第14章　習(xí)慣性便秘

便秘是指比健康時便次減少，糞質(zhì)堅硬，且患者有不舒適的感覺而言。如果只是排便時間間隔超過48小時，而無任何痛苦時，不應(yīng)稱之為便秘。便秘作為一種疾病是指大便次數(shù)減少和（或）糞便干燥難解的一類病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將便秘分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘兩大類。習(xí)慣性便秘是指原發(fā)性持續(xù)性便秘，泛指功能性便秘，也稱之為單純性便秘，在臨床上把它視為一個獨立的疾病，其發(fā)病率頗高，老年人尤為多見。

習(xí)慣性便秘以排便異常為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為胃腸積熱、肺失肅降、情志不暢、血虛津虧、氣虛乏力以及陽虛寒凝諸因素均可引起便秘，其發(fā)病的關(guān)鍵在于大腸傳導(dǎo)功能失常。習(xí)慣性便秘的辨證當(dāng)以辨虛實、辨寒熱為要點。大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭或胸脅滿悶者，屬實；雖有便意，難以排出，乏力氣短或頭暈心悸或腰膝酸冷者，屬虛。大便干結(jié)堅硬，肛門灼熱，舌質(zhì)紅苔黃厚者，屬熱；排便艱難，口淡不渴，舌體胖苔白滑者，屬寒。

便秘發(fā)病關(guān)鍵為大腸傳導(dǎo)失職，實秘為邪滯胃腸、壅塞不通，虛秘為腸失溫潤、推動無力，所以中醫(yī)治療便秘并非單純只用通下，而當(dāng)分清虛實，辨證論治。在治法上實者宜通瀉，虛者宜潤補，不能只憑便干不通而一并通下。

第一節(jié)　辨證論治

一、病因病機

習(xí)慣性便秘的病位主要在大腸，與肺、脾（胃）、肝、腎關(guān)系密切，病機特點為本虛標(biāo)實，本虛多表現(xiàn)為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實多屬熱證、實證。引起習(xí)慣性便秘的原因是多方面的，胃腸積熱、氣機郁滯、陰寒積滯、氣虛陽衰、陰虧血少等皆可引起便秘，但概括說來其直接原因不外熱、實、冷、虛四種，胃腸積熱發(fā)為熱秘，氣機郁滯發(fā)為實秘，陰寒積滯發(fā)為冷秘，氣血陰陽不足發(fā)為虛秘。而且四種便秘的證候表現(xiàn)常有相兼或演變，如邪熱蘊積與氣機郁滯并存，陰寒積滯與陽氣虛衰同在，氣機郁滯日久化熱而導(dǎo)致熱結(jié)，熱結(jié)日久耗傷陰津可導(dǎo)致陰虛等。

二、證治方藥

（一）腸胃積熱型

【主癥】大便干結(jié)，胸腹?jié)M悶，或腹部脹痛，甚則疼痛拒按，口干口苦，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑實有力。

【治法】瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。

【方藥】麻子仁丸加減。

火麻仁20g，大黃（后下）9g，枳實12g，厚樸12g，杏仁12g，白芍15g，生地黃15g，當(dāng)歸12g，玄參15g，陳皮12g，建曲12g，牡丹皮12g，竹茹12g，甘草6g。

【方解】方中大黃、枳實、厚樸通腑瀉熱導(dǎo)滯；火麻仁、杏仁潤腸通便；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，潤腸通便；生地黃、玄參滋陰生津；牡丹皮、竹茹清熱和中；陳皮、建曲和胃消食，理氣暢中；甘草調(diào)和諸藥。上藥合用，共成瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便之劑。

【注意】中醫(yī)治療習(xí)慣性便秘不可單純通下，宜辨證論治，選方用藥應(yīng)根據(jù)病情的變化靈活加減。腸胃積熱型患者以熱盛傷津為主，故在用藥期間飲食宜清淡，少食辛辣、苦寒之品，以防苦燥傷津，腸道更澀。

（二）氣機郁滯型

【主癥】大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣呃逆，食少納呆，腸鳴矢氣，病情隨情志變化而變化。舌質(zhì)淡，苔薄白或薄膩，脈弦。

【治法】順氣導(dǎo)滯，降逆通便。

【方藥】六磨湯加減。

沉香（后下）9g，木香（后下）9g，檳榔12g，烏藥12g，枳實12g，柴胡12g，青皮10g，白芍18g，大黃6g，麥芽15g，建曲15g，甘草6g。

【方解】方中木香調(diào)氣；烏藥順氣；沉香降氣；大黃、檳榔、枳實破氣行滯通便；柴胡、青皮、白芍疏肝理氣解郁；建曲、麥芽消食和胃暢中；甘草調(diào)和眾藥。諸藥配合，具有順氣導(dǎo)滯，降逆通便之功效。

【注意】氣機郁滯型便秘的發(fā)生與情志抑郁密切相關(guān)，在藥物治療的同時應(yīng)克服急躁、焦慮和緊張的情緒，保持心情舒暢，有助于提高臨床療效。由于理氣藥多辛香燥烈，所以在應(yīng)用時應(yīng)中病即止，防止過用傷正。

