第5章　新的心腦血管病危險因素

第一節(jié)　遺傳基因

一、基礎(chǔ)知識

（一）遺傳基因

1.基因的概念是什么？

基因是核酸分子中儲存遺傳信息的遺傳單位，是指儲存有功能的蛋白質(zhì)多態(tài)鏈或RNA序列信息及表達(dá)這些信息所必需的全部核苷酸序列。從遺傳學(xué)上來說，基因代表一個遺傳單位，一個功能單位，一個突變單體。

2.如何理解基因多態(tài)性？

基因多態(tài)性是指在人群中，個體間基因的核苷酸序列存在的差異性，可分為DNA位點(diǎn)多態(tài)性和長度多態(tài)性兩類。

（1）DNA位點(diǎn)多態(tài)性：簡單地說就是基因組中散在堿基的不同，包括①突變，是基因多態(tài)性的特殊形式；②單個堿基的置換、缺失和插入，其中單個基因的置換又稱單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）。

（2）長度多態(tài)性：是指基因重復(fù)序列的重復(fù)順序和重復(fù)次數(shù)不同引起的。

3.研究基因多態(tài)性有何意義？

包括：①有些DNA多態(tài)性可影響轉(zhuǎn)錄、翻譯等生物學(xué)過程，而有些則僅僅是遺傳學(xué)標(biāo)記。多態(tài)性標(biāo)記可用于疾病基因檢測。②基因多態(tài)性反映遺傳背景的復(fù)雜性，可能是人類在進(jìn)化過程中對不良環(huán)境因素做出的反應(yīng)。③從基因水平說明人類不同個體間的差異性，研究其與疾病易感性的關(guān)系，為預(yù)防醫(yī)學(xué)開創(chuàng)新的天地。④基因多態(tài)性與臨床表型的相關(guān)性研究使人們有機(jī)會更深刻地認(rèn)識疾病的發(fā)生機(jī)制，更準(zhǔn)確地預(yù)測轉(zhuǎn)歸。⑤研究基因多態(tài)性對研究遺傳病也有重要意義。

4.遺傳因素在心腦血管疾病中有什么樣的地位？

研究表明心腦血管疾病的發(fā)生與遺傳因素有密不可分的關(guān)系。高血壓、冠心病、部分心肌病、部分心律失常、腦卒中等的發(fā)生均與遺傳因素有關(guān)，但不代表父母等直系親屬患有該病，下一代就一定患病。心腦血管疾病是多因素促成的疾病，屬于多基因遺傳病，能否患病與后天環(huán)境因素有很大關(guān)系，而這些環(huán)境因素大部分是可以預(yù)防的。對個體來說，無法選擇基因，但每個人都應(yīng)該保持積極的態(tài)度去面對，對遺傳因素應(yīng)該采取“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”的方針。對于已知直系親屬中有心腦血管病史的人來說，更應(yīng)該重視養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，有意識地在生活中增加有利因素，降低不利因素，防微杜漸，如此一來便可以減低疾病發(fā)生的危險性。

5.遺傳因素與冠心病的研究概況如何？

隨著分子生物學(xué)和遺傳學(xué)發(fā)展，遺傳在冠心病中到底起多大的作用以及它的作用機(jī)制也成為國內(nèi)外眾多專家學(xué)者研究的熱點(diǎn)。冠心病為多基因遺傳疾病已是不爭的事實，遺傳和環(huán)境互相影響，各種危險因素之間相互聯(lián)系，產(chǎn)生的危險積累效應(yīng)在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。目前有許多證據(jù)表明冠心病的易感性50%來自遺傳。除遺傳基因外，由于同一家族中，生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、起居習(xí)慣等類似，以及父母吸煙導(dǎo)致子女吸煙或被動吸煙等，均可造成冠心病的家族傾向。如果冠心病患者的家庭成員能共同改變高脂飲食、高熱量、高鹽、吸煙、喝酒等不良生活習(xí)慣，同時注意加強(qiáng)體育鍛煉，冠心病的發(fā)病率會有所降低。

6.遺傳因素與高血壓疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀如何？

國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，父母均有高血壓，子女高血壓病的患病率達(dá)46%，父母一方有高血壓的，子女高血壓病的患病率達(dá)28. 3%，而父母無高血壓，子女高血壓的患病率只有3. 1%，可見高血壓病與遺傳密切相關(guān)。但是，父母有高血壓病的，其子女并不是100%患高血壓病，上述調(diào)查顯示54%的子女沒有高血壓病。所以只能說高血壓與遺傳基因有密切關(guān)系，但遺傳因素只是導(dǎo)致高血壓的一部分原因。另外在高血壓的其他危險因素中也存在遺傳性，如肥胖，這也將間接致病。盡量避免一些容易引起高血壓病的誘因，就可以減少高血壓病的發(fā)生，如控制體重、養(yǎng)成健康的生活方式等。

（二）遺傳性疾病

7.如何透徹理解遺傳性疾病的相關(guān)概念？

為了更清楚地理解遺傳性疾病，首先了解以下其涉及的幾個基本概念。

（1）遺傳性疾病：指遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變（或畸變）所引起的疾病。環(huán)境因素在遺傳性疾病的發(fā)生中也起十分重要的作用，一些遺傳病的發(fā)病在一定程度上需要環(huán)境因素的參與。

（2）遺傳異質(zhì)性：是指表型一致的個體或同種疾病臨床表現(xiàn)相同，但可能具有不同的基因型。隨著遺傳病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的逐漸深化，幾乎每種遺傳病都可能存在遺傳異質(zhì)性。

（3）遺傳多效性：即單一基因的多重效應(yīng)，如Marfan綜合征是常染色體顯性遺傳的結(jié)締組織疾病，原纖維蛋白基因（FBN1，定位于15q21. 3）突變所致，臨床表現(xiàn)為眼、骨骼和心血管畸形等多方面疾病。

（4）遺傳變異性：一些基因在一些個體可產(chǎn)生臨床癥狀，而在另一些個體中則不產(chǎn)生癥狀，該特性是遺傳病臨床表現(xiàn)的主要特征。

8.遺傳病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是什么？

遺傳物質(zhì)突變是遺傳病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)和發(fā)病根源，主要包括基因突變或染色體畸變。

（1）基因突變是指由于DNA分子中發(fā)生堿基對的增添、缺失或改變，而引起的基因結(jié)構(gòu)的改變。主要包括①堿基置換：某位點(diǎn)一對堿基改變造成的；②移碼突變：某位點(diǎn)添加或減少1～2對堿基造成的；③缺失突變：基因內(nèi)部缺失某個DNA小段造成的；④插入突變：基因內(nèi)部增添一小段外源DNA造成的。

（2）染色體畸變是指染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的改變。

9.遺傳因素與環(huán)境因素在疾病的發(fā)生中起什么樣的作用？

根據(jù)遺傳因素與環(huán)境因素在疾病發(fā)病中作用的大小，將疾病分為四類：①遺傳因素決定發(fā)病，無環(huán)境因素參與；②基本由遺傳因素決定，但需環(huán)境因素誘發(fā)；③遺傳因素和環(huán)境因素對疾病都有作用；④環(huán)境因素決定發(fā)病，與基因無關(guān)。

10.遺傳因素、環(huán)境因素對遺傳性疾病發(fā)病有何重要性？

二者的重要性在于具有高危遺傳背景的個體暴露在高危環(huán)境中，二者的綜合作用導(dǎo)致疾病發(fā)生。一些復(fù)雜疾病的發(fā)生取決于基因水平的錯誤或暴露于有害的環(huán)境中，抑或是兩者相互作用。由于重要的內(nèi)環(huán)境基因的單基因突變（如LDL受體突變導(dǎo)致家族性高膽固醇血癥）引起的疾病是很少見的，一般而言心血管疾病的危險度是由于環(huán)境因素（吸煙或高脂飲食）的介入導(dǎo)致基因或蛋白水平不能與之相適宜，使得若干不同基因的微小突變累加而影響心血管疾病患病的危險度（如功能基因多態(tài)性）。有這樣一個比喻來形容基因和環(huán)境的關(guān)系，基因的變異好比是一把裝有子彈的槍，而環(huán)境因素好比是槍的扣扳機(jī)，基因和環(huán)境相互作用的結(jié)果可想而知。

11.如何對遺傳病進(jìn)行分類？

根據(jù)遺傳物質(zhì)改變的不同，可將遺傳病分為以下五類。①單基因?。褐敢环N遺傳性狀或一種遺傳病的遺傳只與一對基因有關(guān)。②多基因?。褐干锖腿祟惖脑S多表型性狀由不同座位的較多基因協(xié)同決定，呈現(xiàn)數(shù)量變化的特征，也稱為數(shù)量性狀遺傳。③線粒體遺傳?。耗壳罢J(rèn)為線粒體遺傳病是由于線粒體DNA（mt DNA）發(fā)生了重復(fù)或缺失以及點(diǎn)突變，呈母性遺傳，父性遺傳很少見。④染色體?。喝旧w數(shù)目或結(jié)構(gòu)的改變所致的疾病，往往涉及多種基因，表現(xiàn)為復(fù)雜的綜合征。⑤體細(xì)胞遺傳病：體細(xì)胞中遺傳物質(zhì)所致的疾病，不影響下一代。

12.單基因遺傳疾病如何分類？

共分為五類：①常染色體顯性遺傳；②常染色體隱性遺傳；③X染色體連鎖隱性遺傳病；④X染色體連鎖顯性遺傳??；⑤Y染色體連鎖遺傳病。

13.多基因遺傳病的特點(diǎn)有哪些？

多基因遺傳病的特點(diǎn)主要有：①有明顯的家族聚集性；②發(fā)病率高，人群發(fā)病率高于1/1000；③發(fā)病率有種族差異；④患者雙親、同胞、子女親緣系數(shù)相同，隨著親屬級別降低，發(fā)病率迅速降低；⑤近親婚配子女發(fā)病風(fēng)險也增高，但沒有常染色體隱性遺傳病那樣顯著；⑥家族中多基因遺傳病患者越多，發(fā)病風(fēng)險越高；⑦一些疾病的患病率存在性別差異。

14.如何更加透徹地理解多基因遺傳疾病？

首先應(yīng)該認(rèn)清多基因遺傳病中涉及的基本概念，主要有以下幾個。①質(zhì)量性狀與數(shù)量性狀：單基因遺傳的性狀在群體中的變異分布是不連續(xù)的，容易辨認(rèn)，故稱為質(zhì)量性狀，而多基因遺傳性狀分布則是連續(xù)的，個體之間的差異只體現(xiàn)在數(shù)量上，故稱數(shù)量性狀。②微效基因：多基因遺傳疾病的表型性狀是多個基因協(xié)同作用的結(jié)果，其中，每對基因?qū)Ρ硇托誀畹挠绊懞苋?，故稱為微效基因，只具有累加效應(yīng)，故也稱為累加基因。③易感性與易患性：前者是指由多基因基礎(chǔ)決定的發(fā)生某種多基因遺傳病風(fēng)險的高低，后者是指遺傳基礎(chǔ)和環(huán)境因素共同作用所決定的發(fā)生某種多基因遺傳病風(fēng)險的高低。④遺傳率：用來評價遺傳基礎(chǔ)在多基因遺傳病患病中起作用的多少，如一種病完全由遺傳基礎(chǔ)決定，其遺傳率就是100%。

15.遺傳性疾病與家族性疾病有哪些異同？

家族性疾病是指具有家族聚集性的一類疾病，至少存在2個患者。從概念上可以知道，二者共同點(diǎn)在于顯性遺傳病與家族性疾病的分布具有家族聚集性，不同的是遺傳性疾病強(qiáng)調(diào)有遺傳基礎(chǔ)，而家族性疾病則不強(qiáng)調(diào)。一些單純由環(huán)境因素導(dǎo)致的家族性疾病與遺傳性疾病是完全不同的，總的來說遺傳病不一定都表現(xiàn)為家族性，家族性疾病也不一定都是遺傳病。

16.遺傳性疾病與先天性疾病有哪些異同？

先天性疾病是指個體出生后即表現(xiàn)出來的疾病，導(dǎo)致先天性疾病的原因多種多樣，如遺傳因素導(dǎo)致、胎兒在子宮中或產(chǎn)程中后天獲得、遺傳與環(huán)境共同作用等。要注意遺傳性疾病不等同于先天性疾病，但二者是有交叉的，關(guān)鍵在于理解概念的時間限定，因為有部分遺傳性疾病出生時未表現(xiàn)出疾病，只有到某個年齡才發(fā)病。

（三）分子診斷

17.如何理解分子診斷？

隨著分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，以此為基礎(chǔ)誕生了分子診斷學(xué)，從分子水平診斷疾病，為醫(yī)學(xué)發(fā)展開辟了新的空間。目前分子診斷的基本技術(shù)不僅包括分子克隆、核酸分子雜交、核酸擴(kuò)增、DNA測序技術(shù)，還利用了最新的生物芯片技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)和單核苷酸多肽檢測技術(shù)。

18.分子診斷的基本方法有哪些？

根據(jù)單次操作中分析對象的多少劃分為“低通量”方法和“高通量”方法。

（1）“低通量”方法：①DNA分析，主要包括Southern印跡雜交、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、等位基因特異性寡核苷酸探針雜交、限制性片段長度多肽、DNA含量測定等；②染色體分析，主要有熒光原位雜交和比較基因組雜交兩種；③RNA分析，包括原位雜交、Northern印跡雜交、逆轉(zhuǎn)錄PCR三種基本技術(shù)；④蛋白質(zhì)分析，包括免疫組織（細(xì)胞）化學(xué)染色和免疫印跡分析（又稱Western blot分析）。

（2）“高通量”方法：主要包括核酸測序技術(shù)、基因芯片技術(shù)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)三種基本技術(shù)。

（四）基因治療

19.怎樣理解基因治療？

目前已經(jīng)知道許多疾病的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，隨著人類基因組序列的完善，使人們能夠明確定位疾病相關(guān)基因，于是人們設(shè)想如果用正常健康基因來替代有缺陷的基因，可能治愈這些疾病。目前將DNA作為藥物治療遺傳病尚處于初級階段，在實踐中引起許多復(fù)雜的問題，如何保證基因插入正確的細(xì)胞、在細(xì)胞中正確地表達(dá)以及持續(xù)表達(dá)的時間。對具體疾病，這些問題目前還很難解決，基因治療對許多遺傳性疾病還是一種設(shè)想，只有少數(shù)臨床病例能夠利用基因治療。

20.實現(xiàn)基因治療的關(guān)鍵是什么？

關(guān)鍵在于基因轉(zhuǎn)移，理想的基因轉(zhuǎn)移必須具有以下特點(diǎn)：安全、有效、穩(wěn)定、特異、可控、簡便易行、經(jīng)濟(jì)、可攜帶不同長度的DNA。

21.基因治療中DNA通過哪些途徑傳入細(xì)胞？

主要有病毒傳遞途徑和非病毒傳遞途徑，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚未發(fā)現(xiàn)理想的傳遞途徑。①病毒傳遞途徑：遞送效率高，限制治療性DNA的大小，對宿主安全有潛在影響，根據(jù)基于病毒系統(tǒng)的不同存在短暫表達(dá)和長期表達(dá)兩種。②非病毒傳遞途徑：遞送效率低，較大程度上不限制對治療性DNA的大小，對宿主毒性低，短暫表達(dá)。

二、單基因遺傳病與心血管疾病

22.心血管疾病中有哪些是單基因病？

目前發(fā)現(xiàn)心血管單基因有一百余種，其中與動脈粥樣硬化相關(guān)的疾病有：①家族性高膽固醇血癥（FH）；②家族性高甘油三酯血癥；③家族性混合型高脂血癥；④家族性Ⅳ型高脂蛋白血癥四種，均屬于常染色體顯性遺傳，其中家族性高膽固醇血癥的分子生物學(xué)研究較為清楚。與高血壓相關(guān)的單基因遺傳疾病有：①Liddle綜合征；②糖皮質(zhì)激素可矯正的醛固酮增多癥；③擬似鹽皮質(zhì)激素過多癥（AME）；④Bilginturan綜合征；⑤17-α羥化酶缺乏綜合征。

（一）動脈粥樣硬化相關(guān)基因

23.家族性高膽固醇血癥（FH）的治病基礎(chǔ)是什么？

FH是最典型的常染色體顯性遺傳疾病，其主要的致病基礎(chǔ)是LDLR基因突變導(dǎo)致的，目前LDLR突變數(shù)據(jù)庫已有1000余種不同的突變，LDLR基因不同部位的突變對受體功能的影響不同。

24.人們對FH的認(rèn)識有多少？

眾多研究表明高膽固醇血癥與心血管事件的發(fā)生有明顯關(guān)聯(lián)。人們對FH的認(rèn)識又如何呢？英國北部研究機(jī)構(gòu)選擇31例參與血脂臨床試驗并伴FH的患者作為調(diào)查對象，結(jié)果顯示，人們并不認(rèn)為遺傳基因在疾病的發(fā)生過程中起重要甚至是決定作用，很長一段時間，F(xiàn)H并未得到重視。面對此結(jié)果，我們應(yīng)該盡早在兒童和青少年中篩選和診斷FH，并及早干預(yù)，降低心血管事件的發(fā)生率。

25.目前與FH發(fā)病相關(guān)的基因有哪些？

主要有LDLR基因突變、ApoB功能缺陷和PCSK9基因突變。①LDLR基因突變通過改變LDLR的結(jié)構(gòu)和功能影響血液中LDL顆粒的攝?。虎贏poB功能缺陷可導(dǎo)致ApoB與LDLR的結(jié)合功能缺陷，同樣影響血液中LDL顆粒的攝??；③PCSK9基因突變是通過減少LDLR從而影響血液中LDL顆粒的攝取。三者從不同作用機(jī)制增加血液中LDL的水平。

26.LDLR基因突變的分類有哪些？

FH是LDLR編碼基因突變造成的，世界范圍內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)1000余個突變位點(diǎn)。根據(jù)突變基因的功能將其分為無意義突變、缺陷性突變。無意義突變包括：①導(dǎo)致未成熟密碼子的點(diǎn)突變；②引起LDLR基因配體結(jié)合域第五位半胱氨酸重復(fù)的錯譯突變；③導(dǎo)致讀框移位和未成熟密碼子的缺失或插入突變；④大的重排。缺陷性突變是指結(jié)構(gòu)內(nèi)其他的點(diǎn)突變和缺失、插入突變。

27.LDLR編碼基因突變與心血管疾病有何關(guān)系？

有研究發(fā)現(xiàn)，與攜帶缺陷性突變的患者相比，攜帶無意義突變的患者及其一級親屬中高TC/ HDL-C的比例、早期冠心病再發(fā)冠脈血管事件以及早發(fā)心血管疾病家族史的比例明顯增高。

28.載脂蛋白B（ApoB）基因?qū)ρx及冠心病有哪些影響？

ApoB基因多態(tài)性可影響血漿LDL水平、動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生率。ApoB100是血漿中LDL的組成成分，可與組織中LDL受體結(jié)合并介導(dǎo)LDL的降解和清除，在維持血清中LDL和膽固醇水平穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。ApoB100基因突變可以導(dǎo)致ApoB100結(jié)構(gòu)和功能的改變，從而影響LDL和膽固醇的代謝，研究發(fā)現(xiàn)ApoB100基因第26號外顯子6694bp處MspⅠ位點(diǎn)突變與高血脂相關(guān)。

29.家族性ApoB100缺陷（FDB）和家族性高膽固醇血癥（FH）基因有何異同？

FDB和FH都增加低密度脂蛋白膽固醇（LDLc）水平和冠心病的危險性。但二者的作用機(jī)制完全不同，F(xiàn)DB是ApoB基因突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳病，突變影響ApoB配體結(jié)合區(qū)域與LDLR結(jié)合，特征是血漿總膽固醇（TC）、LDLc增高及早發(fā)冠心病。FH是LDLR基因突變所致，LDLR基因配體結(jié)合區(qū)域是與ApoB配體結(jié)合域相互作用的重要功能域，該基因突變同樣影響ApoB配體結(jié)合區(qū)域與低密度脂蛋白受體（LDLR）結(jié)合，從而增加血漿TC和 LDLc水平。與FDB家族相比，LDLR基因缺陷家族的TC和LDLc血漿水平及黃瘤發(fā)生率較高。

30.前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）基因突變是通過什么機(jī)制致病的？

PCSK9是肝臟分泌的蛋白，主要通過促進(jìn)肝臟中LDLR蛋白的降解來減少肝臟攝取血漿膽固醇。正常情況下，LDL與細(xì)胞表面的LDL受體結(jié)合后，細(xì)胞對二者進(jìn)行內(nèi)化處理，膽固醇被處理掉而LDLR被循環(huán)到細(xì)胞表面，可再與新的LDL結(jié)合。PCSK9蛋白可通過減少LDLR的數(shù)量影響LDL的肝臟攝取，從而導(dǎo)致高脂血癥。PCSK9究竟是如何減少LDLR數(shù)量的目前尚不完全清楚，但近來有研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9與LDLR結(jié)合比較緊密，可能通過隔離細(xì)胞內(nèi)部LDLR，阻斷其再次循環(huán)到細(xì)胞表面，從而起到減少細(xì)胞表面LDLR數(shù)量的作用。

31.PCSK9基因突變對膽固醇代謝和冠心病有何影響？

PCSK9基因的功能增強(qiáng)型突變和功能缺失型突變（均屬于自然突變）分別與高膽固醇血癥和低膽固醇血癥相關(guān)。有研究表明在中性p H環(huán)境中PCSK9基因D347Y功能突變后，其結(jié)合表面低密度脂蛋白（LDL）的能力是野生型PCSK9結(jié)合能力的25倍。高膽固醇血癥可促進(jìn)冠心病的發(fā)生、發(fā)展，該基因通過影響脂質(zhì)代謝而對冠心病產(chǎn)生影響。

（二）高血壓相關(guān)基因

32.Liddle綜合征有何特點(diǎn)？

Liddle綜合征呈常染色體顯性遺傳，是氨苯蝶啶敏感性鈉通道（ASSC）基因發(fā)生突變引起的。主要病理生理改變在于腎臟集合管鈉通道功能或調(diào)節(jié)異常，突變的鈉通道重吸收鈉增強(qiáng)，從而導(dǎo)致高血壓?；颊哐獫{腎素活性降低，尿及血中的醛固酮水平較正常人低，又稱為假性醛固酮增多癥。臨床表現(xiàn)為：嚴(yán)重高血壓、明顯低血鉀及代謝性堿中毒。

33.糖皮質(zhì)激素可矯正的醛固酮增多癥有何特點(diǎn)？

糖皮質(zhì)激素可矯正的醛固酮增多癥呈常染色體顯性遺傳，醛固酮合成酶基因突變是根本病因。定位于8q21-22染色體的醛固酮合成酶基因與腎上腺皮質(zhì)束狀帶皮質(zhì)醇合成的11-β羥化酶基因有95%的同源性，二者產(chǎn)生交叉融合，產(chǎn)生一種雜合基因，這種雜合基因受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)節(jié)，所以束狀帶也可表達(dá)醛固酮合成酶，從而催化合成醛固酮。臨床表現(xiàn)為血中醛固酮增高、低腎素水平和鹽敏感性高血壓，同時伴尿18-羥皮質(zhì)醇和19-氧皮質(zhì)醇均升高。此病的醛固酮分泌受ACTH而不受血管緊張素Ⅱ調(diào)節(jié)，故對腎上腺皮質(zhì)激素治療反映好。

34.擬似鹽皮質(zhì)激素過多癥（AME）有何特點(diǎn)？

11-β羥化醇脫氫酶Ⅱ（11-β-HSDⅡ）使皮質(zhì)醇在腎小管局部轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)酮，防止皮質(zhì)醇濃度過高而激活非選擇性鹽皮質(zhì)激素受體。先天性11-β-HSDⅡ缺乏是常染色體隱性遺傳性疾病。此酶缺乏導(dǎo)致患者體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇水平明顯增高，過多的皮質(zhì)醇與非選擇性鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，出現(xiàn)類似鹽皮質(zhì)激素水平增高的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致血壓增高。

35.Bilginturan綜合征有何特點(diǎn)？

該致病基因已被定位于12p11. 2-12. 2，但其編碼產(chǎn)物和在患者體內(nèi)的突變情況目前仍不清楚。臨床表現(xiàn)除高血壓外，還合并短指畸形和腦血管異常（常表現(xiàn)為椎動脈分支血管的紆曲）。

36.17-α羥化酶缺乏綜合征有何特點(diǎn)？

17-α羥化酶缺乏綜合征呈常染色體隱性遺傳。17-α羥化酶基因定位于染色體10q24-25，突變使其活性明顯降低，甚至完全失去活性，使孕烯醇酮和孕酮不能轉(zhuǎn)化為17-孕羥酮，從而使脫氧皮質(zhì)醇減少甚至完全缺乏，ACTH分泌反應(yīng)性增高，脫氧皮質(zhì)酮生成過多。臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀和第二性征缺乏。

三、多基因遺傳病與心血管疾病

37.心血管疾病中多基因遺傳疾病有哪些？

先天性心臟病、冠心病和原發(fā)性高血壓屬于多基因遺傳疾病，每對基因?qū)z傳性狀的形成作用是微小的，多對基因累加起來才能形成一個表型效應(yīng)。本章主要講述與冠心病和原發(fā)性高血壓相關(guān)的基因。

（一）冠心病

38.可影響冠心病發(fā)生發(fā)展的基因主要有哪些？

各種基因通過影響冠心病發(fā)生、發(fā)展的不同環(huán)節(jié)參與疾病的進(jìn)展。①低密度脂蛋白受體（LDLR）基因、載脂蛋白AⅠ（Apo AⅠ）、載脂蛋白B（ApoB）基因、載脂蛋白E（ApoE）基因、膽固醇酯化轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CETP）、脂聯(lián)素血管生成素樣4（ANGPTL4）基因、葡萄糖激酶調(diào)節(jié)蛋白（GCKR）基因、脂蛋白酯酶（LPL）基因與血脂代謝有關(guān)。②因子ⅤLeiden突變、G20210A凝血酶原突變、纖維蛋白原基因與血栓形成有關(guān)。③一氧化氮合酶（eNOS）基因、內(nèi)皮素基因與血壓調(diào)節(jié)有關(guān)。④亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）與高半胱氨酸代謝有關(guān)。⑤線粒體融合素基因2（Mfn2）、血小板源性生長因子B基因和A基因、胰島素基因與細(xì)胞增殖有關(guān)。⑥基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）基因與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。⑦IL-6、IL-10、TGF-β1、IFN-γ和TNF-α的基因多態(tài)性以及過氧化物酶體增生物激活受體α（PPARα）基因、COX-2多態(tài)性與炎癥有關(guān)。

（二）與血脂代謝有關(guān)的基因

LDLR基因、ApoB基因前面已經(jīng)介紹，在此不做贅述。

39.載脂蛋白AⅠ（ApoAⅠ）的結(jié)構(gòu)如何？

載脂蛋白是構(gòu)成血漿脂蛋白的主要成分，是能與血漿脂質(zhì)（主要是指膽固醇、甘油三酯和磷脂）結(jié)合的蛋白質(zhì)，由243個氨基酸組成，含有10個雙性螺旋結(jié)構(gòu)，一面可與脂質(zhì)結(jié)合，另一面又可與水環(huán)境相互作用。目前已報道的載脂蛋白有二十余種，其中Apo AⅠ具有較重要的臨床意義，除此之外Apo AⅡ、ApoⅣ、Apo B100、Apo B48、Apo CⅡ、Apo CⅢ、Apo E、Apo H、Apo J和Apo（a）、膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（cholesteryl ester transfer protein，CETP）在脂質(zhì)代謝中也有較重要的臨床意義。

40.ApoAⅠ突變是如何致病的？

Apo AⅠ是高密度脂蛋白（HDL）的主要組成部分，Apo AⅠ基因變異與HDL-C代謝有關(guān)。研究者對Apo AⅠ基因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)此基因在家族性混合性高脂血癥患者體內(nèi)均為雜合子，特征為胞嘧啶的插入導(dǎo)致讀碼框移位和第26位出現(xiàn)未成熟終止密碼子，從而導(dǎo)致Apo AⅠ合成受抑制。在基因突變的患者中，體內(nèi)HDL-C和Apo AⅠ明顯降低，表明該突變基因與血漿低HDL-C有關(guān)。

41.ApoAⅠ突變對疾病的影響？

到目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)40余種Apo AⅠ缺陷基因，研究表明在攜帶Apo AⅠ缺陷基因的雜合子中，Apo AⅠ蛋白水平降低52%，HDL降低62%，明顯低于對照組，血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張反應(yīng)也低于對照組。另外，與對照組相比頸動脈內(nèi)膜中層厚度也明顯增加，多變量分析結(jié)果顯示，攜帶Apo AⅠ缺陷基因受試者冠狀動脈疾病發(fā)病率較對照組增加24倍。說明Apo AⅠ蛋白和HDL對心血管疾病有保護(hù)作用，有研究提出在降低心血管疾病風(fēng)險方面，提高HDL與降低LDL的作用是同等重要的。

42.如何對攜帶ApoAⅠ突變患者進(jìn)行干預(yù)治療？

研究發(fā)現(xiàn)，一種由18～22個氨基酸組成的雙性多肽具有類似Apo AⅠ的某些特性，由于該模擬肽分子量小，易制成治療藥物。另外，動物研究表明，將Apo AⅠ原型模擬肽注入小鼠體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)可明顯延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展。在過去幾年中，作為一種新的治療措施，有關(guān)Apo AⅠ模擬肽的研究相當(dāng)活躍，利用注射型Apo AⅠ模擬肽可彌補(bǔ)攜帶Apo AⅠ缺陷基因所帶來的不利影響。

43.載脂蛋白E（ApoE）基因多態(tài)性對冠心病有何影響？

ApoE基因位于19號染色體，外顯子4（E4）可產(chǎn)生三個基因變異體ε2、ε3、ε4，血漿Apo E水平與基因型有關(guān)，ε4ε4基因型可使其水平降低，ε2ε2基因型可使其水平增高。ApoE是LDL受體和肝細(xì)胞乳糜微粒（CM）殘粒受體的配體，調(diào)節(jié)脂蛋白代謝，ApoE的多態(tài)性決定個體血脂水平，進(jìn)而影響動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，目前ApoE基因多態(tài)性與冠心病之間的關(guān)系是肯定的。

44.膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）基因的結(jié)構(gòu)如何？

CETP基因是由16個外顯子和15個內(nèi)含子組成，主要介導(dǎo)膽固醇酯由HDL轉(zhuǎn)運(yùn)到含載脂蛋白B的LDL和極低密度脂蛋白（VLDL）中，同時介導(dǎo)甘油三酯的反向轉(zhuǎn)運(yùn)，CETP基因第一內(nèi)含子中taqIB基因多態(tài)性已被證實與動脈粥樣硬化疾病相關(guān)。

45.ApoE、膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）協(xié)同效應(yīng)對冠心病有何影響？

ApoE基因多態(tài)性也可通過影響血脂水平來影響動脈粥樣硬化進(jìn)程，CETP基因第一內(nèi)含子中taqIB基因多態(tài)性也可影響動脈粥樣硬化疾病的進(jìn)程，當(dāng)二者同時存在時，可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，增加心血管疾病的發(fā)生率。

46.脂聯(lián)素血管生成素樣4（ANGPTL4）基因的致病機(jī)制如何？

ANGPTL4是一種分泌蛋白，其m RNA主要在人、鼠的肝臟中表達(dá)，是一個新的脂質(zhì)代謝調(diào)控因子家族。主要通過抑制LPL的活性調(diào)控脂肪分解，從而升高血漿甘油三酯和膽固醇水平。

47.ANGPTL4基因?qū)ρx有哪些影響？

ANGPTL4可通過提高血漿中甘油三酯和膽固醇的水平影響脂質(zhì)代謝，另外，在血管生成調(diào)節(jié)方面有抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡作用和促血管生長作用。有研究表明ANGPTL4血管生成的誘導(dǎo)作用較弱，而脂質(zhì)調(diào)節(jié)作用比較強(qiáng)。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)白種人中ANGPTL4基因E40K功能缺失突變表現(xiàn)為甘油三酯水平大幅度降低，對中年白種人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)ANGPTL4基因E40K突變與非突變者相比，冠心病患病率降低了63%，此外，E40K突變體還與降低缺血性腦卒中、周圍血管疾病、慢性動脈粥樣硬化危險性有關(guān)。

48.目前對ANGPTL4基因有何干預(yù)辦法？

美國生物技術(shù)公司Lexicon發(fā)布的早期研究資料表明，ANGPTL4的抗體有望成為對心血管疾病有潛在治療作用的候選藥物。Lexicon公司的生物治療小組開發(fā)出了針對ANGPTL4蛋白的一種單克隆抗體，通過動物實驗已證明該抗體可有效降低甘油三酯和膽固醇水平。

49.葡萄糖激酶調(diào)節(jié)蛋白（GCKR）基因錯譯突變對血脂、血糖有什么影響？

GCKR是主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)分子量為68k D的蛋白質(zhì)中，與葡萄糖激酶（glucokinase，GK）結(jié)合后可抑制其活性。歐洲一項研究發(fā)現(xiàn)GCKR rs780094區(qū)域是一個新的血漿甘油三酯濃度數(shù)量性狀遺傳位點(diǎn)，對空腹甘油三酯水平和血糖水平起負(fù)向調(diào)控作用。

50.脂蛋白酯酶（LPL）的結(jié)構(gòu)與功能如何？

LPL是由兩個相同亞基組成的同二聚體糖蛋白，分子量為54000，448個氨基酸構(gòu)成成熟LPL，活性中心為絲氨酸（Ser）132、組氨酸（His）241、天冬氨酸（Asp）156構(gòu)成。人LPL基因全長33kb，含有10個外顯子和9個內(nèi)含子，位于8p22。

51.LPL基因突變的形式有哪些？

目前報道有60個突變位點(diǎn)，較常見的是內(nèi)含子8HindⅢ切點(diǎn)突變和Ser447-終止密碼子。主要存在的突變形式包括以下五種：①大片段插入/缺失及剪接突變，多發(fā)生在內(nèi)含子與外顯子交界部周圍；②無義突變，可發(fā)生在外顯子3、8及9；③錯義突變，多發(fā)生于外顯子4～6；④單個堿基的缺失突變；⑤復(fù)合雜合子，臨床表現(xiàn)與純合子無明顯差別。

52.LPL基因突變對冠心病有何影響？

基因突變對LPL功能的影響存在以下三種情況：①完全缺失可導(dǎo)致患者極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為低密度脂蛋白減少，使得血漿中LDL水平下降，這類患者不早發(fā)冠心??；②雜合子LPL缺乏可表現(xiàn)為各種類型的高脂血癥，有早發(fā)冠心病的傾向；③增強(qiáng)LPL活性，使血漿甘油三酯、VLDL-膽固醇、ApoCⅢ、ApoE水平降低，而高密度脂蛋白（HDL）的Apo AⅠ水平升高，從而起到緩解動脈粥樣硬化的作用。

（三）與血栓形成有關(guān)的基因

53.因子ⅤLeiden（FactorⅤLeiden）的來源？

FactorⅤLeiden是人FactorⅤ的一個變異，可導(dǎo)致凝血過快，由于該變異體是1994年R. Bertina教授在荷蘭南部城市---萊頓市（Leiden）首次發(fā)現(xiàn)的，故為紀(jì)念該城市而命名為FactorⅤLeiden。

