第九章　社區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病管理

第一節(jié)　慢性阻塞性肺病

長期咳嗽、呼吸費(fèi)力是社區(qū)常見的疾病，怎樣管理好這類病人，先從例9-1病例談起。

例9-1

老張是一位退休的老工人，今年67歲。3天前受涼后咳嗽、咳黃痰，體溫升至38．7℃，氣短明顯，服用阿莫西林后體溫降至正常，但咳嗽氣短癥狀卻無明顯緩解，影響了他的日常生活。

查體：體溫36℃，呼吸較費(fèi)力，呼吸22次/分，心率88次/分，胸廓呈桶狀，肋骨平舉，肋間隙明顯增寬，呼吸活動(dòng)度減小，兩肺叩診呈過清音，呼吸音低，呼氣時(shí)間延長。

老張吸煙已有45年的歷史，18年前的冬天，受涼后咳嗽，咳白色黏痰，伴有發(fā)熱，體溫38℃左右，當(dāng)時(shí)按“感冒”治療，兩天后體溫正常，但仍有咳嗽，以為是吸煙過多，未予以重視。此后每年冬季或氣候明顯變化時(shí)均出現(xiàn)咳嗽、咳痰，偶有發(fā)熱，自服藥物或天氣轉(zhuǎn)暖后癥狀減輕或消失。從5年前起，咳嗽、咳痰癥狀出現(xiàn)頻繁，有時(shí)咳黃色痰，并且逐漸出現(xiàn)了活動(dòng)后氣短。

老張數(shù)年來每天吸煙20～30支，最多時(shí)竟達(dá)60支，兩年前他已戒了煙。老張?jiān)V說：“我已戒掉了煙，為什么病還不能好？”因?yàn)?，老張不知自己已患了慢性阻塞性肺病?/p>

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展。其病因不十分確切，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。世界衛(wèi)生組織資料顯示，COPD的死亡率居所有死因的第四位，在我國北部及中部的調(diào)查中，COPD約占15歲以上人群的3%，本病在男性中更為常見，COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。

慢性支氣管炎是氣管、支氣管壁的慢性、非特異性炎癥，當(dāng)慢性咳嗽、咳痰每年3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長，且排除了導(dǎo)致慢性咳嗽的其他原因，即可診斷為慢性支氣管炎。

肺氣腫為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔的永久性異常增大，并有管壁破壞，但無明顯的纖維變性。

患者如只有慢性支氣管炎和/或肺氣腫，而無氣流阻塞，則不能診斷為COPD。

一、COPD危險(xiǎn)因素

1．吸煙

吸煙是COPD最重要的危險(xiǎn)因素，占COPD危險(xiǎn)因素的80%～90%。COPD與吸煙的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料存在一致性，有15%～20%的吸煙者會(huì)發(fā)展為臨床的慢性氣道阻塞。在新加坡，由COPD導(dǎo)致死亡的相對危險(xiǎn)性在男性和女性中分別為4．71%和8．50%。

2．化學(xué)物質(zhì)及粉塵

一些化學(xué)物質(zhì)和有害粉塵均作為職業(yè)性因素可刺激支氣管黏膜，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。

3．呼吸道感染

呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。據(jù)國內(nèi)外研究目前認(rèn)為，肺炎球菌和流感桿菌可能為COPD急性發(fā)作的最重要病原菌，病毒對本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型副流感病毒、副流感病毒、黏液病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。近年研究發(fā)現(xiàn)，慢性持續(xù)性肺炎衣原體感染與COPD、哮喘等疾病有密切關(guān)系，而支原體感染與COPD的關(guān)系目前尚不明確。

4．過敏因素

過敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定的關(guān)系。細(xì)菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個(gè)原因，尤其是喘息型慢性支氣管炎患者有過敏反應(yīng)者較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽性率高于對照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向。另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并在重癥慢性支氣管炎者肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)IgG，提示與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)也有一定關(guān)系。