（三）寒凝里實型

【主癥】大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑潤，脈沉弦有力。

【治法】溫里散寒，益腸通便。

【方藥】大黃附子湯加減。

大黃（后下）10g，附子9g，枳實12g，厚樸12g，木香6g，白芍12g，干姜9g，小茴香6g，陳皮12g，麥芽12g，建曲12g，川芎12g，甘草6g。

【方解】方中附子溫里散寒；大黃蕩除積滯；枳實、厚樸、木香理氣瀉下益腸；干姜、小茴香增強散寒之功；白芍養(yǎng)血和營；川芎理氣活血導(dǎo)滯；陳皮、麥芽、建曲消食和胃暢中；甘草調(diào)和諸藥。上藥合用，共成溫里散寒，益腸通便之劑，

【注意】不良的生活習(xí)慣不僅是引發(fā)習(xí)慣性便秘的重要因素，也不利于其治療和康復(fù)。習(xí)慣性便秘患者應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理安排工作和生活，少食辛辣、肥膩之品，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，適當(dāng)增加運動。

（四）氣虛失運型

【主癥】雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出，便后疲憊，汗出氣短，平素面色蒼白，神疲懶言，肢倦納差。舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕，苔薄白，脈弱。

【治法】益氣健脾，潤腸通便。

【方藥】黃芪湯加減。

黃芪30g，火麻仁24g，陳皮12g，黨參15g，白術(shù)15g，當(dāng)歸12g，建曲12g，麥芽12g，茯苓12g，甘草6g。

【方解】方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓補益脾肺之氣；火麻仁、當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸通便；陳皮、麥芽、建曲消食和胃暢中；甘草調(diào)和諸藥。上藥配合，具有益氣健脾，潤腸通便之功效。

【注意】氣虛失運型便秘多見于體質(zhì)素弱、久病體虛者，其治療重在補氣扶正，健脾和胃，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)佐以潤腸通便之品，使氣充脾健胃和，推動有力，腸道的蠕動功能逐漸恢復(fù)，則大便自會順暢不秘。

（五）血虛腸燥型

【主癥】大便干結(jié)，努掙難下，面色無華，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，健忘失眠，口唇色淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無力。

【治法】養(yǎng)血潤腸通便。

【方藥】潤腸丸加減。

當(dāng)歸15g，生地黃15g，火麻仁20g，桃仁12g，枳殼12g，生何首烏15g，建曲12g，麥芽12g，陳皮12g，白芍15g，肉蓯蓉18g，黃芪15g，炙甘草6g。

【方解】方中黃芪、當(dāng)歸、白芍、生地黃、生何首烏益氣養(yǎng)血，滋陰潤腸通便；火麻仁、桃仁、肉蓯蓉潤腸通便；枳殼引氣下行；陳皮、麥芽、建曲消食和胃暢中；炙甘草和中潤腸，兼以調(diào)和諸藥。諸藥配合，具有養(yǎng)血潤腸，和中通便之功效。

【注意】血虛腸燥型便秘也多見于體質(zhì)素弱、久病體虛者，其與氣虛失運型便秘均屬虛秘范疇，但同中有異，治法用藥大不一樣，應(yīng)注意區(qū)別。血虛腸燥型便秘重在滋養(yǎng)陰血，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)佐以潤腸通便之品。

（六）脾腎陽虛型

【主癥】大便干或不干，排出困難，小便清長，面色白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱則減，腰膝酸軟。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲。

【治法】溫陽通便。

【方藥】濟川煎加減。

肉蓯蓉20g，懷牛膝15g，火麻仁20g，當(dāng)歸15g，肉桂6g，陳皮12g，菟絲子12g，鹿角膠12g，枳殼10g，黨參15g，附子9g，麥芽12g，甘草6g。

【方解】方中肉蓯蓉、懷牛膝溫補腎陽，潤腸通便；火麻仁、當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸；肉桂、附子、菟絲子、鹿角膠溫陽散寒；枳殼引氣下行；陳皮、麥芽消食和胃暢中；黨參益氣扶正，以助通便；甘草調(diào)和眾藥。上藥合用，共成溫陽散寒，潤腸通便之劑，切中脾腎陽虛型便秘之發(fā)病機制。

【注意】飲食調(diào)養(yǎng)在習(xí)慣性便秘的治療康復(fù)中占有重要地位，習(xí)慣性便秘患者要重視飲食調(diào)理，飲食不要過于精細(xì)，要設(shè)法增加植物纖維性食物的攝入，少食辛辣、肥膩之品，戒除飲酒，保證有充足的水分?jǐn)z入。

第二節(jié)　驗案點評

一、病案舉例

病例1：姬某，女，年近古稀，1990年3月10日初診?；颊叽蟊愀山Y(jié)5年余，常3～5日1行，初時經(jīng)常自服瀉藥，藥后大便雖行，但停藥后癥狀依舊，遂致服瀉藥劑量日漸加大，而大便干結(jié)如故，且有逐漸加重之勢，不勝其苦?，F(xiàn)大便已1周未行，伴脘腹脹滿，苦不堪言，查舌質(zhì)暗紅，舌苔白，根部微膩，脈虛細(xì)而澀。診斷為脾腎兩虛型便秘，治以益氣溫腎、滋陰潤腸，兼以行氣活血為法。