54.FactorⅤLeiden對哪些疾病有影響？

FactorⅤLeiden導(dǎo)致凝血過度，可增加深靜脈血栓（DVT）、中青年缺血性腦卒中、冠心病的發(fā)病危險度。

55.FactorⅤLeiden是如何致病的？

正常情況下，F(xiàn)actorⅤ作為輔助因子協(xié)助因子X激活凝血酶，凝血酶進(jìn)一步將纖維蛋白原剪切為纖維蛋白，纖維蛋白聚合形成密集的網(wǎng)狀組織，從而形成凝塊起止血作用。激活的蛋白C（activated protein C，aPC）是天然的抗凝血物質(zhì)，通過剪切和降解FactorⅤ抑制纖維蛋白的聚合。FactorⅤLeiden是不完全顯性遺傳，導(dǎo)致FactorⅤ變異體不能被aPC輕易降解，造成FactorⅤ持續(xù)激活，引起凝血酶過多表達(dá)，進(jìn)一步增加纖維蛋白的含量和凝塊的體積。根據(jù)凝塊發(fā)生的部位不同，可引起不同的疾病，如深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞、缺血性腦卒中、冠心病等。

56.G20210A凝血酶原突變的位置在哪里？

Swithertus等在1996年發(fā)現(xiàn)凝血酶基因的3′-端非翻譯區(qū)20210位核苷酸G-A的突變與凝血酶原水平的升高顯著相關(guān)，而凝血酶原水平升高是血栓形成的獨(dú)立危險因素。目前該基因位點(diǎn)已成為血栓性疾病領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。

57.G20210A凝血酶原突變對健康有何影響？

G20210A凝血酶原突變導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)，從而增加靜脈血栓形成以及腦血管栓塞的危險。Meta分析顯示G20210A凝血酶原突變可能是年輕心肌梗死患者的危險因素，目前凝血酶原突變在動脈血管疾病中的作用尚不清楚。

58.纖維蛋白原有何作用？

在凝血系統(tǒng)中，纖維蛋白原是凝血級聯(lián)反應(yīng)的下游凝血因子，激活后導(dǎo)致纖維蛋白的交織進(jìn)而起到止血的作用，是一種重要的凝血因子，當(dāng)某些原因?qū)е缕涔δ芸哼M(jìn)或血漿水平增高可增加冠心病的發(fā)病率。

59.纖維蛋白原基因多態(tài)性的分布有哪些？

在纖維蛋白原β鏈（FGB）基因遺傳多態(tài)性中，三個常見的多態(tài)性分別為- 455G/A、R448K和8558C/G、148C/T。其中- 455G/A是5′端啟動子區(qū)455bp位點(diǎn)處的G/A，是最早被發(fā)現(xiàn)并被廣泛研究的多態(tài)性位點(diǎn)。

60.纖維蛋白原基因多態(tài)性對診斷急性心肌梗死的意義有多大？

纖維蛋白原是急性心肌梗死的預(yù)測因子，纖維蛋白原β鏈（FGB）基因遺傳多態(tài)性與降低心肌梗死危險度顯著相關(guān)，在校正環(huán)境危險因素后R448K仍與心肌梗死獨(dú)立相關(guān)。單倍型分析顯示A-K-G單倍體與對抗心肌梗死的保護(hù)效應(yīng)相關(guān)，由此可見FGB 448K等位基因是冠心病的保護(hù)因子。另外，148C/T突變基因與纖維蛋白原水平、嚴(yán)重的頸動脈粥樣硬化明顯相關(guān)。

61.早期了解纖維蛋白原基因多態(tài)性有哪些意義？

由于纖維蛋白原基因多態(tài)性與心血管疾病有相關(guān)性，且纖維蛋白原是急性心肌梗死的預(yù)測因子，通過基因檢測可早期預(yù)測人們的疾病易感性，盡早從生活習(xí)慣、藥物干預(yù)等方面指導(dǎo)早期預(yù)防，減少心血管疾病的患病率。

（四）與血壓調(diào)節(jié)相關(guān)的基因

62.一氧化氮合成酶（NOS）是如何分類的？

NOS是一種同工酶，存在于內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、神經(jīng)吞噬細(xì)胞以及神經(jīng)細(xì)胞中。該同工酶有三種亞型，分別為神經(jīng)元型一氧化氮合酶（n NOS）、內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）和損傷后誘導(dǎo)表達(dá)的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）。由于eNOS的基因變異可增加動脈粥樣硬化的發(fā)病危險，近幾年已引起廣泛關(guān)注。

63.eNOS對心血管生理調(diào)節(jié)有哪些作用？

eNOS主要通過影響NO的合成，而NO作為內(nèi)皮舒張因子，在心血管生理調(diào)節(jié)中起重要作用。主要有以下四點(diǎn)：①保護(hù)血管平滑肌組織，防止有害的血管收縮，同時保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞從而使血壓不會太高；②維持動脈的清潔與彈性；③通過抑制斑塊聚集而防止動脈粥樣硬化形成；④降低氧化應(yīng)激，減少氧化應(yīng)激對人體的損害。

64.eNOS多態(tài)性與哪些疾病有關(guān)？

一氧化氮是內(nèi)皮舒張因子，在心血管生理調(diào)節(jié)中起重要作用。e NOS啟動子區(qū)域（T-786C）基因多態(tài)性與冠脈血管疾病的關(guān)系有爭議，有研究顯示其與急性冠脈綜合征（ACS）有關(guān)；NOS E298D多態(tài)性與支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率有關(guān)，D等位基因攜帶者再狹窄發(fā)生率較高；eNOS基因rs3918181位點(diǎn)多態(tài)性與腔隙性腦梗死相關(guān)；NOS基因G894T多態(tài)性與血管迷走性暈厥有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)傾斜體位時血漿NO水平異常升高與血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，而NO水平升高與eNOS基因G894T多態(tài)性表達(dá)有關(guān)。

65.對eNOS基因多態(tài)性所致疾病在基因治療方面有何干預(yù)辦法？

目前已經(jīng)有研究機(jī)構(gòu)構(gòu)建出含有增強(qiáng)綠色熒光蛋白報道基因（p EGFP）的人內(nèi)皮一氧化氮合酶重組質(zhì)粒（heNOS），可用于轉(zhuǎn)染細(xì)胞，為人內(nèi)皮一氧化氮合酶基因轉(zhuǎn)移治療提供實驗基礎(chǔ)，有望將來用于臨床轉(zhuǎn)基因治療。

66.內(nèi)皮素-1亮氨酸198天門冬酰胺（endothelin-1Lys198Asn）多態(tài)性對冠心病有何影響？

內(nèi)皮素是最有效的內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)，與血管激素系統(tǒng)有強(qiáng)烈的相互作用，因此內(nèi)皮素基因可影響原發(fā)性高血壓的發(fā)生、發(fā)展以及高血壓終末器官損害，已成為高血壓的候選基因。研究者發(fā)現(xiàn)endothelin-1Lys198Asn多態(tài)性基因型在正常血壓人群中的分布比例為57. 3% （GG）、41. 3%（GT）、11. 43%（TT），高血壓人群中分別為54. 75%（GG）、43%（GT）和2. 25% （TT）。值得注意的是，合并冠心病的高血壓患者的TT基因型存在顯著差異，此類患者的冠心病發(fā)病率較高，尤其是三支血管病變的發(fā)生率較高。

（五）與高半胱氨酸代謝相關(guān)的基因

67.亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因是何時發(fā)現(xiàn)的？定位在哪里？

MTHFR的cDNA是在1994年由Goyette等分離成功的，并將基因定位在染色體1p36. 3，目前已發(fā)現(xiàn)8種突變。最近發(fā)現(xiàn)MTHFR基因第677位堿基C被T置換（C677T突變），使丙氨酸密碼子變成纈氨酸密碼子，同時產(chǎn)生一個 1和 1限制性酶切位點(diǎn)，導(dǎo)致其不耐熱的變化。

68.MTHFR對同型半胱氨酸（Hcy）以及葉酸有何影響？

MTHFR是催化Hcy甲基化成為甲硫氨酸以及葉酸合成的關(guān)鍵酶，MTHFR基因多態(tài)性將影響Hcy和葉酸的代謝，目前研究表明葉酸和同型半胱氨酸與心腦血管疾病有關(guān)。

69.MTHFR基因多態(tài)性C677T對Hcy的影響程度有多大？

MTHFR基因多態(tài)性C677T可影響血漿Hcy水平。研究表明MTHFR基因677位T等位基因攜帶頻率在腦血管病組（48. 9%）顯著高于正常對照組（30. 5%，＜0. 05），而在腦出血患者組與腦梗死患者組之間差異無顯著性（＞0. 05），TT、TC型血漿Hcy濃度明顯高于CC型，進(jìn)一步證明MTHFR基因C677T多態(tài)性可增加血漿Hcy水平，從而增加患腦血管疾病的危險。而高Hcy又是冠狀動脈疾病、心肌梗死、卒中以及周圍動靜脈血栓形成的危險因素。

（六）與細(xì)胞增殖相關(guān)的基因

70.線粒體融合素基因2（mitofusin 2，mfn2）的結(jié)構(gòu)和基本功能如何？

mfn2全長cDNA序列為4151bp，編碼產(chǎn)物為Mfn2蛋白，主要定位于線粒體外膜，屬于大GTP結(jié)合蛋白家族，與線粒體代謝、融合功能、血管平滑肌細(xì)胞增殖、血壓等密切相關(guān)。

71.mfn2對血管增殖性疾病以及高血壓的影響？

研究者近期發(fā)現(xiàn)mfn2基因可以顯著抑制血管中膜的平滑肌細(xì)胞病理性增生，在血管平滑肌細(xì)胞過度增殖和凋亡不足的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中，mfn2基因第12位內(nèi)含子三個位點(diǎn)存在多態(tài)性，即1q82139G/A、82153C/G和82273G/2，其中前兩個位點(diǎn)的單核苷酸變異在高血壓與健康人之間存在顯著差異，認(rèn)為該基因多態(tài)性可能是高血壓的獨(dú)立危險因素。

72.mfn2的基因治療有何應(yīng)用價值？

研究者近期發(fā)現(xiàn)mfn2基因可以顯著抑制血管中膜的平滑肌細(xì)胞病理性增生，在血管平滑肌細(xì)胞過度增殖和凋亡不足的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，在細(xì)胞水平以及動物實驗水平均已證實，有望成為動脈粥樣硬化和血管再狹窄等血管增殖性疾病新的基因治療靶點(diǎn)。

（七）與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的基因

73.基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）結(jié)構(gòu)與基本功能如何？

MMPs是一個大家族，需要Ca2+、Zn2+等金屬離子作為輔助因子，故得名為基質(zhì)金屬蛋白酶，主要由疏水信號肽序列、前肽區(qū)、催化活性區(qū)、富含脯氨酸的鉸鏈區(qū)、羧基末端區(qū)5個功能不同的結(jié)構(gòu)域組成。其中前肽區(qū)的主要作用是保持酶原的穩(wěn)定，當(dāng)該區(qū)域被外源性酶切斷后，MMPs酶原被激活；而與酶催化作用密切相關(guān)的是催化活性區(qū)，具有鋅離子結(jié)合位點(diǎn)；羧基末端區(qū)，與酶的底物特異性有關(guān)。各種MMP間具有一定的底物特異性，但不完全絕對。一種細(xì)胞外基質(zhì)成分又可被多種MMP降解，同一種MMP可降解多種細(xì)胞外基質(zhì)成分，但不同酶的降解效率是不相同的。

74.不同MMP對心血管疾病的影響有多少？

多種MMP亞型都與心血管疾病有關(guān)，MMP-3循環(huán)水平升高與動脈粥樣硬化斑塊的破裂密切相關(guān)，是急性心肌梗死重要的標(biāo)志物，但與冠狀動脈病變支數(shù)無關(guān)，該亞型有助于冠心病的危險分層，可能對評價冠狀動脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要意義。另外，氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)MMP-2和MMP-9，并可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，破壞動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定。在ACS急性期外周靜脈血MMP-9水平明顯升高，經(jīng)治療癥狀穩(wěn)定后其水平下降，說明MMP-9的激活也與斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)。

75.臨床有何藥物可降低MMPs？

現(xiàn)有研究表明，調(diào)脂藥物普羅布考具有強(qiáng)大的抗氧化功能，可有效抑制MMPs水平。在ACS急性期服用可有效降低MMPs水平，從而起到穩(wěn)定動脈粥樣斑塊的作用。

（八）與炎癥相關(guān)的基因

76.炎癥因子包括哪些？

各種危險因子（高血脂、高血糖、糖尿病等）可引起體內(nèi)多種炎癥因子的釋放，主要炎癥因子有：腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、IL-1、IL-6、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）、E-選擇素趨化因子MCP-1等，其中IL-6通過放大白細(xì)胞的集聚而起到刺激局部炎癥反應(yīng)的作用。

77.炎癥因子基因多態(tài)性與冠心病之間有何聯(lián)系？

在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥因子發(fā)揮了十分重要的作用。炎癥因子IL-6、IL-10、TGF-β1、IFN-γ和TNF-α的基因多態(tài)性與冠心病之間聯(lián)系的研究發(fā)現(xiàn)：IL-6-174G/C多態(tài)性可能參與了冠心病的發(fā)病機(jī)制，從而導(dǎo)致心肌梗死的遺傳易感性；- 1082ACC/ATA IL-10基因型在心肌梗死組的分布較不穩(wěn)定型心絞痛組有優(yōu)勢；- 874A/A IFN-γ基因型在穩(wěn)定型心絞痛組中的分布較不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死組有優(yōu)勢；TNF-alpha-308A/G和TGF-beta 1-密碼子25G/C、密碼子10T/C多態(tài)性的基因型、表型、單元型在穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和非致死型心肌梗死三組中的分布無顯著性差異。

78.過氧化物酶體增生物激活受體α（PPARα）基因如何影響冠心病的發(fā)生？

PPARα可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、炎癥相關(guān)基因的表達(dá)，PPARα激活后具有抗炎作用，是一個保護(hù)基因，人類基因組已將PPARα作為冠心病的候補(bǔ)基因。Reinhard等研究發(fā)現(xiàn)在歐洲人群中，該基因的變異可能影響心肌梗死的發(fā)生和發(fā)展。另外，PPARα激動劑可以調(diào)節(jié)人類單核細(xì)胞源性巨噬細(xì)胞中的金屬蛋白酶12（MMP12）基因，降低其轉(zhuǎn)錄活性，下調(diào)蛋白表達(dá)水平。由此可見，PPARα激動劑不僅可以用于脂質(zhì)紊亂的治療，還可以用于抑制炎癥和動脈粥樣斑塊破裂。

79.環(huán)氧化酶（COX）的基本概念和分類如何？

COX是一種膜結(jié)合蛋白，又稱為前列腺素內(nèi)過氧化合成酶，是機(jī)體催化花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎氐南匏倜?。COX-1和COX-2是COX的兩種異構(gòu)體，其中COX-2作為誘導(dǎo)酶，與人類許多疾病的病理過程存在聯(lián)系，特別是與炎癥性疾病有著密切聯(lián)系。

80.COX-2多態(tài)性對動脈粥樣硬化的影響有多少？

COX-2催化前列腺素類物質(zhì)，后者可通過調(diào)控炎癥反應(yīng)、金屬蛋白酶類的表達(dá)等來影響動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)在非洲裔美國人群中COX-2G-765C多態(tài)性與卒中危險性相關(guān)，攜帶- 765C等位基因者卒中危險是攜帶- 765G等位基因者的1. 34倍，但該基因多態(tài)性與突發(fā)性冠心病無相關(guān)性。

81.如何減少COX-2對人體的危害？

選擇性針對COX-2進(jìn)行干預(yù)治療，西藥中非甾體消炎藥物（如羅非昔布、塞來昔布）以及中藥青風(fēng)藤的提取物青藤堿（單體生物堿）都可選擇性抑制COX-2酶的活性。另外，銀杏黃素也可以選擇性明顯抑制COX-2的表達(dá)，而對COX-1的表達(dá)無影響。

（九）高血壓

82.影響原發(fā)性高血壓發(fā)生和發(fā)展的基因有哪些？

原發(fā)性高血壓是多基因遺傳病，目前研究過的候選基因有60余種，其中部分引起了重視。主要有：①腎素-血管緊張素系統(tǒng)基因，如腎素基因、血管緊張素原（AGT）基因、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）基因；②血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體基因；③內(nèi)收蛋白α（α-adducin）亞單位基因；④β2腎上腺素能受體基因。

83.腎素基因?qū)Ω哐獕旱挠绊懹卸啻螅?/p>

腎素基因編碼的蛋白是一種天冬酰胺基蛋白酶，是RAS激活的限速酶，基因定位于1q21. 3-q32. 3區(qū)域，全長約12kb，有10個外顯子和9個內(nèi)含子。人類腎素基因的限制性片段長度多態(tài)性（RFLP）和高血壓的關(guān)聯(lián)性結(jié)論尚不統(tǒng)一，白種人中腎素基因RFLP與高血壓無關(guān)，而在拉丁美洲黑種人中，腎素基因BglⅡ限制性片段長度多態(tài)性則與高血壓有關(guān)。

84.AGT基因?qū)Ω哐獕河卸啻笥绊懀?/p>

AGT基因定位于1q42-q43，cDNA長1030bp，基因組包含5個外顯子和4個內(nèi)含子，在15種遺傳變異中，其中M235T和T174M突變與高血壓關(guān)系最為密切。美國白種人研究支持以上結(jié)論，但非裔美國黑種人的類似研究不符合以上論點(diǎn)，說明該基因突變對血壓的影響存在種族差異。

85.ACE基因的定位與功能如何？

人類ACE基因全長21kb，定位于19q23，有26個外顯子，ACE基因多態(tài)性與人群中血漿ACE水平密切相關(guān)，血清ACE活性高低在不同ACE基因型人群中依次為DD＞DⅠ＞DⅡ，目前認(rèn)為ACE基因多態(tài)性與高血壓病的發(fā)病關(guān)系不大，可能與高血壓時靶器官損害和抗高血壓藥物有關(guān)。

86.AngⅡ受體基因?qū)υl(fā)性高血壓有何影響？

AngⅡ受體主要有兩個亞型：ATⅠ和ATⅡ受體，其中前者介導(dǎo)血管收縮反應(yīng)，ATⅠ的基因定位是染色體3q22，已知人類ATⅠ有5種基因多態(tài)性，其中以A1166C等位基因頻率在高血壓組顯著增高，與高血壓的關(guān)系較為密切。但高血壓同胞研究中，尚未發(fā)現(xiàn)二者存在連鎖關(guān)系。

87.α-adducin亞單位基因?qū)Ω哐獕河泻斡绊懀?/p>

Adducin是主要的膜骨架蛋白之一，是由2個α亞單位和2個β亞單位組成的異四聚體，α亞單位是主要的功能結(jié)構(gòu)。最初由意大利學(xué)者在對Milan高血壓大鼠研究中發(fā)現(xiàn)α-adducin存在突變，該突變可使腎小管上皮Na+-K+-ATPase活性增加，導(dǎo)致鈉重吸收增加，升高血壓。于是人們猜想該基因是否與原發(fā)性高血壓有關(guān)，α-adducin基因第10外顯子存在G460W突變，且該突變在高血壓人群中明顯增加，說明該基因可能與高血壓有關(guān)。但對日本和中國漢族高血壓人群研究，未發(fā)現(xiàn)該基因突變與原發(fā)性高血壓有明顯關(guān)系。

88.β2腎上腺素能受體基因（ADRβ2）如何影響高血壓？

該基因位于染色體5q32～5q34，含一個外顯子，長約1239bp，所編碼的氨基酸序列包括413個氨基酸，該基因小區(qū)域的突變能顯著改變受體的功能特征。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)ADRβ2編碼區(qū)及啟動子區(qū)有67個SNPs，其中以Arg16Gly、Gln27Glu最常見，與受體敏感性和血管緊張性有關(guān)。近年來ADRβ2的SNP與高血壓相關(guān)關(guān)系的研究較多，但結(jié)論不完全一致。大部分研究發(fā)現(xiàn)Arg16GLY單核苷酸多態(tài)性在正常血壓和高血壓人群中的分布存在顯著差異，可通過降低對異丙腎上腺素的親和力，降低血管的舒張反應(yīng)性，進(jìn)而影響高血壓的發(fā)生和發(fā)展。

四、分子診斷

89.如何對ApoE基因進(jìn)行分子診斷？

其原理是利用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性（PCR-RFLP）技術(shù)分析ApoE等位基因頻率，識別患者ApoE的基因分型。一般來說ε4等位基因可增加血漿中總膽固醇濃度，而ε2則降低其濃度?；静襟E：①取材，禁食8h以上，于早晨6：00～7：00取臥位肘靜脈血，置于ACD抗凝管中。提取基因組DNA并在- 20℃保存；②利用PCR法對ApoE基因進(jìn)行擴(kuò)增；③用 Ⅰ內(nèi)切酶對PCR擴(kuò)增反應(yīng)體系的特異性產(chǎn)物進(jìn)行酶切；④把酶切產(chǎn)物進(jìn)行10%非變性聚丙烯酰胺凝膠電泳（100V、90min），銀染法顯示ApoE基因型。以Pbr322DNA/ HaeⅢ為標(biāo)準(zhǔn)分子標(biāo)記物。

90.如何檢測MTHFR基因多肽性？

特定的PCR引物把MTHFR基因從基因組DNA中擴(kuò)增出來，經(jīng) Ⅰ限制性內(nèi)切酶的酶切和12%聚丙烯酰胺凝膠電泳后，產(chǎn)生3種不同長度的片段：①134bp，無酶切點(diǎn)，為純合型AA；②75bp+ 59bp，雙鏈均有酶切點(diǎn)為純合型VV；③75bp+ 59bp+ 134bp，為雜合型AV。MTHFR基因677位堿基C被T置換后，使丙氨酸（Ala）密碼子變?yōu)槔i氨酸（Val）密碼子，同時產(chǎn)生 1和 1限制性酶切部位。該突變可增加冠心病發(fā)病的危險性，早期診斷意義重大。

91.怎樣對脂蛋白酯酶（LPL）基因多態(tài)性進(jìn)行分子診斷？

目前對脂蛋白酯酶的基因多態(tài)性研究可利用溫度調(diào)控高效液相色譜（Tm HPLC）技術(shù)對LPL基因的外顯子和內(nèi)含子進(jìn)行單核苷酸多態(tài)性研究。當(dāng)Tm HPLC檢測出現(xiàn)雜合子吸收峰時，做測序分析，測序試劑盒可采用Usb公司的耐熱測序酶循環(huán)測序試劑盒。并分析單核苷酸序列與冠心病的相關(guān)性。

92.如何進(jìn)行LPL基因突變的檢測？

主要的檢測方法有：聚合酶鏈反應(yīng)-單鏈構(gòu)象多態(tài)性（PCR-SSCP）、PCR-RFLP、PCR產(chǎn)物測序、聚合酶鏈反應(yīng)-寡核苷酸探針法PCR-ASO等。①PCR-SSCP：是選取特異引物進(jìn)行PCR，突變標(biāo)本的PCR產(chǎn)物可出現(xiàn)DNA單鏈泳動異常帶型。②PCR-RFLP：通過擴(kuò)增外顯子5，并用限制性核酸內(nèi)切酶 Ⅱ進(jìn)行消化，結(jié)果顯示，正常標(biāo)本為132、87和15bp。G819A的突變標(biāo)本：219和15bp，為純合子；219、132、87和15bp（雜合子）。③PCR產(chǎn)物測序：對照突變位點(diǎn)表可直接讀出突變位點(diǎn)。④PCR-ASO：根據(jù)雜交后正常ASO與突變ASO的反應(yīng)來區(qū)分樣品類型。正常標(biāo)本顯示二者反應(yīng)依次為強(qiáng)陽性、陰性；突變純合子顯示為陰性、強(qiáng)陽性；突變雜合子顯示為陽性、陽性。

93.如何對LDLR基因突變進(jìn)行檢測？

可采用的檢測方法有PCR-SSCP、PCR產(chǎn)物DNA測序、PCR-ASO雜交，最主要的是選好PCR的特異引物與ASO探針。

94.Apo B100基因突變?nèi)绾螜z測？

主要檢測方法有PCR-SSCP、PCR-酶切-SSCP、PCR產(chǎn)物測序、聚合酶鏈反應(yīng)一變性梯度凝膠電泳技術(shù)（PCR-DGGE）。SSCP特異引物有P94、P88、P20、P41四種，DGGE特異引物序列有Pa、Pb兩種。PCR-酶切-SSCP是指在電泳前，對P94、P88擴(kuò)增的PCR產(chǎn)物用限制性內(nèi)切酶Ⅰ或 Ⅰ消化，P94、P41擴(kuò)增的PCR產(chǎn)物用內(nèi)切酶 Ⅰ消化，突變的PCR產(chǎn)物可見異常DNA單鏈泳動帶。PCR-DGGE分析，PCR產(chǎn)物長度約為382bp，正常標(biāo)本產(chǎn)物只出現(xiàn)一條帶，突變標(biāo)本可出現(xiàn)多條帶。

95.PCR-SSCP在家族性高膽固醇血癥患者中如何應(yīng)用？

家族性疾病應(yīng)該早期診斷，便于盡早提供咨詢和指導(dǎo)。選取突變所在外顯子引物序列，根據(jù)SSCP的帶型進(jìn)行家系分析，并對基因型和表型進(jìn)行比較。

96.研究易感基因時應(yīng)該注意哪些問題？

（1）選擇理想的樣本：群體的大小、代數(shù)、層化程度、穩(wěn)定性都影響易感基因的鑒定，選擇理想的樣本對易感基因的分析非常重要。

（2）家系的選擇：要遵循以下幾個原則：①選擇癥狀嚴(yán)重的年輕患者；②盡量選擇同一疾病、同一性別；③家系資料盡可能完整，受累的家族成員越多越好。

總體來說，利用分子診斷的方法對目的基因進(jìn)行分析，不但可以觀察基因與疾病的關(guān)系，還可以利用基因變異對人群進(jìn)行篩查，從分子水平診斷疾病，為基因治療提供基礎(chǔ)。

（靳國青　郭小梅）

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第二節(jié)　炎癥因子與凝血因子

冠心病是涉及多個病因、多種機(jī)制的復(fù)雜心血管疾病。數(shù)十年來，心血管病病死率的顯著降低，主要?dú)w因于高血壓病、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病及缺乏體力活動等經(jīng)典危險因子的控制。但要進(jìn)一步降低冠心病的危害，還需要發(fā)現(xiàn)并控制新的危險因子。因此，新的冠心病危險因子成為近年冠心病研究的一個熱點(diǎn)，陸續(xù)提出了高敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、血纖維蛋白原、纖溶酶原激活物抑制藥-1、磷脂酶A 2、白細(xì)胞介素-18、白細(xì)胞介素-6、低脂聯(lián)素血癥、腫瘤壞死因子-α、脂蛋白（α）等多種冠心病的危險因子。在此，就近年來已積累較多證據(jù)的一些新的冠心病危險因子進(jìn)行簡要介紹。

一、C反應(yīng)蛋白

97.什么是C反應(yīng)蛋白（CRP）和高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）？

CRP是一種能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合，由5個相同的亞單位（23k D）以非共價鍵聚集形成的環(huán)狀五聚體蛋白。分子量為115k D，半衰期為19h，多由白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成，此外近期的研究表明平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎臟、神經(jīng)元細(xì)胞以及肺泡巨噬細(xì)胞也能產(chǎn)生CRP。

正常人血清中CRP含量極低。一般新生兒血清CRP＜2mg/L，大于此值即與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)；兒童和成人≤10mg/L；10～99mg/L提示局灶性或淺表性感染；≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染。

CRP是急性時相反應(yīng)蛋白之一，在感染發(fā)生后6～8h開始升高，24～48h達(dá)高峰，可比正常值高幾百倍甚至上千倍，其升高幅度與感染程度呈正相關(guān)。在疾病治愈后其含量急速下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。病毒感染時，CRP一般不增高（除了一些嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒，如腺病毒、皰疹病毒等）。臨床上CRP可作為鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個首選指標(biāo)，用于自身免疫性及感染性疾病的診斷和監(jiān)測以及抗生素療效的觀察等。

臨床采用免疫比濁法來常規(guī)測定CRP，但是只有當(dāng)CRP＞10mg/L時才提示異常，其敏感性不足以預(yù)測心血管事件的危險，而采用特殊免疫化學(xué)方法可以測定低至0. 15mg/L的CRP，用這種更為敏感的方法檢測出的CRP值稱為高敏CRP（hs-CRP）。

98.hs-CRP的正常水平在什么范圍？如何根據(jù)hs-CRP的水平判斷心血管事件的危險度？

人群中血清hs-CRP水平分布通常沒有性別和種族差異。我國健康人群hs-CRP水平的中位數(shù)范圍為0. 58～1. 13mg/L。多數(shù)研究認(rèn)為hs-CRP在3mg/L以下，冠狀動脈事件發(fā)生危險較低。美國疾病控制預(yù)防中心與美國心臟協(xié)會建議可根據(jù)hs-CRP水平對患者進(jìn)行心血管病危險分類：＜1mg/L為相對低危險，1. 0～3. 0mg/L為中度危險，＞3. 0mg/L為高度危險。當(dāng)hs-CRP＞10mg/L時，應(yīng)在患者臨床狀況穩(wěn)定后重復(fù)檢測，以排除急性炎癥或感染所致的增高。

99.哪些因素會影響hs-CRP的水平？

改善生活方式可以有效改善hs-CRP的水平，包括控制飲食、減少體重、戒煙等。值得一提的是，增加體育鍛煉的時間與頻率可以明顯降低包括hs-CRP在內(nèi)的多種炎癥因子的血漿濃度。

對降低hs-CRP水平有效的藥物目前主要是阿司匹林和他汀類降脂藥。普伐他汀、辛伐他汀可有效降低血漿hs-CRP水平，對膽固醇升高伴hs-CRP水平異常的患者尤為適用。

生長激素替代療法可降低包括hs-CRP在內(nèi)的一些炎性指標(biāo)的水平，而生長激素缺乏的成人有較高的心血管病病死率。口服避孕藥和絕經(jīng)期后使用雌激素替代療法（HRT）可使女性hs-CRP水平明顯升高。

此外，因為急性缺血發(fā)作后hs-CRP水平升高，很難確定患者的基線水平，從而有可能將患者錯誤分類。

100.hs-CRP在動脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)生發(fā)展中起什么作用？

動脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，hs-CRP可能通過以下幾個方面參與其發(fā)病。

（1）降低一氧化氮合酶（e NOS）的合成以及其活性，減少內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮（NO）的生成，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)超氧化物和自由基損傷增加。

（2）引起前列環(huán)素以及前列腺素F-1α（PGF-1α）的穩(wěn)定代謝物釋放減少，從而減弱其擴(kuò)張血管和抑制平滑肌細(xì)胞增生的作用。

（3）通過促炎性細(xì)胞因子（白介素-1β和腫瘤壞死因子α）的生成，抑制組織纖溶蛋白酶原激活劑的功能。提示hs-CRP可能通過促凝血機(jī)制發(fā)揮促動脈粥樣硬化的作用。

（4）上調(diào)血管平滑肌細(xì)胞（VSMCs）中血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1-R）m RNA和蛋白質(zhì)的表達(dá)，并且增加了VSMCs上AT1-R的數(shù)目，促進(jìn)了血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）誘導(dǎo)的ROS產(chǎn)物和血管平滑肌細(xì)胞的遷移、增生以及重構(gòu)，促進(jìn)動脈粥樣斑塊的生成。

101.hs-CRP可以作為未來發(fā)生心腦血管事件的預(yù)測指標(biāo)嗎？

前瞻性研究顯示，hs-CRP是已知冠心病患者未來發(fā)生心血管病事件和死亡的預(yù)測指標(biāo)。歐洲ECTA研究組的資料顯示，穩(wěn)定型心絞痛（SAP）和不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者h(yuǎn)s-CRP濃度每升高一個標(biāo)準(zhǔn)差，非致死性心肌梗死或心臟性猝死的相對危險增加45%。許多研究證實hs-CRP能預(yù)測首次心肌梗死的發(fā)作。

多項前瞻性研究顯示，在表觀健康的男性和女性中，hs-CRP水平增高是將來發(fā)生首次心血管疾病危險的非常有效的預(yù)測指標(biāo)。國外研究顯示，hs-CRP位于最高四分位數(shù)的患者未來發(fā)生卒中的危險增加2倍，未來發(fā)生心肌梗死的危險增加3倍，未來發(fā)生周圍血管疾病的危險增加4倍。這種預(yù)測作用長期穩(wěn)定存在于吸煙和非吸煙者中，且獨(dú)立于其他危險因素。

采用年齡和吸煙配對研究發(fā)現(xiàn)，女性hs-CRP基線增高者，3年后心血管事件發(fā)生率較hs-CRP正常者增加5倍，心肌梗死和卒中的危險性則增加7倍。有關(guān)女性健康研究的報道也顯示hs-CRP是女性未來發(fā)生心血管事件的一個強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)。高水平hs-CRP婦女與低水平hs-CRP的婦女相比，患任何血管性疾病的危險度增加5倍，發(fā)生心肌梗死或卒中的危險度增加8倍。

102.hs-CRP可以與其他生化指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測冠心病的危險嗎？

男性醫(yī)師健康研究（PHS）和婦女健康研究（WHS）等前瞻性研究顯示，在眾多生化指標(biāo)中，hs-CRP對冠心病的預(yù)測價值明顯高于傳統(tǒng)的冠心病危險因素（如血脂、脂蛋白和載脂蛋白）等。在傳統(tǒng)的膽固醇監(jiān)測中加入hs-CRP提高了對心血管事件獨(dú)立于LDL-C之外的風(fēng)險預(yù)測作用，表明hs-CRP濃度升高可能在未來的心血管事件中對無癥狀的具有平均膽固醇濃度的個體產(chǎn)生鑒定作用。在多變量分析過程中，記錄諸多冠心病危險因素如肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病家族史及各種生化指標(biāo)，但只有hs-CRP和TC/ HDL-C有單獨(dú)的預(yù)測價值。在對絕經(jīng)期后婦女的相同研究中，hs-CRP已顯示能預(yù)測LDL-C＜1300mg/L人群的危險性。另有研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP能鑒別血脂水平在合適范圍的個體發(fā)生冠心病的危險性。

來自PHS的研究數(shù)據(jù)顯示，與TC和hs-CRP在正常值75%以下的人相比，單獨(dú)TC增高的人危險性增加2. 3倍，單獨(dú)hs-CRP增高的人危險性增加1. 5倍，而TC和hs-CRP均增高的人群，發(fā)生冠心病的危險性增加5倍。因此認(rèn)為TC和hs-CRP兩個危險因素的聯(lián)合作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單個危險因素所產(chǎn)生的影響。此外，根據(jù)hs-CRP和TC/ HDL-C比率的組別進(jìn)行分級時發(fā)現(xiàn)，hs-CRP和TC/ HDL-C在最高組別的男性、女性與最低組別相比，冠心病發(fā)生的相對危險性均超過8倍。

因此，有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合hs-CRP與血脂的預(yù)測模型是目前進(jìn)行冠心病危險評估的最佳模型。具體可分三步進(jìn)行：首先測定hs-CRP、TC、HDL-C水平并計算TC/ HDL-C，然后根據(jù)hs-CRP和TC/HDL-C值進(jìn)行分層，最后按兩者的分層根據(jù)三維柱形圖查看未來冠狀動脈事件發(fā)生的相對危險性（RR）。

