。辨證必須明徹，治療才能獲效。

評(píng)述：此案乃經(jīng)時(shí)方合璧應(yīng)用的大妙之案。2年頑疾，月余悉除，讀后使人嘆為觀止。蓋仲景將理中湯作為傷寒六經(jīng)辨證太陰病之主方，且以卓效贏得后人的高度重視，尤其是清醫(yī)柳寶怡在所著《柳選四家醫(yī)案》中，詳細(xì)轉(zhuǎn)載了清代名醫(yī)曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中應(yīng)用理中湯的成熟經(jīng)驗(yàn)，使后學(xué)對(duì)該方的化裁有案可本。但對(duì)《金匱要略》所載仲景治“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣”的己椒藶黃丸，則很難有應(yīng)用如張老之妙者，足見(jiàn)張老對(duì)仲景學(xué)術(shù)精研之真功。

另四磨飲子出自嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，是將人參、烏藥、檳榔、沉香等份磨濃煎三四沸后溫服，故以“飲子”命名，后人以其服法繁瑣，多改成湯劑（但沉香因價(jià)昂，多研末沖吞），或?qū)⑺乃幑矠榇帜?，水煎二三沸飲下（因除外人參，余藥皆辛香，久煎則香氣耗散致藥效差也）。考嚴(yán)氏乃一代制方高手，如歸脾湯、濟(jì)生腎氣丸、濟(jì)生丁香柿蒂湯、導(dǎo)痰湯、小薊飲子、疏鑿飲子等諸多名方被收入方劑教材，且嚴(yán)氏對(duì)中醫(yī)理論亦有頗多發(fā)揮，如水腫中的陽(yáng)水、陰水之名，諸多教材誤為朱丹溪首提，實(shí)乃首倡于嚴(yán)氏，且針對(duì)陰水、陽(yáng)水之異，列出了不同的對(duì)應(yīng)施治之方。還最早提出了“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”之論，為明代趙獻(xiàn)可創(chuàng)立命門學(xué)說(shuō)亦作出了有力的佐證，故有學(xué)者將其評(píng)為宋代十大名醫(yī)之列，竊以為他是當(dāng)之無(wú)愧的！

考椒目一藥，為蕓香科植物花椒的種子，因花椒主產(chǎn)四川，故又稱川椒目。花椒辛甘大溫，乃溫胃散寒之品，而椒目卻苦、辛、寒，有小毒。主治水腫脹滿、痰飲喘逆，其性味功用之殊異，麻黃莖可發(fā)汗，而根卻止汗頗似?，F(xiàn)今有些學(xué)者將此現(xiàn)象稱為藥物的“物性相反”現(xiàn)象。這種情況極多，如茄科植物枸杞的果實(shí)枸杞子，性味甘溫，可滋腎潤(rùn)肺，補(bǔ)肝明目，乃補(bǔ)血藥品，但其根皮地骨皮卻甘寒，不作為補(bǔ)品，卻作清熱涼血藥用。為何會(huì)有此類現(xiàn)象，尚待研探。

對(duì)于中草藥的藥理研究成果，張老在急證治療中也能廣為吸取、采納運(yùn)用。如選用紅藤、開(kāi)金鎖、魚(yú)腥草、敗醬草等大劑清解，充分發(fā)揮它們的抗菌消炎作用。如在風(fēng)溫（右下肺炎）葉案中，重用澤漆、蒲公英加強(qiáng)抑菌作用。還有以南天竺子、佛耳草等鎮(zhèn)咳祛痰；萬(wàn)年青、茶樹(shù)根強(qiáng)心除顫等等，在本醫(yī)案選中也屢見(jiàn)不鮮，并大大提高了療效。

如何運(yùn)用中醫(yī)藥治療危急重證，對(duì)振興中醫(yī)事業(yè)有著十分深遠(yuǎn)的意義。張景岳說(shuō)：“醫(yī)不貴于能愈病，而貴于能醫(yī)難病?！惫省稄埐пt(yī)案》中治療急證的許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得我們學(xué)習(xí)、驗(yàn)證并發(fā)揚(yáng)光大。

（馬繼松　吳華強(qiáng)）