5．潛在因素

患者本身的一些潛在因素對于COPD的發(fā)病也起一定作用，已經(jīng)得到確認(rèn)的因素包括職業(yè)暴露和遺傳性α-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏。

6．退行性變

老年人性腺及腎上腺功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。

7．營養(yǎng)

營養(yǎng)對支氣管炎也有一定影響，維生素A、維生素C缺乏，可使氣道黏膜和機(jī)體修復(fù)功能及抗感染能力減退，易患慢性支氣管炎。

8．氣候變化

特別是寒冷空氣能引起黏液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。在冬季，患者的病情波動(dòng)與溫度和溫差有明顯關(guān)系。

此外，自主神經(jīng)功能失調(diào)，也可能是本病的一個(gè)內(nèi)因，大多數(shù)患者有自主神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象，部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增強(qiáng)。

二、臨床特點(diǎn)

慢性支氣管炎多發(fā)生于50～60歲的中老年人，患者有慢性咳嗽、咳痰或伴喘息，如痰量增加或出現(xiàn)膿性痰，則提示可能病情急劇加重。60～80歲老年人發(fā)生的漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)性呼吸困難則通常由肺氣腫所致，氣短逐漸加重，最終會(huì)限制患者的日常行動(dòng)，患者通常伴有至少20年的吸煙史。隨著氣流阻塞狀況的惡化，會(huì)發(fā)生肺膨脹過度，且胸廓前后徑增加，晚期COPD患者常有厭食和體重下降。

通氣受限的體征，包括在進(jìn)行潮式呼吸時(shí)的哮鳴及用力呼氣時(shí)間的延長（＞5秒）。如可觀察到輔助肌的運(yùn)動(dòng)或呼吸時(shí)嘴唇撅起，則提示有嚴(yán)重的氣流受阻。其他體征包括呼吸音減弱、胸廓擴(kuò)張減弱和過清音，可見紫紺，并伴有顯著的低氧血癥。隨著肺源性心臟病的發(fā)展，患者可出現(xiàn)下肢水腫、頸靜脈壓升高、肝臟增大以及肺動(dòng)脈高壓的一系列表現(xiàn)。

三、診斷

COPD診斷的主要依據(jù)：①危險(xiǎn)因子的暴露史；②不完全可逆的氣流受限；③有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。

COPD嚴(yán)重度分級(jí)見表9-1。

表9-1　COPD嚴(yán)重度分級(jí)

續(xù)表

注：FEV1即第一秒用力呼氣量，F(xiàn)VC即用力肺活量。所有的FEV1均為支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后的FEV1。

四、治療

COPD的治療目的在于，在短期內(nèi)及遠(yuǎn)期預(yù)防癥狀出現(xiàn)及反復(fù)發(fā)作，保留最佳的肺功能，從而提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

1．預(yù)防

減少個(gè)人對吸煙、職業(yè)性粉塵、化學(xué)物質(zhì)和室內(nèi)外空氣污染的暴露是預(yù)防COPD發(fā)病和進(jìn)展的重要目標(biāo)，其中戒煙是降低COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展最有效的干預(yù)措施。

2．急性加重期的治療

COPD的治療原則是：控制感染，祛痰平喘。

（1）抗感染藥物選擇

·有條件時(shí)，根據(jù)痰培養(yǎng)及抗生素敏感實(shí)驗(yàn)進(jìn)行抗生素的選擇最準(zhǔn)確；

·對未能明確病原菌的病例，可采用經(jīng)驗(yàn)性治療；

·社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎支原體等，應(yīng)首選β-內(nèi)酰胺類和氟奎酮類抗生素，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)脂類的阿齊霉素和氟奎酮類抗生素均敏感。

·較輕的患者可采用口服或肌肉注射，重癥患者應(yīng)靜脈注射抗生素或轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療。