處方：炙黃芪18g，黨參18g，炒白術(shù)12g，肉蓯蓉12g，生地黃15g，熟地黃15g，麥冬12g，廣木香5g，炒枳實9g，大腹皮12g，當(dāng)歸20g，生白芍18g，桃仁9g，紅花9g，火麻仁12g。取7劑，每日1劑，水煎服。二診時患者大便已通，2日 1行，仍有腹脹，少腹有熱感，查舌苔白而少津，脈細(xì)緩，效不更方，原方稍作加減繼續(xù)服用。

處方：炙黃芪18g，黨參18g，炒白術(shù)12g，當(dāng)歸20g，赤芍12g，白芍12g，桃仁9g，生地黃15g，熟地黃15g，廣木香5g，炒枳實9g，大腹皮12g，肉蓯蓉12g，牡丹皮9g，炒小茴香5g。取7劑，每日1劑，水煎服。三診時患者自覺大便通暢，2日1行，無其他不適感，胃納轉(zhuǎn)佳，查舌面少津，白苔減，根部微膩，脈細(xì)緩，以益氣滋陰，健脾助運之法鞏固之。

處方：當(dāng)歸20g，生地黃12g，熟地黃12g，麥冬12g，黨參18g，肉蓯蓉12g，炒枳實9g，茯苓18g，廣木香3g，懷牛膝10g，生姜3片。取7劑，每日1劑，水煎服。服藥后飲食、二便均正常。

［選自《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集?內(nèi)科分冊》］

點評：便秘屬脾腎兩虛者，治以益氣溫腎、滋陰潤腸，兼以行氣活血，可獲良效。腎司二便，脾主運化，《素問?陰陽應(yīng)象大論》中說“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利?！苯窕颊吣晔乱迅撸⒛I兩虛，加之屢用瀉藥，既損中陽，又傷陰液，致使胃無降濁之能，脾失散精之道，腎失開合之機，遂成虛秘之證。此與津液枯竭，腸燥便秘者迥然兩途，故苦寒瀉下既所當(dāng)戒，單純滋陰潤腸亦未必水增舟行，治當(dāng)益氣溫腎。滋陰潤腸，兼以行氣活血，方能氣陰得補，命門得溫，下焦氣化得行，自然腹氣通順而積濁自降，痛脹自解。

病例2：范某，女，23歲，農(nóng)民，2005年10月28日初診。患者懷孕6個月，近幾天出現(xiàn)腹?jié)M隱痛，以右下腹為甚，大便8日未解，經(jīng)B超檢查胎兒發(fā)育正常，化驗血常規(guī)白細(xì)胞在正常范圍。診時患者面色無華，口唇色淡，心悸氣短，失眠健忘，胃納不佳，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱無力。綜合分析，此為素體陰血虧虛，孕后血以養(yǎng)胎，腸道失潤，故大便難解，治宜養(yǎng)血通便，增水行舟，方擬潤腸丸加減。

處方：當(dāng)歸15g，生地黃12g，火麻仁20g，桃仁10g，枳殼10g，厚樸12g，白芍25g，炙黃芪20g，何首烏30g，熟大黃10g。取2劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。服完2劑后大便即通，腹?jié)M痛、心悸氣短等癥狀消失，守方減大黃、厚樸，繼續(xù)服用。又服5劑，患者大便每日1行，胃納倍增，除仍稍失眠健忘外，別無異常。

［郭鳳英，尚學(xué)瑞.增水行舟法治驗3則.國醫(yī)論壇，2006，21（5）：21］

點評：血虛便秘以養(yǎng)血通便，增水行舟為法，方擬潤腸丸加減治之，效果良好。本例患者面色無華、心悸氣短等為素體血虛之象，孕后血聚養(yǎng)胎，腸道失其濡潤，故見便秘。此類血虛便秘多見于女性、病后、年老體弱或大失血病人，尤以孕婦產(chǎn)婦為多見，治療當(dāng)以養(yǎng)血為主，兼以補氣理氣，加以潤腸通便，治法用藥切中血虛便秘之發(fā)病機制，自然取得好的療效。

病例3：張某，男，45歲，1992年8月26日初診?；颊呒韧辛?xí)慣性便秘、頸椎病病史，近2個月大便秘結(jié)，8～10日1行，胃脘痞滿，按之痛，納少，倦怠，手指陣發(fā)性麻木，頭昏脹，轉(zhuǎn)側(cè)受限，口渴不欲飲，查舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌系帶粗大青暗，脈弦滑。臨床診斷為腸胃積熱型便秘（習(xí)慣性便秘），治以清利濕熱，瀉下通便，方擬小陷胸湯加味。