103.hs-CRP與其他冠心病危險因素有什么關(guān)系？

有研究發(fā)現(xiàn)，對于中年婦女來說，體重指數(shù)（BMI）可解釋約30%的hs-CRP變異。肥胖與hs-CRP水平升高直接相關(guān)，絕經(jīng)期后肥胖婦女，減重后hs-CRP水平下降近一半。節(jié)食與減重降低心血管事件危險的機(jī)制可歸于它們對炎癥反應(yīng)的削弱。血壓增高可促進(jìn)內(nèi)皮表達(dá)細(xì)胞因子，并激活炎癥反應(yīng)，而良好地控制血壓可降低炎癥反應(yīng)對心血管系統(tǒng)的不良作用。

CRP在代謝綜合征的幾乎所有過程中都起重要作用，這是CRP與LDL-C明顯不同的另一個顯著特點(diǎn)。糖尿病患者h(yuǎn)s-CRP水平升高，提示機(jī)體炎癥在糖尿病發(fā)病及胰島素抵抗綜合征中的作用。

吸煙者h(yuǎn)s-CRP、IL-6水平增高，戒煙可以使這些指標(biāo)水平下降。

此外，口服避孕藥和絕經(jīng)期后使用雌激素替代療法（HRT）的女性hs-CRP水平明顯高于未治療的女性和年齡配對的男性。從長期作用的方面講，HRT可能通過降低LDL-C起到防止心血管疾病發(fā)生的保護(hù)性作用，但從短時間內(nèi)講，雌激素也可導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定和破裂。這也可能是HRT效果兩面性的反映之一。

104.hs-CRP可以作為急性冠脈綜合征（ACS）的預(yù)后指標(biāo)嗎？

hs-CRP測定對ACS的預(yù)后價值，首先在急性局部缺血和不穩(wěn)定型心絞痛的患者中提出。其后的研究發(fā)現(xiàn)，無論在入院或出院時測定hs-CRP，對ACS患者均有預(yù)測價值。Liuzzo等研究發(fā)現(xiàn)，重度不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者入院時若CRP濃度≥3mg/L，比CRP＜3mg/L的患者心絞痛的復(fù)發(fā)、冠狀動脈血管置換術(shù)、心肌梗死和心血管疾病致死等心血管事件發(fā)生率高。后來又發(fā)現(xiàn)，同一組CRP≥3mg/L的UAP患者出院時再住院及發(fā)生心肌梗死的危險的可能較高。在另一組UAP研究中，F(xiàn)erreiros等證實，出院時測定hs-CRP比入院時測定能更好地預(yù)測90d的不良后果。

此外，hs-CRP有助于鑒別心肌肌鈣蛋白（c Tn）陰性而病死率增高的患者。Morrow等認(rèn)為應(yīng)考慮聯(lián)合使用c Tn和hs-CRP來評估ACS危險程度。近來Winter等研究發(fā)現(xiàn)150例非ST段抬高的ACS患者入院時hs-CRP＞5mg/L與半年內(nèi)嚴(yán)重心臟疾病發(fā)病率升高相關(guān)。

105.目前hs-CRP在冠心病診斷與治療方面的應(yīng)用前景如何？

由于hs-CRP的檢測費(fèi)用遠(yuǎn)小于其他心血管疾病檢查項目的費(fèi)用，從壽命延長和費(fèi)用/效果比值這兩項指標(biāo)來看，hs-CRP篩查是高度有效的。美國一些臨床醫(yī)師已將hs-CRP檢測作為每年健康體檢的內(nèi)容之一。因此，建議在一級預(yù)防中，將hs-CRP與HDL-C、LDL-C、TC一起檢測，特別是結(jié)合LDL-C或TC/ HDL-C進(jìn)行分析；在二級預(yù)防中，將hs-CRP同c Tn一起檢測。特別適合急診有胸痛癥狀但c Tn正常的患者，此時CRP升高預(yù)示著短期和長期的發(fā)病危險增加。反之，急診患者如果hs-CRP和c Tn都正常，潛在的患冠狀動脈性疾病的可能就較小。

雖然沒有特異性的治療能降低hs-CRP水平以及無直接證據(jù)表明hs-CRP降低能減少將來發(fā)生心血管疾病的危險性。但已有研究顯示，在hs-CRP水平增高的人群中，一些治療性生活方式改變（如健康飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒等）與藥物能降低hs-CRP水平，能有效地降低未來冠狀動脈疾病的發(fā)生率。阿司匹林和普伐他汀、辛伐他汀可有效降低hs-CRP的濃度，減少未來冠脈事件的發(fā)生率，提示這兩類藥物有抗炎特性。PHS研究中，hs-CRP升高（＞2. 1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未來心肌梗死危險降低60%；而對hs-CRP無明顯升高（＜0. 55mg/L）者，未來心肌梗死危險只能降低14%。膽固醇和復(fù)發(fā)性事件研究（CARE）及其他一些研究發(fā)現(xiàn)普伐他汀、辛伐他汀也有類似作用。此外，有研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥和β受體阻滯藥可能也具有降低血漿hs-CRP水平的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥可能是通過抑制血管緊張素Ⅱ啟動的炎癥作用發(fā)揮抗炎作用的。而β受體阻滯藥降低冠心病患者h(yuǎn)s-CRP的作用可能與其能減少抗體刺激誘發(fā)的斑塊炎性反應(yīng)或繼發(fā)的細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。

二、同型半胱氨酸

106.什么是高同型半胱氨酸血癥？

近年來大量研究表明高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocystinemia）與冠心病的發(fā)病有密切關(guān)系。

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，是人體內(nèi)蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。人體血漿Hcy濃度很低，正常含量為5～15μmol/L，超出此范圍即為高同型半胱氨酸血癥。目前國內(nèi)使用的參考值為美國心臟協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)：16～30μmol/L為輕度增高，31～100μmol/L為中度增高，大于100μmol/L為重度增高。

107.同型半胱氨酸在人體內(nèi)如何代謝？

人體內(nèi)同型半胱氨酸是蛋氨酸脫甲基后的產(chǎn)物，蛋氨酸是重要的“一碳單位”供體，蛋氨酸在S-腺苷蛋氨酸合成酶催化下與ATP結(jié)合生成S-腺苷蛋氨酸（SAM），SAM在供出甲基后，水解生成同型半胱氨酸和腺苷。相反，體內(nèi)的同型半胱氨酸在蛋氨酸合成酶的作用下，以維生素B12為輔助因子，接受N5-甲基四氫葉酸攜帶的甲基，再形成蛋氨酸。此反應(yīng)必須有N5-甲基葉酸作為甲基的供體，N5-甲基四氨葉酸是四氫葉酸經(jīng)N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）催化產(chǎn)生的。

同型半胱氨酸另一代謝途徑是在胱硫醚-β-合成酶（CBS）催化下與絲氨酸縮合成胱硫醚。因此，血漿同型半胱氨酸濃度的升高與遺傳因素和營養(yǎng)因素有關(guān)，MTHFR和CBS基因發(fā)生突變，導(dǎo)致酶活性降低，產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥。

108.哪些因素可以影響血漿同型半胱氨酸水平？

血漿中的同型半胱氨酸約70%與白蛋白結(jié)合，為結(jié)合型。其余的游離型則主要以二硫同型半胱氨酸和以二硫鍵結(jié)合的同型半胱氨酸-半胱氨酸化合物形式存在，只有少量以還原型同型半胱氨酸存在于血漿中。我們通常所指的是總的同型半胱氨酸濃度。

（1）遺傳因素：在Hcy的代謝途徑中，無論哪一種酶或輔因子的缺乏或異常，都可能造成Hcy代謝障礙，從而導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥。CBS和MTHFR等均是與Hcy代謝相關(guān)的重要酶類，它們的遺傳性缺陷導(dǎo)致酶活性降低可能是引起高同型半胱氨酸血癥的重要原因。

（2）營養(yǎng)因素：對近1200名老人的研究表明，體內(nèi)同型半胱氨酸的水平與飲食有密切關(guān)系，血漿中維生素B6、維生素B12和葉酸的濃度越低，其同型半胱氨酸的濃度越高。葉酸、維生素B6和維生素B12是Hcy代謝的重要輔因子，營養(yǎng)因素導(dǎo)致這些維生素的缺乏引起Hcy代謝障礙，形成高同型半胱氨酸血癥。通過對冠心病患者血漿Hcy水平與葉酸、維生素B12水平關(guān)系的研究，表明冠心病患者血漿Hcy水平升高，葉酸、維生素B12水平降低，二者呈明顯負(fù)相關(guān)。補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12后，血漿Hcy水平顯著降低。研究發(fā)現(xiàn)，維生素B12＜200pmol/L、維生素B6＜30nmol/L、葉酸＜10nmol/L可引起高同型半胱氨酸血癥。

（3）疾病與藥物因素：某些代謝疾病如腎臟疾病和甲狀腺功能減低等均可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥；一些藥物如卡馬西平、異煙肼也可導(dǎo)致Hcy增高。

（4）生活方式：大量飲酒、咖啡、吸煙等均可導(dǎo)致Hcy升高。

109.為什么說高同型半胱氨酸血癥與冠心病關(guān)系密切？

大量的研究已經(jīng)證實，高同型半胱氨酸血癥是一個新的冠心病的獨(dú)立危險因素，并且血漿Hcy水平與冠心病發(fā)病程度及預(yù)后有關(guān)，可預(yù)測冠心病的風(fēng)險和預(yù)后。

有研究表明：30%的早期冠心病患者血漿Hcy水平呈輕中度升高，而輕中度高同型半胱氨酸血癥使冠心病的危險性增加20%。血漿Hcy水平每增加5%，冠心病的發(fā)病率增加40%。此外Hcy與冠心病傳統(tǒng)危險因素之間有明顯關(guān)聯(lián)，危險因素越多，血漿Hcy水平越高。一項來自27個臨床研究的薈萃分析表明，Hcy水平每升高5μmol/L，冠心病危險性在男性增加60%，女性增加80%。

110.為什么說高同型半胱氨酸血癥與腦卒中關(guān)系密切？

腦卒中分為出血性卒中和缺血性卒中，前者包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；后者包括腔隙性梗死、腦血栓形成和腦栓塞。目前，國際上已對高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的一個獨(dú)立的、重要的危險因素取得了共識。約40%的卒中患者，血漿Hcy升高，血漿Hcy水平與卒中類型無相關(guān)性，且腦卒中人群血漿Hcy水平升高，與高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統(tǒng)的卒中危險因素?zé)o關(guān)。相關(guān)研究表明，在老年人，血漿Hcy每升高1μmol/L，相對危險度升高1. 07%。

111.高同型半胱氨酸血癥與糖尿病有關(guān)系嗎？

大量研究證實，Hcy是糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險因素?？赡芘c以下機(jī)制有關(guān)：直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙；促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖；改變血液凝血狀態(tài)及血小板功能障礙等。測定糖尿病患者血清Hcy水平有助于預(yù)測糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防和治療高同型半胱氨酸血癥可以減少糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生。

國內(nèi)外研究還顯示，Hcy是糖尿病神經(jīng)病變的獨(dú)立危險因素。認(rèn)為升高的Hcy對神經(jīng)系統(tǒng)的作用是直接的細(xì)胞毒作用，或通過對內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷導(dǎo)致小血管動脈硬化，從而導(dǎo)致神經(jīng)纖維損傷。而2型糖尿病患者高同型半胱氨酸血癥又可能與胰島素抵抗或缺乏從而導(dǎo)致Hcy代謝獲得性障礙有關(guān)。

此外還有研究提示，血Hcy升高也是糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病的危險因子。

高同型半胱氨酸血癥與糖尿病并發(fā)癥之間也有密切而復(fù)雜的關(guān)系。對于糖尿病合并動脈粥樣硬化的患者來說，及時發(fā)現(xiàn)與治療高同型半胱氨酸血癥可從多個方面獲益。

112.高同型半胱氨酸血癥為什么會引起心腦血管疾??？

高胱氨酸尿癥患者尸檢可見動脈內(nèi)膜纖維性斑塊，彈力層破壞，疏松結(jié)締組織增生，間質(zhì)細(xì)胞部分溶解，線粒體破壞。同型半胱氨酸（Hcy）水平升高引起動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的作用機(jī)制可能有以下幾種。

（1）對血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用：Hcy通過產(chǎn)生過氧化物酶及氧自由基從而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生功能障礙。

（2）刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖和影響脂質(zhì)代謝，促進(jìn)血管內(nèi)膜增生及粥樣硬化斑塊的形成。

（3）增加血液中血小板的黏附性，破壞體內(nèi)凝血和纖溶平衡，從而導(dǎo)致血栓性血管病。

（4）參與炎癥與免疫反應(yīng)。有動物實驗發(fā)現(xiàn)Hcy與動脈平滑肌的增殖有密切關(guān)系，可使平滑肌細(xì)胞m RNA和癌基因表達(dá)增加，誘導(dǎo)靜止細(xì)胞進(jìn)入分裂期，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞迅速增殖，血管內(nèi)膜增厚，并發(fā)現(xiàn)Hcy還與血管壁膠原合成和連接有關(guān)。

這些機(jī)制可以加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程，促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生。

113.哪些人群應(yīng)該警惕同型半胱氨酸升高？

對有高同型半胱氨酸血癥危險因素的人群，尤其應(yīng)警惕血Hcy升高。臨床上高同型半胱氨酸血癥多見于腎衰竭和頻繁透析的患者，各種原因引起的營養(yǎng)不良患者，長期服用異煙肼、卡馬西平的患者。此外，長期大量吸煙、酗酒、精神壓力過大、過食脂肪的人群也應(yīng)定期檢測血漿中同型半胱氨酸的含量，警惕心腦血管疾病的發(fā)生。

114.采取哪些方法可以治療高同型半胱氨酸血癥？

防治高同型半胱氨酸血癥可以防治冠心病。近年來的研究結(jié)果證實飲食補(bǔ)充葉酸、維生素B12和維生素B6可以調(diào)節(jié)Hcy代謝中許多關(guān)鍵酶及輔因子的活性，明顯降低Hcy的水平，治療和預(yù)防心血管事件的發(fā)生，目前補(bǔ)充葉酸、維生素B12和維生素B6是最常用、最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。

還有研究發(fā)現(xiàn)?；撬岷虷cy存在相互調(diào)節(jié)和拮抗效應(yīng)，牛磺酸可不通過降低血漿Hcy水平而直接拮抗Hcy損傷效應(yīng)，以保護(hù)血管，是一個廣譜的心血管細(xì)胞保護(hù)劑。綠茶中含有茶多酚，有抑制Hcy對上皮細(xì)胞損傷的作用。

此外，不良的生活飲食習(xí)慣是高同型半胱氨酸血癥的重要病因，也是各種心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)?。高同型半胱氨酸血癥患者首先要建立良好的飲食習(xí)慣，多吃富含葉酸、維生素B6和維生素B12的食品，如動物肝腎、蛋類、菠菜、西蘭花、甘藍(lán)、橙子、哈密瓜、堅果、麥片、酵母、蘑菇等。但應(yīng)注意食物加熱時間不宜太長，食物加熱時間過長會導(dǎo)致維生素的破壞增加（100℃加熱超過15min，葉酸破壞超過50%），菠菜、甘藍(lán)等蔬菜應(yīng)盡量涼拌食用。此外，還應(yīng)戒煙，限酒，減少脂肪攝入，緩解精神壓力，堅持適量運(yùn)動，保持規(guī)律健康的生活。

三、纖維蛋白原

115.什么是纖維蛋白原？

纖維蛋白原（fibrinogen）是機(jī)體止血生理中重要的凝血因子，由肝細(xì)胞合成和分泌，由三對多肽鏈組成，由二硫鍵連接，形成對稱的二聚體結(jié)構(gòu)。纖維蛋白原占血漿總蛋白的2%～3%，除少數(shù)分布在單核細(xì)胞、血小板內(nèi)，主要分布在血漿中。

正常人血漿中纖維蛋白原濃度為2. 0～4. 0g/L，半衰期約為3d，電泳分離顯示在β2區(qū)。

116.纖維蛋白原有哪些生物學(xué)功能？

（1）促凝血作用：①纖維蛋白原在凝血酶等因子的作用下形成纖維蛋白原多聚體凝塊；②纖維蛋白原也能特異性與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體相結(jié)合，促進(jìn)血小板聚集；③以其本身或其降解產(chǎn)物影響纖溶系統(tǒng)功能。

（2）促有絲分裂作用：纖維蛋白原降解產(chǎn)物對多種細(xì)胞都有促有絲分裂作用，包括內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、間皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。纖維蛋白肽A和B對體外成纖維細(xì)胞有促有絲分裂作用，因此可能提供組織損傷后早期凝血過程中的增殖刺激；纖維蛋白肽E刺激血管增殖，包括血管生成，在動脈粥樣硬化斑塊形成、傷口愈合中起重要作用。

（3）血管活性作用：纖維蛋白原的蛋白分解片段顯示出很多血管活性作用，包括血管收縮、舒張和增加血管通透性。這些作用可間接地通過釋放血管活性物質(zhì)如組胺、緩激肽和花生四烯酸級聯(lián)產(chǎn)物來實現(xiàn)。

（4）遷移作用：多種細(xì)胞特異黏附于交聯(lián)纖維蛋白原并進(jìn)行擴(kuò)散。在組織修復(fù)中，暫時交聯(lián)的纖維蛋白提供了不同細(xì)胞遷移至傷口處的關(guān)鍵界面，繼而導(dǎo)致上皮再生、血管再生和膠原沉積。纖維蛋白原降解產(chǎn)物表現(xiàn)出對中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞的趨化作用。

117.哪些因素可以影響血漿纖維蛋白原的含量？

影響纖維蛋白原的因素很多，包括：遺傳因素、年齡增長、吸煙、肥胖癥、炎癥反應(yīng)、心肌梗死、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、纖維蛋白溶解亢進(jìn)、溶栓治療、嚴(yán)重肝實質(zhì)損害等均是血漿纖維蛋白原升高的原因；而體育鍛煉、素食、抗凝藥物及纖溶酶原激活劑等則可降低血漿纖維蛋白原的含量。

118.血漿纖維蛋白原含量異常有哪些臨床意義？

血漿纖維蛋白原是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)。

纖維蛋白原升高，常見于急性炎癥、急性心肌梗死、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、缺血性腦血管病、尿毒癥、DIC代償期等。

纖維蛋白原降低，見于遺傳性無纖維蛋白原血癥、遺傳性纖維蛋白異常癥，亦見于重癥肝炎、肝硬化、營養(yǎng)不良、DIC等。

119.纖維蛋白原與動脈粥樣硬化有什么關(guān)系？

纖維蛋白原在冠狀動脈粥樣硬化中的致病機(jī)制并不完全清楚，但許多研究表明，纖維蛋白原水平升高，能夠激活凝血Ⅶ因子，使血液凝固性增加，并參與體內(nèi)的免疫活動和炎性反應(yīng)，促進(jìn)冠脈病變的發(fā)展，同時能特異性地與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體相結(jié)合，促進(jìn)血小板聚集，并且激活組織纖溶酶原激活物抑制物，這些因素可能影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，參與動脈硬化病變形成及進(jìn)展。

120.血漿纖維蛋白原對心腦血管病風(fēng)險有什么預(yù)測價值？

血漿蛋白原可以影響血小板聚集和血液黏度，能夠與纖維蛋白溶酶原黏著物反應(yīng)，并與凝血酶一起介導(dǎo)血栓形成以及血管損傷反應(yīng)的最終過程。除此以外，血漿蛋白原與年齡、肥胖、吸煙、糖尿病和低密度脂蛋白呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白、飲酒量、體育運(yùn)動呈負(fù)相關(guān)。和C反應(yīng)蛋白一樣，纖維蛋白原也是一種急性期反應(yīng)物，在炎癥反應(yīng)中表達(dá)增加。許多重要的研究（包括哥德堡研究、Northwick Park心臟研究、弗明漢心臟研究以及最近的一些前瞻性研究）都證實了血漿纖維蛋白原水平與冠心病和卒中的發(fā)病風(fēng)險呈顯著正相關(guān)。有分析顯示，血漿纖維蛋白原含量增加1g/L，發(fā)生冠心病的風(fēng)險增加2. 4倍，而腦卒中的風(fēng)險增加2. 1倍。有研究認(rèn)為，在伴有載脂蛋白（α）或同型半胱氨酸增加的人群中，纖維蛋白原有很高的風(fēng)險預(yù)測價值。

121.纖維蛋白原升高以后應(yīng)怎樣治療？

目前尚無充分證據(jù)顯示降低纖維蛋白原可以明顯減少心腦血管病的風(fēng)險，但是鑒于纖維蛋白原的增加可以增加血液黏度，引起血液高凝狀態(tài)，患有高纖維蛋白原血癥的患者應(yīng)該注意低脂飲食，增加鍛煉，多吃水果蔬菜，以降低血黏度。此外，貝特類及煙酸類降脂藥具有降低纖維蛋白原的作用，尤其適用于需要同時接受降脂治療的患者。

四、纖溶酶原激活物抑制藥-1

122.什么是PAI？

PAI即纖溶酶原激活物抑制藥。在人體內(nèi)，凝血與纖溶系統(tǒng)維持著動態(tài)平衡，組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）是纖溶系統(tǒng)主要的生理性激活劑，由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，貯存并釋放入血，它能使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而降解纖維蛋白凝塊，使纖溶活性增加。

PAI是t-PA的抑制物，分為兩種亞型：血管內(nèi)皮細(xì)胞型（PAI-1）和胎盤型（PAI-2）。其中前者是血漿中PAI的主要形式，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝臟、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等合成并釋放入血，它可以與t-PA迅速形成復(fù)合物而使t-PA失活，對抑制纖溶有重要作用。

123.哪些因素可以影響PAI-1的水平？

影響PAI-1的水平的因素有許多，主要是通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌PAI-1而改變其血漿含量，包括：轉(zhuǎn)化生長因子、上皮生長因子、胰島素、LP（α）、TNF-α、IL-1以及血白細(xì)胞計數(shù)等。

124.血漿PAI-1水平與動脈粥樣硬化有何關(guān)系？

首先，多項研究已經(jīng)證實PAI-1與動脈粥樣硬化的常見危險因素，如高血壓、高脂血癥、高胰島素血癥、肥胖等，呈顯著正相關(guān)。

其次，研究發(fā)現(xiàn)人動脈粥樣硬化血管中PAI-1的表達(dá)增強(qiáng)，且其m RNA水平與動脈粥樣硬化病變程度一致。進(jìn)一步研究證實在正常血管中PAI-1均勻分布在中膜和內(nèi)膜，而動脈粥樣硬化斑塊中，PAI-1在中央壞死區(qū)和斑塊周圍增厚區(qū)的內(nèi)膜中表達(dá)呈強(qiáng)陽性，定量研究還發(fā)現(xiàn)人動脈粥樣硬化組織平滑肌中PAI-1的m RNA的表達(dá)較正常血管顯著增加。

目前認(rèn)為PAI-1水平的增高特別是局部表達(dá)增加與動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展有密切關(guān)系。

125.PAI-1與冠心病有什么關(guān)系？

許多前瞻性研究表明：動脈血栓風(fēng)險的增加與纖溶系統(tǒng)的異常有關(guān)。PAI-1的血漿含量與活性和初發(fā)、復(fù)發(fā)心肌梗死的危險呈正相關(guān)。此外，血漿PAI-1水平還與冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。同時研究也表明：具有心腦血管病發(fā)病風(fēng)險的人血漿中t-PA的含量也持續(xù)增加。這可能表明內(nèi)皮功能紊亂可能是機(jī)體對纖溶系統(tǒng)異常的一種反應(yīng)。

最近的一些流行病學(xué)研究表明：PAI-1水平升高已逐漸成為冠心病的獨(dú)立危險因素，不論測量方法怎樣，纖溶系統(tǒng)均可能成為心血管疾病的重要危險指標(biāo)。對有血管疾病的患者，PAI-1升高可以預(yù)測心血管疾病的并發(fā)癥。根據(jù)NPHS研究，低纖溶活性可以增加健康男性將來患冠心病的危險。Zak等發(fā)現(xiàn)在146例冠心病患者血中PAI-1的表達(dá)明顯增加，Pogacar等研究發(fā)現(xiàn)113例不穩(wěn)定型心絞痛和（或）非ST段抬高性心肌梗死患者發(fā)病48h內(nèi)血漿PAI-1水平越高，其預(yù)后越差，發(fā)病后PAI-1＞4. 0U/ml者30d內(nèi)病死率和復(fù)發(fā)率顯著增加。

目前，雖然來自循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)仍不充足，但是可以肯定PAI-1與動脈粥樣硬化和冠心病之間的確存在一些發(fā)病學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但其確切的因果關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

126.目前PAI-1的臨床應(yīng)用情況怎樣？

目前，PAI-1作為纖溶系統(tǒng)的標(biāo)志物在確定冠脈風(fēng)險方面仍只有輔助價值。目前仍沒有數(shù)據(jù)表明任何對纖溶系統(tǒng)的評分可以加入傳統(tǒng)的風(fēng)險評分。此外，直接測量PAI-1的活性需要特殊的抗凝劑和嚴(yán)格的采血技術(shù)以防止血小板脫顆粒，確保測量值的準(zhǔn)確性，而這在目前臨床上施行仍有難度。并且，PAI-1的日周期波動范圍比較大，也限制了PAI-1作為風(fēng)險預(yù)測因子在門診患者中的使用。

五、磷脂酶A2

127.磷脂酶A2具有怎樣的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)性質(zhì)？

磷脂酶A2（phospholipase，PLA2）是一類催化甘油磷脂二位（Sn-2）?；ユI水解產(chǎn)生游離脂肪酸和溶血磷脂的酶族，幾乎存在于所有有核細(xì)胞中，是花生四烯酸（arachidonic acid，AA）代謝的限速酶，具有產(chǎn)生二十烷酸類炎性介質(zhì)、參與肺泡表面活性物質(zhì)及脂蛋白的代謝、參與磷脂重建及生物膜的穩(wěn)定平衡、促進(jìn)血液凝固、細(xì)胞信號傳遞等作用。目前一般分為依賴鈣離子的分泌型磷脂酶A2（sPLA2）、胞漿型磷脂酶A2（cPLA2）及非鈣依賴型磷脂酶A2（iPLA2）。

cPLA2和其他PLA2無同源性，是目前唯一一個已明確對Sn-2位的AA具有優(yōu)先選擇性的PLA2。cPLA2有許多的磷酸化部位，其中有絲分裂原激活蛋白激酶相關(guān)部位Ser505是體內(nèi)cPLA2激活的最重要區(qū)域。根據(jù)分子量大小及其所在染色體基因位點(diǎn)的不同，cPLA2又分為cPLA2α（85k U）、cPLA2β（114k U）、cPLA2γ（61k U）、cPLA2δ。其中研究最多的是85k U的cPLA2α，它是細(xì)胞內(nèi)迅速產(chǎn)生20酸類脂質(zhì)介質(zhì)的磷脂酶（phospholipase，PL）的主要亞型，具有優(yōu)先選擇性，它的激活需要微摩爾級的鈣離子通過特異性水解甘油磷脂Sn-2位的酯酰鍵，而產(chǎn)生AA和溶血磷脂，并可通過進(jìn)一步代謝生成前列腺素、白三烯、血栓素及血小板活化因子等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。

sPLA2主要由血管壁平滑肌細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生，是鈣依賴的磷脂酶家族。它以鈣離子為輔基，其分子量12～15k U，含有一個由6個氨基酸組成的C末端突出結(jié)構(gòu)，終止于第50位半胱氨酸，這個結(jié)構(gòu)靠近催化部位中第48位的組氨酸。其特征部位半胱氨酸數(shù)目是偶數(shù)，可互相形成二硫鍵，從而構(gòu)成牢固的三維立體結(jié)構(gòu)。其最大活性p H為8～8. 5。能夠水解細(xì)胞膜和脂蛋白磷脂的第2位酰基，產(chǎn)生溶血磷脂、游離脂肪酸以及白介素、血小板激活因子等活性物質(zhì)的前體。它們既能作為信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的下游效應(yīng)物，同時也是脂質(zhì)炎癥介質(zhì)。

非鈣依賴型磷脂酶A2：以脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）為代表。Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，人循環(huán)中的Lp-PLA2以與脂蛋白顆粒結(jié)合的形式存在，其中2/3與低密度脂蛋白（LDL）結(jié)合，1/3與高密度脂蛋白（HDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）結(jié)合。Lp-PLA2能被磷酸硝基苯基二乙酯和3，4-二氯異香豆素抑制，對乙二胺四乙酸（EDTA）、鈣離子和巰基試劑不敏感，表明該酶是一個絲氨酸依賴的水解酶。Lp-PLA2酶活性不需要二價陽離子如鈣離子的存在，這與許多PLA2不同。

Lp-PLA2對磷脂的Sn-2位短鏈殘基具有很強(qiáng)的特異性，當(dāng)Sn-2位殘基為乙?；鶗r具有最大水解活性，并且Sn-2位?；溍垦娱L一個亞甲基，其水解活性就降低至1/18。Lp-PLA2對Sn-2位為長鏈脂肪酸的磷脂底物沒有酶活性。Lp-PLA2是一種絲氨酸酯酶，與絲氨酸蛋白酶具有相同的催化機(jī)制，都有一個由組氨酸、絲氨酸、谷氨酸組成的催化活性中心。

128.人體PLA2活性受哪些因素影響？

（1）Lp-PLA：女性Lp-PLA活性低于男性，這與女性心血管危險因素較少有關(guān)，也可能與雌激素水平有關(guān)，因為正在接受激素替代治療的女性Lp-PLA水平較低。Lp-PLA活性還受心血管藥物的影響：降脂藥、阿司匹林、β受體阻滯藥使其活性下降，洋地黃使其活性輕度增加，而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、鈣拮抗藥、降糖藥對Lp-PLA活性無明顯影響，特異性Lp-PLA抑制藥可使其活性降低。

（2）sPLA2：炎性細(xì)胞因子如TNF、IL-1等可誘導(dǎo)血管壁平滑肌細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等生成sPLA2。Ca2+可增加sPLA2的催化活性。膜磷脂的不對稱性結(jié)構(gòu)是決定sPLA2活性的最重要因素。在一些特殊情況如血小板的持續(xù)激活、細(xì)胞老化、細(xì)胞凋亡時，膜磷脂的這種不對稱性也會消失，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與細(xì)胞膜雙層磷脂的相互轉(zhuǎn)移有關(guān)。

129.為什么說PLA2與動脈粥樣硬化和冠心病關(guān)系密切？

實驗證明，動脈粥樣硬化斑塊中存在炎癥介質(zhì)，如血小板活化因子、血小板活化因子類脂質(zhì)、氧化磷脂、溶血卵磷脂等生物活性脂。在動脈粥樣硬化形成過程中起中心作用的兩個磷脂酶分別是Lp-PLA2和sPLA2。

氧化型低密度脂蛋白（ox LDL）沉積、單核細(xì)胞移行入血管壁、巨噬細(xì)胞活化、泡沫細(xì)胞形成被認(rèn)為是動脈粥樣硬化形成的重要原因。動脈粥樣硬化WH HL家兔（先天性LDL受體缺陷家兔）Lp-PLA2酶活性是對照組家兔的6倍。盡管Lp-PLA2能水解氧化的磷脂而抗炎，但其釋放的產(chǎn)物溶血卵磷脂和游離的氧化脂肪酸能引起單核-巨噬細(xì)胞主導(dǎo)的慢性炎癥而增強(qiáng)動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展。研究者通過大量的研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2對冠狀動脈疾病是一個正相關(guān)的危險因素，Packard等把具有高LDL水平（LDL在4. 5～6. 0mmol/L）的6595例男性患者中的580例冠心病患者分別匹配沒有冠狀動脈疾病危險因素的年齡組和吸煙組對照，分別測定基礎(chǔ)水平的Lp-PLA2，發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2與冠心病風(fēng)險呈明顯正相關(guān)，且不被其他因素混淆，高值風(fēng)險幾乎是低值風(fēng)險的2倍。

sPLA2是一個急性時相反應(yīng)物，它由炎癥細(xì)胞因子上調(diào)，或許是冠狀動脈疾病一個獨(dú)立的危險因素。有研究表明，正常的動脈內(nèi)膜并沒有sPLA2，sPLA2主要分布在中膜層的平滑肌細(xì)胞；而它在粥樣斑塊中卻有高度表達(dá)，在動脈粥樣硬化的所有階段，都可以檢測到sPLA2。它主要與膠原纖維一起位于巨噬細(xì)胞集聚區(qū)、粥樣硬化的脂質(zhì)核心區(qū)以及病變內(nèi)膜的細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)。Boris等發(fā)現(xiàn)，雖然給予低脂飲食，sPLA2的轉(zhuǎn)基因大鼠仍然表現(xiàn)出明顯的動脈粥樣硬化病灶，且能降低HDL并輕微升高LDL。作為炎癥因子，它在冠心病的發(fā)病中也起重要作用。Kiyotaka等檢測了142例冠心病患者及93例對照組，提示sPLA2水平在冠心病組明顯升高，且和CRP水平呈正相關(guān)。通過2年隨訪發(fā)現(xiàn)，sPLA2水平較高者（＞246ng/ dl）的冠心病事件發(fā)生率也較高，說明它也可以作為冠心病患者冠脈事件的預(yù)測因子。最近公布的EPIC-Norfolk試驗對1105例冠心病和2209例對照組研究發(fā)現(xiàn)，前者sPLA2水平明顯高于后者，且與年齡、體重指數(shù)、收縮壓、HDL、CRP相關(guān)。而sPLA2也是冠心病的獨(dú)立危險因素。Liu等研究了247例冠心病患者，也發(fā)現(xiàn)sPLA2較對照組明顯升高，且在PCI術(shù)后較CRP等其他炎癥或損傷因子升高更明顯、更迅速，提示sPLA2為斑塊損傷的敏感標(biāo)志。

130.PLA2怎樣參與動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病機(jī)制？

Lp-PLA2作為血小板活化因子乙酰水解酶，是非鈣離子依賴的絲氨酸酯酶，除血小板活化因子外，還特異作用于氧化磷脂的Sn-2位?；芩庋趸字缪趸偷兔芏戎鞍祝╫x LDL），產(chǎn)生溶血卵磷脂和游離的氧化脂肪酸。因此，Lp-PLA2在致炎因子氧化磷脂的降解及溶血卵磷脂和游離氧化脂肪酸的產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用。Lp-PLA2大多與LDL相關(guān)（約80%），它明顯區(qū)別于sPLA2和cPLA2。存在于LDL和HDL的PLA2在脂蛋白亞類中獨(dú)立地被調(diào)節(jié)，最近研究結(jié)果顯示，二者在動脈粥樣硬化的形成中起不同作用。LDL-PLA2在原位水解ox LDL釋放出的氧化產(chǎn)物對形成動脈壁病變起潛在的損傷作用。而在小鼠體內(nèi)，循環(huán)中Lp-PLA2主要與HDL相關(guān)，其過量表達(dá)減少了動脈粥樣硬化的形成，說明存在于HDL 的PLA2也許對動脈粥樣硬化形成有保護(hù)作用。用Lp-PLA2特異性抑制藥SB2222657預(yù)處理的酶對氧化型高密度脂蛋白（ox HDL）產(chǎn)生溶血卵磷脂含量沒有影響，這說明可能有其他機(jī)制存在于ox HDL并產(chǎn)生溶血卵磷脂。Lp-PLA2酶活性在動脈粥樣硬化WH HL家兔（先天性LDL受體缺陷家兔）是對照家兔的6倍。盡管Lp-PLA2能水解氧化的磷脂而抗炎，但其釋放的產(chǎn)物溶血卵磷脂和游離的氧化脂肪酸能引起單核-巨噬細(xì)胞主導(dǎo)的慢性炎癥而增強(qiáng)動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展。因此，Lp-PLA2在促進(jìn)動脈粥樣硬化形成中起重要作用。