（2）支氣管舒張劑的應(yīng)用　常用抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品，每次40～ 80μg；β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林，每次100～200μg，通過定量吸入器（MDI）3～4次/日吸入；茶堿類，如氨茶堿0．1 g，3次/日，或茶堿控釋片0．1 g，2次/日口服；還可以通過霧化器吸入治療（圖9-1）。

（3）祛痰劑　常用復(fù)方甘草合劑、溴己新、鹽酸溴環(huán)己胺醇等。

3．穩(wěn)定期COPD的治療

治療策略取決于疾病的嚴(yán)重程度，現(xiàn)有治療COPD的方案均不能改變肺功能的長期下降。因此，COPD的藥物治療主要在于緩解癥狀和/或并發(fā)癥。GOLD指南制定了基于疾病嚴(yán)重程度的COPD的治療方案（表9-2）。

圖9-1　霧化吸入

表9-2　COPD的治療方案

（1）藥物治療　目前的藥物均不能扭轉(zhuǎn)COPD肺功能的長期下降，因此，COPD藥物治療主要在于緩解癥狀和/或并發(fā)癥，所以支氣管擴(kuò)張劑治療是COPD癥狀治療的中心，可以按所需方式或以規(guī)則的方式給予，以預(yù)防或減輕癥狀。

（2）非藥物治療　包括耐寒鍛煉、縮唇呼吸和腹式呼吸等。

（3）準(zhǔn)納器TM的使用方法　學(xué)會(huì)使用準(zhǔn)納器TM（圖9-2）。①打開：用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。②推開：握住準(zhǔn)納器TM使得吸嘴對著自己。向外推滑動(dòng)桿直至發(fā)出“咔噠聲”，表明準(zhǔn)納器TM已做好吸藥的準(zhǔn)備。③吸入：將吸嘴放入口中，從準(zhǔn)納器TM中深深地平穩(wěn)地吸入藥物，切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器TM從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。

圖9-2　準(zhǔn)納器TM的使用方法

五、COPD對家庭、社會(huì)和社區(qū)的影響

COPD的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差異有內(nèi)在的聯(lián)系，家庭內(nèi)的呼吸道感染，與家庭的擁擠空間相關(guān)。

COPD患者年齡較高，急性發(fā)作時(shí)影響日常生活，有些患者較早喪失勞動(dòng)力。中國現(xiàn)在多為獨(dú)生子女家庭，年輕夫婦常常需要照顧四位老人，如果老人患有COPD，且較早喪失勞動(dòng)力或體力不能完成日常生活，勢必對家庭成員造成影響，這種影響包括體力、精力和經(jīng)濟(jì)等各個(gè)方面。如病人能更多地從社區(qū)醫(yī)療、家庭醫(yī)生那里獲得幫助，有利于個(gè)人的健康和家庭的安定。

六、預(yù)防和健康促進(jìn)

減少個(gè)人對吸煙、職業(yè)性粉塵、化學(xué)物質(zhì)和室內(nèi)外空氣污染的暴露，是預(yù)防社區(qū)COPD發(fā)病和進(jìn)展的重要目標(biāo)。其中戒煙是降低COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展最有效的干預(yù)措施。

吸煙者死于COPD的人數(shù)較非吸煙者多，被動(dòng)吸煙也可以導(dǎo)致呼吸道癥狀及COPD的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對胎兒免疫系統(tǒng)功能有一定影響。家庭醫(yī)生需要向病人及其家屬解釋吸煙行為與COPD的關(guān)系，并教給他們一些戒煙和預(yù)防呼吸道感染的方法，比如，服戒煙糖、吸模擬煙、增加戶外活動(dòng)和意志品質(zhì)的鍛煉等。社區(qū)預(yù)防策略的重點(diǎn)在于宣教吸煙的危害，家庭醫(yī)生診所的墻報(bào)、宣傳材料及科普文章應(yīng)告訴居民吸煙的害處，及早發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行COPD的康復(fù)治療。