處方：法半夏10g，川黃連6g，瓜蔞仁12g，枳實8g，丹參15g，赤芍15g，茯苓10g，厚樸8g，杏仁10g，陳皮8g，橘絡(luò)8g。取4劑，每日1劑，水煎服。二診時患者自述服藥后大便日1行，胃脘見寬，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，肢體麻木感減輕，但頭昏依舊，查舌苔黃膩，脈弦滑，守方再取6劑，繼續(xù)服用。三診時患者大便通暢，日1行，胃脘痞滿、手指發(fā)麻、頭昏消失，食欲可，查舌苔薄黃，脈弦滑。效不更方，連續(xù)服藥20劑后，自覺癥狀完全消失。隨訪1年，患者便秘未見復(fù)發(fā)。

［選自《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集?內(nèi)科分冊》］

點評：習(xí)慣性便秘屬腸胃積熱者，治以清利濕熱，瀉下通便，效果良好。腑氣不通，濁氣上泛，故頭昏；氣機阻滯，通達(dá)四肢不利，故肢體麻木；胃與大腸相表里，腑氣不通，影響胃之功效，故見胃脘痞滿，按之痛。素體陽盛，或過食肥甘厚味，飲酒過多，導(dǎo)致溫?zé)崽N結(jié)，腸道不通，大便難以排出。小陷胸湯中瓜蔞仁清熱散結(jié)，半夏燥濕化痰，黃連苦寒清熱，加用枳實、厚樸行氣破滯，丹參、赤芍活血，杏仁、陳皮、橘絡(luò)開肺理氣。全方共奏清利濕熱，瀉下通便之功效，切中腸胃積熱之便秘的發(fā)病機制，故而效果良好。

病例4：李某，女，29歲，1993年7月27日初診。患者2年來大便秘結(jié)，干燥難下，每隔5～6日始解大便1次，痛苦難忍，由于長期排便困難，導(dǎo)致痔瘡和肛裂，曾服麻仁潤腸丸等瀉藥，終無顯效?，F(xiàn)患者大便干燥難解，脘腹脹滿，兩脅脹痛，口干苦，納食不甘，月經(jīng)量少，查舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)弦。辨證屬肝腎陰虛，津虧失潤，腸枯不便，治擬滋補肝腎，潤腸通便，方用四物湯加減。

處方：當(dāng)歸15g，白芍30g，生地黃30g，制何首烏15g，女貞子10g，火麻仁10g，郁李仁10g，肉蓯蓉20g，黑芝麻15g，桔梗10g，枳殼10g。每日1劑，水煎服。服藥2周，便秘好轉(zhuǎn)，每1～2日排便1次，腹脹減輕，但停藥后便秘復(fù)作，查舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)滑，守方肉蓯蓉加至30g，再加草決明30g，繼續(xù)服用。續(xù)服14劑，患者大便通暢，每日1行，腹脹、脅痛無均除，囑守方加白術(shù)30g，配制成蜜丸服用，以鞏固療效。3個月后復(fù)診，便秘之苦已解，無不適之感覺。

［選自《祝諶予臨證醫(yī)案精選》］

點評：肝腎陰虛、津虧失潤腸枯引起的便秘，以滋補肝腎，潤腸通便為法，方用四物湯加減，每獲良效。經(jīng)云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！北忝匾蛔C，雖責(zé)之于大腸，但與肺、肝、脾、腎關(guān)系密切，通常將便秘分為熱秘、冷秘、氣秘、虛秘隨證治之。習(xí)慣性便秘主要是因血虛陰虧，腸道無血以滋，無津以潤，傳導(dǎo)失職所致，治療當(dāng)以滋陰養(yǎng)血、潤腸通便為原則。本例患者的治療用當(dāng)歸、白芍、生地黃、制何首烏、女貞子滋陰補血；火麻仁、郁李仁潤腸通便；桔梗配枳殼調(diào)氣機升降，上開下導(dǎo)。肉蓯蓉配黑芝麻乃祝老治療便秘的經(jīng)驗對藥之一，肉蓯蓉咸溫，入腎、大腸經(jīng)，滋腎潤燥，滑腸通便；黑芝麻甘溫，入肝、腎經(jīng)，質(zhì)潤多脂，潤腸解燥，二藥相伍，相互促進，滋補肝腎，養(yǎng)血潤燥，滑腸通便的力量增強。臨床應(yīng)用每每取效。

病例5：王某，男，67歲，2006年2月7日初診。患者半年來大便秘結(jié)不暢，2 日1行，伴口咽干燥，神倦乏力，查舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。臨床診斷為濕熱內(nèi)滯之便秘，治以清熱化濕，潤腸通便為法。

處方：蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，制厚樸9g，藿香10g，佩蘭10g，炒黃芩9g，蒲公英15g，金銀花15g，連翹15g，廣木香6g，砂仁（后下）6g，姜半夏10g，瓜蔞仁30g，火麻仁30g，玄參30g，制香附10g，炒延胡索15g，炒薏苡仁20g，川萆薢12g，茯苓15g。取14劑，每日1劑，水煎，分2次服，同時囑患者忌食辛辣肥甘厚膩之品。二診時患者自述藥后大便干結(jié)、口干均有好轉(zhuǎn)，查舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)，原法尚合機宜，守方略作調(diào)理，繼續(xù)服用。

