第六章　支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchial asthma），簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

（一）病因

哮喘的病因還不十分清楚，患者個(gè)體過敏體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

（二）發(fā)病機(jī)制

哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及其相互作用。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。

（二）體征

發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。

【診斷】

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：① 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；② 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③ 晝夜PEF變異率≥20%。

符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

（二）支氣管哮喘的分期及控制水平分級(jí)

支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。

1.急性發(fā)作期，是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。

2.非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期），許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（如喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。過去曾以患者白天、夜間哮喘發(fā)作的頻度和肺功能測(cè)定指標(biāo)為依據(jù)，將非急性發(fā)作期的哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級(jí)，目前則認(rèn)為長(zhǎng)期評(píng)估哮喘的控制水平是更為可靠和有用的嚴(yán)重性評(píng)估方法，對(duì)哮喘的評(píng)估和治療的指導(dǎo)意義更大。

【鑒別診斷】

1.左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難。

2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。

3.上氣道阻塞。

4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)。

【治療】

目前尚無(wú)特效的治療方法，但長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀能得到控制，減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作。長(zhǎng)期使用最少量或不用藥物能使患者活動(dòng)不受限制，并能與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。

（一）脫離變應(yīng)原

（二）藥物治療

治療哮喘藥物主要分為兩類。

1.緩解哮喘發(fā)作。此類藥物主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。

（1）b2腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱b2激動(dòng)劑）。

（2）抗膽堿藥。

（3）茶堿類。

2.控制或預(yù)防哮喘發(fā)作。此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。

（1）糖皮質(zhì)激素。

（2）LT調(diào)節(jié)劑。通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)具有舒張支氣管平滑肌作用。

（3）其他藥物：酮替酚（Ketotifen）和新一代組胺H12受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與b22受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。

（三）急性發(fā)作期的治療

急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。