動脈粥樣硬化斑塊中的sPLA2主要由血管壁平滑肌細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生。經(jīng)sPLA2作用而生成的游離脂肪酸及溶血磷脂可以影響LDL積聚區(qū)域的血管細(xì)胞的功能與性狀。此外sPLA2可以消耗LDL的表層磷脂，使極低密度脂蛋白（VLDL）密集，ApoB100的蛋白聚糖結(jié)合區(qū)域暴露更多。這些經(jīng)水解修飾的LDL顆粒，更容易進(jìn)入動脈內(nèi)膜，經(jīng)sPLA2修飾后易被氧化，且與蛋白聚糖的親和力增加，在細(xì)胞外大量積聚，引起脂質(zhì)沉積并介導(dǎo)泡沫細(xì)胞及粥樣斑塊的形成和冠心病的發(fā)生。Boris等發(fā)現(xiàn)，即使予以低脂飲食，sPLA2的轉(zhuǎn)基因大鼠仍表現(xiàn)出明顯的動脈粥樣硬化病灶，且能降低HDL和輕微升高LDL，考慮可能與sPLA2抑制了LCAT（卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶）有關(guān)，該酶能催化卵磷脂向膽固醇轉(zhuǎn)化。在人ApoB轉(zhuǎn)基因大鼠中，sPLA2表達(dá)也發(fā)現(xiàn)能降低HDL，而含ApoB脂蛋白卻無明顯變化，說明HDL是sPLA2調(diào)節(jié)脂質(zhì)的一個主要靶點(diǎn)。sPLA2介導(dǎo)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)如白三烯、前列腺素、血小板激活因子等在粥樣斑塊的炎癥和免疫特征中有關(guān)鍵作用，而這些細(xì)胞因子又可反過來刺激sPLA2的產(chǎn)生并釋放入血，導(dǎo)致正反饋。所以，sPLA2可被作為急性時相反應(yīng)蛋白之一。但與CRP不同，經(jīng)sPLA2介導(dǎo)的脂質(zhì)產(chǎn)物及相關(guān)產(chǎn)物如溶血磷脂膽堿和修飾后的LDL具有潛在的致炎和致粥樣硬化作用。

131.Lp-PLA2可以作為冠心病風(fēng)險的預(yù)測因子嗎？

雖然部分冠心病患者血漿LDL水平與年齡相近的正常人相比無明顯不同，但是其血漿中Lp-PLA2水平顯著升高。因此，除傳統(tǒng)的脂類檢測外，血漿Lp-PLA2的水平被視為一個新的冠心病診斷指標(biāo)。在臨床上，血漿中C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)和血漿纖維蛋白原水平都是重要的冠心病臨床事件的預(yù)測因子，但這三種炎癥指標(biāo)對冠心病臨床事件的預(yù)測效果受其他因素的影響。Caslake等發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2水平是一個獨(dú)立的冠心病風(fēng)險預(yù)測因子，除與LDL呈正相關(guān)外，與血纖維蛋白原的相關(guān)性很小，與C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞數(shù)和其他風(fēng)險因子幾乎沒有相關(guān)性，其水平也不受吸煙影響。Lp-PLA2的表達(dá)受炎癥介質(zhì)的調(diào)節(jié)，雖然在隨機(jī)挑選的女性中Lp-PLA2并不是一個很強(qiáng)的心血管疾病臨床事件預(yù)測因子，但是在男性高膽固醇血癥中，Lp-PLA2水平被確定為很重要的冠心病臨床事件的預(yù)測因子。近年來，隨著MONICA研究、TRS研究及Brilakis等的研究都證實了不管血脂水平高低，Lp-PLA能獨(dú)立預(yù)測心血管事件。Lp-PLA2已越來越被專家認(rèn)為是冠心病風(fēng)險的新的預(yù)測因子。

132.Lp-PLA2有哪些抑制藥？

（1）單環(huán)β-內(nèi)酰胺類是Lp-PLA2的一種高度專一抑制藥，包括SB-216477、SB-219389、SB-219390和SB-222657。

（2）嘧啶酮類及其衍生物是一類可逆性Lp-PLA2抑制藥，它對Lp-PLA2的抑制有很高的選擇性，主要包括SB-435495和SB-480848。

（3）微生物來源化合物SB-253514及其類似物SB-311009是由微生物熒光假單胞菌DSM11579產(chǎn)生的代謝物，是高度選擇性的Lp-PLA2競爭性抑制藥，能有效抑制Lp-PLA2。

目前國外對治療動脈粥樣硬化的Lp-PLA2抑制藥的開發(fā)研究正迅速進(jìn)行。Lp-PLA2抑制藥SB-480848作為抗動脈粥樣硬化新藥正處于臨床試驗中，已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗。Lp-PLA2抑制藥SB-435495、SB-659032作為抗動脈粥樣硬化新藥也已進(jìn)入臨床試驗。顯示Lp-PLA2抑制藥作為抗動脈粥樣硬化新藥的研究開發(fā)具有巨大的潛力。

六、白細(xì)胞介素-6

133.什么是白細(xì)胞介素-6？

白細(xì)胞介素-6（IL-6）是循環(huán)中一種多功能的細(xì)胞因子，又稱前炎癥細(xì)胞因子，在機(jī)體的炎癥反應(yīng)、宿主防御和組織損傷過程中起重要的調(diào)節(jié)作用。IL-6在人體內(nèi)由多種細(xì)胞合成與分泌，如心肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。IL-6的產(chǎn)生受干擾素-γ （IFN-γ）、IL-1、TNF-α等多種因素的調(diào)節(jié)。IL-6受體由兩種黏膜糖蛋白組成：一種可以低親和力與配體結(jié)合；另一種不能與IL-6結(jié)合，但是可以高親合力結(jié)合IL-6與IL-6受體的復(fù)合物。此外，人體內(nèi)還存在一種可溶性IL-6受體，是膜IL-6受體的酶解產(chǎn)物。

134.為什么說白細(xì)胞介素-6是冠心病的危險因素？

醫(yī)學(xué)家早已發(fā)現(xiàn)在人動脈粥樣硬化斑塊中IL-6基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物增加，這為IL-6和冠心病相關(guān)的觀點(diǎn)提供了組織學(xué)證據(jù)。為了觀察IL-6在粥樣硬化形成早期的作用，Paul等對14916名正常人血清中的IL-6水平進(jìn)行檢測，隨訪6年發(fā)現(xiàn)隨著血漿IL-6水平的增加，觀察對象心肌梗死的發(fā)生率明顯增加。此后許多病例對照和前瞻性研究結(jié)果提示，IL-6與動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生、發(fā)展存在一定關(guān)系。Rifai等檢測了100例冠心病患者的血漿IL-6水平，發(fā)現(xiàn)病例組IL-6平均血漿水平顯著高于對照組，而且不受其他傳統(tǒng)危險因素的影響。Choussat等的一項前瞻性研究對81例不穩(wěn)定型冠心病患者分別測定入院時和2d后血漿IL-6水平，發(fā)現(xiàn)在入院時IL-6水平高于正常參考值3倍且與CRP具有明顯的關(guān)聯(lián)性，這說明IL-6可能在不穩(wěn)定型冠脈疾病炎癥過程中起關(guān)鍵作用。而2d未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的IL-6水平升高，可能與IL-6的半衰期短有關(guān)，提示IL-6主要參與早期急性時相反應(yīng)。還有研究用IL-6預(yù)測已發(fā)生動脈粥樣硬化的患者預(yù)后，提示不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿IL-6的水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者，而升高的IL-6水平與不穩(wěn)定型心絞痛患者不良的預(yù)后有關(guān)。Ridker等檢測了14916名健康中年男子血漿IL-6水平，隨訪中發(fā)生心肌梗死者202例，與年齡及抽煙匹配的未發(fā)生心血管病的健康組進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)在表面健康但具有遠(yuǎn)期心肌梗死風(fēng)險的人群中基礎(chǔ)IL-6水平顯著升高，而且，IL-6水平和風(fēng)險度之間的關(guān)系并不因校正了兩組對象基礎(chǔ)總血壓、糖尿病、膽固醇、高密度脂蛋白、體重指數(shù)等因素而發(fā)生改變。

135.白細(xì)胞介素-6通過哪些機(jī)制促進(jìn)冠心病的發(fā)生？

IL-6在冠心病發(fā)病機(jī)制中的作用目前尚不清楚，可能通過以下途徑參與動脈粥樣硬化和冠心病的形成與進(jìn)展。

（1）促進(jìn)激活巨噬細(xì)胞的分化和浸潤：刺激巨噬細(xì)胞分泌一種單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1），MCP-1促使單核細(xì)胞從循環(huán)向組織移行，進(jìn)入血管內(nèi)皮下參與斑塊的形成；促進(jìn)巨噬細(xì)胞表面LDL受體的表達(dá)，從而加強(qiáng)巨噬細(xì)胞對LDL的攝入，加速脂質(zhì)沉積，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成。

（2）促進(jìn)血管平滑肌增殖：誘導(dǎo)中膜平滑肌的增生，促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展。

（3）促進(jìn)血栓形成：刺激肝細(xì)胞合成與釋放血漿纖溶酶原激活物抑制物和急性期反應(yīng)蛋白，促進(jìn)血栓形成。

（4）促進(jìn)炎癥反應(yīng)：調(diào)節(jié)黏附分子及其他細(xì)胞因子如IL-1、TNF-α的表達(dá)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展。

136.白細(xì)胞介素-6的應(yīng)用前景如何？

IL-6作為一種血漿炎癥標(biāo)志物在確定冠脈風(fēng)險方面仍只有輔助價值。目前仍沒有數(shù)據(jù)表明任何IL-6的評分可以加入傳統(tǒng)的風(fēng)險評分系統(tǒng)中。此外，IL-6的半衰期比較短（t1/2＜6h），在用于評價心肌梗死患者預(yù)后時需要在發(fā)病早期檢測，進(jìn)一步的評價標(biāo)準(zhǔn)的制定仍有待大型臨床研究證據(jù)的支持。

多項研究證實他汀類藥物有調(diào)脂和抗炎作用，能抑制細(xì)胞因子的釋放，降低急性冠脈綜合征患者血清IL-6和CRP，改善血管內(nèi)皮功能，有助于斑塊的穩(wěn)定，減少心臟事件的發(fā)生。但這些臨床效果仍有待于進(jìn)一步的研究。

七、白細(xì)胞介素-18

137.什么是白細(xì)胞介素-18？

Okamura等對感染瘡皰棒狀桿菌小鼠肝臟提取物用脂多糖（LPS）加強(qiáng)刺激，誘導(dǎo)出能使IFN-γ高水平表達(dá)的因子的實驗，這種因子就是IL-18。IL-18來源廣泛，包括胰、腎、脾、骨骼肌、肝和肺在內(nèi)的多種組織可以產(chǎn)生IL-18。鼠IL-18（mIL-18）前體蛋白由192個氨基酸組成，N末端有一結(jié)構(gòu)特殊的35個氨基酸組成的信號序列，無N端糖基化位點(diǎn)、無野生型疏水信號肽樣位點(diǎn)。成熟mIL-18由157個氨基酸組成，等電點(diǎn)PI= 4. 9。白介素1β轉(zhuǎn)移酶（ICE）在N端35位Asp位點(diǎn)水解肽鏈，可去掉前導(dǎo)信號序列人白介素18（hIL-18）基因編碼193個氨基酸前體蛋白，與mIL-18有65%同源性，N端也有類似的信號序列，也無N端糖基化位點(diǎn)和疏水信號肽位點(diǎn)。

138.白細(xì)胞介素-18有哪些生物學(xué)功能？

（1）誘導(dǎo)B細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞、單核細(xì)胞和NK細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生IFN2γ及多種細(xì)胞因子如IL-12、GM-CSF、TNF-α等，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥及免疫反應(yīng)。

（2）刺激T細(xì)胞增殖，促進(jìn)Th1產(chǎn)生細(xì)胞因子，并產(chǎn)生IL-2及其受體、IL-8、單核細(xì)胞趨化蛋白1、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等細(xì)胞因子。

（3）誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞表達(dá)Fas配體，促進(jìn)NK細(xì)胞分泌穿孔素，加強(qiáng)T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。

（4）肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞均有IL-18Ra的表達(dá)，在IL-18和IL-3的刺激下可大量生成IL-4和IL-13。

139.為什么白細(xì)胞介素-18是冠心病的危險因子？

冠狀動脈病變不僅是一種動脈壁內(nèi)脂質(zhì)堆積所致的血管阻塞性疾病，炎癥與免疫過程也參與了動脈粥樣硬化的形成。

早期研究利用聚合酶聯(lián)免疫反應(yīng)和免疫組化技術(shù)，發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊中含有IL-18m RNA，并定位于斑塊中的巨噬細(xì)胞。研究顯示斑塊中巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的IL-18R mRNA表達(dá)上調(diào)。而在沒有動脈粥樣硬化的血管中未檢測到IL-18的表達(dá)，提示IL-18參與動脈粥樣硬化斑塊的形成。而冠脈旋切標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者粥樣斑塊中單核巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞含量明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者，且主要存在于斑塊的肩部和破裂區(qū)域，且粥樣斑塊中IL-18的表達(dá)水平明顯增加。這些研究為IL-18參與動脈粥樣硬化斑塊的形成提供了組織學(xué)依據(jù)。

PRIME研究中就IL-18和冠心病發(fā)病率做了相關(guān)性分析。對10600名50～59歲的健康歐洲男性隨訪5年，分析了年齡相匹配的335例冠心病病例組與670例健康對照組，發(fā)現(xiàn)病例組IL-18水平明顯高于對照組。用統(tǒng)計學(xué)方法消除了組間CRP、IL-6、纖維蛋白原等炎性因子的差異后，發(fā)現(xiàn)IL-18水平高的患者仍易患冠心病。因而Blankenberg等提出IL-18水平是預(yù)測冠心病事件的一個獨(dú)立因子，且價值高于CRP、IL-6、纖維蛋白原等炎癥因子。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者血清IL-18含量隨時間的變化而變化，心肌梗死后第1天IL-18明顯升高，第2天達(dá)到高峰，第3天開始逐漸下降，第14天接近正常水平，并且發(fā)現(xiàn)IL-18在單側(cè)壁組與廣泛性心肌梗死組間有顯著差異，但在單側(cè)壁組（下壁或后壁、前壁或前間壁）之間無顯著差異，在廣泛心肌梗死組差異顯著。IL-18含量與QRSS積分和CK-MB間均呈明顯正相關(guān)，表明血清中IL-18的含量變化與心肌梗死患者病情改變一致。

此外來自基礎(chǔ)研究的證據(jù)也顯示IL-18可以通過多個途徑作用于動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及斑塊破裂，是冠心病新的危險因素之一。

140.白細(xì)胞介素-18通過哪些機(jī)制促進(jìn)冠心病的發(fā)生與發(fā)展？

IL-18促發(fā)動脈粥樣硬化和冠心病的機(jī)制目前尚不完全清楚，可能的機(jī)制如下。

（1）誘導(dǎo)IFN-γ的產(chǎn)生，從而抑制平滑肌細(xì)胞表達(dá)前膠原蛋白基因，阻止膠原蛋白的合成，促使動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及斑塊破裂。

（2）提高基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，使膠原蛋白降解增多，使斑塊內(nèi)膠原蛋白的含量減少，而基質(zhì)金屬蛋白酶降解細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的遷移和新生內(nèi)膜的過度增生，進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及斑塊破裂。

（3）IL-18與IL-18R在動脈粥樣硬化血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中都有表達(dá)，IL-18與IL-18R結(jié)合可導(dǎo)致多種與動脈粥樣硬化相關(guān)的細(xì)胞因子如IL-6、IL-8、細(xì)胞黏附分子-1以及多種基質(zhì)金屬蛋白酶分泌增加，上述因子反過來又影響IL-18，構(gòu)成復(fù)雜的炎癥反應(yīng)環(huán)路。

（4）IL-18可通過基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）決定方式誘導(dǎo)人體冠狀動脈平滑肌細(xì)胞的遷移，導(dǎo)致血管成形術(shù)后再狹窄事件的發(fā)生。

141.白細(xì)胞介素-18的臨床應(yīng)用前景如何？

IL-18在冠心病的早期預(yù)測及冠脈事件發(fā)生后對病情評估有重要價值，可能有利于疾病的早期預(yù)防及臨床上對疾病的治療。已有研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀能有效抑制IL-18介導(dǎo)的AP-1和NF-κB激活、MMP9的表達(dá)以及平滑肌的遷移。IL-18的抑制可能是治療急性冠脈綜合征及血管成形術(shù)后冠脈再狹窄的一種新的治療策略。目前，IL-18在冠心病中的研究還剛剛起步，其在冠心病中的作用及詳細(xì)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究和探討。

八、低脂聯(lián)素血癥

142.什么是脂聯(lián)素？

脂聯(lián)素最早是1996年由Nakano等利用明膠親和層析技術(shù)在人血漿中提取的一種相對分子量為28×103的明膠結(jié)合蛋白，后來由Matsuzawa等命名為脂聯(lián)素。人的脂聯(lián)素基因是單拷貝基因，位于染色體3q27?；蛉L約16kb，由3個外顯子及2個內(nèi)含子組成。脂聯(lián)素是由ap M1編碼，244個氨基酸組成的單肽。脂聯(lián)素由脂肪細(xì)胞分泌并在脂肪組織中高度表達(dá)。在人體血漿中脂聯(lián)素濃度也較高，約占血清總蛋白的0. 05%。正常人血清濃度為5～30μg/L，半衰期為2. 5～6h，呈晝夜節(jié)律變化，夜間下降，凌晨最高。脂聯(lián)素由244個氨基酸組成，在血漿中主要以多聚體形式存在。目前已發(fā)現(xiàn)兩類脂聯(lián)素受體即AdipoR1和AdipoR2受體，前者主要分布在骨骼肌，后者在肝臟表達(dá)。激活脂聯(lián)素受體可以增加胰島素敏感性，促進(jìn)肝臟和肌肉組織的脂肪酸氧化，減少肝糖原異生。脂聯(lián)素可能與其特異性受體結(jié)合而發(fā)揮生物活性。

143.脂聯(lián)素具有哪些生物學(xué)效應(yīng)？

作為脂肪組織分泌最多的脂肪因子，眾多跡象表明脂聯(lián)素在能量代謝、胰島素抵抗和動脈粥樣硬化的形成等生理及病理過程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。

（1）脂聯(lián)素參與機(jī)體能量調(diào)節(jié)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脂聯(lián)素與甘油三酯、總膽固醇、LDL、HDL獨(dú)立相關(guān)。脂聯(lián)素可以上調(diào)脂肪酸氧化、清除相關(guān)蛋白表達(dá)水平，加速脂肪酸氧化，降低甘油三酯水平，使肝和肌肉中貯存的甘油三酯減少，改善脂肪代謝。

（2）脂聯(lián)素可改善胰島素抵抗。研究證實，血漿脂聯(lián)素含量及m RNA的表達(dá)水平與胰島素敏感指數(shù)呈正相關(guān)，與胰島素抵抗指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。肥胖癥、2型糖尿病患者血漿脂聯(lián)素水平較正常人明顯降低，且脂聯(lián)素水平的下降出現(xiàn)在肥胖和胰島素抵抗早期，下降趨勢與病程進(jìn)展呈平行關(guān)系。

（3）脂聯(lián)素可改善肥胖相關(guān)指標(biāo)。研究顯示肥胖及超重個體脂聯(lián)素水平顯著低于正常人。脂聯(lián)素濃度與體重指數(shù)、腰圍和體脂百分比呈顯著負(fù)相關(guān)。其機(jī)制可能與脂聯(lián)素改善機(jī)體糖代謝、脂代謝和胰島抵抗的綜合效應(yīng)有關(guān)。

（4）脂聯(lián)素對粥樣硬化的血管具有明確的保護(hù)作用，可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化和血管平滑肌的增殖與遷移，下調(diào)清道夫受體A和TNF-α水平，顯著抑制粥樣斑塊的形成，且這種作用不是由于改善體重、血糖、血脂、血漿LDL等經(jīng)典危險因子而發(fā)生的繼發(fā)性改變。

144.脂聯(lián)素的分泌受哪些因素的影響？

（1）遺傳與性別：遺傳因素可能是影響血漿脂聯(lián)素的一個原因。研究發(fā)現(xiàn)，同等身體質(zhì)量指數(shù)的高加索白人與亞洲黃種人群之間，調(diào)整了年齡、血壓等后，高加索白人具有較高的脂聯(lián)素水平，提示種族因素可能是血漿脂聯(lián)素差異的一個原因。研究發(fā)現(xiàn)女性的脂聯(lián)素濃度高于男性，而雌性小鼠卵巢切除后脂聯(lián)素水平無明顯改變，睪丸切除術(shù)后雄性小鼠的脂聯(lián)素水平明顯升高，提示這種性別差異可能是受到體內(nèi)不同濃度的性激素的影響。

（2）肥胖：研究發(fā)現(xiàn)肥胖者的血漿脂聯(lián)素水平明顯低于體重正常者，此外肥胖者脂聯(lián)素的降低不僅與體內(nèi)脂肪總含量有關(guān)，還與肥胖類型有關(guān)。腹型肥胖者脂聯(lián)素水平降低程度更明顯。這可能與皮下脂肪組織和腹內(nèi)脂肪組織分泌的脂聯(lián)素的質(zhì)和量存在差異有關(guān)。Milan等研究發(fā)現(xiàn)，肥胖大鼠Zuker（fa/ fa）腹內(nèi)脂肪組織脂聯(lián)素低于正常大鼠，而皮下脂肪組織無此改變，提示血漿脂聯(lián)素水平主要受內(nèi)臟脂肪的影響。

（3）自身調(diào)節(jié)：腫瘤壞死因子是脂聯(lián)素啟動因子活性的強(qiáng)阻滯藥，能在受體結(jié)合水平上競爭性抑制脂肪細(xì)胞表達(dá)及分泌脂聯(lián)素。Bogan和Lodish發(fā)現(xiàn)胰島素可增強(qiáng)脂肪細(xì)胞的脂聯(lián)素分泌。

（4）藥物因素：噻唑烷二酮是過氧化物酶體增殖物激活受體激動藥，能增加脂聯(lián)素的表達(dá)，改善胰島素抵抗，提高2型糖尿病患者的胰島素敏感性。

145.低脂聯(lián)素血癥與冠心病有什么關(guān)系？

美國一項納入18000名男性的研究顯示脂聯(lián)素是心肌梗死的負(fù)相關(guān)危險因子。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者血漿脂聯(lián)素水平明顯降低，并且隨著冠狀動脈病變支數(shù)增加，血清脂聯(lián)素水平呈下降趨勢，受累的血管越廣泛，血清脂聯(lián)素水平越低。低脂聯(lián)素血癥（＜4. 0μg/ml）的男性，冠心病的發(fā)生率升高2倍，是冠心病的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。Nakamura等研究了血漿脂聯(lián)素濃度與急性冠脈綜合征的關(guān)系，結(jié)果顯示脂聯(lián)素的血漿濃度與甘油三酯、體重指數(shù)、空腹血糖等呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C等呈正相關(guān)。在急性冠脈綜合征患者中，急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛組中血漿脂聯(lián)素的濃度顯著低于穩(wěn)定型心絞痛與對照組。穩(wěn)定型心絞痛與對照組的血漿脂聯(lián)素濃度無顯著差異。提示低脂聯(lián)素與急性冠脈綜合征的發(fā)展有相互獨(dú)立的關(guān)系。

已知高敏C反應(yīng)蛋白是冠心病的已知危險因素之一。Ouchi等報道冠心病患者血漿中脂聯(lián)素水平與高敏C反應(yīng)蛋白含量呈負(fù)相關(guān)，高敏C反應(yīng)蛋白m RNA在人類脂肪組織中也有表達(dá)，且與人脂肪組織的脂聯(lián)素m RNA表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。有多項研究報道了血漿脂聯(lián)素水平與HDL-C呈正相關(guān)。最近有文獻(xiàn)報道，血漿脂聯(lián)素水平與HDL-C的顆粒大小也呈正相關(guān)，由于HDL-C是冠心病發(fā)生的一個保護(hù)因素，脂聯(lián)素與HDL-C良好的關(guān)聯(lián)預(yù)示著前者在冠心病的發(fā)生中同樣具有很重要的意義。糖尿病伴冠心病患者脂聯(lián)素水平更低。近期一項對2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，脂聯(lián)素水平越高，其心血管事件的發(fā)生率就越低。

146.脂聯(lián)素的臨床應(yīng)用前景怎樣？

低脂聯(lián)素血癥是冠心病新的危險因子。通過監(jiān)測血漿脂聯(lián)素，可以早期篩選動脈粥樣硬化的高危人群，并及早防治，同時還可作為預(yù)測冠脈病變程度的指標(biāo)，也可成為慢性心力衰竭的獨(dú)立死亡風(fēng)險預(yù)測因子，為臨床早期干預(yù)治療提供新方案。此外，重組脂聯(lián)素的應(yīng)用可能為冠心病的治療提供一種新的途徑。它具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可同時發(fā)揮降糖、降脂和抗炎作用，尤為適用于治療代謝綜合征的患者。②由于脂聯(lián)素是目前唯一的在肥胖患者體內(nèi)水平下調(diào)的脂肪因子，因此不存在抵抗的問題，這正好彌補(bǔ)了瘦素等肥胖治療手段的不足。同時脂聯(lián)素還具有抑制機(jī)械損傷后的血管內(nèi)膜反應(yīng)性增生的作用，這就為冠心病血管介入治療后，預(yù)防血管再狹窄提供了新辦法。但目前，脂聯(lián)素產(chǎn)生過程的確切分子機(jī)制，脂聯(lián)素在心血管疾病中的具體作用機(jī)制等問題尚不完全清楚，仍有待進(jìn)一步闡明。

九、腫瘤壞死因子-α

147.什么是腫瘤壞死因子-α？

腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）最早于1975年，由Carswell等在動物實驗中發(fā)現(xiàn)并命名。TNF按其結(jié)構(gòu)分為兩型：TNF-α和TNF-β。其中由活化的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生的能使腫瘤壞死的因子稱為TNF-α，其基因定位于第6號染色體上，由3個內(nèi)含子和4個外顯子組成。人類TNF-α的活性形式是由3個17×103μ分子組成的三聚體。TNF-α半衰期很短，14～18min，低濃度TNF-α的生理作用主要表現(xiàn)在抗感染、抗腫瘤和引起炎癥反應(yīng)。TNT-α主要由單核-巨噬細(xì)胞分泌，但其他類型的細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等在一定條件下也具有產(chǎn)生和釋放TNF-α的能力。

148.腫瘤壞死因子-α有哪些生物學(xué)活性？

（1）TNF-α具有多種免疫調(diào)節(jié)作用，能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，調(diào)節(jié)B細(xì)胞的增生及分化，誘導(dǎo)IL-1的合成，也可誘導(dǎo)T細(xì)胞釋放干擾素-γ。

（2）TNF-α能夠趨化并激活中性粒細(xì)胞，使其釋放自由基增加。也可上調(diào)中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞表面分子表達(dá)而增強(qiáng)其黏附性。

（3）TNF-α促進(jìn)成纖維細(xì)胞有絲分裂，也增加細(xì)胞對表皮生長因子致有絲分裂活性的反應(yīng)性。

（4）TNF-α還可以誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞分解，升高血漿甘油三酯。

149.為什么TNF-α與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)？

研究發(fā)現(xiàn)，粥樣硬化斑塊局部的巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中均存在TNF-α及其m RNA，其出現(xiàn)率與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Barath等應(yīng)用免疫組化和原位雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)人類典型粥樣硬化斑塊中TNF-α陽性率為85%，輕度硬化病變中陽性率為45%，正常組織中為0。在急性心肌梗死和心絞痛患者血漿中TNF-α濃度明顯高于正常人。Maury等報道急性心肌梗死患者的血清TNF水平增高。Latini進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清TNF僅在急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時升高，而無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者（Killip分級為Ⅰ級）則與對照組無顯著差異。Pasqui等將冠心病患者分為急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛3組，檢測患者血及單核細(xì)胞培養(yǎng)物中的TNF-α和IL-10水平，并與健康人比較，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者的TNF-α/IL-10比值較穩(wěn)定型心絞痛和健康對照組顯著增高，認(rèn)為TNF-α/ IL-10比值失衡是斑塊不穩(wěn)定的指標(biāo)。CARE研究發(fā)現(xiàn)，血清TNF-α水平升高的患者復(fù)發(fā)心肌梗死或心源性死亡的危險性是對照組的2. 7倍。Fyfe等發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化患者的冠狀動脈竇中存在大量TNF。國內(nèi)楊麗霞等報道，36例冠心病患者中僅不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者血清TNF水平升高，而穩(wěn)定型心絞痛患者血清TNF水平并無升高。并認(rèn)為血清TNF水平與臨床病情嚴(yán)重程度一致。進(jìn)一步研究表明卡托普利可以顯著降低冠心病患者血TNF水平，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能。

150.TNF-α通過哪些機(jī)制參與冠心病的發(fā)生發(fā)展？

（1）直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增高，血中膽固醇易于穿透內(nèi)膜而在管壁內(nèi)沉積形成動脈粥樣硬化斑塊。

（2）促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞原癌基因轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生血小板源性生長因子，破壞凝血-纖溶平衡，促進(jìn)血栓形成。

（3）通過促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷移、增殖而參與動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程。

（4）抑制平滑肌細(xì)胞膠原基因的表達(dá)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞和泡沫細(xì)胞破裂凋亡，脂質(zhì)外溢和軟脂質(zhì)核增大，誘導(dǎo)斑塊內(nèi)血栓形成，使斑塊穩(wěn)定性下降。TNF-α還可促進(jìn)斑塊中金屬蛋白酶的表達(dá)并使其激活，使斑塊易破裂。

151.目前有哪些藥物可以降低TNF-α？

抗炎治療的藥物可以降低急性冠脈綜合征患者的TNF-α水平。Chen等比較了阿司匹林和氯吡格雷在非ST段抬高心肌梗死患者中的治療作用，與對照組相比阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組TNF-α降低最顯著，其次是單用阿司匹林組，故認(rèn)為聯(lián)用兩種抗炎藥物比單用一種療效更佳。此外，在他汀類藥物的研究中，很多報道都認(rèn)為他汀類可以減輕炎癥反應(yīng)。Yang等在氟伐他汀的研究中發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者TNF-α水平顯著增高，氟伐他汀可以快速地降低TNF-α的水平，從而抑制炎癥反應(yīng)。

但這些抑制TNF-α治療的遠(yuǎn)期效果仍有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

十、脂蛋白（α）

152.什么是脂蛋白（α）？

脂蛋白（α）[lipoprotein（α），LP（α）]是1963年由Breg發(fā)現(xiàn)并命名的，其結(jié)構(gòu)與LDL相似，不隨血漿中LDL、TC、TG或載脂蛋白變化而變化。它是一類獨(dú)立的脂蛋白，主要由肝臟合成，而非由極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來，其分解代謝可能主要經(jīng)非特異途徑。

LP（α）主要由蛋白質(zhì)、類脂和糖類組成，是載脂蛋白A（Apo A）與載脂蛋白B（ApoB）兩部分以二硫鍵共價結(jié)合的一種LDL。LP（α）的核心部分為中性脂質(zhì)和ApoB-100分子，其外圍包繞著親水性的Apo A，二者以二硫鍵共價連接。其脂質(zhì)部分與LDL的ApoB-100相同，不同之處是LP（α）除ApoB-100外還含有Apo A。Apo A是LP（α）的特征性糖蛋白成分，主要在肝臟合成，它主要由特殊結(jié)構(gòu)“Kringle”構(gòu)成，Kringle是由3個二硫鍵組成的三套環(huán)形結(jié)構(gòu)，由80～114個氨基酸殘基組成。LP（α）顆粒密度在LDL和HDL之間。少量富含甘油三酯的LP（α）密度＜1. 006。Apo A分子由高度糖化的單條肽鏈組成，含糖25%～40%，分子大小極不一致，分子量大小250～838k D，呈分子量大小不等的多態(tài)性。Apo A這一多態(tài)性分子的基礎(chǔ)是基因中Kringle-4編碼區(qū)結(jié)構(gòu)重復(fù)數(shù)量差異較大。

153.脂蛋白（α）具有哪些生理功能？

LP（α）的生理功能目前并不十分明確，許多個體的血漿LP（α）水平為零或很低，但并未引起任何缺乏癥或其他疾病。LP（α）最可能的生理作用是參與傷口早期的修復(fù)過程。當(dāng)組織損傷時，細(xì)胞外基質(zhì)暴露于血液中，LP（α）可聚集至傷口處。此外，中性粒細(xì)胞可增強(qiáng)LP（α）對內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞的黏附，LP（α）既可為傷口提供修復(fù)所需的脂質(zhì)，又可促進(jìn)炎癥細(xì)胞如單核細(xì)胞的聚集。

LP（α）容易沉積在血管壁，并可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞生長并抑制纖維蛋白溶解，這可能是其促動脈粥樣硬化和血栓形成的機(jī)制所在。

修飾后的LP（α）致動脈粥樣硬化的作用和致血栓作用均明顯增強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)，ox-LP （α）可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌P-選擇素和血小板源性生長因子明顯增加。

還有文獻(xiàn)報道，LP（α）可刺激血管平滑肌細(xì)胞生長。

154.脂蛋白（α）的正常水平在什么范圍？

LP（α）參考值：＜300mg/L。人類LP（α）呈高度偏態(tài)分布，個體差異可達(dá)1000（0～1000mg/L）。目前一般認(rèn)為300mg/L為臨界水平，＞300mg/L為病理水平。有研究顯示，血漿LP（α）濃度＞300mg/L者，患冠心病的危險性較血漿LP（α）＜300mg/L者高1. 75倍，且前者冠狀動脈狹窄程度明顯較重。新生兒LP（α）約為成人的1/10，出生后6個月已達(dá)成人水平。Framingham子代研究1284名男性和1394名女性，結(jié)果顯示，56%的受試者血漿LP（α）濃度為0～100mg/L；平均值男性為140mg/L，女性為150mg/L。

155.人血漿脂蛋白（α）的濃度主要受哪些因素影響？

血漿LP（α）濃度主要取決于LP（α）的合成速率，其合成速率由第6號染色體上的基因控制，具有高度遺傳性。血漿LP（α）濃度在不同的人種間變化很大，在同一人種不同個體之間差異也很大，其濃度范圍可在0～1000mg/L，這種差異最主要由Apo A基因位點(diǎn)決定。但個體中LP（α）的血漿濃度相當(dāng)穩(wěn)定，主要由遺傳因素決定，幾乎不受年齡、性別、血脂、飲食、藥物、吸煙、環(huán)境等影響。但急性時相可使它上升，嚴(yán)重肝病可使它下降。有報道認(rèn)為激素如甲狀腺素、雌激素對血液中的LP（α）值有一定影響。

156.脂蛋白（α）通過哪些機(jī)制參與動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病過程？

LP（α）導(dǎo)致冠心病的作用機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)認(rèn)為與其致血栓形成及動脈粥樣硬化作用有關(guān)。