七、衛(wèi)生醫(yī)療的利用和費(fèi)用

為了把健康服務(wù)的成本降至最低，應(yīng)盡早對病人作出診斷和對肺功能狀況作出評估，有急性感染時(shí)，更應(yīng)該明確病原菌。可通過胸部X射線檢查（正/側(cè)位片）、肺通氣功能加氣道可逆性試驗(yàn)、痰細(xì)菌培養(yǎng)。急性加重期的病人，主要是選擇各種抗生素的應(yīng)用，按7～14天的療程；緩解期的治療重點(diǎn)是呼吸功能鍛煉，包括縮唇呼吸和腹式呼吸，也可使用一些口服止咳祛痰藥，費(fèi)用一般不高；近年來國內(nèi)外推薦COPD患者長期吸入糖皮質(zhì)激素加長效β受體激動(dòng)劑，可按病人的承受能力使用。

對COPD的管理：第一，做好宣教；第二，控制癥狀；第三，做好肺功能的康復(fù)和保健。

第二節(jié)　肺癌

目前，肺癌已是社區(qū)常見的疾病，是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。

例9-2

王老師是一名66歲的退休教師，但仍然在外代課。他從年輕時(shí)就吸煙，起初每天吸煙幾支，隨著時(shí)間的推移，吸煙量也不斷增加，有時(shí)一天要吸30支。一年前他開始認(rèn)識(shí)到吸煙的危害，逐漸減少吸煙量。兩月前開始咳嗽，自以為是受涼引起，沒有重視?？人猿掷m(xù)存在，服用咳嗽糖漿后咳嗽并沒有減輕，反而呈持續(xù)性并出現(xiàn)痰中帶血。

查體發(fā)現(xiàn)，王老師較消瘦，左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)可以觸及，右肺呼吸音偏低。胸部X線片示右側(cè)肺門處有一腫塊影，且右肺透光度減低。

醫(yī)生確診，王老師患了肺癌！

一、流行病學(xué)

當(dāng)今我國人群的吸煙率不斷增長，且增高的趨勢偏向于青少年和婦女。近幾十年來，國內(nèi)外肺癌發(fā)病率逐漸增加，許多地區(qū)肺癌已躍居惡性腫瘤第一位。我國每年癌癥患者有120多萬，即100/10萬，其中肺癌占1/4。較多的病例和死亡者主要是男性，然而因女性吸煙比率增加等因素，女性肺癌發(fā)病已超過乳腺癌而成為婦女常見的惡性腫瘤。肺癌的發(fā)病率在40歲以后開始迅速上升，直到大約75歲時(shí)達(dá)高峰。大多數(shù)肺癌確診時(shí)多屬晚期，由于早期診斷不易，故早期病例大約僅占10%以下，能手術(shù)患者大約占20%～40%，手術(shù)的肺癌5年生存率20．3%，總體上5年生存率僅3．5%～9%。

引起肺癌的原因迄今尚未完全清楚，現(xiàn)代腫瘤分子生物學(xué)研究證明，肺癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多階段的復(fù)雜生物學(xué)過程。引起肺癌的原因目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

·吸煙；

·大氣污染；

·職業(yè)危害：目前公認(rèn)的致癌物質(zhì)有砷、石棉、鎳、鉻、煤、焦、礦物油等；

·與某些慢性疾病關(guān)系：肺結(jié)核、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張、硬皮病、結(jié)節(jié)病等，有肺纖維化者較正常人易患肺癌；

·飲食因素：飲食中長期缺乏維生素A，飲食中膽固醇攝入過多；

·遺傳因素：有腫瘤家族史者肺癌發(fā)生率較無家族史者高2．5～3倍。

二、診斷

1．痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查

這是一種方便、簡單易于為患者接受的無創(chuàng)性檢查技術(shù)。中央型肺癌陽性率74．4%，而周圍型肺癌僅11．1%。一般認(rèn)為血絲痰和黏液痰的陽性率較泡沫痰和膿性痰的陽性率高，晨起第一口痰的陽性率高。