處方：蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，制厚樸9g，藿香10g，佩蘭10g，蒲公英15g，金銀花15g，連翹15g，廣木香6g，砂仁（后下）6g，瓜蔞仁30g，火麻仁30g，肉蓯蓉10g，玄參30g，制香附10g，炒延胡索15g，炒黃芩10g，天花粉15g，炒澤瀉10g，茯苓15g，生甘草6g。再取14劑，每日1劑，水煎，分2次服，以鞏固療效。

［選自《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集?內(nèi)科分冊》］

點評：便秘屬濕熱內(nèi)滯者，治以清熱化濕，潤腸通便，可獲良效。本例患者為濕熱內(nèi)滯，濕性黏膩，濕與熱合，往往膠著難解，但葉天士說：“滲濕于熱下，不與熱搏，勢必孤矣。”治療用藥宗此旨，方中用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭、半夏以化濕；黃芩、蒲公英、金銀花、連翹以清熱；但恐寒涼傷中，故配以木香、砂仁、薏苡仁、茯苓以健脾，且又具化濕之功；另用瓜蔞仁、火麻仁、玄參等潤腸通便。諸藥合用，清熱化濕，潤腸通便，藥證相符，故而療效顯著。

病例6：黨某，女，35歲，1999年9月16日初診。患者自1998年10月以來出現(xiàn)大便秘結(jié)，每7～10天1行，伴腹脹神疲，納差食少，服麻仁潤腸丸、牛黃上清丸或番瀉葉等通便藥即出現(xiàn)腹瀉，但腹脹不能減輕，停藥后大便復(fù)結(jié)。再細(xì)問病情，患者自1997年產(chǎn)后著涼引起腰酸背痛，畏寒肢冷，手足不溫，胃脘怕涼，喜熱飲食，逐漸出現(xiàn)大便不暢，間隔延長，并伴白帶量多質(zhì)稀，月經(jīng)量多色淡，經(jīng)期長，查其形體消瘦，面色萎黃，精神不振，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。病屬陽虛便秘，辨證為脾腎陽虛治當(dāng)補脾腎，理氣通腑，方取附子理中丸合濟川煎加減。

處方：黨參、炒白術(shù)、烏藥、當(dāng)歸各15g，炮干姜8g，熟附子6g，鹿角膠、狗脊、枳實、厚樸、肉蓯蓉、川牛膝各10g。每日1劑，水煎服。服藥6劑，大便已通，腹脹減輕，腰酸背痛及畏寒肢冷均好轉(zhuǎn)，白帶仍多而質(zhì)稀，舌脈同前，上方加荔枝核10g，小茴香8g，繼續(xù)服用。續(xù)服12劑，患者大便通暢，腹脹緩解，腰脊酸痛、畏寒肢冷均明顯減輕，手足轉(zhuǎn)溫，精神體力增加，納食改善，白帶減少，查舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守上方繼續(xù)服用12劑，諸癥皆消。

［選自《趙冠英驗案精選》］

點評：脾腎陽虛之便秘，治當(dāng)補脾腎，理氣通腑，方取附子理中丸合濟川煎加減，療效較好。脾為后天之本，屬土，主運化；腎為先天之本，屬水，內(nèi)寓元陽?！秱摗分械谋忝鼐鶎儆陉柮髟飳嵶C及因此而引起的陰津亡失證，且臨床常見便秘也多為腸胃燥熱所致，所以治療便秘從苦寒通降入手者為多，但本例患者卻每因此類藥物而加重腹脹且便秘不除。細(xì)察其癥狀，大便秘結(jié)，腹脹納少，為脾失運化，傳化失職；胃脘怕涼，手足不溫為脾陽不足；腰背酸痛，畏寒肢冷，白帶量多質(zhì)稀為腎陽衰弱；形體消瘦，面色萎黃，精神不振，月經(jīng)量多色淡、經(jīng)期長為脾腎陽虛，氣血虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)也為陽虛之征象。證非燥熱，豈能再用古法？通過詳細(xì)詢問病癥，整體辨證，此患者乃陽虛便秘，辨證準(zhǔn)確，治法用藥得當(dāng)，故而藥到病除。此例患者的治療提醒我們臨床要善于突破常規(guī)，免受窠臼，才能真正成為優(yōu)秀的醫(yī)師。

二、經(jīng)驗總結(jié)

（一）辨病辨證相結(jié)合

在習(xí)慣性便秘的診療中，重視中西醫(yī)結(jié)合，不過分拘泥于西醫(yī)診斷和輔助檢查而放棄中醫(yī)固有的辨證論治，在中醫(yī)辨證的同時參以西醫(yī)辨病，做到辨病與辨證相結(jié)合，能發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合之優(yōu)勢，避免診斷和治療失誤。