（1）LP（α）具有滲透功能，可橫穿動脈內(nèi)皮達(dá)內(nèi)膜層，與組織基膜上的糖蛋白、膠原纖維蛋白結(jié)合形成復(fù)合物沉積在動脈壁上，促發(fā)動脈粥樣斑塊。且LP（α）氧化修飾后進(jìn)入單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)的速度增加，并使巨噬細(xì)胞大量轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，促使動脈粥樣硬化發(fā)生。

（2）LP（α）的結(jié)構(gòu)與纖溶酶原有高度同源性，Apo A與纖溶酶原極相似，LP（α）和純化的Apo A可抑制纖溶酶原與其受體結(jié)合，干擾纖溶酶的形成，阻礙血管內(nèi)凝血塊的溶解。此外，LP（α）還能刺激人血管內(nèi)皮細(xì)胞及肝臟細(xì)胞分泌纖溶酶原物抑制藥，造成血漿纖溶與凝血功能失衡，促進(jìn)血栓形成和動脈硬化的發(fā)展。

（3）Apo A本身具有促細(xì)胞分裂的作用，且能通過降低轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）的活性解除TGF-β對平滑肌細(xì)胞增生和遷移的抑制，從而刺激平滑肌細(xì)胞的大量增生。

157.為什么脂蛋白（α）是冠心病的危險因子？

Andreassen等發(fā)現(xiàn)LP（α）水平超過300mg/ L者冠心病危險性明顯增加，動脈粥樣硬化發(fā)生的危險性上升2倍，若同時伴有LDL濃度升高，則其相對危險性可增加5倍。Danesh等研究證實，LP（α）和冠心病有顯著相關(guān)性，在普通人群中，基礎(chǔ)LP（α）水平在上3等份患冠心病的危險比下3等份增加70%，校正其他危險因子后，危險比率并無變化或只有很小變化，表明血漿LP（α）與傳統(tǒng)的心血管危險因子無顯著相關(guān)。Buddle等對臨床上疑為冠心病的男性患者進(jìn)行冠狀動脈造影分析，發(fā)現(xiàn)血漿LP（α）水平與冠狀動脈分支病變的數(shù)目、嚴(yán)重程度和病變長度范圍呈正相關(guān)。在冠心病中，不同臨床類型的LP（α）結(jié)果也有差異。有研究顯示：LP （α）水平在冠心病急性梗死組＞不穩(wěn)定型心絞痛組＞穩(wěn)定型心絞痛組＞非冠心病組。而且它是早發(fā)冠心病的遺傳標(biāo)志之一。LP（α）水平越高，發(fā)生冠心病越早。許多調(diào)查證明，分析心肌梗死存活者，＜50歲人群的血漿LP（α）水平升高的陽性率顯著高于無冠心病家族史者，＜45歲人群的LP（α）不僅高于正常，而且與HDL無關(guān)，僅與冠狀動脈斑塊痕跡呈正相關(guān)。提示有遺傳性高LP（α）的青年人易患早期動脈粥樣硬化。最新研究顯示，高濃度的LP（α）不僅是冠脈粥樣硬化的危險因子，也可作為預(yù)測急性心肌梗死預(yù)后及溶栓治療指征的臨床指標(biāo)。

158.目前有哪些治療方法可以降低脂蛋白（α）？

LP（α）不受飲食、運(yùn)動等的影響，個體血漿濃度穩(wěn)定，目前尚無適當(dāng)而有效的藥物來降低LP（α）濃度。關(guān)于降低LP（α）的藥物報道有許多，如ω-3脂肪酸、魚油等降脂藥物可用于降低LP（α）。用促腎上腺皮質(zhì)激素短期治療可降低血漿LP（α）濃度。合成類固醇羥甲雄吡唑和絕經(jīng)后雌激素替代療法可降低LP（α）水平，預(yù)防LP（α）水平升高；Getakar等觀察到，單用新霉素（2g，連用3個月）可使血漿LP（α）降低24%，若與煙酸合用，則可使LP（α）降低45%。也有人觀察到，對血漿LP（α）濃度較高者，給予外源性睪酮（每周肌注睪酮200mg），可明顯降低LP（α）水平。還有報道稱飲食中補(bǔ)充維生素C、維生素E、胡蘿卜素等維生素或適當(dāng)攝取抗氧化劑類藥物，可降低LP（α）在體內(nèi)的氧化修飾，從而達(dá)到預(yù)防及輔助治療動脈粥樣硬化等心、腦血管栓塞性疾病的目的，但其療效還需進(jìn)一步證實。

（涂志業(yè) 郭小梅）

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第三節(jié)　不健康膳食結(jié)構(gòu)

一、食物中的營養(yǎng)物質(zhì)

159.人體必需的營養(yǎng)素和食物成分有哪些？

營養(yǎng)是供給人體用于產(chǎn)生能量和維持生命活動所需要的合理食物。食物中可以被人體吸收利用的物質(zhì)叫營養(yǎng)素。目前已證實人類必需的營養(yǎng)素多達(dá)40余種，這些營養(yǎng)素必須通過食物攝入來滿足機(jī)體需要。其中蛋白質(zhì)、脂類和糖類不僅是構(gòu)成機(jī)體的成分，還可以提供能量。在人體必需的礦物質(zhì)中，有鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯、硫等必需常量元素及鐵、碘、鋅、硒、銅、鉻、鉬、鈷等微量元素。維生素可分為脂溶性維生素和水溶性維生素。

除了這些營養(yǎng)素外，水也是人體必需的。另外，還有膳食纖維及其他植物化學(xué)物等膳食成分對維持健康也是必要的。

簡而言之，蛋白質(zhì)、脂類、糖類、維生素、礦物質(zhì)、水、膳食纖維就是通常所說的七大營養(yǎng)物質(zhì)。

160.蛋白質(zhì)的基本組成單位是什么？蛋白質(zhì)有哪些功能？

蛋白質(zhì)是構(gòu)成細(xì)胞的一類含氮元素的大分子物質(zhì)。如果把人體當(dāng)作一座建筑物，那么蛋白質(zhì)就是構(gòu)成這座大廈的主要建筑材料。人體的重要組成成分，如肌肉、神經(jīng)、皮膚、血液、毛發(fā)等都是由蛋白質(zhì)構(gòu)成的；蛋白質(zhì)是組織更新和修復(fù)的必需成分；調(diào)節(jié)人體的生理活動，合成抗體，增強(qiáng)抵抗力；某些情況下，蛋白質(zhì)還可分解代謝，為機(jī)體產(chǎn)能。

蛋白質(zhì)的種類很多（如人和動物的肌肉主要是蛋白質(zhì)，輸送氧氣的血紅蛋白是蛋白質(zhì)，人體內(nèi)進(jìn)行生物化學(xué)反應(yīng)時起催化作用的各種酶也是蛋白質(zhì)）。蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)雖復(fù)雜，但是，各種蛋白質(zhì)的基本組成單位都是氨基酸。組成人體蛋白質(zhì)的氨基酸有20種。其中有8種氨基酸---賴氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸在人體內(nèi)不能合成，必須從食物中取得，稱為必需氨基酸；其他12種可以在體內(nèi)合成，稱為非必需氨基酸。

161.脂類包括哪些成分？分別有什么功能？

脂類也稱脂質(zhì)，包括脂肪和類脂等。日常食用的動、植物油以脂肪為主要成分，還含有少量類脂等物質(zhì)。脂肪是組成人體組織細(xì)胞的重要組成成分，它被人體吸收后供給熱量，是同等量蛋白質(zhì)或糖類供能量的2倍；脂肪是人體內(nèi)能量物質(zhì)的重要貯備形式；脂肪還有利于脂溶性維生素的吸收；維持人體正常的生理功能；體表脂肪可隔熱保溫，減少體熱散失，支持、保護(hù)體內(nèi)各種臟器以及關(guān)節(jié)等不受損傷。類脂包括磷脂、固醇類等，對人體有重要的作用。如磷脂是構(gòu)成細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜（如線粒體膜）的主要成分。神經(jīng)組織中含磷脂特別豐富，磷脂除構(gòu)成神經(jīng)細(xì)胞的成分外，還是神經(jīng)髓鞘的主要成分。

162.糖類包括哪些？具有什么功能？

糖類是自然界存在最多、分布最廣的一類重要的有機(jī)化合物。糖的種類很多，可以分為單糖、二糖和多糖等幾類。單糖包括葡萄糖、果糖、半乳糖、核糖和脫氧核糖等。葡萄糖是綠色植物光合作用的產(chǎn)物，是細(xì)胞內(nèi)主要的供能物質(zhì)。核糖和脫氧核糖都是組成核酸的重要物質(zhì)。二糖包括蔗糖、麥芽糖和乳糖。多糖包括淀粉、糖原等，它們水解后產(chǎn)生許多分子的葡萄糖。食物中含有的糖類主要是淀粉，人體內(nèi)主要的糖類是糖原和葡萄糖。糖類是人體最主要的熱量來源，參與許多生命活動，是細(xì)胞膜的組成部分；維持正常的神經(jīng)功能；促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)在體內(nèi)的代謝。

163.維生素包括哪些？分別有何功能？

維生素是維持人體正常生理功能必需的一類化合物，它們不提供能量，也不是機(jī)體的構(gòu)造成分，但膳食中絕對不可缺少，如某種維生素長期缺乏或不足，即可引起代謝紊亂，以及出現(xiàn)病理狀態(tài)而形成維生素缺乏癥。

目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的維生素有20多種。根據(jù)維生素的溶解性質(zhì)，可以把它們分為水溶性維生素和脂溶性維生素兩大類。維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、泛酸、葉酸、煙酸、膽堿和生物素是水溶性維生素；維生素A、維生素D、維生素E、維生素K是脂溶性維生素。

維生素A：又稱視黃醇，具有維持正常的視覺反應(yīng)，維持上皮組織的正常形態(tài)與功能，維持正常的骨骼發(fā)育等作用。

維生素B1：又稱硫胺素或抗神經(jīng)炎素，能促進(jìn)人體糖分和脂肪酸的正常新陳代謝，更有助于心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。

維生素B2：又稱核黃素，是皮膚和口腔健康所需要的物質(zhì)，可促進(jìn)皮膚、指甲、毛發(fā)的正常生長，幫助消除口腔內(nèi)、唇、舌的炎癥。

維生素B6：又稱吡哆素，為人體內(nèi)某些輔酶的組成成分，參與多種代謝反應(yīng)，尤其是與氨基酸代謝有密切關(guān)系。

維生素B12：又稱鈷胺素或抗惡性貧血維生素，可促進(jìn)紅細(xì)胞的發(fā)育和成熟，使機(jī)體造血功能處于正常狀態(tài)；同時也是神經(jīng)系統(tǒng)功能健全不可缺少的維生素。

維生素C：又稱抗壞血酸，可以保證牙齒、骨骼和血管健康，還有抗氧化功能、增加免疫力、加速傷口愈合等作用。

維生素D：又稱抗佝僂病維生素，主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝，維持血鈣和血磷的水平，從而維持牙齒和骨骼的正常生長發(fā)育。

維生素E：又稱生育酚，是最主要的抗氧化劑之一，具有降低細(xì)胞老化、保持紅細(xì)胞的完整性、促進(jìn)細(xì)胞合成、抗不孕的功效。

維生素K：是促進(jìn)血液正常凝固及骨骼生長的重要物質(zhì)。

164.礦物質(zhì)有哪些功能？

礦物質(zhì)是人類不可缺少的一類營養(yǎng)素，包括人體所需的元素，如鈉、鉀、鈣、磷、鐵、鋅、銅等。礦物質(zhì)是構(gòu)成人體組織（如骨骼、牙齒）的重要原料，缺乏鈣、鎂、磷、錳、銅，可能引起骨骼或牙齒不堅固。礦物質(zhì)為多種酶的活化劑、輔因子或組成成分，如鈣為凝血酶的活化劑，鋅是多種酶的組成成分。礦物質(zhì)有助于維持機(jī)體的酸堿平衡及組織細(xì)胞滲透壓，維持神經(jīng)肌肉興奮性和細(xì)胞膜的通透性。

165.水有哪些功能？

水是人類和動物賴以生存的重要條件。水可以轉(zhuǎn)運(yùn)生命必需的各種物質(zhì)及排出體內(nèi)不需要的代謝產(chǎn)物；促進(jìn)體內(nèi)的一切化學(xué)反應(yīng)；通過水分蒸發(fā)及汗液分泌散發(fā)大量的熱量來調(diào)節(jié)體溫；關(guān)節(jié)滑液、呼吸道及胃腸道黏液均有良好的潤滑作用，淚液可防止眼睛干燥，唾液有利于咽部濕潤及吞咽食物。

166.膳食纖維包括哪些？有什么功能？

膳食纖維是指植物中不能被消化吸收的成分，主要包括水溶性纖維與非水溶性纖維。纖維素、半纖維素和木質(zhì)素是3種常見的非水溶性纖維，存在于植物細(xì)胞壁中；而果膠和樹膠等屬于水溶性纖維，存在于自然界的非纖維性物質(zhì)中。

膳食纖維是維持健康不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)，纖維在保持消化系統(tǒng)健康上扮演著重要角色，同時攝取足夠的纖維也可以預(yù)防心血管疾病、癌癥、糖尿病以及其他疾病。膳食纖維可以清潔消化道和增強(qiáng)消化功能，同時可稀釋和加速食物中的致癌物質(zhì)和有毒物質(zhì)的清除，保護(hù)脆弱的消化道和預(yù)防結(jié)腸癌。纖維可減緩消化速度和最快速排泄膽固醇，所以可讓血液中的血糖和膽固醇控制在最理想的水平。

二、常見食物的營養(yǎng)特點(diǎn)及其與心腦血管疾病的關(guān)系

167.食物可分為哪幾類？分別提供哪些營養(yǎng)物質(zhì)？

食物主要可分為五大類。

（1）谷類及薯類：谷類包括米、面、雜糧，薯類包括馬鈴薯、甘薯、木薯等，主要提供糖類、蛋白質(zhì)、膳食纖維及B族維生素。

（2）動物性食物：包括肉、禽、魚、奶、蛋等，主要提供蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、維生素A、B族維生素和維生素D。

（3）豆類和堅果：包括大豆、其他干豆類以及花生、核桃、杏仁等堅果類，主要提供蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、礦物質(zhì)、B族維生素和維生素E。

（4）蔬菜、水果和菌藻類：主要提供膳食纖維、礦物質(zhì)、眾多維生素（如維生素C、維生素K），還有有益健康的植物化學(xué)物質(zhì)。

（5）純能量食物，包括動植物油、淀粉、食用糖和酒類，主要提供能量。動植物油還可提供維生素E和必需脂肪酸。

168.谷類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

谷類主要提供人體所需70%以上的熱量和50%的蛋白質(zhì)，谷類中的B族維生素和礦物質(zhì)在膳食中也占相當(dāng)?shù)谋戎?。谷類主要含有以下營養(yǎng)成分：

（1）以供給熱能為主，每50g谷類可提供能量836kJ（199. 8kcal），谷類含糖類70%～80%，主要是淀粉多糖。

（2）谷粒（或麥粒）的谷膜、谷體、谷胚等不同部分的營養(yǎng)成分不一樣，營養(yǎng)含量最豐富的部位是谷胚。谷胚是谷粒發(fā)芽的地方，含有豐富的B族維生素和維生素E，而且還含有蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和礦物質(zhì)；谷膜也含有較豐富的礦物質(zhì)、纖維素、維生素等；谷體的主要成分是淀粉及少量的蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素。

（3）含有豐富的B族維生素。其中維生素B1、維生素B2、尼克酸含量較多。另外，小米、玉米中還含有胡蘿卜素，谷類胚芽中含有較多的維生素E。谷類中的維生素大部分集中在胚芽、糊粉層和谷皮中。

（4）谷類能提供一定的植物性蛋白質(zhì)。谷類的蛋白質(zhì)含量為8%～15%，以燕麥最多，為15. 6%，白青稞為13. 4%，小麥為10%，大米和小米含8%左右。因谷粒外層蛋白質(zhì)含量較高，所以精加工的米、面比粗米、標(biāo)準(zhǔn)粉中的植物蛋白質(zhì)含量低。精面粉蛋白質(zhì)含量為7. 2%，而標(biāo)準(zhǔn)粉為9. 9%。

（5）谷類中礦物質(zhì)含量為1. 5%～3%，大部分集中在谷皮和糊粉層中，主要是鈣、磷、鉀、鐵、銅、錳、鋅等。

（6）谷類中脂肪含量較少，大部分為不飽和脂肪酸，還含有少量的磷脂。

（7）谷類食物含有豐富的可溶膳食纖維，能量密度較低，可使攝入的能量減少，有利于控制體重，防止肥胖。還可減少腸道對膽固醇的吸收，促進(jìn)膽汁排泄，降低血膽固醇水平。同時富含植物化學(xué)物如木酚素、蘆丁、類胡蘿卜素等，具有抗氧化作用，可降低發(fā)生心腦血管疾病的危險性。

169.薯類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

（1）淀粉含量豐富。淀粉是糖類的重要來源，每100g干薯類食物中含有76～81g的糖類。薯類食物中含有優(yōu)質(zhì)的淀粉，尤其是由木薯生產(chǎn)的淀粉極易消化，特別適宜于嬰兒及病弱者食用。

（2）含有豐富的膳食纖維。每100g干薯中含有1. 5～2. 0g膳食纖維，是谷類稻米的1～2倍。薯類食物中所含有的纖維素、半纖維素、果膠等膳食纖維，有利于腸道蠕動、食物消化。還有助于防止肥胖和糖尿病等慢性疾病。

（3）含有豐富的胡蘿卜素和維生素C。每100g干紅薯中胡蘿卜素和維生素C的含量分別為750μg和25mg，在土豆粉中分別為120μg和27mg，而在谷類食物中基本不含這類維生素。

（4）含有較多的礦物質(zhì)。在薯類食物中鈣、鐵的含量較高，每100g薯類食物中含鈣量為100～200mg，鐵為10mg，分別為谷類食物的5～10倍。

（5）含有某些特殊的保健成分。如在薯類食物中所含有的黏體蛋白（一種多糖蛋白的混合物），可以預(yù)防心血管系統(tǒng)的脂肪沉積，保持動脈血管彈性，防止動脈粥樣硬化發(fā)生。

170.畜肉類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

畜肉類包括豬、牛、羊、馬等的肌肉、內(nèi)臟及其制品。畜肉的肌色較深。呈暗紅色，故有“紅肉”之稱；而禽肉及水產(chǎn)動物的肉色較淺，呈白色，故又稱“白肉”。畜肉類富含蛋白質(zhì)、脂類、維生素A、B族維生素及鐵、鋅等礦物質(zhì)。因畜類動物的種類、年齡、肥瘦程度以及部位不同，其營養(yǎng)成分差別很大。

（1）畜肉的蛋白質(zhì)含量一般為10%～20%，其氨基酸組成與人體需要較接近，營養(yǎng)價值較高。牛羊肉蛋白質(zhì)含量一般為20%，高于豬肉（13. 2%）。

（2）畜類內(nèi)臟的膽固醇含量較高，以腦組織最高，每100g腦中含2400mg以上，其他臟器在300mg左右，是瘦肉的2～3倍；畜肉中豬肉脂肪含量最高，平均為18%，羊肉次之，牛肉最低。但牛羊肉的脂肪組成以飽和脂肪酸為主，其中主要是棕櫚酸和硬脂酸。應(yīng)注意的是，同樣是瘦肉但脂肪含量差別較大，如牛里脊肉中脂肪含量為0. 9%，而豬里脊肉中脂肪可達(dá)7. 9%。畜肉脂肪的過量攝入不利于心腦血管健康，尤其對于心腦血管病患者和中老年人來說，更要限制飽和脂肪含量高的畜肉的過量攝入。

（3）維生素A、B族維生素含量和鐵的含量也很高。每100g羊肝和牛肝中維生素A含量可達(dá)200mg以上。畜肉中鐵主要以血紅素形式存在，有較高的生物利用率。

171.禽類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

禽類食品指雞、鴨、鵝、鴿等的肌肉及其制品，可加工烹制成各種美味佳肴，是一類食用價值很高的食物，主要含有以下主要營養(yǎng)成分。

（1）禽肉蛋白質(zhì)含量為16%～20%，其中雞肉和鵪鶉肉的蛋白質(zhì)含量較高，約達(dá)20%；鵝肉約18%；鴨肉相對較低，約16%；心、肝、腎等內(nèi)臟器官的蛋白質(zhì)含量略低于肌肉，在14%～16%。禽肉所含的蛋白質(zhì)都是完全蛋白質(zhì)，富有人體必需的各種氨基酸，這些必需氨基酸的構(gòu)成比例接近人體需要，很容易被人體充分吸收和利用。因此，禽肉是老年人、心腦血管病患者較好的蛋白質(zhì)食品來源，對體質(zhì)虛弱、病后或產(chǎn)后的人群也非常適宜。

（2）禽肉脂肪含量差別較大，火雞和鵪鶉的脂肪含量在3%左右，雞和鴿子在9%～14%，鴨和鵝達(dá)20%左右。禽肉的脂肪含量比豬肉等畜肉少，而且含有較多的不飽和脂肪酸，如亞油酸的含量達(dá)20%左右，易消化吸收。

（3）禽類可提供多種維生素，主要以維生素A和B族維生素為主，內(nèi)臟含量比肌肉中多，肝臟中含量最多。

（4）禽類含有多種礦物質(zhì)，內(nèi)臟含量普遍高于肌肉。其中鐵主要以血紅素形式存在，消化吸收率很高。鴨肝含鐵最豐富，每100g達(dá)23mg。

172.魚類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

（1）魚類蛋白質(zhì)含量為15%～22%，平均18%左右。魚類蛋白質(zhì)的氨基酸組成一般較為平衡，與人體需要接近，利用率較高。

（2）魚類脂肪含量為1%～10%，平均5%左右，多由不飽和脂肪酸組成。單不飽和脂肪酸主要是棕櫚油酸和油酸，多不飽和脂肪酸主要由亞油酸、亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）組成。富含EPA和DHA的海產(chǎn)魚類對預(yù)防血脂異常和心腦血管病等有積極作用。

（3）糖類的含量較低，約1. 5%，主要存在形式為糖原。

（4）魚肉含有一定數(shù)量的維生素A、維生素D、維生素E，維生素B2和煙酸等的含量也較高，而維生素C含量則很低。魚油和魚肝油是維生素A和維生素D的重要來源。魚類礦物質(zhì)含量為1%～2%，其中硒和鋅的含量豐富，鈣、鈉、鉀、氯、鎂等含量也較多。海產(chǎn)魚類富含碘，有的海產(chǎn)魚含碘（50～100）μg/100g。

（5）海魚和淡水魚的營養(yǎng)成分大體相同，但總的來說，深海魚營養(yǎng)價值相對高一些，不飽和脂肪酸、碘、硒、錳等礦物質(zhì)及維生素A、維生素D含量更多。一般來說，鮭魚、鮪魚、三文魚等生活在寒帶水域的深海魚類，脂肪厚，魚油多，相應(yīng)的ω-3脂肪酸含量較高。而淡水魚大多生長期短、水環(huán)境污染嚴(yán)重，ω-3脂肪酸含量低。例如三文魚的ω-3脂肪酸含量是帶魚的3倍、鯉魚的5倍、草魚的20倍。所以，真正具有抗氧化功效的主要還是深海魚。

（6）無鱗魚不飽和脂肪酸含量一般較有鱗魚低，而膽固醇含量比較高；所以對中老年人，特別是心腦血管疾病患者，尤其適宜食用有鱗魚。

173.奶類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

奶類是一種營養(yǎng)成分齊全、組成比例適宜、易消化吸收、營養(yǎng)價值高的天然食品，主要提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素A、維生素B2和鈣。

（1）牛奶中蛋白質(zhì)含量平均為3%，消化率高達(dá)90%以上，其必需氨基酸比例也符合人體需要，屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

（2）脂肪含量為3%～4%，并以微脂肪球的形式存在，有利于消化吸收。

（3）糖類主要為乳糖，有調(diào)節(jié)胃酸、促進(jìn)胃腸蠕動和促進(jìn)消化液分泌的作用，并能促進(jìn)鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)的吸收以及助長腸道乳酸桿菌繁殖，抑制腐敗菌的生長。

（4）牛奶中富含鈣、磷、鉀等礦物質(zhì)，且容易被人體吸收，是膳食中鈣的最佳來源。

（5）牛奶中的某些氨基酸具有保持血管彈性、防止血管硬化的作用。此外，鈣在調(diào)節(jié)血壓上起重要作用，而牛奶中含有豐富的鈣，因此有助于平衡血壓。

174.蛋類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

蛋類包括雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋、鴿蛋及其加工制成的咸蛋、松花蛋等。蛋類的營養(yǎng)素含量不僅豐富，而且質(zhì)量也很好，是營養(yǎng)價值很高的食物。不同品種的蛋類，其營養(yǎng)成分大致相同。

（1）各種蛋類的蛋白質(zhì)含量相似，全蛋為12%左右，蛋黃高于蛋清。加工成咸蛋或松花蛋后，無明顯變化。蛋類蛋白質(zhì)氨基酸組成與人體十分接近，營養(yǎng)價值很高，優(yōu)于其他動物性蛋白。

（2）雞蛋中脂肪含量為10%～15%。98%的脂肪存在于蛋黃中，蛋清中含脂肪極少，蛋黃中的脂肪消化吸收率高。

（3）蛋黃中維生素含量十分豐富，且種類較全，包括所有的B族維生素、維生素A、維生素D、維生素E、維生素K及微量的維生素C。鴨蛋和鵝蛋的維生素含量總體而言略高于雞蛋。

（4）礦物質(zhì)主要存在于蛋黃部分，蛋清部分含量較低，蛋黃中含礦物質(zhì)為1. 0%～1. 5%。其中鈣、磷、鐵、鋅、硒等含量豐富。

（5）蛋類中糖的含量較低。蛋黃是磷脂的極好來源，所含卵磷脂具有降低血膽固醇的效果，并能促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。

175.豆類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

大豆包括黃豆、黑豆和青豆。大豆制品通常分為非發(fā)酵豆制品和發(fā)酵豆制品兩類：非發(fā)酵豆制品有豆?jié){、豆腐、豆腐干、腐竹等，發(fā)酵豆制品有豆豉、豆瓣醬、腐乳、臭豆腐、豆汁等。大豆含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸、鈣及B族維生素，是我國居民膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的重要來源。

（1）大豆蛋白質(zhì)含量為35%～40%，除蛋氨酸外，其余必需氨基酸的組成和比例與動物蛋白相似，而且富含谷類蛋白缺乏的賴氨酸，是與谷類蛋白質(zhì)互補(bǔ)的天然理想食品。

（2）大豆中脂肪含量為15%～20%，其中不飽和脂肪酸占85%，亞油酸高達(dá)50%，且消化率高，還含有較多磷脂。

（3）大豆中糖類含量為25%～30%，有一半是膳食纖維，其中棉子糖和水蘇糖在腸道細(xì)菌作用下發(fā)酵產(chǎn)生氣體，可引起腹脹。

（4）大豆含有豐富的磷、鐵、鈣等礦物質(zhì)，每100g大豆分別含有磷571mg、鐵11mg和鈣367mg，明顯多于谷類。

（5）大豆中維生素B1、維生素B2和煙酸等B族維生素含量也比谷類高數(shù)倍，并含有一定數(shù)量的胡蘿卜素和豐富的維生素E。

（6）大豆還含有多種有益于健康的成分，如大豆皂苷、大豆異黃酮、植物固醇、大豆低聚糖等，尤其對于中老年人和心腦血管病患者來說是一類很好的食物。

176.蔬菜類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

蔬菜含水分多，能量低，富含植物化學(xué)物質(zhì)，是提供微量營養(yǎng)素、膳食纖維和天然抗氧化物的重要來源。一般新鮮蔬菜含65%～95%的水分，多數(shù)蔬菜含水量在90%以上。蔬菜含纖維素、半纖維素、果膠、淀粉、糖類等，大部分綠葉和花莖類蔬菜能量很低，故蔬菜是一類低能量食物。蔬菜是胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、葉酸、鈣、磷、鉀、鐵的良好來源。

每類蔬菜各有其營養(yǎng)特點(diǎn)。嫩莖、葉、花菜類蔬菜（如白菜、菠菜、西蘭花）是胡蘿卜素、維生素C、維生素B2、礦物質(zhì)及膳食纖維的良好來源，維生素C在蔬菜代謝旺盛的葉、花、莖內(nèi)含量豐富，與葉綠素分布平行。一般深色蔬菜的胡蘿卜素、核黃素和維生素C含量較淺色蔬菜高，而且含有更多的植物化學(xué)物質(zhì)。同一蔬菜中葉部的維生素含量一般高于根莖部，如窩筍葉、芹菜葉、蘿卜葉比相應(yīng)莖根部高出數(shù)倍。葉菜的營養(yǎng)價值一般又高于瓜菜。根菜類蔬菜膳食纖維較葉菜低。十字花科蔬菜（如甘藍(lán)、菜花、卷心菜等）含有植物化學(xué)物質(zhì)如芳香性異硫氰酸脂，它是以糖苷形式存在的主要抑癌成分。水生蔬菜中菱角和藕等糖類含量較高。菌藻類（如口蘑、香菇、木耳、酵母和紫菜等）含有蛋白質(zhì)、多糖、胡蘿卜素、鐵、鋅和硒等礦物質(zhì)，在海產(chǎn)菌藻類（如紫菜、海帶）中還富含碘。

大量研究表明，蔬菜水果的攝入可影響血壓與心血管疾病。適當(dāng)多吃水果蔬菜特別是綠葉蔬菜、富含維生素C的蔬菜和水果，可降低患冠心病的風(fēng)險。

177.水果類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

多數(shù)新鮮水果含水分85%～90%，是膳食中維生素（維生素C、胡蘿卜素以及B族維生素）、礦物質(zhì)（鉀、鎂、鈣）和膳食纖維（纖維素、半纖維素和果膠）的重要來源。紅色和黃色水果（如芒果、柑橘、木瓜、山楂、沙棘、杏）中胡蘿卜素含量較高；棗類（鮮棗、酸棗）、柑橘類（橘、柑、橙、柚）和漿果類（獼猴桃、沙棘、草莓）中維生素C含量較高；香蕉、棗、紅果、龍眼等的鉀含量較高。成熟水果所含的營養(yǎng)成分一般比未成熟的水果高。

水果中含糖類較蔬菜多，主要以雙糖或單糖形式存在，如蘋果和梨以果糖為主，葡萄和草莓以葡萄糖和果糖為主。水果中的有機(jī)酸如果酸、檸檬酸、蘋果酸、酒石酸等含量比蔬菜豐富，能刺激人體消化腺分泌，增進(jìn)食欲，有利于食物的消化，同時有機(jī)酸對維生素C的穩(wěn)定型有保護(hù)作用。水果含有豐富的膳食纖維，這種膳食纖維在腸道能促進(jìn)腸道蠕動，尤其水果含較多的果膠，這種可溶性膳食纖維有降低膽固醇的作用，有利于預(yù)防動脈粥樣硬化，還能與腸道中的有害物質(zhì)如鉛結(jié)合，促使其排出體外。此外，水果中還含有黃酮類物質(zhì)、芳香物質(zhì)、香豆素、D-檸檬萜（存在于果皮的油中）等植物化學(xué)物質(zhì)，它們具有特殊生物活性，有益于機(jī)體健康。

178.酒精類食物含有哪些主要營養(yǎng)成分？與心腦血管病的關(guān)系如何？

酒精類屬于純能量食物，可以提供較多的能量，特別是高度的白酒。每克酒精含有29kJ （7kcal）能量。雖然酒精在體內(nèi)不能直接轉(zhuǎn)換為脂肪，但其產(chǎn)生的能量可以替代食物中脂肪、糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生的能量。當(dāng)攝入能量大于消耗能量時，機(jī)體就會將由酒精所替換其他食物來源的能量轉(zhuǎn)變?yōu)橹驹隗w內(nèi)儲存。

啤酒含有17種氨基酸，包括7種必需氨基酸，還含有10種維生素，其中維生素B1為2. 5～5μg/ml；維生素B2為34～56μg/ml。啤酒中的乙醇、糖類和氨基酸等都是高發(fā)熱的成分，1L 12度的啤酒發(fā)熱量為440cal，因此，啤酒享有“液體面包”的美稱。黃酒含有21種氨基酸，包括8種必需氨基酸，其含量是啤酒的5～10倍，故又稱之為“液體蛋糕”。

179.酒飲料中的酒精含量是如何計算的？高度酒、中度酒和低度酒是如何劃分的？

酒飲料中酒精含量稱作“酒度”。有三種表示方法：①容積百分比，以%（V/V）為酒度，即每100ml酒中含有的純酒精毫升數(shù)；②質(zhì)量百分?jǐn)?shù)，以%（m/m）為酒度，即每100g酒中含有的純酒精克數(shù)；③標(biāo)準(zhǔn)酒度，歐美常用此來表示蒸餾酒中的酒精含量。

人們按酒精含量習(xí)慣將酒分為高度酒（國外又稱烈性酒）、中度酒和低度酒三類。

（1）高度酒是指40度以上的酒，如高度白酒、白蘭地和伏特加。

（2）中度酒是指20～40度的酒，如38度的白酒和馬提尼等。

（3）低度酒是指酒精含量在20度以下的酒，如啤酒、黃酒、葡萄酒、日本清酒等。各種低度酒的酒精度相差很大。

一般的啤酒的酒精含量為3. 5%～5%，通常把含酒精2. 5%～3. 5%的稱為淡啤酒，1%～2. 5%含量的稱為低醇啤酒，1%以下的酒精含量則稱為無醇啤酒。

180.飲料可分為哪幾類？各有什么特點(diǎn)？

在我國，飲料是指經(jīng)過定量包裝、供直接飲用或用水沖調(diào)飲用、酒精含量不超過質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0. 5%的制品，但不包括飲用藥品。

按照GB 10789《飲料通則》的分類，我國飲料可分為：碳酸飲料（汽水）類、果汁和蔬菜汁類、蛋白飲料類、飲用水類、茶飲料類、咖啡飲料類、植物飲料類、風(fēng)味飲料類、特殊用途飲料類、固體飲料類以及其他飲料類十一大類。

碳酸飲料類是指在一定條件下充入二氧化碳?xì)怏w的飲料，包括：可樂型汽水、果汁型汽水、果味型汽水以及蘇打水、姜汁汽水等。

果汁和蔬菜汁類是指以水果和（或）蔬菜等為原料，經(jīng)加工或發(fā)酵制成的飲料，包括100%果汁（蔬菜汁）、果汁和蔬菜汁飲料、復(fù)合果蔬汁（漿）及其飲料、果肉飲料、發(fā)酵型果蔬汁飲料等。其中果汁和蔬菜汁飲料的果汁或蔬菜汁含量須在10%以上；水果飲料果汁含量須在5%以上。

蛋白飲料類是指以乳或乳制品以及含有一定蛋白含量的植物的果實、種子或種仁等為原料，經(jīng)加工制成的飲料，包括含乳飲料、植物蛋白飲料、復(fù)合蛋白飲料。其中，含乳飲料又包括配制型含乳飲料和發(fā)酵型含乳飲料，這兩類含乳飲料中乳蛋白質(zhì)含量須在1%以上；含乳飲料也包括乳酸菌飲料，乳酸菌飲料中乳蛋白質(zhì)含量須在0. 7%以上。植物蛋白飲料包括豆奶（漿）、豆奶飲料、椰子汁、杏仁露、核桃露、花生露等，其蛋白質(zhì)含量須在0. 5%以上。