2．X線檢查

肺癌大致分為中央型和周圍型。

中央型起源于主支氣管和葉支氣管，約占60%～70%，其中小細(xì)胞癌約占肺癌總數(shù)的88%，其次為鱗癌占肺癌總數(shù)的69%，大細(xì)胞癌占肺癌總數(shù)的35%～50%。

周圍型肺癌起源于肺段及段以下者約占30%～50%，常為腺癌，占肺癌總數(shù)的72%，大細(xì)胞癌占肺癌總數(shù)的50%～63%，鱗癌占31%，小細(xì)胞癌占10%～12%。

3．纖維支氣管鏡檢查

鏡檢不僅能發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而且對周圍肺癌的早期發(fā)現(xiàn)也有一定的幫助。

4．肺穿刺術(shù)

對周圍型肺癌鄰近胸壁者，可在電視透視下或B超、CT定位下經(jīng)皮細(xì)針抽吸，或行彈簧針穿刺肺活檢，陽性率達(dá)84%以上。

5．腫瘤標(biāo)記物對支氣管肺癌的診斷

癌胚抗原（CEA）來自細(xì)胞分泌代謝物，為可溶性抗原，故可在血液、灌洗液或沖洗液、胸水、痰中測出。血液的陽性率為39%～68%，灌洗液為82．5%，痰液為85．94%。小細(xì)胞癌CEA的陽性率為52．9%，腺癌為65．4%～78%，鱗癌為35．1%。對于吸煙者、糖尿病者，CEA有輕度升高。CEA在血液中或胸水中呈進(jìn)行性增高，對肺癌的診斷、病情監(jiān)測、預(yù)后的判定較有價(jià)值。

6．縱隔鏡和胸腔鏡檢查

見有關(guān)內(nèi)容。

7．胸部CT檢查對肺癌的診斷價(jià)值

（1）CT掃描能顯示普通胸片不易顯示的重疊、遮蓋區(qū)的腫塊，如肺尖部、脊柱旁或奇靜脈食管窩、中間段支氣管、心后區(qū)、后肋膈角處。

（2）CT掃描可顯示肺外瘤塊侵犯胸膜的準(zhǔn)確部位和范圍，特別是癌塊位于前外帶和后外帶胸膜部位，由于該部位沒有處于X線的切線位，故普通胸片不能顯示，但CT能顯示胸膜皺縮病變的全貌。此外，CT還可顯示膈、縱隔胸膜和縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的侵襲情況。

（3）CT掃描可顯示肺癌主體的詳細(xì)情況：①可顯示病變部位深度；②CT的空間分辨率較高，對較小病變2 mm即可顯示（薄層CT）；③顯示肺癌的形態(tài)、分葉、不規(guī)則腫塊；④顯示腫瘤毛刺、切跡；⑤顯示腫塊內(nèi)是否溶解，有無空洞，有無鈣化；⑥測定CT值，肺癌為40～70 Hu，大于164 Hu為良性病變。

（4）顯示肺癌的間接影響：可顯示肺不張，阻塞氣腫，支氣管狹窄或阻塞，胸腔、心包積液（少量即可顯示），胸膜皺縮癥，胸壁侵犯，縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（肺門淋巴結(jié)＞1 cm，縱隔淋巴結(jié)＞1．5 cm）。

（5）顯示鄰近部位：可較早發(fā)現(xiàn)縱隔大血管、隆突、氣管、食管和椎體的受累情況。

（6）引導(dǎo)穿刺活檢：可測出病變與皮膚間距離及角度，為穿刺活檢創(chuàng)造條件，成功率90%以上，可進(jìn)行抽吸及各種活檢術(shù)，減少并發(fā)癥。

8．核磁共振（MRI）對肺癌的診斷

MRI對于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移與大血管的關(guān)系有較好的判斷價(jià)值。