（二）四診合參詳辨證

臨證做到望、聞、問、切四診合參，抓住其主癥，結(jié)合兼癥，謹(jǐn)慎取舍，綜合分析，注意其類證鑒別，詳加辨證，以找出習(xí)慣性便秘的發(fā)病機制，可確立正確的臨床證型，避免辨證上的失誤，制定適宜的治則和方藥。

（三）避免一法治多證

腸胃積熱是習(xí)慣性便秘最常見的證型，瀉熱導(dǎo)滯通便是其主要治則，但不是唯一法則。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，依不同證型謹(jǐn)慎選方用藥，避免不加分析地用瀉熱導(dǎo)滯通便一法去治多種證型，可防止治法用藥失誤。

（四）注意調(diào)養(yǎng)防復(fù)發(fā)

自我調(diào)養(yǎng)在習(xí)慣性便秘的治療康復(fù)中占有重要地位，不良的生活習(xí)慣容易使病情反復(fù)。習(xí)慣性便秘患者應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理安排工作生活，少食辛辣、肥膩之品，定時排便，適當(dāng)增加運動，以避免病情反復(fù)。

第三節(jié)　誤案分析

一、病案舉例

病例1：陳某，女，62歲?；颊甙肽陙斫?jīng)常便秘或排便艱澀，十五六天才排便1次，每次排便前下腹疼痛，臨廁努掙，痛苦難忍，他醫(yī)注射山莨菪堿（654-2）注射液亦不減，后改注射度冷丁注射液，使用開塞露，方能痛止排便。查其舌質(zhì)淡，苔厚燥，脈弦細(xì)，擬為陰血虧損，陽明燥實，先后給予麻子仁丸、增液承氣湯，或大承氣湯等方加減均罔效，患者病證尤加而拒藥。再詳查病情，患者訴臨廁時肛門墜脹，氣短乏力，頭汗出，始悟乃“中氣不足，溲便為之變。”此為氣虛不運，大腸傳導(dǎo)無力所致，遂改用補中益氣湯加火麻仁、肉蓯蓉治之。服藥3劑后大便自調(diào)，續(xù)進本方11劑，改服補中益氣丸月余，斯疾乃愈。

［莊振裕.思維定勢對臨床辨證的影響.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1994，18（4）：46］

分析：此為便秘氣血陰陽辨誤，氣虛便秘誤診為血虛便秘。本例患者初治時醫(yī)師僅憑便秘、腹痛、舌質(zhì)淡、苔厚燥、脈弦細(xì)等癥狀就做出了陰血虧損、陽明燥實的診斷，忽視了患者臨廁時肛門墜脹，氣短乏力，頭汗出等氣虛的見癥，故而診斷失誤，誤治勢必在所難免。如若臨證時做到詳審病情，綜合分析，多問幾個為什么，則本例患者氣虛便秘的診斷不難確立，辨證失誤自可避免，這也充分說明了詳審病情的重要性。

病例2：秦某，女，55歲?；颊咦允霎a(chǎn)后6年來常感腰酸背痛，胃脘部怕冷，喜熱飲食，白帶量多、質(zhì)稀色白，月經(jīng)周期提前、經(jīng)量多，近2個月大便干燥、秘結(jié)，每7～10日1行，在某醫(yī)院屢服大黃等苦寒攻利之品，藥后則腹瀉，停藥則大便復(fù)結(jié)，腹脹不為瀉解。查見患者形瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。辨為脾陽虛損，寒凝氣滯，兼腎陽不足，治宜溫中健脾，理氣行滯，佐以補腎壯腰，方以理中湯加減。服藥7劑后，大便秘結(jié)好轉(zhuǎn)，腹脹、腰背酸痛減輕。再守方去厚樸、枳實等出入，連投20余劑，排便通暢，日行1次，諸癥悉除，病情平衡。

［王發(fā)渭.高輝遠(yuǎn)挽治誤用溫、寒、下、補驗案.中醫(yī)雜志，1993，34（5）：269］

分析：此為便秘寒熱辨誤，冷秘誤為熱秘。本例患者病由產(chǎn)后，且胃脘部怕冷，喜熱飲食，白帶量多、質(zhì)稀色白，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)，脈癥合參，當(dāng)屬脾陽虛寒。前醫(yī)只因見大便秘結(jié)，便誤診為熱秘，屢投大黃等苦寒之劑下之，圖一時孟浪之快，更傷脾胃之陽，故停藥則大便復(fù)結(jié)，腹脹不為瀉解，此陰陽辨誤也。如若臨證時仔細(xì)詢問病史，四診合參，詳加辨證，則辨證失誤自可避免。