飲用水類是指密封于容器中的可直接飲用的水，包括：飲用天然礦泉水、飲用天然泉水、其他天然飲用水、飲用純凈水、飲用礦物質(zhì)水及其他飲用水（如調(diào)味水）。

茶飲料類是指以茶葉的水提取液或其濃縮液、茶粉等為原料，經(jīng)加工制成的飲料，包括茶飲料（茶湯）、調(diào)味茶飲料、復(fù)（混）合茶飲料等，其中調(diào)味茶又分為：果汁（味）茶飲料、奶（味）茶飲料、碳酸茶飲料。

咖啡飲料類是指以咖啡的水提取液或其濃縮液、速溶咖啡粉為原料，經(jīng)加工制成的飲料，包括濃咖啡飲料、咖啡飲料、低咖啡因咖啡飲料。

植物飲料類是指以植物或植物抽提物（水果、蔬菜、茶、咖啡除外）為原料，經(jīng)加工制成的飲料，包括食用菌飲料、藻類飲料、可可飲料、谷物飲料、涼茶飲料等。

風(fēng)味飲料類是指以食用香精（料）、食糖和（或）甜味劑、酸味劑等作為調(diào)節(jié)風(fēng)味的主要手段，經(jīng)加工制成的飲料，包括果味飲料、乳味飲料、茶味飲料、咖啡味飲料等。

特殊用途飲料類是指通過調(diào)整飲料中營養(yǎng)素的成分和含量，或加入具有特定功能成分的適應(yīng)某些特殊人群需要的飲料，包括運(yùn)動飲料、營養(yǎng)素飲料、能量飲料等。

固體飲料類是指食品原料、食品添加劑等加工制成粉末狀、顆粒狀或塊狀等固態(tài)料的供沖調(diào)飲用的制品，如果汁粉、豆粉、茶粉、咖啡粉（速溶咖啡）、果味型固體飲料、固態(tài)汽水（泡騰片）、姜汁粉、蛋白型固體飲料等。

181.飲茶與健康有什么關(guān)系？

中國是茶的故鄉(xiāng)，是世界茶文化的發(fā)源地。飲茶在我國有著悠久的歷史。

經(jīng)常適量飲茶，有益人體健康。茶葉中含有多種對人體有益的化學(xué)成分，例如茶多酚、咖啡堿、茶多糖等。茶多酚、兒茶素等活性物質(zhì)可以使血管保持彈性，并能消除動脈血管痙攣，防止血管破裂。有研究表明，長期飲茶對預(yù)防心血管病和某些腫瘤有一定益處。

茶葉中含有豐富的微量元素，如鐵、鋅、硒、銅、錳、鉻等，但是茶葉本身為非可食部分，由于使用量少及各元素的溶出率有限，飲茶并不是補(bǔ)充這些元素的良好食物來源。

另一方面，長期大量飲用濃茶會影響消化功能，引起胃炎和消化性潰瘍復(fù)發(fā)。茶葉中的鞣酸會阻礙鐵質(zhì)的吸收，特別是缺鐵性貧血的人，應(yīng)該注意補(bǔ)充富含鐵的食物。

182.為什么適當(dāng)多吃蔬菜水果有助于預(yù)防心腦血管疾??？

來自哈佛大學(xué)的一項前瞻性隊列研究表明，每增加一份蔬菜水果的攝入，冠心病發(fā)病風(fēng)險可降低4%；每增加一份綠葉蔬菜、十字花科蔬菜、薯類的攝入，可使女性冠心病發(fā)病風(fēng)險分別降低30%、24%、22%，這表明適當(dāng)多吃水果蔬菜特別是綠葉蔬菜、富含維生素C的蔬菜和水果，可降低冠心病發(fā)生的風(fēng)險。2003年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農(nóng)組織（WHO/FAO）專家咨詢委員會在“膳食、營養(yǎng)與慢性疾病預(yù)防”報道中指出，在《防止高血壓膳食方法》的研究中，增加蔬菜水果攝入同時降低脂肪攝入與僅增加蔬菜水果的攝入兩種膳食模式，均可有效降低血壓，在群體水平上可明顯降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險。

183.為什么說富含蔬菜水果的飲食有利于維持健康體重？

蔬菜水果富含水分和膳食纖維，體積大而能量密度較低，能增強(qiáng)飽腹感，從而降低能量攝入，故富含蔬菜水果的膳食有利于維持健康體重。一項長達(dá)10年的前瞻性研究結(jié)果顯示，蔬菜攝入量高者（每周攝入19份以上蔬菜水果）體重指數(shù)顯著下降。在加拿大、美國進(jìn)行較長時間的隨訪研究結(jié)果也表明，適當(dāng)多吃蔬菜水果可降低發(fā)生肥胖的危險性。《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》建議人們注意膳食平衡，特別要增加蔬菜和水果在食物中的比例，對預(yù)防超重和肥胖具有重要意義。

184.為什么說富含蔬菜水果的飲食有利于預(yù)防2型糖尿??？

研究表明，適當(dāng)多吃蔬菜水果可降低2型糖尿病的發(fā)病率，這與其含膳食纖維有關(guān)，因為膳食纖維可降低餐后血糖反應(yīng)，也可能通過抗氧化成分來介導(dǎo)。一項隨訪20年的結(jié)果顯示，與不攝入蔬菜水果的人相比，每天攝入5份或更多蔬菜水果的人患2型糖尿病的危險顯著降低。

在美國、芬蘭進(jìn)行的隨訪觀察研究也顯示富含蔬菜水果的膳食可顯著降低發(fā)生糖尿病的危險，而紅肉、加工肉、油炸食品、高脂奶制品、精制谷類、糖、點(diǎn)心攝入多的膳食及以奶油、全脂奶為特點(diǎn)的膳食作用則相反。糖類食物對糖尿病患者也很重要，尤其是來自蔬菜、水果中的糖類，應(yīng)鼓勵糖尿病患者選擇各種蔬菜水果食用，特別是富含膳食纖維的蔬菜水果。

185.膳食結(jié)構(gòu)與血脂有何關(guān)系？

自從Keys于1953年首次提出膳食中總脂肪量是影響血漿TC水平的主要因素以來，已經(jīng)開展了許多大規(guī)模的國際協(xié)作研究。早在20世紀(jì)50年代末對七國人群采用統(tǒng)一的方法測定血脂與膳食成分的前瞻性研究已發(fā)現(xiàn)不同國家人群血清TC均值分別與其膳食中膽固醇及飽和脂肪酸所占熱量百分比呈正相關(guān)。如膽固醇攝入量從200mg/d增加到400mg/d，血清TC可升高0. 13mmol/L（5mg/dl），飽和脂肪酸從占每日熱量7%增加到14%，血清TC可增加0. 52mmol/ L（20mg/dl），其中多為LDL-C增加。在經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)或膳食中素食成分居多，膽固醇和脂肪攝入較少，熱能較低的東方國家人群平均血清TC、LDL-C水平均顯著低于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、脂肪與膽固醇攝入較多的北歐或美國人群。我國于20世紀(jì)80年代對不同地區(qū)13組人群做的膳食營養(yǎng)對血清TC影響的調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)血清TC水平與膳食中脂肪、飽和脂肪酸及膽固醇攝入量呈正相關(guān)。近20年我國流行病學(xué)研究資料進(jìn)一步證實，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、生活水平較高的地區(qū)人均血清TC水平升高明顯。以北京地區(qū)為例，1999年比1984年人群血清TC水平男女兩性均平均升高40mg。

186.常見飲食成分和飲食結(jié)構(gòu)對血壓有何影響？

常見飲食成分和飲食結(jié)構(gòu)對血壓的影響見表5-1。

表5-1　常見飲食成分和飲食結(jié)構(gòu)對血壓的影響

（續(xù)　表）

+/-.限制或可疑證據(jù)；+.推薦證據(jù)，來源于觀察和某些臨床研究；++.有說服力證據(jù)，來源于臨床試驗；直接.正相關(guān)；相反.負(fù)相關(guān)

187.請簡述常見食物的具體營養(yǎng)成分

常見食物的具體營養(yǎng)成分見表5-2。

表5-2　常見食物營養(yǎng)成分列表（每100g食物中所含營養(yǎng)成分）

（續(xù)　表）

三、不健康膳食結(jié)構(gòu)與心腦血管疾病

188.中國人的傳統(tǒng)飲食結(jié)構(gòu)健康嗎？

中國人的傳統(tǒng)飲食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是低飽和脂肪酸、低膽固醇、低動物蛋白質(zhì)、低鈣、低鉀、高鈉。這種飲食結(jié)構(gòu)對于心腦血管疾病患者來說，既有其保護(hù)作用，又有許多危害。中國人的飲食結(jié)構(gòu)中較低的飽和脂肪酸和膽固醇是我國冠心病發(fā)病率低于西方國家的合理膳食因素，但高鈉、低鈣、低鉀、低動物蛋白質(zhì)攝入?yún)s是構(gòu)成腦卒中高發(fā)的膳食因素。此外，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高以及生活節(jié)奏的加快，中國人的日常飲食也日趨西化，高油高脂食物逐漸增多，增加了心腦血管疾病發(fā)生的危險性。

189.哪些不良飲食因素是心腦血管疾病的危險因素？

促發(fā)心腦血管疾病的不良飲食因素主要有：高脂飲食（主要導(dǎo)致動脈粥樣硬化和冠心病）、高鹽飲食（主要導(dǎo)致高血壓和腦卒中）、高糖飲食（主要導(dǎo)致肥胖和誘發(fā)糖尿?。?、挑食（主要是蔬菜水果攝入不足）、暴飲暴食（容易誘發(fā)心腦血管事件）、偏食等。

190.高脂飲食可帶來哪些危害？

高膽固醇膳食（包括攝入過多的烹調(diào)油和動物脂肪）是高脂血癥的重要危險因素。長期血脂異?？梢鹬靖巍用}粥樣硬化、冠心病、腦卒中、膽囊炎等疾病，嚴(yán)重的高甘油三酯血癥還可引起急性胰腺炎。高脂肪膳食也是發(fā)生肥胖的主要原因，而肥胖是糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化和冠心病的獨(dú)立危險因素。有研究提示在東方人群中血清TC每增加0. 6mmol/L （23mg/dl）則冠心病相對危險增加34%。中國研究資料也顯示隨著血清LDL-C升高，心血管病危險也明顯增加。

191.什么是反式脂肪酸？

反式脂肪酸也稱反式脂肪，又稱為“逆態(tài)脂肪酸”。反式脂肪酸屬于不飽和脂肪酸，是以植物油為原料通過部分“氫化”處理所產(chǎn)生的油脂。其分子包含位于碳原子相對兩邊的反向共價鍵結(jié)構(gòu)，和順式脂肪比較起來此反向分子結(jié)構(gòu)較不易扭結(jié)，因此具有耐高溫、不易變質(zhì)、存放更久等優(yōu)點(diǎn)。反式脂肪酸含量高的食物主要有：人造奶油、人造黃油、膨化食品、高溫油炸食品等。

192.反式脂肪酸有哪些危害？

近年來的大量研究均表明，反式脂肪酸會增加對健康有害的膽固醇，令罹患心臟病的風(fēng)險增加，其危害主要有以下幾點(diǎn)。

（1）導(dǎo)致動脈硬化：含有豐富反式脂肪酸的脂肪能促進(jìn)動脈硬化。具體表現(xiàn)在反式脂肪酸在提高低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）水平的程度與飽和脂肪酸相似；此外，反式脂肪酸會降低高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇）水平，這說明反式脂肪酸比飽和脂肪酸更有害。

（2）導(dǎo)致血栓形成：反式脂肪酸有增加血液黏稠度的作用。有研究證明，攝食占熱量6%的反式脂肪酸人群的全血凝集程度比攝食占熱能2%的反式脂肪酸人群明顯增加，因而容易產(chǎn)生血栓。

（3）影響生長發(fā)育：反式脂肪酸能通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒，母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒都會因母親攝入人造黃油使嬰幼兒被動攝入反式脂肪酸。反式脂肪酸對生長發(fā)育的影響包括：使胎兒和新生兒比成人更容易患上必需脂肪缺乏癥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育產(chǎn)生不良影響，抑制前列腺素的合成等。

193.為什么油炸食品不宜多吃？

脂肪是高能量的營養(yǎng)素，1g脂肪提供的能量比1g糖類和1g蛋白質(zhì)提供能量的總和還要多。因此，經(jīng)烹調(diào)油煎炸后的食物能量會增加許多，如100g面粉制成的饅頭是160g，提供1507kJ（360kcal）能量；炸成油條后重量為162g，提供的能量高達(dá)2620kJ（626kcal）。100g蒸土豆提供能量293kJ（70kcal）；同樣重量的土豆炸成薯條后重量為50g，提供的能量為628kJ （150kcal）；炸成薯片重量為25g，提供能量為578kJ（138kcal）。這些增加的能量完全來自烹調(diào)油。

能量過剩導(dǎo)致的超重、肥胖及相關(guān)疾病已成為西方國家和我國居民（特別是城市和富裕農(nóng)村地區(qū)居民）的重要營養(yǎng)問題，控制能量攝入是防止肥胖的重要手段之一。因此，為防止能量過剩應(yīng)少吃油炸食物。

此外，富含淀粉的食品，如面粉類、薯類食品等，油炸時可能會產(chǎn)生丙烯酰胺等有害成分，故不宜多吃。

194.高鹽飲食對心腦血管系統(tǒng)有何危害？

高血壓的流行病學(xué)調(diào)查證實，人群的血壓水平和高血壓的患病率均與食鹽的攝入量密切相關(guān)。臨床高血壓的干預(yù)治療證實，當(dāng)食鹽攝入增加時，血壓就升高。如每天食鹽攝入量減少2. 4g，健康人的平均收縮壓可下降0. 3k Pa（2. 3mm Hg），舒張壓可降低0. 19k Pa（1. 4mm Hg）；而高血壓患者的收縮壓平均可降低0. 77k Pa（5. 8mm Hg），舒張壓可降低0. 33k Pa （2. 5mm Hg）。表明食鹽攝入量的多少直接影響血壓水平。

50歲以上和有家族性高血壓的人群，其血壓對食鹽攝入量的變化更敏感，膳食中的食鹽如果增加或減少，血壓就會隨之改變。高鹽飲食還可以改變血壓晝高夜低的變化規(guī)律，變成晝高夜也高，發(fā)生心腦血管意外的危險性就大大增加。

195.什么是鹽敏感性高血壓？它有什么特點(diǎn)？

鹽敏感性高血壓是指高鹽攝入引起血壓顯著升高，而限制鹽攝入可使升高的血壓下降。其臨床特點(diǎn)可概括為：鹽負(fù)荷后血壓明顯升高；血壓的晝夜差值縮小；夜間谷變淺；血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)；腎臟靶器官損害出現(xiàn)早；胰島素抵抗；左心室重量增加。

流行病學(xué)研究表明，不同種族和人群鹽敏感個體的檢出率不同。鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率為15%～42%，在高血壓人群中，鹽敏感性高血壓則高達(dá)28%～74%，而且血壓的鹽敏感性隨年齡增長而增加，特別是高血壓病患者。故針對鹽敏感性高血壓采取有效的預(yù)防和治療，可大大降低高血壓的患病人數(shù)，限鹽是達(dá)到此目的的關(guān)鍵。

196.什么是低鈉鹽？它有什么作用？

限鹽是鹽敏感性高血壓防治的關(guān)鍵因素。但是在日常生活中，減少鹽量會影響人們長期形成的味覺習(xí)慣。而且，從高鹽攝入轉(zhuǎn)為低鹽飲食不僅表現(xiàn)在口味咸淡的變化，更重要的是人們根深蒂固的飲食文化及生活方式、習(xí)慣的改變。因此，研究開發(fā)出一種不影響味覺習(xí)慣，但又能減少鈉鹽攝入、補(bǔ)充鉀和鈣的復(fù)合離子鹽成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。

1985年，美國學(xué)者M(jìn)cCarron在食鹽中添加鈣離子用于高血壓病患者，可使血壓明顯下降。此后的很多研究也證實了這種高鈣鹽有顯著的降壓作用，但加入鈣劑量過多或時間過長，可使尿路結(jié)石患病率增加。隨后，Max Well在食鹽中添加鉀，可使高血壓病患者的血壓下降，但鉀過多明顯影響味覺。1992年以后，英、美、俄、法等國學(xué)者分別開發(fā)出了同時添加鉀離子和鈣離子的離子鹽，由于降低了鉀、鈣的量，使尿路結(jié)石和味覺障礙得以解決，加之鉀和鈣可發(fā)揮協(xié)同作用，故而降壓作用較以前有所改觀，但是，在食鹽中加入鉀、鈣的比例仍待進(jìn)一步探討。雖然在低鈉替代鹽的研究中仍存在一些問題，但它無疑為鹽敏感性高血壓的防治打開了一扇新的大門。

197.為什么熏制、腌制、醬制食品不宜多吃？

熏魚、熏肉、火腿等食品在加工時需利用木屑等各種材料燜燒產(chǎn)生的煙氣來熏制，以提高其防腐能力，而且使食品產(chǎn)生特殊的香味。但是，煙熏氣體中含有致癌物質(zhì)苯并芘，容易污染食品，必須引起警惕。腌制食品含鹽分太高，經(jīng)常食用不利于健康。

醬制食品中需要添加亞硝酸鹽以利于發(fā)色和保藏，但可引起胡蘿卜素、維生素B1、維生素C以及葉酸破壞。尤其是亞硝酸鹽可以轉(zhuǎn)化成致癌物亞硝胺，過多食用有害健康。

198.高糖飲食有何危害？

世界衛(wèi)生組織一份有關(guān)人類死因的調(diào)查分析顯示，長期高糖飲食者的平均壽命比正常飲食者短10～20年。研究人員指出，長期高糖飲食，會使體內(nèi)環(huán)境失調(diào)。由于糖屬酸性，攝入過量會改變血液酸堿度，降低機(jī)體免疫力，引起經(jīng)常性感冒以及齲齒、骨質(zhì)疏松等病癥；吃糖過多還會影響體內(nèi)脂肪消耗，造成脂肪堆積，導(dǎo)致血脂過高、肥胖癥和動脈粥樣硬化；攝取糖類過量，會使人產(chǎn)生飽腹感，不思飲食，影響其他食物攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏。長期高糖飲食會導(dǎo)致胰島素抵抗，特別是40歲以上的中老年人，高糖飲食容易誘發(fā)糖尿病。

199.什么是“生糖指數(shù)”？其臨床意義何在？

1981年Jenkins提出了食物生糖指數(shù)（glycemic index）的概念，旨在按照食物餐后血糖應(yīng)答的不同來區(qū)分各種來源的糖類和富含糖類的食物。低生糖指數(shù)食物是指那些消化吸收較慢、引起血糖應(yīng)答低的食物；而高生糖指數(shù)食物是指能快速消化吸收、引起血糖應(yīng)答高的食物。一般而言生糖指數(shù)指食用含50g糖類的食物和食用相當(dāng)量的葡萄糖或面包，在一定時間內(nèi)（一般為2h）體內(nèi)血糖曲線下面積的百分比重。它反映了食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項指標(biāo)。我們把葡萄糖的生糖指數(shù)定為100，生糖指數(shù)＞70的為高生糖指數(shù)食物，它們進(jìn)入胃腸后消化快、吸收率高、迅速進(jìn)入血液，導(dǎo)致血糖峰值高，但下降速度也快；血糖生成指數(shù)＜55的為低生糖指數(shù)食物，它們在胃腸道停留時間長、吸收率低，吸收入血液后峰值低，下降速度較慢，引起餐后血糖反應(yīng)較小。一般而言，精致谷類、糊化薯類、西瓜的生糖指數(shù)較高，粗糧、豆類、乳類、綠葉蔬菜、蘋果和獼猴桃等水果的生糖指數(shù)較低，果類蔬菜、普通薯類和香蕉等水果的生糖指數(shù)介于二者之間。

200.過量飲酒有何危害？

大量飲酒尤其是長期大量飲酒的人機(jī)體營養(yǎng)狀況低下。一方面大量飲酒使糖類、蛋白質(zhì)及脂肪的攝入比例失衡，維生素和礦物質(zhì)的攝入量也不能滿足要求；另一方面大量飲酒，可造成腸黏膜損傷及對肝臟功能損害，從而幾乎影響所有營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)；且急性酒精中毒還可引起胰腺炎。酒精對肝臟有直接的毒性作用，吸收入血的酒精在肝內(nèi)代謝，造成其氧化還原狀態(tài)的變化，從而干擾脂類、糖類和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的正常代謝，同時也影響肝臟的正常解毒功能。在每日飲酒的酒精量大于50g的人群中，10～15年后發(fā)生肝硬化的人數(shù)每年約為2%。肝硬化死亡中有40%由酒精中毒引起。

過量飲酒還會增加患高血壓、卒中等疾病的危險。臨床研究證實飲酒量和血壓之間有直接的量效關(guān)系，尤其是每天的飲酒量多于2杯時。這種關(guān)系是獨(dú)立于年齡、肥胖和攝鹽量等因素之外的。飲酒量減少的百分?jǐn)?shù)和血壓下降呈量效關(guān)系，減少飲酒后收縮壓和舒張壓分別下降3. 3mm Hg和2. 0mm Hg，高血壓患者和非高血壓個體的結(jié)果相似。

此外，飲酒還會增加患乳腺癌和消化道癌癥的危險。長期過量飲酒還可導(dǎo)致酒精依賴癥、成癮以及其他嚴(yán)重的社會問題，導(dǎo)致事故及暴力增加，對個人健康和社會安定都有害，應(yīng)該嚴(yán)禁酗酒。

201.暴飲暴食有何危害？

暴飲暴食是一種危害健康的飲食行為，它是引起胃腸道疾病和心腦血管疾病的重要原因之一。人們平時一日三餐，定時定量，消化系統(tǒng)形成了與之相適應(yīng)的規(guī)律，如果突然改變飲食習(xí)慣，攝入過多的食物或飲料，可能會引起胃腸功能失調(diào)。大量油膩食物停留在胃腸內(nèi)，不能及時消化，會產(chǎn)生氣體和其他有害物質(zhì)，這些氣體與有害物質(zhì)刺激胃腸道，很可能引發(fā)急性胃腸炎，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。暴飲暴食后胃壓力增加，可引起急性胃擴(kuò)張。暴飲暴食后會在短時間內(nèi)需求大量消化液消化食物，這樣會明顯加重胰腺的負(fù)擔(dān)，使十二指腸內(nèi)壓力增高，從而增加急性胰腺炎或急性膽囊炎發(fā)生的危險。

研究發(fā)現(xiàn)，暴飲暴食后心臟病急性發(fā)作的危險明顯增加。首先，冠心病患者的心臟功能已經(jīng)有相當(dāng)程度的減弱，飽餐過程本身又加重心臟的負(fù)擔(dān)。其次，飽餐后，為了充分地消化、吸收，血液大量向胃腸道分流，造成血液在體內(nèi)的重新分配，心臟供血相對減少，造成冠狀動脈供血不足，加重原有的心肌梗死，或誘發(fā)新的心肌梗死。再者，飽餐之后，食物中的脂肪被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，這樣就使血液的黏稠度增加，進(jìn)而加重或誘發(fā)心肌梗死。以上這些因素，均使心肌缺血、缺氧加重，心肌缺血、缺氧易發(fā)生心律失常，心律失常又會使心肌缺血、缺氧加重，形成惡性循環(huán)。

202.偏食、挑食有何危害？

偏食、挑食的最大危害是破壞了平衡膳食結(jié)構(gòu)，造成攝入營養(yǎng)不均衡，對身體健康產(chǎn)生程度不同的損害。輕者可造成熱能攝入不足或過多，單項或多項營養(yǎng)素攝入不足或過多，使機(jī)體處于亞健康狀態(tài)。此時可能出現(xiàn)食欲不振、體重減輕或增加、學(xué)習(xí)能力受影響、免疫功能較低、睡眠質(zhì)量差、情緒不穩(wěn)定等。重者可引起營養(yǎng)不良和各種營養(yǎng)素缺乏癥，如缺鐵性貧血、缺鋅癥、佝僂病、消瘦、發(fā)育遲緩等。與此同時也可引起營養(yǎng)過剩以及單項或多項營養(yǎng)素攝入過多癥，如酸性體質(zhì)、多動癥、肥胖癥、糖尿癥、心腦血管疾病等。

四、均衡膳食，防治心腦血管疾病

203.《中國居民膳食指南（2007）》中新版“平衡膳食寶塔”的構(gòu)成是什么？

與1997年《中國居民膳食指南》相比，新的“平衡膳食寶塔”共分五層，包含每天應(yīng)吃的主要食物和種類，各層位置和面積不同，反映出各類食物在每天膳食中的比重和地位（圖5-1）。

第一層：谷類、薯類及豆類。谷類食物是我國居民傳統(tǒng)膳食的主體，一般成年人以每天攝入250～400g為宜。要注意粗細(xì)糧搭配，經(jīng)常吃粗糧、雜糧。最好每天吃50～100g的粗糧或全谷類食物，并注意增加薯類的攝入。

第二層：蔬菜、水果。是平衡膳食的重要組成部分。建議成年人每天吃蔬菜300～500g，最好能有一半是深色蔬菜，水果200～400g。

第三層：動物性食物（魚、禽和瘦肉）。是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、脂類、脂溶性維生素、B族維生素和礦物質(zhì)的良好來源，也是平衡膳食的重要組成部分。成人每天推薦食用量為：魚蝦類50～100g，蛋類25～50g，畜禽肉類50～75g。

圖5-1　《中國居民膳食指南（2007）》中新版平衡膳食寶塔

第四層：奶類、大豆類。建議每人每天飲1～2杯奶（200～400g），攝入30～50g大豆。飲奶量較多、有高血脂或超重、肥胖傾向者應(yīng)選擇低脂、脫脂奶及其制品。

第五層：食用油和食鹽。為防止脂肪攝入過多，建議每人每天烹調(diào)用油攝入量不超過25g。每人每日食鹽的攝入量應(yīng)控制在6g以下。

此外，新膳食寶塔還增加了水和身體活動的形象，強(qiáng)調(diào)足量飲水和增加身體活動的重要性。在溫和氣候條件下輕體力活動成年人每日至少飲水1200ml（約6杯）；在高溫或強(qiáng)體力勞動條件下應(yīng)適當(dāng)增加。飲水不足或過多都會給人體健康帶來危害。飲水應(yīng)少量多次，要主動，不應(yīng)感到口渴時再喝水。

204.如何科學(xué)合理地應(yīng)用“平衡膳食寶塔”？

（1）確定適合自己的能量水平：膳食寶塔中建議的每人每日各類食物適宜攝入量范圍適用于一般健康成人，在實際應(yīng)用時要根據(jù)個人年齡、性別、身高、體重、勞動強(qiáng)度、季節(jié)等情況適當(dāng)調(diào)整。

（2）根據(jù)自己的能量水平確定食物需要：膳食寶塔建議的每人每日各類食物適宜攝入量范圍適用于一般健康成年人，按照7個能量水平分別建議了10類食物的攝入量，應(yīng)用時要根據(jù)自身的能量需要進(jìn)行選擇。

（3）食物同類互換，調(diào)配豐富多彩的膳食：應(yīng)用膳食寶塔可把營養(yǎng)與美味結(jié)合起來，按照同類互換、多種多樣的原則調(diào)配一日三餐。

（4）要因地制宜充分利用當(dāng)?shù)刭Y源：各地飲食習(xí)慣及物產(chǎn)不盡相同，只有因地制宜充分利用當(dāng)?shù)刭Y源才能有效應(yīng)用膳食寶塔。

（5）要養(yǎng)成習(xí)慣，長期堅持：膳食對健康的影響是長期的結(jié)果。應(yīng)用平衡膳食寶塔需要自幼養(yǎng)成習(xí)慣，并堅持不懈，才能充分體現(xiàn)其對健康的重大促進(jìn)作用。

205.怎樣理解食不過量，成年人每日大約應(yīng)該吃多少？

食不過量指每天攝入的各種食物所提供的能量不超過人體所需要的能量。人體的進(jìn)食量通常受食欲控制，而食欲又受遺傳、胎兒和幼年期營養(yǎng)供給、生理需要、食物成分、烹調(diào)加工和包裝形式、身體活動水平和心理狀態(tài)等多種因素的影響。正常生理狀態(tài)下，食欲可以有效地控制進(jìn)食量，保持健康的體重，此時的食不過量就是吃飽而不吃撐。但是由于種種原因有些人不能有效地控制進(jìn)食量，滿足其食欲的進(jìn)食量往往要超過實際需要，造成過多的能量攝入，引起體重過度增加。在這種情況下，食不過量就意味著適當(dāng)限制進(jìn)食量。

中國居民平衡膳食寶塔中成年人平均能量攝入是代表人群的平均水平。如城市18～59歲男子為9209kJ（2200kcal），相當(dāng)于每天攝入的食物量約為：谷類300g，蔬菜400g，水果300g，肉、禽和魚蝦150g，蛋類50g，豆和豆制品40g，奶和奶制品300g，油脂25g。成年女子每天所需要的能量為7535kJ（1800kcal），相當(dāng)于每天攝入的食物量約為：谷類250g，蔬菜300g，水果200g，肉、禽和魚蝦100g，蛋類25g，豆和豆制品30g，奶和奶制品300g，油脂25g。由于自身生理條件和日常生活工作的活動量不同，能量需要因人而異。體重是判定能量平衡的最好指標(biāo)，每個人應(yīng)根據(jù)自身體重及變化適當(dāng)調(diào)整食物的攝入。

206.如何選擇蔬菜才有利于健康？

蔬菜的品種很多，不同蔬菜的營養(yǎng)價值相差很大，只有選擇不同品種的蔬菜合理搭配才有利于健康。首先鼓勵選擇新鮮和應(yīng)季蔬菜，以免儲存時間過長，造成一些營養(yǎng)物質(zhì)流失。另外，在條件允許的情況下，盡可能選擇多種蔬菜食用。鑒于深色蔬菜的營養(yǎng)優(yōu)勢，應(yīng)特別注意攝入深色蔬菜，使其占到蔬菜總攝入量的一半，以降低高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)生率。還要注意增加十字花科蔬菜、菌藻類食物的攝入。腌菜和醬菜含鹽較多，維生素?fù)p失較大，應(yīng)少吃或不吃。吃馬鈴薯、芋頭、蓮藕、山藥等含淀粉較多的蔬菜時，要適當(dāng)減少主食，以避免能量攝入過多。

207.如何選擇動物性食品？

魚、禽、蛋、肉是一類營養(yǎng)價值很高的食物，其中每類食物所含的營養(yǎng)成分都有各自的特點(diǎn)，因此需合理選擇，充分利用。魚、禽類即西方國家所稱的“白肉”，與畜肉比較，脂肪含量相對較低，不飽和脂肪酸含量較高，特別是魚類，含有較多的多不飽和脂肪酸，對預(yù)防血脂異常和心腦血管疾病等具有重要作用，因此宜作為首選食物。

目前我國居民肉類攝入仍以豬肉為主，平均每日攝入量為50. 8g。由于豬肉的脂肪含量較高，飽和脂肪酸較多，不利于心腦血管病、超重、肥胖等疾病的預(yù)防，因此應(yīng)降低其攝入比例。瘦肉中脂肪含量相對較低，因此提倡吃瘦肉。

蛋類的營養(yǎng)價值較高，蛋黃中維生素和礦物質(zhì)含量豐富，且種類較齊全，所含卵磷脂具有降低血膽固醇的作用。但蛋黃中的膽固醇含量較高，不宜過多食用。動物肝臟中脂溶性維生素、B族維生素和微量元素含量豐富，適量食用可改善我國居民維生素A、維生素B2等營養(yǎng)欠佳的狀況。但腦、腎、大腸等含有大量膽固醇及飽和脂肪酸，大量食用有升高血脂的危險。

208.防治高血壓的飲食原則是什么？

低鈉高鉀膳食是防治高血壓的基本飲食原則。

限制鈉鹽攝入對防治高血壓具有重大意義。國內(nèi)外多項結(jié)果均表明膳食中鹽的攝入量與人群血壓水平和高血壓病的患病率呈顯著相關(guān)性。中國人食鹽量北方每天為12～18g，南方為7～8g，高于西方國家。限制鈉鹽的攝入，可明顯降低血壓。

鉀也是人體必需的元素，鉀鹽可部分替代鈉鹽。鉀對血壓的影響與鈉相反，鉀通過擴(kuò)張血管，降低血管阻力，降低血壓；還能增加尿鈉排出以調(diào)整鈉鉀比值，來降低血壓。中國營養(yǎng)學(xué)會推薦，成人膳食鉀每天適宜攝入量是2g。

至于增加鈣的攝入能否降低血壓，2007年歐洲高血壓防治指南指出，各個實驗室的結(jié)論并不一致，仍然需要繼續(xù)研究。

209.什么是“地中海飲食”？

所謂“地中海飲食”，是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各地區(qū)，尤其是克利特島，以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。該膳食結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)頗多，最引人注目的是飽和脂肪酸的攝入量很低，而單不飽和脂肪酸和膳食纖維的攝入量很高。

研究數(shù)據(jù)一再表明，地中海區(qū)域居民罹患心血管疾病、糖尿病以及結(jié)腸癌、直腸癌等富貴病的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他歐美國家。即使在美國，那些采用“地中海飲食”方式的人的健康狀況也充分證實了這一點(diǎn)。早期規(guī)模最大的和設(shè)計最嚴(yán)密的前瞻性七國研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行地中海飲食的克利特島人的心臟病病死率非常低。著名的法國里昂心臟病膳食研究進(jìn)一步證實了地中海飲食的功效。302例心臟病患者被隨機(jī)分為兩組，一組給予美國心臟病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)膳食，另一組則進(jìn)行地中海飲食。4個月以后，研究人員發(fā)現(xiàn)，食用地中海飲食的患者病死率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)膳食組。2年后的隨訪結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)膳食組相比，地中海飲食組因心血管病發(fā)作的病死率降低了76%。

210.地中海飲食的主要特點(diǎn)是什么？

（1）膳食富含植物性食物，包括水果、蔬菜、全谷類、豆類和堅果等；

（2）橄欖油是主要的食用油；

（3）脂肪提供能量占膳食總能量比值在25%～35%，飽和脂肪只占7%～8%；

（4）每周食用少量適量魚、禽肉和蛋；

（5）每天食用少量適量奶酪和酸奶；

（6）以新鮮水果作為每天主要的餐后食品；

（7）每月只食用幾次紅肉；

（8）大部分成年人有飲用紅酒的習(xí)慣；

（9）食物的加工程度低，新鮮度高，以食用當(dāng)季和當(dāng)?shù)禺a(chǎn)的食物為主。

211.何謂DASH飲食？

DASH（dietary approaches to stop hypertension）飲食即終止高血壓的膳食。是下述DASH研究中所采用的特定飲食模式。DASH飲食模式在包含充足動物制品的同時，強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果、低脂奶制品、谷類、家禽、魚和堅果的攝入；減少脂肪、紅肉、甜食和含糖飲料的用量；同時還包含了對血壓有益的微量營養(yǎng)素---較高的鉀、鎂、鈣、纖維素以及低水平的總脂肪和飽和脂肪。具體而言，其2100kcal飲食的能量分配如下：18%來自蛋白質(zhì)、58%來自糖類、27%來自總脂肪、7%來自飽和脂肪酸、10%來自單不飽和脂肪酸。營養(yǎng)素含量分別為：纖維31g/d、膽固醇150mg/d、鉀4700mg/d、鎂500mg/d、鈣1240mg/d。DASH飲食是預(yù)防高血壓發(fā)生的一個有效的非藥物治療手段，它不僅可以快速而顯著地降低血壓，而且可以增強(qiáng)抗高血壓藥物的治療效果。DASH飲食對高血壓人群和非高血壓人群均有效，具有較普遍的適用性。