9．放射性核素診斷肺癌

當(dāng)肺癌直徑在2．5 cm以上，才能發(fā)現(xiàn)放射濃集區(qū)。

10．分子生物學(xué)在診斷中的應(yīng)用

目前已知約有20多種基因涉及到肺癌的病理發(fā)生，顯性癌基因的變異以ras、myc、c-erb2基因?yàn)橹鳎鼈兊墓矓U(kuò)增研究顯示與肺癌的分期呈平行關(guān)系。在抑癌基因方面，已經(jīng)有人將檢查痰液和支氣管活檢標(biāo)本的P53基因突變作為肺癌早期診斷的一種方法。

總之，目前肺癌誤診、漏診和延誤治療率相當(dāng)嚴(yán)重，早期肺癌漏診率可達(dá)30%～70%，主要是對肺癌認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高。另外需要多學(xué)科的配合，特別是痰液檢查和纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)較多早期肺癌。

三、肺癌的多學(xué)科治療

1．肺癌的多學(xué)科治療原則

當(dāng)前由于肺癌的早期診斷尚有困難，70%～80%的患者在確診時(shí)已失去了根治性切除的時(shí)機(jī)，總治愈率不高。另一方面，由于很多肺癌患者年齡偏大，長期吸煙，患有慢支或肺氣腫，肺功能不佳，所以在選擇手術(shù)、放療或化療時(shí)，應(yīng)全面評估治療的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，以及病人身體狀況及治療措施帶來的危害，應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行合理的多學(xué)科（手術(shù)、放療、化療或生物免疫治療及中醫(yī)中藥）治療。

2．小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療的原則

由于生物學(xué)特征和其他組織學(xué)類型不同，在局限期應(yīng)優(yōu)先做化療、放療或介入治療，待病灶局限后再選擇性進(jìn)行手術(shù)治療。近年來研究結(jié)果顯示，小細(xì)胞肺癌在綜合治療后應(yīng)力爭手術(shù)切除，能顯著提高治愈率，其理由是：①手術(shù)能切除殘留病灶，根除殘存隱患；②手術(shù)能切除殘存耐藥癌細(xì)胞或不敏感癌細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)，提高治愈率。

目前認(rèn)為影響小細(xì)胞肺癌預(yù)后的因素有：臨床分期、病人一般狀況、腫瘤轉(zhuǎn)移的部位及數(shù)目、對治療的反應(yīng)性等。一般的治療原則是：

Ⅰ期：手術(shù)＋化療；

Ⅱ期：化療＋手術(shù)＋化療；

ⅢA期：化療＋手術(shù)＋化療，化療＋放療＋化療；

ⅢB期：化療＋放療；

Ⅳ期：化療。

3．非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療的原則

對非小細(xì)胞肺癌主張首選手術(shù)治療，然后再進(jìn)行綜合治療。目前國內(nèi)外的處理原則是：

·隱性肺癌：嚴(yán)格追蹤，定期做X線（包括CT、MRI）及多次支氣管鏡檢查，對肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、P53基因檢查和采用流式細(xì)胞儀（FCM）檢測DNA/CK法早期診斷肺癌。

·原位癌及Ⅰ期：手術(shù)為主，應(yīng)做肺葉切除。因有20%～40%的患者仍會(huì)死于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，故術(shù)后應(yīng)輔以化療或放療治療。

·Ⅱ期：應(yīng)作肺葉切除及肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)，對已轉(zhuǎn)移者，術(shù)前可先進(jìn)行放療或介入治療，術(shù)后再進(jìn)行化療和免疫治療。

·Ⅲ期：先作綜合性治療，如化療、放療、介入治療，待病灶局限再作手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)輔以化療。

·Ⅳ期：以化療及輔助全身治療為主。

第三節(jié)　睡眠呼吸障礙和睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸障礙和睡眠呼吸暫停綜合征是不可忽視的疾病。

例9-3

大劉今年41歲，身高180 cm，體重95 kg，他飯量很大，坐著也能睡覺，人人都羨慕他有一個(gè)好身體。大劉有一個(gè)毛病，就是睡覺總打呼嚕，聲音很大，經(jīng)常睡覺醒來仍然很困。他最近看了我們的衛(wèi)生宣傳冊，認(rèn)為自己有病。