病例3：王某，男，76歲?；颊咦允鲆?天未排大便，現(xiàn)面色無華，神疲肢倦，言語氣短無力，查舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌底系帶瘀阻，脈沉滑。診斷為脾約證，投開郁潤腸通便之劑，翌日患者來訴：“服藥后無大便?！币詾椴≈厮庉p，遂于原方中加芒硝20g，投藥1劑。3日后患者來述：“服藥后大便1次，糞便稀薄，腹痛難忍，四肢發(fā)涼，氣短加重，一陣陣頭眩欲仆地，近2日無大便?！被颊呙嫔薨?，形體悴弱，氣短懶言。詳問細(xì)慮，始知便秘已3年之久，每三四天大便1次，重時用果導(dǎo)片方可緩解，患者大便并不過于干硬，時有便意，臨廁無力排出，便后汗出，平素頭暈，氣怯聲低，小便清長，喜熱怕冷，查舌質(zhì)嫩，苔薄白，舌底系帶明顯瘀阻，脈沉滑無力。此屬下元衰弱，腎陽不足，脾肺氣虛所致，藥用陰寒之品，陽氣潛下，清陽不升，濁陰上犯，雖便1次是逆水行舟，強行蕩滌而下，并招致諸癥蜂擁而來，當(dāng)屬虛秘，應(yīng)投壯陽滋腎益氣之品。藥用黃芪湯、濟川煎加減。次日患者高興來告，藥后大便已下，眩暈已減，呼吸較前順暢，手足變暖，查舌質(zhì)紅，苔白，舌底系帶瘀阻減輕。藥已中病，遵上方繼服3劑，服后汗斂便下，諸癥悉除而病愈。囑常服金匱腎氣調(diào)養(yǎng)善后。

［聞喜，王曉立.便秘誤治得失談.吉林中醫(yī)藥，1992（6）：13］

分析：此為辨病辨證失當(dāng)，冷秘誤診為氣虛便秘。此例患者初治時未能詳細(xì)詢問病史，辨證以偏概全，漏掉了面色晦暗，形體悴弱懶言，便秘已3年之久，便不干硬，時有便意但臨廁無力排出，便后汗出等，而僅憑已6天未排大便，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌底系帶瘀阻，脈沉滑，作出了脾約證的診斷，投開郁潤腸通便之劑，結(jié)果造成了誤診誤治。如若臨證時能仔細(xì)詢問病史，四診合參，全面分析，詳加辨證，則此例患者冷秘之診斷不難確立，誤診誤治不難避免。

病例4：雷某，男，66歲，1986年9月18日初診?；颊呓?周來食少，肛門墜脹，時欲大便，入廁良久、努掙不出，1日10余次，腹部稍脹，兩三日偶解干大便少許，查舌質(zhì)淡，苔白，脈緩?；颊吣昵霸蚋亻T墜脹，余投補中益氣湯加減告愈，故仍診為氣虛下墜，擬大劑補中益氣湯治之。藥后墜脹未減，腹?jié)M愈甚，細(xì)查其腹，壯若鼓，詳問患者，告曰2天前外出，曾食冷雞蛋，且天熱飲水甚多。余頓悟，此為虛中夾實證也，遂改弦易轍，治以通腑消積，佐以益氣之品，宗黃龍湯加減。僅服藥2次，即腹中雷鳴，瀉下腐臭稀便數(shù)次，腹?jié)M頓減，唯肛門墜脹如故。食積已除，可治其虛證下陷，乃擬補中益氣湯加味，取2劑，水煎服。3日后腹?jié)M已消，食量漸增，肛門墜脹亦明顯減輕，效不更方，僅改黨參為紅參10g，擊鼓再進，又服2劑而愈。

［劉信森.“虛中夾實”治誤1例體會.四川中醫(yī)，1990（6）：32］

分析：此為辨病辨證失當(dāng)，脾虛食滯誤診為中氣下陷。本例患者初治時醫(yī)者問診不詳，忽略了患者“傷食”之病史；查體不周，忽略了腹脹如鼓之征象。但見其虛，輕率辨證，僅憑既往印象和表面癥狀，臆斷為單純氣虛下陷證，未料到有飲食積滯夾于其中，故而造成了誤診誤治。如若臨證時能詳細(xì)詢問病史，則曾食冷雞蛋且天熱飲水甚多之食滯的發(fā)病因素存在，若能仔細(xì)查體，則腹壯若鼓之體征不難發(fā)現(xiàn)，再四診合參，綜合分析，詳加辨證，則脾虛食滯之診斷不難確立，診斷為中氣下陷顯然是失當(dāng)?shù)?。此例患者告訴我們，臨證必須詳審病情，認(rèn)真辨證，謹(jǐn)慎選法用藥，方能避免誤診誤治。

病例5：秦某，男，68歲，1989年6月15日初診?；颊咚?zé)o他疾，近腹部隱痛，大便干結(jié)，口干舌燥，舌紅少苔，脈數(shù)有力，筆者處方以“增液承氣湯?！?劑不應(yīng)，后加量再服，3劑后瀉下水樣便，次日身感神疲乏力，心悸氣短頭暈，腹脹納呆不寐，大便繼而7日不下，再次來診。觀其神疲氣怯，面黃肌瘦，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉細(xì)無力，病起于寒涼攻下太過，以補中益氣湯加味治之。5劑后便通正復(fù)，再服補中益氣丸調(diào)理善后。

［孫伯琴，張繼榮，吉光林.誤治舉隅.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1994，8（3）：48］