212.什么是DASH研究？

DASH研究即飲食調(diào)節(jié)控制高血壓的研究，是美國國立心肺血液研究所主持的當(dāng)今最大規(guī)模探討飲食模式和血壓的量效關(guān)系的臨床研究。1997年發(fā)表的第一次DASH研究比較了DASH飲食模式與其他飲食模式對血壓的影響，結(jié)果顯示DASH飲食組血壓降低達(dá)11. 4/5. 5mm Hg，并且高血壓患者的血壓在試驗開始2周后便有改善。2001年發(fā)表的第二次研究觀察了DASH飲食模式和減少鈉鹽攝入對血壓的聯(lián)合作用，研究發(fā)現(xiàn)不論DASH飲食組還是對照組，只要減少鈉的攝入均可降低血壓。鈉攝入越少，血壓降低越多。但DASH飲食結(jié)合低鈉飲食較其他組合能更有效地降低血壓，可降低血壓達(dá)8. 9/4. 5mm Hg。2003年日本學(xué)者首次證實了DASH飲食有類似利尿藥的作用，通過促進(jìn)尿鈉排泄使血壓降低。Sacks等進(jìn)一步證實了尿鈉排泄可降低總膽固醇及血漿同型半胱氨酸，從而全面降低心血管疾病的危險。最近另一個研究表明，如果DASH飲食能被大眾廣泛采用將會取得巨大的收益。它可以使高血壓引起的心血管事件減少15%，腦卒中減少27%。在美國如果DASH飲食能被大規(guī)模采用，10年內(nèi)總?cè)巳褐袑p少668000起心血管事件。如果根據(jù)種族和基礎(chǔ)血壓分層，預(yù)計總?cè)巳褐?0年心血管事件將會減少416514起。眾多的研究結(jié)果均證明，采用特定的DASH飲食模式可以獲得與單一抗高血壓藥物治療相同的降壓效果，同時DASH飲食模式也增加了抗高血壓藥物的治療效果。高血壓前期人群采用DASH飲食模式對預(yù)防有極其重要的意義。

213.《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）推薦的高血壓患者膳食是什么？

推薦膳食如下：總脂肪＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果每日100g，肉類每日50～100g，魚蝦類每日50g，蛋類每周3～4個，奶類每日250g，每日食用油20～25g，少吃糖類和甜食。

214.高血壓患者如何減少食鹽攝入量？

首先要自覺糾正口味過咸而過量添加食鹽和醬油的不良習(xí)慣，對每天食鹽攝入采取總量控制，用量具量出，每餐按量放入菜肴。一般20ml醬油中含有3g食鹽，10g黃醬含有1. 5g食鹽，如果菜肴需要用醬油和醬類，應(yīng)按比例減少其中的食鹽用量。

習(xí)慣過咸食物者，為滿足口感的需要，可在烹制菜肴時放少許醋，提高菜肴的鮮香味，幫助自己適應(yīng)少鹽食物。

烹制菜肴時如果加糖會掩蓋咸味，所以不能僅憑品嘗來判斷食鹽是否過量，應(yīng)該使用量具更準(zhǔn)確。此外，還要注意減少醬菜、腌制食品以及其他過咸食品的攝入量。

215.哪些食物中含有豐富的鉀？

糧食中，以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高；水果中，以香蕉含鉀元素最豐富；蔬菜中，以菠菜、莧菜、香菜、油菜、甘藍(lán)、芹菜、大蔥、青蒜、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等含鉀元素較高；海藻類，含鉀元素相當(dāng)豐富，如紫菜每100g含鉀1640mg，是含鈉的175倍；海帶含鉀是含鈉的22倍。因此，紫菜湯、紫菜蒸魚、紫菜肉丸、涼拌海帶絲、海帶燉肉等都是補(bǔ)鉀菜肴的上品。

216.哪些食物中含鈣豐富？

（1）奶類及其制品：包括牛奶、酸奶、奶粉、奶酪等。

（2）黃豆及其制品：如豆腐、豆腐干、腐竹等。

（3）綠葉蔬菜：如青菜、油菜、芹菜、薺菜、西蘭花等。

（4）海藻類：如海帶、紫菜。

（5）其他：如芝麻醬、蝦皮等。

此外還要注意烹調(diào)方法，適量加醋，可以增加鈣的溶出和吸收。只要我們在日常生活中合理選擇、烹調(diào)食物，通過膳食讓人獲得足量的鈣是完全可行的。

217.高血壓患者可不可以飲酒？

研究表明飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間呈線性相關(guān)，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件，限制飲酒量可以降低收縮壓和舒張壓，世界衛(wèi)生組織對酒的新建議是：酒，越少越好。

218.對于高血壓患者來說，飲多少酒算作適量？

根據(jù)2005年中國高血壓防治指南的建議：高血壓男性患者每天飲酒精量不應(yīng)超過30g，即葡萄酒小于100～150ml，或啤酒小于250～500ml，或白酒小于25～50ml；高血壓女性患者則減半量，孕婦不宜飲酒。不提倡飲高度烈性酒。

219.動脈粥樣硬化的危險因素中有哪些與飲食有關(guān)？

許多不良的飲食習(xí)慣都可以增加動脈粥樣硬化發(fā)生的危險性，如：高脂飲食、大量飲酒、不節(jié)制飲食使體重超標(biāo)或引起腹型肥胖；還有一些因素并沒有引起大家的重視，如：微量元素鉻、錳、鋅、釩、硒等的攝入減少，鉛、鎘、鈷的攝取增加，維生素C的缺乏。

220.為防治動脈粥樣硬化，飲食上應(yīng)該注意哪些？

膳食的總熱量不能過高，以維持正常體重為宜，40歲以上者尤其應(yīng)預(yù)防發(fā)胖。超過正常標(biāo)準(zhǔn)體重者，應(yīng)減少每日進(jìn)食的總熱量。飲食以低脂、低膽固醇為主，脂肪攝入量不超過總熱量的30%，其中動物性脂肪不超過10%，膽固醇每日不超過300mg，并限制酒、蔗糖及含糖食物的攝入。年過40歲者即使血脂無異常，也應(yīng)該避免經(jīng)常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇較高的食物，如果血脂偏高，應(yīng)食用低膽固醇、低動物性脂肪食物。已確診冠心病的患者，嚴(yán)禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死，合并高血壓或心力衰竭的患者應(yīng)該限制食鹽。提倡清淡飲食，多食用新鮮瓜果、蔬菜、豆類及其制品，盡可能以植物油作為食用油。

221.如果血脂無異常，對脂類食物的攝入是不是不需要限制？

即使血脂沒有異常，也不意味著可以隨意吃喝，因為這樣很可能造成血脂異常，增加罹患心腦血管疾病的危險性。血脂無異常者，尤其是年過40歲，也應(yīng)避免經(jīng)常食用高動物脂肪和高膽固醇的食物，如肥肉、肝、腦、腎、肺等內(nèi)臟，魷魚、墨魚、鰻魚、骨髓、豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其制品，椰子油、可可油等。

222.哪些高膽固醇食物要盡量少吃？

通常將每100g食物中膽固醇含量低于100mg的食物稱為低膽固醇食物，如鰻魚、鯉魚、豬瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉、鴨肉等。而每100g動物類食品含膽固醇量100～200mg的有：甲魚、大馬哈魚、雞爪、肥豬肉、鮮貝、海蝦、火腿、海蟹、黃鱔、鯽魚、肥牛肉、牛油、肥羊肉、田螺、雞腿、豬肚、奶油、雞肫、河鰻、對蝦、炸雞。每100g動物類食品含膽固醇量200～300mg的有：蝎子、扒雞、墨魚、河蝦、鮑魚、河蟹、魷魚、黃油。每100g動物類食品含膽固醇量300～400mg的有：干貝、豬腎、雞肝。每100g動物類食品含膽固醇量400～500mg的有：蝦皮、鮮蟹黃、豬肝、雞肝（肉雞）、淡菜。每100g動物類食品含膽固醇量500～600mg的有：熟鵪鶉蛋、雞蛋、白水羊頭肉。每100g動物類食品含膽固醇量超過600mg的有：松花蛋（鴨）、咸鴨蛋。每100g動物類食品含膽固醇量超過1500mg的有：鴨蛋黃、雞蛋黃、豬腦。

223.飲酒對動脈粥樣硬化患者是不是一定有害？

大量觀察表明，適量飲酒可以降低冠心病的病死率，以紅葡萄酒的效果最好。但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件發(fā)作。因此，動脈粥樣硬化的患者可以少量飲酒，但是不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，合并高血壓的患者應(yīng)提倡戒酒。

224.飲食治療對糖尿病患者有什么意義？

飲食治療是糖尿病患者治療的基礎(chǔ)，應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。1型糖尿病患者，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)律的餐次等要求的基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，有利于控制高血糖和防治低血糖的發(fā)生。2型糖尿病患者，尤其是超重或肥胖者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物的應(yīng)用劑量。

225.糖尿病患者可以吃甜食嗎？

糖尿病患者要嚴(yán)格限制白糖、紅糖、蜂蜜、果醬、各類甜點(diǎn)心、餅干、巧克力、含糖飲料及甜果汁的攝入，因為這些食品多數(shù)含有較多的葡萄糖、蔗糖，所含熱量較高，攝取后會顯著升高血糖。糖尿病患者并不是一點(diǎn)甜食都不能吃，首先患者血糖控制良好，其次要控制分量，而且，要懂得在食物間進(jìn)行替換，例如在進(jìn)食含糖零食后應(yīng)減少淀粉類主食的攝入量。市集上有許多“無糖食品”，大多是添加了甜味劑的食品。市場上常見的甜味劑分為含熱卡的甜味劑和不含熱卡的甜味劑兩種。含熱卡的甜味劑一般是含果糖、木糖醇和山梨醇等，這些甜味劑都含熱量，但是吸收相對較緩，對血糖的影響較小。不含熱卡的甜味劑含糖精等人工化合物，不含熱量，不會升高血糖，但是已知有的化合物有致癌作用，所以不提倡大量進(jìn)食此類人工合成的甜味劑。

226.糖尿病患者吃水果有什么具體要求？

糖尿病患者選擇水果的依據(jù)主要是根據(jù)水果中含糖量及淀粉的含量，以及各種不同水果的生糖指數(shù)而定。只有病情穩(wěn)定，血糖基本控制的患者才可以吃含糖的甜水果。推薦選用每100g水果中含糖量少于10g的水果，包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、檸檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠蘿、草莓、櫻桃等，此類水果每100g可提供20～40kcal的能量；慎重選用每100g水果中含糖量為11～20g的水果，包括香蕉、石榴、甜瓜、橘子、蘋果、梨、荔枝、芒果等，此類水果每100g可提供50～90kcal能量；不宜選用每100g水果中含糖量高于20g的水果，包括紅棗、紅果，特別是干棗、蜜棗、柿餅、葡萄干、杏干、桂圓等干果，以及果脯應(yīng)禁止食用；含糖量特別高的新鮮水果，如紅富士蘋果、柿子、萊陽梨、肥城桃、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬棗、黃桃等也不宜食用，此類水果每100g提供的能量超過100kcal。每天可以吃150g左右含糖量低的新鮮水果，如果每天吃新鮮水果的量達(dá)到200～250g，就要從全天的主食中減掉25g（半兩），以免全天總能量超標(biāo)。吃水果的時間最好選在兩餐之間。

227.為了預(yù)防腦卒中，飲食上需要注意什么？

預(yù)防腦卒中的飲食原則是：低淀粉、低脂肪、低鹽、高纖維、高礦物質(zhì)。主食以五谷雜糧蔬菜為主，多吃粗制米面。每餐還務(wù)必吃綠色蔬菜，最好能選擇芹菜和韭菜，品種應(yīng)當(dāng)多一些。甜水果不宜多吃。選擇脂肪特別是膽固醇含量不高的奶類制品，是較理想的蛋白質(zhì)來源，魚類也是良好的蛋白質(zhì)食品。適當(dāng)食用豆類和菌藻類食物。另外還需要控制食鹽的攝取量。預(yù)防腦卒中還要忌飲食過飽。中老年人患者應(yīng)忌用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡及刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。

228.腦卒中患者的飲食原則是什么？

腦卒中患者飲食方面的基本原則與高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血癥患者的飲食原則基本一致。因此，腦卒中患者的飲食一般是以低鹽、低脂、低淀粉、低膽固醇、高纖維素與高礦物質(zhì)為原則?；颊呖祻?fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。

229.心腦血管疾病合并腎病的患者飲食有什么要求？

保證足夠能量的攝入，一般認(rèn)為每日能量攝入量應(yīng)為126～146kJ；采取優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，所謂優(yōu)質(zhì)，牛奶蛋白是最好的，其次是雞蛋、禽蛋蛋白，再次是魚類蛋白、瘦肉蛋白，植物蛋白為劣質(zhì)蛋白；高鈣低磷，高鈣的東西往往也高磷，像動物大腦和內(nèi)臟、排骨、蝦皮、壯骨粉之類含磷量高，不宜多吃；注意補(bǔ)充維生素和葉酸；血鉀高的避免吃高鉀食物；還應(yīng)注意低鹽飲食。

230.常見食物中嘌呤的含量是多少？

含嘌呤的食物可分為四類。①第一類：極微量。有蘇打餅干、黃油小點(diǎn)心、各種水果、干果、糖、蛋、乳類、汽水、茶、咖啡、巧克力、各類油脂、花生醬、果醬、除第二類外的各種糧食和蔬菜。②第二類：每100g食物中含嘌呤小于75mg。有羊肉、雞、火腿、麥片、面包、粗糧、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菠菜、蘑菇、各種干豆類、豆腐、金槍魚、龍蝦、蟹、牡蠣等。③第三類：含量在75～150mg。有豬肉、牛肉、兔肉、雞湯、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、鯉魚、貝殼類、鱔魚、熏火腿等。④第四類：含嘌呤量為150～1000mg。有牛肝、牛腎、腦、濃肉汁、鳳尾魚、沙丁魚等。盡量選用第一、二類食物，避免第三、四類食物。

231.某些心腦血管疾病引起慢性腎病，從而繼發(fā)痛風(fēng)，這些患者飲食上有什么要求？

痛風(fēng)患者應(yīng)該多吃低嘌呤的食物，少吃中嘌呤的食物，不吃高嘌呤的食物；糖可促進(jìn)尿酸排出，患者可食用富含糖類的米飯、饅頭、面食等；少吃脂肪，因脂肪可減少尿酸排出。痛風(fēng)并發(fā)高脂血癥者，脂肪攝取應(yīng)控制在總熱量的20%～25%；大量喝水，每日應(yīng)該喝水2000～3000ml，促進(jìn)尿酸排出；少吃鹽，每天應(yīng)該限制在2～5g；禁酒，酒精容易使體內(nèi)乳酸堆積，對尿酸排出有抑制作用，易誘發(fā)痛風(fēng)；應(yīng)多吃高鉀食物。

（廖　華　李　婷）

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第四節(jié)　缺乏運(yùn)動

一、運(yùn)動的基礎(chǔ)知識

232.身體活動量如何衡量？

人們在日常生活、體力勞動和體育鍛煉過程中，肌肉收縮，能量消耗增加。因此，走路、騎自行車、打球、跳舞、上下樓梯、清掃房間等都是身體活動的不同形式。體育鍛煉是一種以健身為目的的主動身體活動，如參加跑步、體操、球類、游泳、武術(shù)、太極拳等項運(yùn)動。

與成年人健康有關(guān)的運(yùn)動形式主要有三類，即有氧耐力運(yùn)動、肌肉力量訓(xùn)練和關(guān)節(jié)柔韌性練習(xí)。有氧耐力運(yùn)動需要氧氣參與運(yùn)動中的能量供應(yīng)，負(fù)荷在小到較大強(qiáng)度范圍間，通?？梢猿掷m(xù)幾分鐘或更長時間，如步行、騎自行車、慢跑、游泳等。肌肉力量訓(xùn)練主要針對身體的大肌肉群，訓(xùn)練中肌肉對抗阻力產(chǎn)生收縮，阻力大小不同，肌肉可重復(fù)的收縮次數(shù)不同，對肌肉骨骼形成的負(fù)荷也不同。阻力負(fù)荷可以采用啞鈴、沙袋、彈力帶、健身器械，也可以是肢體和軀干自身的重量。關(guān)節(jié)柔韌性練習(xí)是通過關(guān)節(jié)的屈曲、伸展和旋轉(zhuǎn)，可以起到保持或增加關(guān)節(jié)的生理活動范圍和關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定性的作用。

體育鍛煉的活動量代表身體所承受的體力負(fù)荷的多少，可以通過運(yùn)動種類、運(yùn)動持續(xù)的時間、運(yùn)動的強(qiáng)度和運(yùn)動頻度來表示。

233.何謂有氧運(yùn)動？有氧運(yùn)動有哪些特點(diǎn)？

有氧運(yùn)動，又稱有氧代謝運(yùn)動，是指以增加體內(nèi)氧氣吸入、輸送及利用為主要目的的耐久性運(yùn)動。在運(yùn)動中，人體代謝水平增高，對血和氧的需求相應(yīng)增高，而經(jīng)過加快跳動的心臟和加快呼吸的肺臟，可供應(yīng)人體對血與氧增加的需求，實現(xiàn)運(yùn)動中血與氧供需的平衡。它的特點(diǎn)是：強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時間較長。一般來講，有氧運(yùn)動對技巧的要求不高，具有代表性的有氧運(yùn)動包括快走、慢跑、游泳、騎自行車、跳繩、滑雪、做健身操、做健美操、打太極拳等。而平時的散步、做家務(wù)等輕微運(yùn)動由于達(dá)不到一定強(qiáng)度，都不是有氧運(yùn)動。

234.何謂無氧運(yùn)動？無氧運(yùn)動有哪些特點(diǎn)？

無氧運(yùn)動是指機(jī)體在運(yùn)動過程中，供能方式以無氧糖酵解供能為主。即機(jī)體完成運(yùn)動時的能量來源是通過體內(nèi)多種酵解酶的催化而生成的能量，此過程不需要氧，因此稱這類運(yùn)動為無氧運(yùn)動。賽跑、舉重、拳擊、散手、拔河等高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動，因運(yùn)動過程中氧氣的攝入量不能滿足身體的需要，人體處于缺氧狀態(tài)，所以均屬于“無氧運(yùn)動”。

235.如何區(qū)分有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動？

有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動的區(qū)分主要取決于運(yùn)動的強(qiáng)度。在運(yùn)動強(qiáng)度相對較小時，氧的供給充分，機(jī)體以能源物質(zhì)的有氧氧化獲得能量，即有氧運(yùn)動；當(dāng)運(yùn)動強(qiáng)度較大時，氧的供給相對不足，機(jī)體則可利用糖原的酵解生成乳酸獲得能量，即無氧運(yùn)動。由此可見，在一般情況下，區(qū)分有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動，主要是根據(jù)運(yùn)動過程中有無乳酸產(chǎn)生來判定。對健康人群，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒o氧運(yùn)動；而對心腦血管疾病患者則應(yīng)避免無氧運(yùn)動。

236.如何確定有氧運(yùn)動的強(qiáng)度？

有氧運(yùn)動強(qiáng)度可根據(jù)運(yùn)動時的心率及最大吸氧量等指標(biāo)進(jìn)行量化。

（1）根據(jù)心率量化有氧運(yùn)動強(qiáng)度

①有條件進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗

庫珀最佳心率測定法：最佳心率=（最大心率-靜息心率）×70%+靜息心率。

卡爾森運(yùn)動強(qiáng)度心率測定法：持續(xù)耐力訓(xùn)練適宜心率=（最大心率-靜息心率）/2+靜息心率。

②無條件進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗

運(yùn)動適宜心率= 180（或170）-年齡。

運(yùn)動適宜心率=（220-年齡）×（70～80）%。

（2）根據(jù)最大吸氧量量化有氧運(yùn)動強(qiáng)度：適用于健康人、青年人。采用運(yùn)動負(fù)荷實驗中所測得的最大吸氧量的百分比控制運(yùn)動強(qiáng)度。如80%的最大吸氧量的強(qiáng)度為較大強(qiáng)度；50%～60%的最大吸氧量為中等強(qiáng)度；40%以下為較小強(qiáng)度。如為了減肥就必須用中等強(qiáng)度；若為了增強(qiáng)心臟功能，可以用50%～80%的最大吸氧量強(qiáng)度。

237.什么是運(yùn)動處方？

運(yùn)動處方的概念最早是美國生理學(xué)家卡波維奇在20世紀(jì)50年代提出的。1969年世界衛(wèi)生組織采用了這一術(shù)語，從而在國際上得到確認(rèn)。瑞典的Peter. H. Ling使用運(yùn)動處方治療系統(tǒng)化，在采用抗阻練習(xí)以發(fā)展肌力中，對運(yùn)動負(fù)荷、重復(fù)次數(shù)等進(jìn)行定量。在隨后的幾年中，美國的庫珀等學(xué)者對運(yùn)動處方進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)理論研究和應(yīng)用研究，使運(yùn)動處方在治療的基礎(chǔ)上發(fā)展成為門類繁多的保健運(yùn)動處方、健美運(yùn)動處方、治療運(yùn)動處方等。

運(yùn)動處方是指針對從事體育鍛煉者或患者的體質(zhì)和健康狀況，用處方的形式規(guī)定運(yùn)動內(nèi)容和運(yùn)動中的注意事項。根據(jù)運(yùn)動目的的不同，運(yùn)動處方的組成主要包括運(yùn)動類型、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間、運(yùn)動頻率四要素。

238.制定運(yùn)動處方前的準(zhǔn)備工作有哪些？

制定有氧運(yùn)動處方前，需要對身體進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，了解健康狀況，是否患有疾病和有無禁忌證，并進(jìn)行心肺功能或運(yùn)動器官的功能檢查。若有條件時或針對心腦血管疾病患者，應(yīng)利用活動平板或哈佛梯試驗進(jìn)行運(yùn)動心電圖檢查。根據(jù)各項檢查結(jié)果，依據(jù)自己的性別、年齡、身體狀況獲得的數(shù)據(jù)，對有氧運(yùn)動做出具體的指導(dǎo)。運(yùn)動者根據(jù)有氧運(yùn)動處方進(jìn)行一個練習(xí)周期后必須重復(fù)接受上述項目的復(fù)查，以評定運(yùn)動對機(jī)體產(chǎn)生的效果，為下階段的有氧運(yùn)動處方提供依據(jù)。

239.有氧運(yùn)動處方的內(nèi)容包括哪些？

在一次有氧運(yùn)動過程中，應(yīng)由準(zhǔn)備部分、基本部分、結(jié)束部分組成。

（1）準(zhǔn)備部分：是為了克服機(jī)體的生理惰性、調(diào)動內(nèi)臟器官的能力，使機(jī)體能夠較快進(jìn)入運(yùn)動狀態(tài)，同時還可以防止運(yùn)動過程中身體的損傷。

（2）基本部分：是有氧運(yùn)動處方的主體部分，是指嚴(yán)格完成處方制定的運(yùn)動項目、強(qiáng)度、持續(xù)時間等。

（3）結(jié)束部分：每次運(yùn)動后都應(yīng)有整理活動，在活動最后幾分鐘緩慢地減輕強(qiáng)度。使機(jī)體從運(yùn)動過程中的較高代謝水平降到安靜時的功能代謝水平，這樣有利于機(jī)體功能的恢復(fù)。

二、運(yùn)動與心腦血管健康

240.運(yùn)動鍛煉對心腦血管系統(tǒng)可產(chǎn)生哪些生理效應(yīng)？

（1）直接效應(yīng)

①減慢靜息心率：長期規(guī)律的運(yùn)動鍛煉可以使動脈壓力感受器“重新調(diào)節(jié)”，副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，加上搏出量增加，心肌及腎上腺素能受體下調(diào)等因素，靜息心率會減緩。

②降低血壓：運(yùn)動鍛煉后無論是休息時還是運(yùn)動時，其血壓均降低，左心室后負(fù)荷減弱，射血分?jǐn)?shù)和搏出量都增加，最大心輸出量也隨之增加。

③增加周圍靜脈張力：運(yùn)動訓(xùn)練可以使周圍靜脈張力增加，彈性增加。回心血量增多，前負(fù)荷增加，心搏量增加。

④擴(kuò)張血漿容量：血漿容量擴(kuò)張是運(yùn)動鍛煉的早期反應(yīng)?？赡苁怯捎谀I素、醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)所致。血容量增加，心室前負(fù)荷增加，搏出量隨之增加。

⑤增加心肌收縮力和搏出量：運(yùn)動鍛煉可以使心肌收縮力增加，心臟搏出量也隨之增加，可使休息和運(yùn)動時的搏出量都增加20%或更多。

（2）間接效應(yīng)

①增加肌張力：在運(yùn)動過程中，收縮肌群內(nèi)壓力迅速增加，骨骼肌血流受阻，心臟后負(fù)荷增加，從而影響心臟的射血分?jǐn)?shù)和搏出量。當(dāng)肌肉收縮達(dá)最大肌力的15%時，肌肉血流開始受阻，達(dá)70%時，肌肉血流完全阻塞。形態(tài)上表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大伴心室壁相應(yīng)增厚，而心肌肥厚又增強(qiáng)了運(yùn)動負(fù)荷時的收縮功能。經(jīng)過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，心肌收縮協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，肌張力也隨之增加。

②生活方式的改變：經(jīng)常參加運(yùn)動鍛煉可以改變?nèi)说纳罘绞?，從而間接對心腦血管系統(tǒng)產(chǎn)生積極的影響。

241.運(yùn)動對心腦血管健康有哪些益處？

美國心臟病學(xué)會歸納的運(yùn)動效果可分為8個方面：①增加心臟每搏輸出量；②增強(qiáng)骨骼肌線粒體酶活性；③毛細(xì)血管床增大及氧利用能力增強(qiáng)；④亞級量運(yùn)動時心搏數(shù)減少；⑤血及尿中兒茶酚胺濃度降低；⑥血中乳酸濃度減少，伴無氧代謝閾值增加；⑦改善高血壓；⑧高密度脂蛋白增多，糖耐量增加，脂肪減少和抑郁改善。

運(yùn)動不僅有助于保持健康體重，還能夠降低患高血壓、冠心病、腦卒中、2型糖尿病、結(jié)腸癌、乳腺癌和骨質(zhì)疏松等慢性疾病的風(fēng)險，同時還有助于調(diào)節(jié)心理平衡，有效消除壓力，緩解抑郁和焦慮癥狀，改善睡眠。同時，對已患心血管疾病進(jìn)行有氧康復(fù)運(yùn)動治療，可降低病死率，改善心功能，提高生活質(zhì)量。因此有氧運(yùn)動在心血管疾病的一級預(yù)防及二級預(yù)防中具有重要的地位。

242.缺乏運(yùn)動可導(dǎo)致哪些疾??？

缺乏運(yùn)動可能導(dǎo)致的疾病包括心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心?。⒛X卒中、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肥胖癥、結(jié)腸癌以及乳腺癌等。

243.目前我國成年人的體力活動現(xiàn)狀如何？

由于生活方式的改變，身體活動減少、進(jìn)食量相對增加，我國超重和肥胖的發(fā)生率正逐年增加。這是心血管疾病、糖尿病和某些腫瘤發(fā)病率增加的主要原因之一。

根據(jù)2000年國民體質(zhì)監(jiān)測結(jié)果，我國成年人每周參加體育鍛煉一次以上、每次鍛煉30～60min者的比例只有31%～53%，參加規(guī)律有序鍛煉者不足8%。即大部分成年人都缺乏體育運(yùn)動或運(yùn)動不足。

三、運(yùn)動與心腦血管疾病

244.運(yùn)動對防治心腦血管疾病有什么意義？

許多研究均表明，缺乏運(yùn)動是許多心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，缺乏運(yùn)動造成能量攝入和能量支出不平衡，易引起超重或肥胖，造成脂肪富集和糖脂代謝紊亂，而這些又可以增加心腦血管疾病的罹患率。

運(yùn)動可以維持或增加心肌氧的供應(yīng)，預(yù)防或延緩冠狀動脈硬化的進(jìn)展，增加冠脈直徑和側(cè)支循環(huán)，直接改善心肌的血液灌注和分布。運(yùn)動可減少靜態(tài)下血漿兒茶酚胺的水平，使心肌的氧耗量下降；運(yùn)動還能增加休息和運(yùn)動時的脈搏輸出量、射血分?jǐn)?shù)，增加心肌收縮力，從而增加心肌的功能。另外，運(yùn)動還可以改善心功能，降低血壓，延緩動脈粥樣硬化斑塊的形成，增強(qiáng)抗動脈粥樣硬化的能力，防止血栓形成。

研究證明，中等運(yùn)動強(qiáng)度活動者，患心血管病的風(fēng)險和冠心病的發(fā)病率比體力活動不足者明顯減少。

245.為什么說有氧運(yùn)動是心血管疾病患者最好的運(yùn)動方式？

有氧運(yùn)動是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉。有氧運(yùn)動不增加心肌缺血風(fēng)險，增進(jìn)心肺功能，降低血壓、血脂和血糖，改善血糖、血脂代謝，增加胰島素的敏感性，增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，提高骨密度，保持或增加肌肉比重，減少體內(nèi)脂肪蓄積，控制體重增加。這些作用的長期影響可以使發(fā)生冠心病、腦卒中、2型糖尿病和腫瘤的風(fēng)險降低20%～30%，有助于延長壽命，預(yù)防肥胖癥和高血壓、骨質(zhì)疏松癥，改善骨關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛；同時對調(diào)節(jié)心理平衡，增強(qiáng)自信心，減輕壓力，緩解焦慮、抑郁及孤獨(dú)感，改善睡眠和延緩老年人認(rèn)知功能的下降也有一定幫助。

因此，有氧運(yùn)動是心腦血管疾病患者最好的運(yùn)動方式。

246.肌肉力量訓(xùn)練和關(guān)節(jié)柔韌性練習(xí)對防治心血管疾病有何意義？

肌肉力量訓(xùn)練也具有促進(jìn)心血管健康和血糖控制等作用。骨骼肌的代謝調(diào)節(jié)作用與糖尿病、肥胖、心血管病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。因此肌肉力量的鍛煉也有助于多種慢性疾病的預(yù)防和控制，特別是對骨、關(guān)節(jié)疾病患者康復(fù)十分重要。關(guān)節(jié)柔韌性練習(xí)主要改善關(guān)節(jié)功能，對預(yù)防運(yùn)動外傷、提高老年人的生存質(zhì)量也有幫助。

247.有氧運(yùn)動促進(jìn)減肥的機(jī)制是什么？

當(dāng)人進(jìn)行長時間的耐力運(yùn)動時，體內(nèi)糖提供的熱量遠(yuǎn)不能滿足需要，通過增加氧氣的供給，體內(nèi)的脂肪經(jīng)過氧化分解，產(chǎn)生熱能供人體使用。這些耐力運(yùn)動中以有氧運(yùn)動對人體內(nèi)脂肪代謝的影響最明顯。

（1）有氧運(yùn)動可以通過增加能量的消耗減少體內(nèi)脂肪的蓄積，抑制脂肪細(xì)胞的積累，減少脂肪細(xì)胞的體積，并且降低了攝食效率，減少脂肪的沉積。

（2）有氧運(yùn)動能夠有效地控制脂肪的合成和增加脂肪的供能，從而減少脂肪的合成，促進(jìn)脂肪的消耗。長時間有氧運(yùn)動使血漿胰島素水平下降，胰高血糖素、兒茶酚胺和腎上腺素分泌增加，促使脂肪水解過程的限速酶活性增加，加速脂肪水解，促進(jìn)脂肪分解。大量研究表明，在進(jìn)行長距離中等強(qiáng)度的運(yùn)動時，血漿游離脂肪酸是重要的化學(xué)能源，尤其在運(yùn)動強(qiáng)度低于50%～60%最大攝氧量水平時。哈維等研究證明，運(yùn)動時人體骨骼肌氧化脂肪酸40%來自骨骼肌細(xì)胞內(nèi)脂肪水解，60%來自脂肪組織和血漿甘油三酯水解后釋放的游離脂肪酸。

（3）有氧運(yùn)動在減少體脂的同時，還可以改善機(jī)體的功能，提高機(jī)體的免疫功能。因此，就能量消耗而言，運(yùn)動減肥對所有的人都有效，尤其是有氧運(yùn)動，而且是最有效、副作用最小、最有利于健康的減肥方法。

248.有氧運(yùn)動對血壓有何影響？

國內(nèi)外不少研究觀察了踏車、快步走、太極拳、游泳和門球等項目對血壓的影響，發(fā)現(xiàn)這類有氧運(yùn)動對原發(fā)性高血壓患者和正常人的血壓都有良好影響。Peter F. Kokkinos等對患有嚴(yán)重高血壓病的非洲裔美國人進(jìn)行了16周和32周有規(guī)律的有氧運(yùn)動訓(xùn)練，觀察到受試者血壓特別是舒張壓顯著下降。Douglas R. Seals等研究了快步走對絕經(jīng)后女性血壓的影響，經(jīng)過12周的鍛煉觀察到安靜時收縮壓和舒張壓都明顯下降，運(yùn)動中血壓也顯著下降。Motoyama等報道了9個月的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動訓(xùn)練對老年高血壓患者血壓的影響，發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動訓(xùn)練3個月時，受試者安靜時血壓已經(jīng)顯著下降，并且在試驗結(jié)束時達(dá)到穩(wěn)定。Petrella對39項高血壓康復(fù)治療進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動是原發(fā)性高血壓初期治療的重要方式，特別是低強(qiáng)度訓(xùn)練的效果較好。運(yùn)動對輕、中度原發(fā)性高血壓療效最好，可以明顯降低血壓，減少或停用降壓藥物；對重度原發(fā)性高血壓可減少降壓藥劑量。研究表明，有規(guī)律地進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，可使輕度原發(fā)性高血壓患者的收縮壓下降6～10mm Hg，舒張壓下降4～8mm Hg。國外許多學(xué)者的研究證實，輕中度有氧運(yùn)動訓(xùn)練可使收縮壓、舒張壓分別下降2%和1%。2002年Whelton等對1986～2001年9月的54項臨床試驗進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動既可以降低高血壓患者的血壓，也可以降低正常人的血壓，在通過改善生活習(xí)慣來防治高血壓的過程中，應(yīng)該將有氧運(yùn)動作為一項重要措施來進(jìn)行。

249.有氧運(yùn)動降壓的機(jī)制有哪些？

有氧運(yùn)動降壓的確切機(jī)制目前仍不十分明確，平均動脈壓由心輸出量和外周阻力決定，到底是由于心輸出量下降還是外周阻力下降目前仍有爭議。可能的機(jī)制包括神經(jīng)調(diào)節(jié)的改變、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化、生長或內(nèi)皮因子的調(diào)控改變等。歸納起來主要有以下幾點(diǎn)。

（1）有氧運(yùn)動對體內(nèi)交感神經(jīng)及其遞質(zhì)活性的影響：長期耐力訓(xùn)練或有氧訓(xùn)練可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使交感神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，血漿兒茶酚胺含量下降。

（2）有氧運(yùn)動對體內(nèi)與血壓相關(guān)的內(nèi)分泌物質(zhì)的影響：大量研究均表明，NO和內(nèi)皮素（ET）與高血壓程度密切相關(guān)。血壓升高時血漿中ET水平升高，而NO水平降低。有研究表明原發(fā)性高血壓患者經(jīng)過7周的適宜運(yùn)動訓(xùn)練后，血漿ET水平下降，血壓亦隨之下降，兩者的下降趨勢呈平行關(guān)系。提示適宜運(yùn)動訓(xùn)練對原發(fā)性高血壓患者的降壓作用可能部分是通過影響NO和ET來實現(xiàn)的。此外，內(nèi)皮功能異常參與了原發(fā)性高血壓和動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并與靶器官的受損程度相關(guān)。因此保護(hù)內(nèi)皮功能對防治心血管事件具有重要意義。有研究觀察到低強(qiáng)度有氧運(yùn)動可降低輕度原發(fā)性高血壓的血壓，同時升高肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能，從而改善內(nèi)皮功能。

（3）有氧運(yùn)動作用于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管運(yùn)動中樞，改變其反應(yīng)性過高的狀態(tài)，從而起到降壓作用；運(yùn)動訓(xùn)練使血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管密度或數(shù)量增加，血液循環(huán)和代謝改善，降低外周阻力，特別是降低舒張壓。

（4）有氧運(yùn)動對高血壓其他相關(guān)危險因素（如體重、脂代謝、糖代謝等）的有利影響。

250.有氧運(yùn)動對血脂代謝有何影響？

有氧運(yùn)動可降低血中LDL-C、膽固醇含量，同時提高HDL-C含量，使脂肪分解為游離脂肪酸進(jìn)入血液，使大分子脂蛋白裂解轉(zhuǎn)化成高密度脂蛋白，從而提高高密度脂蛋白含量。人體在氧供應(yīng)充足的情況下進(jìn)行長時間運(yùn)動時，能量供應(yīng)主要來源于脂肪代謝，這樣可以大量消耗脂肪，即加速低密度脂蛋白的分解，減少向動脈壁運(yùn)送膽固醇和解除對高密度脂蛋白的抑制作用，使其在血液中的濃度升高。同時，運(yùn)動提高了卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性。卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶催化脂肪酸從卵磷脂向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)高密度脂蛋白成熟；長期運(yùn)動抑制了血漿胰島素分泌，為脂肪代替糖供能創(chuàng)造了條件；兒茶酚胺通過CAMP-蛋白激酶系統(tǒng)的作用激活脂肪酸交感腎上腺素系統(tǒng)對β受體的調(diào)節(jié)刺激，使脂肪酸活性提高，最終脂肪分解加強(qiáng)。長期跑步者血清中TG濃度較同齡不活動者低一半，且大分子脂蛋白的濃度也稍低于不跑步者。有研究顯示，運(yùn)動鍛煉可使總膽固醇下降6. 8%，低密度脂蛋白下降11. 1%，高密度脂蛋白升高5%。還有研究表明，老年人經(jīng)1年有氧運(yùn)動后，運(yùn)動組TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對照組，而HDL-C水平明顯升高。表明長期有氧運(yùn)動可改善血脂水平，降低心腦血管病發(fā)病危險。

251.有氧運(yùn)動對血糖代謝有何影響？

有氧運(yùn)動療法是糖尿病治療過程中的一種輔助治療，它能促進(jìn)糖的氧化利用，增加胰島素的敏感性，從而達(dá)到降低血糖的目的；還可避免肥胖和精神過度緊張。有資料表明，糖尿病患者在運(yùn)動治療后血糖、果糖胺、BMI明顯下降。餐后運(yùn)動更利于降低血糖。Boule等通過14項臨床試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在體重不減輕的情況下，50%～60%最大攝氧量（VO2max）的踏車練習(xí)可使2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平下降0. 66%。Kelley等發(fā)現(xiàn)葡萄糖輸注速率在運(yùn)動后顯著高于運(yùn)動前休息狀態(tài)，提示運(yùn)動能增加胰島素誘導(dǎo)的葡萄糖利用率。胰島素抵抗是2型糖尿病的主要特點(diǎn)之一，而運(yùn)動能增加胰島素敏感性。研究表明，6周的有氧運(yùn)動能顯著增加肥胖婦女胰島素的敏感性。運(yùn)動后，空腹胰島素水平下降26%，利用葡萄糖鉗夾技術(shù)發(fā)現(xiàn)葡萄糖利用率增加，胰島素抵抗改善。

252.有氧運(yùn)動對動脈粥樣硬化和冠心病有何影響？

現(xiàn)已明確，體力活動過少是動脈硬化的一個重要危險因素，參加體育鍛煉對預(yù)防和治療動脈硬化均有益處。美國馬里蘭國家研究院老年醫(yī)學(xué)研究中心選擇了146名21～96歲的健康男女作為受試者。這些受試者無人吸煙，但也沒有堅持有規(guī)律的戶外鍛煉。他們首先用兩種無創(chuàng)方法測量了每位受試者休息時的“動脈硬化指數(shù)”，然后指導(dǎo)受試者進(jìn)行“踏車鍛煉”，并不斷地測量上述指數(shù)。結(jié)論是“動脈的彎曲性與每個受試者的健康狀況呈正比”。他們又觀察了一組54～75歲的運(yùn)動員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些人的血管比同齡其他職業(yè)者的血管硬度要低30%。關(guān)于運(yùn)動有助于動脈硬化斑塊的消退也有不少報道。有報道稱每日運(yùn)動量相當(dāng)于步行或慢跑2km的運(yùn)動組中，1年后冠脈造影顯示粥樣硬化消退占28%，不變者占62%，加重者占10%。而不運(yùn)動組則分別為6%、49%、5%，兩組比較有顯著性差異。而在運(yùn)動量相當(dāng)于步行或慢跑3km者幾乎全部呈粥樣硬化斑塊消退，可見運(yùn)動在冠心病防治中的重要作用。

253.有氧運(yùn)動改善動脈粥樣硬化和心肌缺血的機(jī)制是什么？

（1）長期堅持適宜的有氧運(yùn)動，可促使冠狀動脈側(cè)支循環(huán)開放，改善心肌供血和心肌功能，因為運(yùn)動可能參與了抑制內(nèi)皮素或誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞抑制因子如一氧化氮的合成。

（2）運(yùn)動鍛煉可促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素分泌，提高脂蛋白酯酶的活性，促進(jìn)脂肪的分解，同時降低血中TG及LDL-C的水平，提高HDL-C水平，減少脂肪在血管壁內(nèi)沉積，預(yù)防血管粥樣硬化及心腦血管病變。

（3）長期中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動可以提高機(jī)體抗氧化能力，降低體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物含量和氧自由基水平，從而增加內(nèi)皮前列腺素合成酶和抑制血小板環(huán)氧合酶活性，促進(jìn)前列環(huán)素的合成與釋放，降低血小板血栓素A 2的合成，改善前列環(huán)素/血栓素A 2的平衡，從而發(fā)揮抗血小板聚集和血管痙攣的作用，降低動脈粥樣硬化和其他心血管疾病的發(fā)病率。

254.有氧運(yùn)動對腦卒中有何影響？

腦卒中可使患者的運(yùn)動能力受損，而卒中后的抑郁也可削減患者的運(yùn)動動力?；顒佣群瓦\(yùn)動耐量的進(jìn)一步降低最終可引起心肺功能下降、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和下肢血流循環(huán)受損等一系列并發(fā)癥。體力活動是卒中防治中最基本的措施之一，不但可以降低卒中的病死率和再發(fā)率，還可以改善血管側(cè)支循環(huán)，減少血栓形成的危險因素，提高心腦血管系統(tǒng)的工作率和儲備能力。運(yùn)動還可通過增強(qiáng)肌力和提高柔韌性來改善患者的生活質(zhì)量。哈佛醫(yī)學(xué)院的一項有關(guān)72488名40～65歲的婦女6年的隨訪調(diào)查研究顯示，每天做30min強(qiáng)度稍大的運(yùn)動，哪怕僅僅是輕松地散步，也能減少30%腦卒中的患病率。

255.有氧運(yùn)動對C反應(yīng)蛋白有何影響？

C反應(yīng)蛋白（CRP）是人體在炎癥和組織損傷時血漿濃度急劇升高的一種急性期蛋白。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，CRP不僅是一種炎癥標(biāo)志物，也是預(yù)測心腦血管疾病風(fēng)險的重要標(biāo)志物之一。多數(shù)研究證明，運(yùn)動能降低CRP水平進(jìn)而延緩心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。肥胖是發(fā)生心血管疾病的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)腹型肥胖與CRP水平升高相關(guān)。運(yùn)動降低CRP水平、延緩心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展，很大程度上是通過降低體脂來實現(xiàn)的。因此，堅持長期運(yùn)動是一種有效降低CRP的方法，具有預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生及促進(jìn)心腦血管病患者康復(fù)的積極作用。

四、中老年人的運(yùn)動鍛煉

256.中老年人的生理和心理特點(diǎn)有哪些？

（1）機(jī)體進(jìn)入中老年期后，在生理、生化、組織、形態(tài)等方面都發(fā)生退行性變化，心肺系統(tǒng)功能的儲備能力下降，適應(yīng)能力減弱，抵抗力降低，身體素質(zhì)和運(yùn)動能力下降。

（2）由于生活角色的改變，中老年人活動量減少，關(guān)節(jié)及肌腱、韌帶等軟組織協(xié)調(diào)配合能力下降，跌跤摔傷的危險隨之增加。同時肌肉質(zhì)量和數(shù)量降低和減少，造成肌肉功能衰退，支撐能力、平衡能力和穩(wěn)定性下降。

（3）中老年人因生理年齡增加而疏于運(yùn)動，身體能力下降，容易產(chǎn)生自卑心理，易出現(xiàn)“失去自我價值感”，對各種事物都不感興趣。

257.中老年人適當(dāng)多做運(yùn)動有哪些好處？

隨著年齡增加，老年人骨骼、肌肉、消化、呼吸、心血管、中樞神經(jīng)等各系統(tǒng)功能逐漸老化衰退。如果天天運(yùn)動，并注意多做戶外活動，則可延緩老年人體力、智力和各器官功能的衰退。

（1）運(yùn)動可以使心肌收縮加強(qiáng)，肺活量擴(kuò)大，血液循環(huán)得到改善，血液含氧量增加，使全身各組織細(xì)胞得到充足的氧氣；有利于促進(jìn)食欲，保持大便通暢，防止便秘；能改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，減少緊張和憂慮，顯著改善睡眠質(zhì)量；能明顯改善免疫系統(tǒng)功能，提高預(yù)防感染性疾病和腫瘤的能力；能改善肌肉和關(guān)節(jié)的功能，減少骨骼脫鈣，延緩骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)增生性退變。

（2）戶外活動，空氣新鮮，接受紫外光照射，有利于體內(nèi)維生素D的合成，預(yù)防或推遲骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

258.中老年人運(yùn)動應(yīng)把握哪些基本原則？

（1）安全：由于老年人體力和協(xié)調(diào)功能衰退，視、聽功能減弱，對外界的適應(yīng)能力下降，故參與運(yùn)動時首先要考慮安全，避免肌肉勞損及有危險性的項目和動作，運(yùn)動強(qiáng)度、幅度不能太大，動作要簡單、舒緩。

（2）全面：選擇多種運(yùn)動項目和能活動全身的項目，使全身各關(guān)節(jié)、肌肉群和身體多個部位受到鍛煉。注意上下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動，身體左右側(cè)對稱運(yùn)動，并注意頸、肩、腰、髖、膝、踝、肘、手指、腳趾等各個關(guān)節(jié)和各個肌群，眼、耳、鼻、舌、齒經(jīng)常運(yùn)動。

（3）自然：老年人運(yùn)動方式應(yīng)自然、簡便，不宜做負(fù)重憋氣、過分用力、頭部過度旋轉(zhuǎn)搖晃的運(yùn)動，尤其對有動脈硬化和高血壓的老年人，更應(yīng)避免。憋氣時因胸腔的壓力增高，回心血量和腦供血減少，易頭暈?zāi)垦?，甚至昏厥；憋氣完畢，回心血量驟然增加，血壓升高，易發(fā)生腦血管意外。頭部旋轉(zhuǎn)搖晃可能會導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足，造成暫時性腦缺血，出現(xiàn)兩眼發(fā)黑、站立不穩(wěn)等情況，容易摔倒。

（4）適度：老年人應(yīng)該根據(jù)自己的生理特點(diǎn)和健康狀況選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動強(qiáng)度、時間和頻率。最好堅持每天定時定量的規(guī)律鍛煉，至少每周鍛煉4～5次。每天戶外活動時間至少半小時，最好1h。老年人進(jìn)行健康鍛煉一定要量力而行，運(yùn)動強(qiáng)度以輕微出汗、自我感覺舒適為度。

259.哪些有氧運(yùn)動適合中老年人？

根據(jù)中老年人的生理特點(diǎn)，適合健步走、慢跑、打太極拳、做健身操、打乒乓球、打門球、打保齡球等有氧運(yùn)動。

（1）健步走：“健身走”是指達(dá)到規(guī)定的強(qiáng)度和時間，從而實現(xiàn)鍛煉心肺功能、調(diào)節(jié)免疫功能的步行運(yùn)動，它是老少皆宜、最簡單而又最能堅持的有氧運(yùn)動，有“運(yùn)動之母”之稱。步行時下肢支持體重，上下肢骨關(guān)節(jié)、肌肉與身體其他各部位協(xié)調(diào)配合，使各部位都得到鍛煉；同時加強(qiáng)心肌收縮，加大心輸出量，使各組織血流量增加。天天散步，對改善心肺功能、延緩下肢關(guān)節(jié)退行性變化有積極作用。

（2）慢跑：慢跑又稱健身跑，它是采用較長時間、慢速度、較長距離的有氧鍛煉方法。該項運(yùn)動技術(shù)特點(diǎn)是簡單，不受場地、器材限制，可在田徑場、公路、樹林、公園及田間小路等地練習(xí)，是我國群眾性體育活動中普遍開展的項目之一。對于中老年人來說，慢跑不僅可以提高速度、耐力、靈巧、協(xié)調(diào)等運(yùn)動素質(zhì)，而且還可以延緩運(yùn)動器官和內(nèi)臟器官的衰老，保持旺盛精力與強(qiáng)健體力，是延年益壽、強(qiáng)身祛病的好方法。

（3）太極拳：作為中國傳統(tǒng)的體育項目，太極拳在長期的實踐中被證實是一種良好的健身運(yùn)動，并且也是防病治病的運(yùn)動處方。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，中國太極拳對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等的功能有明顯的增強(qiáng)作用。練習(xí)太極拳“用意不用力”，“意到身隨”，以意念引導(dǎo)動作，此時大腦皮質(zhì)除了有關(guān)的運(yùn)動中樞及第二信號系統(tǒng)處于高度興奮外，皮質(zhì)的大部分區(qū)域都處于廣泛的抑制狀態(tài)。這種運(yùn)動中樞興奮對周圍區(qū)域的負(fù)誘導(dǎo)能抑制慢性病的病理興奮處，使原有疾病得以緩解，甚至痊愈。

（4）健身操和健身舞：健身操和健身舞動作可簡可繁，運(yùn)動速度可快可慢，運(yùn)動范圍可大可小，運(yùn)動量容易調(diào)整。經(jīng)常堅持做健身操可以使頭頸、軀干、四肢靈活，養(yǎng)成良好體姿，發(fā)展柔韌性，維持神經(jīng)、肌肉的協(xié)調(diào)能力。

（5）其他有氧運(yùn)動：由于不同的運(yùn)動方式有不同的健身效果，所以，中老年人還可以選擇其他有氧運(yùn)動方式，如散步、登山、騎自行車、適當(dāng)?shù)募×毩?xí)等，為了彌補(bǔ)單種方式運(yùn)動所帶來的某些缺陷，還可以選擇多種運(yùn)動方式相互配合、全面練習(xí)的方式進(jìn)行鍛煉。

260.中老年人運(yùn)動鍛煉有哪些注意事項？

（1）運(yùn)動前先做全面身體檢查：通過檢查可了解自己的健康狀況，做到心中有數(shù)，為合理選擇運(yùn)動項目和適宜的運(yùn)動量提供依據(jù)。對有多重冠心病危險因素者，特別是肥胖伴高脂血癥者，推薦在運(yùn)動前做運(yùn)動心電圖檢查或長程心電圖檢查。

（2）了解運(yùn)動前后的脈搏：測量早晨起床時的基礎(chǔ)脈搏以及運(yùn)動前后的脈搏變化，進(jìn)行自我監(jiān)測，必要時可測量血壓。

（3）鍛煉要循序漸進(jìn)：每次運(yùn)動以前要做幾分鐘準(zhǔn)備活動，緩慢開始，運(yùn)動量要由小到大，分階段進(jìn)行，逐級增加運(yùn)動量。以前沒有運(yùn)動習(xí)慣的老年人，開始幾天可能會出現(xiàn)不適應(yīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為疲勞、肌肉酸痛、食欲稍差，甚至睡眠欠佳等。此時應(yīng)減少運(yùn)動量，降低運(yùn)動強(qiáng)度。經(jīng)過一段時間適應(yīng)后再慢慢增加運(yùn)動量，不要急于求成。

（4）活動環(huán)境要好：要盡量選擇空氣清新、場地寬敞、設(shè)施齊全、鍛煉氣氛好的場所進(jìn)行鍛煉。

261.運(yùn)動負(fù)荷試驗在中老年人的運(yùn)動處方制定中有何作用？

除了上述具有冠心病多重危險因素者之外，美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會向所有以前不運(yùn)動或很少運(yùn)動，而現(xiàn)在開始準(zhǔn)備積極運(yùn)動的中老年人推薦運(yùn)動負(fù)荷試驗。運(yùn)動負(fù)荷試驗是針對具有心血管危險因素的患者而制定的標(biāo)準(zhǔn)方案，能使運(yùn)動風(fēng)險最小化。負(fù)荷試驗主要利用跑臺或功率自行車等器械，在試驗過程中逐級遞增運(yùn)動負(fù)荷強(qiáng)度，同時檢測某些生理指標(biāo)，直到受試者達(dá)到一定負(fù)荷。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)來推薦運(yùn)動負(fù)荷試驗。如果患者出現(xiàn)典型癥狀或體征（如胸痛、心悸、頭暈眼花），應(yīng)勸告他們立即停止鍛煉，并尋求醫(yī)療幫助。

運(yùn)動負(fù)荷試驗還可以用于制定中老年人的運(yùn)動強(qiáng)度的適宜范圍，通常表示為METs [1MET = 3. 5O2 ml/（kg?min）]。老年人若希望制定更多可耐受的有氧鍛煉形式，且能夠自我監(jiān)測脈搏，可以在常規(guī)鍛煉和增加運(yùn)動強(qiáng)度后進(jìn)行一次運(yùn)動負(fù)荷試驗評判。

男性≥45歲，女性≥55歲，且預(yù)期運(yùn)動量≥60% VO2max的中老年人有運(yùn)動負(fù)荷試驗指征。

262.中老年人的運(yùn)動類型及其推薦的身體活動度是怎樣的？

中老年人的運(yùn)動類型主要包括有氧耐力性訓(xùn)練、抗阻力量性訓(xùn)練、平衡性和柔韌性訓(xùn)練。

（1）有氧耐力性訓(xùn)練：主要改善和提高人體的有氧工作能力，適合于保健預(yù)防和疾病康復(fù)為目的的運(yùn)動處方。推薦強(qiáng)度為在一周中的大多數(shù)天數(shù)中進(jìn)行中等強(qiáng)度活動，每一小段可定為10min，一天的總運(yùn)動時間不少于30min。

（2）抗阻力量性訓(xùn)練：適合于以增強(qiáng)力量，健美肌肉、形體為主的運(yùn)動處方。推薦強(qiáng)度為每周鍛煉2～3次，做8～10套不同的運(yùn)動，每套獨(dú)立動作重復(fù)10～15次。每一次重復(fù)動作應(yīng)該在不要屏住呼吸的情況下緩慢完成全套動作。制定的訓(xùn)練計劃應(yīng)能鍛煉到每一塊主要肌群。

（3）平衡性和柔韌性訓(xùn)練：以調(diào)整呼吸節(jié)律、慢節(jié)奏的平衡柔韌性運(yùn)動為主，用以調(diào)節(jié)機(jī)體平衡、安神調(diào)心，適合于心血管疾病防治和康復(fù)的運(yùn)動處方。推薦強(qiáng)度為在每天鍛煉結(jié)束后，做一次拉伸主要肌群的運(yùn)動，因為此時肌肉的順應(yīng)性更強(qiáng)。每周進(jìn)行兩次平衡素質(zhì)訓(xùn)練和重力轉(zhuǎn)換計劃。

263.常見有氧運(yùn)動類型的運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動心率如何？

掌握合適的運(yùn)動強(qiáng)度是制定和執(zhí)行運(yùn)動處方的主要內(nèi)容，因為這與鍛煉效果和安全有直接關(guān)系。用METs表示運(yùn)動強(qiáng)度，反映運(yùn)動強(qiáng)度的生理指標(biāo)包括運(yùn)動時的心率、運(yùn)動時吸氧量及其占最大吸氧量的百分?jǐn)?shù)等。實際應(yīng)用中最常用的強(qiáng)度指標(biāo)是心率。常見有氧運(yùn)動類型的運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動心率見表5-3、表5-4。

表5-3　常見有氧運(yùn)動項目的運(yùn)動強(qiáng)度

表5-4　各種運(yùn)動強(qiáng)度的運(yùn)動心率

五、心腦血管病患者的運(yùn)動處方

264.心腦血管病患者應(yīng)掌握哪些運(yùn)動的總原則？

總原則為：①以康復(fù)健身為主要目的；②運(yùn)動強(qiáng)度：中小強(qiáng)度；③運(yùn)動類型：有氧運(yùn)動為主，輔以適量抗阻運(yùn)動；④運(yùn)動時間：一般每天15～30min；⑤運(yùn)動頻率：每周3d以上；⑥運(yùn)動前后應(yīng)有充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動；⑦推薦運(yùn)動方式：首選步行。

265.心腦血管病患者安全運(yùn)動的條件有哪些？

包括：①穿適當(dāng)?shù)囊路托?，穿著舒服，透氣性好；②選擇空氣新鮮、環(huán)境幽雅的運(yùn)動場地；③炎熱或寒冷氣候運(yùn)動前需做適應(yīng)性熱身運(yùn)動；④水分補(bǔ)給要充足，運(yùn)動前飲溫開水一杯；⑤感到身體不適要停止運(yùn)動并尋求醫(yī)療幫助；⑥根據(jù)目前的活動水平，循序漸進(jìn)；⑦不做劇烈運(yùn)動；⑧重視運(yùn)動前的準(zhǔn)備活動和運(yùn)動后的恢復(fù)活動。

266.心腦血管病患者可從事哪些運(yùn)動項目？

一般將運(yùn)動量分為輕度、中度和強(qiáng)度運(yùn)動三類。輕度運(yùn)動例如散步、干家務(wù)、步行、打太極拳、平地騎自行車等；中度運(yùn)動例如緩慢跑步、快步走、上下樓梯、釣魚、老年體操等；強(qiáng)度運(yùn)動例如跳繩、打籃球、長跑、爬山等。心腦血管病患者的運(yùn)動方式以有氧運(yùn)動為主，在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)自己的年齡、病情、體力、個人愛好選擇一些適合的低中強(qiáng)度運(yùn)動，一周4～5次，一次30～60min。

267.心腦血管病患者什么時間運(yùn)動最好？

清晨起床后交感神經(jīng)興奮，心率加快，血黏度增高，早晨6：00～9：00是心腦血管病意外的高發(fā)時間，且春天早晨氣溫較低，血管遇冷易收縮，易引發(fā)卒中。所以在選擇鍛煉的時間上以早晨8：00～9：00太陽出來后或下午4：00左右運(yùn)動為宜。對睡眠不佳者，晚餐后運(yùn)動更佳。

世界衛(wèi)生組織推薦的最適宜鍛煉時間是9：00～10：00或16：00～18：00。但應(yīng)根據(jù)不同國家地區(qū)、不同季節(jié)、不同生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整。

268.如何給青年肥胖患者開運(yùn)動處方？

美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院認(rèn)為，大肌肉群參與的、動力型、節(jié)律性的有氧運(yùn)動是減肥的主要方法。推薦進(jìn)行每次30min，每周5d的運(yùn)動，此運(yùn)動方案被認(rèn)為能夠降低肥胖和心血管疾病等與健康相關(guān)的問題。

青年肥胖者相對于中老年肥胖者來說，體力好、對疲勞的耐受性強(qiáng)，因此運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動時間可適當(dāng)增加。

（1）運(yùn)動類型：推薦長跑、步行、游泳、劃船、爬山等，也可練習(xí)有氧體操，如健美操、迪斯科和球類運(yùn)動等。

（2）運(yùn)動強(qiáng)度：一般運(yùn)動強(qiáng)度可達(dá)本人最大吸氧量的60%～70%，或最高心率的

70%～80%。

（3）運(yùn)動頻率：由于青年肥胖者多有減肥的主觀愿望，自覺性較強(qiáng)，為提高減肥效果，運(yùn)動頻率可適當(dāng)增大，一般每周鍛煉5～7次為宜。

（4）運(yùn)動時間：每次運(yùn)動時間不少于1h，持續(xù)時間可視減肥要求而定。

需注意的是，運(yùn)動減肥一定要持之以恒，第1個月往往還不能看到較明顯的減肥效果，有氧運(yùn)動減肥只有堅持運(yùn)動約3個月后才能達(dá)到較為理想的效果。此外，單靠有氧運(yùn)動減肥是不夠的。在堅持有氧運(yùn)動減肥的同時，配合科學(xué)的飲食控制也非常重要。

269.如何給中老年肥胖患者開運(yùn)動處方？

由于年齡增大，中老年人的各器官功能相對衰退，肥胖者更是如此，特別是有些中老年肥胖者往往伴有一些合并癥，故在制定中老年運(yùn)動處方時尤其要注意安全性。

（1）運(yùn)動類型：推薦長距離步行、慢跑、騎自行車、游泳、爬山等，并輔以太極拳、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、健身操等。

（2）運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動時心率為本人最高心率的60%～70%，相當(dāng)于50%～60%的最大攝氧量。一般40歲心率控制在140/min，50歲130/min，60歲以上120/min以內(nèi)為宜。

（3）運(yùn)動頻率：中老年人，特別是老年人由于機(jī)體代謝水平降低，疲勞后恢復(fù)的時間延長，因此運(yùn)動頻率可視情況增減，一般每周3～5次為宜。

（4）運(yùn)動時間：每次運(yùn)動時間控制在30～40min，下午運(yùn)動最好。

270.是否所有的高血壓患者都適合運(yùn)動鍛煉？

并不是所有的高血壓患者都適合運(yùn)動，1級和2級高血壓患者不合并靶器官功能衰竭者或合并糖尿病而無糖尿病運(yùn)動禁忌者可以適量運(yùn)動，合并靶器官損害者和3級高血壓患者最好先將血壓控制好再實行鍛煉計劃，血壓水平越高，越應(yīng)先行降壓治療，運(yùn)動量相應(yīng)的也越低。有條件者可記錄運(yùn)動時的血壓變化，對血壓大于160/100mm Hg的患者應(yīng)用降壓藥物將血壓控制正常。

271.如何給高血壓患者開運(yùn)動處方？

（1）高血壓患者必須在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，將血壓控制在合適水平后再運(yùn)動，以防運(yùn)動加劇高血壓引起的機(jī)體損害。

（2）運(yùn)動類型：以有氧運(yùn)動為主，如步行、慢跑、踏車、游泳等。老年患者可配合放松運(yùn)動和太極拳等中國傳統(tǒng)運(yùn)動。避免體位變動較大和無氧運(yùn)動，抗阻運(yùn)動需嚴(yán)格在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

（3）運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動心率達(dá)到65%～75%最大心率，主觀感覺稍累，伴有肥胖者運(yùn)動心率應(yīng)為55%～70%最大心率。

（4）運(yùn)動時間和頻率：美國高血壓預(yù)防、檢測、評估及治療聯(lián)合委員會第七次報告（JNC-7）和美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會均建議輕中度原發(fā)性高血壓患者最好每天要進(jìn)行至少30min的有氧運(yùn)動，每周5～7次。伴有肥胖的患者運(yùn)動時間和頻率應(yīng)適當(dāng)提高，以達(dá)到控制體重的目的。

272.冠心病患者能不能運(yùn)動？

冠心病急性發(fā)作期當(dāng)然要制動。以下幾種情況適合參加冠心病康復(fù)運(yùn)動：穩(wěn)定型冠心?。ò惻f性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛）、隱匿型冠心病、冠狀動脈搭橋手術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)后的患者。冠心病病情不穩(wěn)定或心臟功能差的，合并嚴(yán)重心律失常，不宜進(jìn)行劇烈活動，在醫(yī)師指導(dǎo)下可以輕微活動。冠心病患者在康復(fù)運(yùn)動前須進(jìn)行運(yùn)動心電圖或長程心電圖檢查，以確定患者的活動限度?；颊叩倪\(yùn)動強(qiáng)度以不引發(fā)心肌缺血為宜。活動前應(yīng)服用藥物，以防引起心肌缺血事件。

273.如何給冠心病患者開運(yùn)動處方？

（1）嚴(yán)格把握冠心病患者運(yùn)動的適應(yīng)證和禁忌證，在運(yùn)動之前首先進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗。

（2）運(yùn)動類型：有氧運(yùn)動是冠心病患者的主要運(yùn)動類型，主要包括步行、慢跑、游泳、騎車、登山等。

（3）運(yùn)動強(qiáng)度：以低強(qiáng)度為主，控制在60%～65%最大心率。

（4）運(yùn)動時間和頻率：每次運(yùn)動15min以上，每周3次以上。

274.糖尿病患者的運(yùn)動禁忌證有哪些？

禁忌證：病情未穩(wěn)定（空腹血糖大于16. 8mmol/L）或伴有慢性并發(fā)癥者；合并糖尿病腎病者；伴嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病者；伴有眼底病變者；糖尿病足者；腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或機(jī)體平衡障礙者。

275.如何給糖尿病患者開運(yùn)動處方？

（1）運(yùn)動類型：有氧耐力運(yùn)動，如散步、慢跑、游泳、騎自行車等；全身肌肉都參與活動的中等強(qiáng)度的有氧體操，如健身操、太極拳等；適當(dāng)?shù)膴蕵沸郧蝾惢顒?，如門球、保齡球等。

（2）運(yùn)動強(qiáng)度：美國糖尿病學(xué)會的糖尿病運(yùn)動手冊中指出，目標(biāo)運(yùn)動量應(yīng)達(dá)到60%最大攝氧量，即中等強(qiáng)度。

（3）運(yùn)動時間：于初始階段可以稍短，每次5～10min，以后隨著機(jī)體對運(yùn)動的逐步適應(yīng)，運(yùn)動時間視患者身體條件不同亦隨之逐漸延長至每次30～60min。每次運(yùn)動應(yīng)有運(yùn)動前5～10min的準(zhǔn)備活動及運(yùn)動后至少5min的放松活動。一般主張餐后運(yùn)動，以餐后0. 5～1. 5h運(yùn)動為宜，尤其是早餐后1h是運(yùn)動最佳時間。在下列時間暫勿運(yùn)動，以免低血糖反應(yīng)：①胰島素或口服降糖藥發(fā)揮最大效應(yīng)的時間。如應(yīng)用胰島素1. 5h以后，口服優(yōu)降糖1h后等。②血糖≤6. 0mmol/ L。但可在進(jìn)食15～30g糖后進(jìn)行運(yùn)動。

（4）運(yùn)動頻率：每周3～5次為宜。

276.腦卒中患者如何進(jìn)行運(yùn)動？

腦卒中給患者遺留下的各種功能障礙，其嚴(yán)重程度和恢復(fù)的快慢，直接關(guān)系患者的康復(fù)前景。一般情況下，腦卒中患者的恢復(fù)常在發(fā)病后數(shù)天開始，1～3個月達(dá)到最大限度，3個月后因攣縮形成，恢復(fù)過程變得緩慢，半年后恢復(fù)的可能性變小，1年以后恢復(fù)難度更大。因此，在病情穩(wěn)定的條件下及早開始康復(fù)治療可以使局部受損的范圍縮小，從而獲得滿意的康復(fù)效果，在進(jìn)行康復(fù)鍛煉時應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下持之以恒，循序漸進(jìn)。

美國心臟病學(xué)會，心血管護(hù)理分會，營養(yǎng)、體力活動和代謝分會以及卒中分會共同發(fā)布的卒中后患者體力活動和運(yùn)動指南指出，每周3～7次有氧運(yùn)動（每次至少20min）有助于減少卒中復(fù)發(fā)的危險。指南建議，卒中后患者每周應(yīng)進(jìn)行3～7次有氧運(yùn)動，每次20～60min。運(yùn)動形式可因人而異，中間也可間隔，但每天的總運(yùn)動時間不應(yīng)少于20min?；颊哌\(yùn)動計劃的制訂應(yīng)結(jié)合其病史和體檢結(jié)果，運(yùn)動器械也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)特殊調(diào)整，例如添加扶手或固定用具等。卒中后患者常有肌力減弱，因此該指南建議其應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧α浚ㄖ亓炕蜃枇Γ┯?xùn)練。力量訓(xùn)練每周至少應(yīng)進(jìn)行2～3次，訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)包括多組主要肌肉群。

277.心力衰竭患者運(yùn)動的禁忌證是什么？

禁忌證主要有：嚴(yán)重的瓣膜?。粐?yán)重主動脈狹窄和心肌炎；不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死急性期或失代償性充血性心力衰竭經(jīng)治療無效和頑固性心力衰竭。

278.如何給心力衰竭患者開運(yùn)動處方？

（1）開始運(yùn)動前應(yīng)采取藥物治療控制慢性心力衰竭，有條件的應(yīng)行負(fù)荷試驗，以判斷機(jī)體對運(yùn)動的反應(yīng)，決定安全有效的運(yùn)動水平。

（2）運(yùn)動前應(yīng)適當(dāng)熱身以促進(jìn)血管擴(kuò)張，至少做10min伸展、慢走或其他活動。

（3）運(yùn)動類型：可以選擇的運(yùn)動方式如步行、原地蹬車、爬樓梯等；另外增強(qiáng)呼吸肌的運(yùn)動可減輕呼吸困難、改善生活質(zhì)量、增強(qiáng)運(yùn)動耐量，常用的鍛煉方式如啞鈴操，一般運(yùn)動1～2組、每組重復(fù)12～15次。

（4）運(yùn)動強(qiáng)度、時間和頻率：理想的目標(biāo)是患者在預(yù)期的心率范圍內(nèi)持續(xù)性有氧運(yùn)動20～40min，每周3～5次。

279.心力衰竭患者運(yùn)動時應(yīng)注意哪些事項？

當(dāng)患者出現(xiàn)心絞痛、氣短加重、體重增加或下肢水腫等情況時，應(yīng)停止運(yùn)動并就醫(yī)。雖然病情惡化通常與運(yùn)動無關(guān)，但在癥狀控制前患者應(yīng)避免運(yùn)動。服用血管擴(kuò)張藥和運(yùn)動時間應(yīng)盡量錯開，以避免血壓下降等危險。地高辛過量可伴電解質(zhì)紊亂，運(yùn)動中出汗多增加了這種危險，應(yīng)予以注意。

（廖　華　李　婷）

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