分析：此為治法用藥失當(dāng)，年高體虛之熱結(jié)便秘，忽視其正氣虛衰，過用寒涼攻下致誤。本例患者腹部隱痛，大便干結(jié)，口干舌燥，舌紅少苔，脈數(shù)有力，貌似一派熱結(jié)于腸之征象，然為何投增液承氣湯不應(yīng)，反而變癥叢生呢？細(xì)思患者年近古稀，正氣已衰，雖有熱結(jié)于腸之標(biāo)，但亦應(yīng)顧及其正虛之本，不應(yīng)一味寒涼攻下，標(biāo)本兼顧方為正治。對于此例患者，如若初治時能四診合參，全面分析病情，考慮到患者年近古稀，正氣已衰，注意攻補兼施，在寒涼攻下時佐以補氣扶正，則誤診誤治是完全可以避免的。

病例6：郭某，男，61歲，1976年10月23日初診?；颊咚赜小奥灾夤苎住薄胺螝饽[”病史，近1年來又兼便秘之證。始則每五六日才大便1次，每次均需努掙多時，甚或有賴開塞露導(dǎo)瀉。近日來即便使用開塞露，也得努掙至汗出方能解出，以致每日均需配用番瀉葉泡水代茶，同時兼見頭昏乏力，口干心煩，胸悶咳嗽，但無發(fā)熱，小便黃，形體肥胖，面色灰暗，心律整齊，心音低鈍，呼吸音清晰，兩肺底可聞及捻發(fā)音，舌質(zhì)暗紅而干，舌苔薄黃欠津，脈浮大。辨證為肺中燥熱移于大腸，治以養(yǎng)陰潤肺，清熱通便，方用清燥救肺湯合麻子仁丸化裁。

處方：生石膏（打碎）15g，北沙參、麥冬、黑芝麻、火麻仁各12g，光杏仁、冬桑葉、川厚樸、炒枳實、茯苓、芒硝粉（包煎，后下）、生大黃（后下）各9g。取3劑，每日1劑，水煎取汁，分2次服。10月26日二診，患者自述大便得解，狀如羊糞，余癥亦輕，效不更方，再予原方5劑，如前煎服。11月18日三診，患者大便又為5～6日1行，仍需努掙至汗出方能解出先硬后軟之大便，且排而不盡，解時腹部絞痛，并兼有脫肛，查舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)緩。結(jié)合其年齡、宿疾，當(dāng)為脾肺氣虛，傳導(dǎo)無力，故治以培土生金，補氣升提，方選補中益氣湯加味。

處方：炙黃芪30g，黨參15g，廣陳皮、光杏仁各9g，升麻、柴胡各6g，全瓜蔞20g，生白術(shù)、全當(dāng)歸、火麻仁、懷牛膝各12g，炙甘草3g。取5劑，仍如前煎服，11個月24日四診，患者藥后大便二三日1行，并自解無痛苦，復(fù)予原方15劑，自此大便即轉(zhuǎn)為正常。

［選自《中醫(yī)失誤百例分析》］

分析：此為辨病辨證失當(dāng)，肺燥兼脾虛誤診為肺中燥熱移于大腸。本例患者之便秘貌似一派肺中燥熱移于大腸之象，實則肺燥中夾有脾虛氣虧，傳化無力?！毒霸廊珪?秘結(jié)》中強調(diào)：“此證當(dāng)辨者惟二，則曰陰結(jié)、陽結(jié)而盡之矣，蓋陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補宜滋者也?！笔自\時既不考慮年齡、宿疾，也未正視努掙汗出、頭昏乏力等表現(xiàn)，僅從肺中燥熱移于大腸辨證，燥熱雖去，脾氣大傷，以致便秘又起，更見脫肛，可見正治中又夾有誤治。如若臨證時能四診合參，全面分析病情，則既有肺中燥熱移于大腸的表現(xiàn)，脾虛氣弱之征象不難發(fā)現(xiàn)，肺燥兼脾虛之證很快能夠確立，誤診誤治自可避免。

二、教訓(xùn)歸納

（一）審證不詳辨證失誤

就臨床來看，習(xí)慣性便秘有諸多證型存在，同時不同證型間還有很多相似之處，如果臨證時審證不詳，辨證不細(xì)致，很容易出現(xiàn)辨證失誤。

（二）亂用瀉熱導(dǎo)滯通便

瀉熱導(dǎo)滯通便是其主要法則，但不是唯一法則，割裂瀉熱導(dǎo)滯通便與其他治法的關(guān)系，不加分析亂用瀉熱導(dǎo)滯通便之法，很容易出現(xiàn)失誤。

（三）治療不知守法守方

習(xí)慣性便秘的治療常是見效較快而徹底治愈較慢，容易反復(fù)，治療不知守法守方，用藥朝三暮四、今東明西，常常是臨床療效欠佳的原因。

（四）忽視配合自我調(diào)養(yǎng)

忽視配合自我調(diào)養(yǎng)，生活起居沒規(guī)律，飲酒不斷，嗜食辛熱之品，不定時排便，不僅直接影響習(xí)慣性便秘的治療康復(fù)，也容易使疾病再發(fā)。