在病史詢問中了解到，大劉從26歲起體重開始增加，那時(shí)他大學(xué)畢業(yè)兩年，在大學(xué)時(shí)他是校排球隊(duì)隊(duì)員，每天運(yùn)動(dòng)量大，工作后運(yùn)動(dòng)量減少，體重增加，從那時(shí)起他開始睡覺打呼嚕。起初也沒有覺得怎么樣，也不知道從什么時(shí)候開始睡眠質(zhì)量下降，早晨起來后頭暈、乏力。2～3年前開始出現(xiàn)睡眠時(shí)有呼吸暫?，F(xiàn)象，白天只要是靜下來就想睡覺，有時(shí)看著電視都能睡著。

一、流行病學(xué)

睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB），包括一組發(fā)生在睡眠狀態(tài)下的呼吸疾病，表現(xiàn)為反復(fù)間斷地呼吸停頓或低通氣，并且頻繁干擾睡眠由淺到深、周而復(fù)始的過程，破壞睡眠質(zhì)量。

根據(jù)病理生理特點(diǎn)，SDB可分為阻塞性和中樞性兩種類型。前者主要是由于上氣道局部解剖因素，如肥胖、咽腔過小、懸雍垂和扁桃體肥大等，加上睡眠時(shí)上氣道肌肉過度松弛，因而睡眠時(shí)上氣道發(fā)生塌陷，吸氣流量受到限制，盡管患者呼吸努力增加，但氣流并不增加，氣流通過狹小塌陷的管腔發(fā)生振蕩，形成鼾聲，嚴(yán)重者管腔完全閉塞，呼吸停頓，呼吸驅(qū)動(dòng)或呼吸努力增強(qiáng)。根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，阻塞性SDB可分為睡眠單純鼾癥、上氣道阻力綜合征（upper airway resistance syndrome，UARS）和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）。

人群調(diào)查表明，約有2%～4%的人患有需要治療的OSAS，這些人可能具有與OSAS相關(guān)的白天過度困倦（excessive daytime sleepiness，EDS）、高血壓、心律失常、認(rèn)知異常和/或行為異常等癥狀和體征。國內(nèi)北京市流行病學(xué)調(diào)查推測，OSAS的發(fā)病率可能為3%。國外調(diào)查顯示，65歲以上老人，男性約有45%打鼾，女性約有30%打鼾。隨著年齡增大，SDB發(fā)病率增加，因而在老年人中十分常見。婦女絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后男女發(fā)病差異減少。

二、臨床表現(xiàn)

（1）OSAS患者最突出的癥狀往往是白天過度困倦（EDS），但有的患者可能沒有意識(shí)到EDS是疾病的表現(xiàn)，誤以為是一種生活習(xí)慣。有的患者自己不能明確區(qū)分困倦和疲勞，常訴易于疲勞，工作和學(xué)習(xí)能力下降，易被他人指責(zé)為愛偷懶等。也有不少患者說自己很能睡覺，走到哪里、睡到哪里。EDS常伴有警覺性降低，因此，開車者交通事故發(fā)生率增加。EDS可分為主動(dòng)性和被動(dòng)性兩種類型，前者指與人談話、打電話和/或開車等主動(dòng)活動(dòng)時(shí)易于瞌睡，后者指諸如看電視、聽報(bào)告和/或一人獨(dú)處時(shí)易于瞌睡，主動(dòng)性EDS癥狀診斷的特異性高。

（2）睡眠打鼾和間歇性呼吸停頓是OSAS患者的另一個(gè)突出的癥狀。有患者鼾聲巨大，以至于同房間的其他睡覺者或配偶難以忍受。但鼾聲的大小與呼吸紊亂的程度不成比例，有些嚴(yán)重患者的鼾聲不一定很大。呼吸停頓可在平臥位時(shí)出現(xiàn)或變得頻繁。服用安眠藥、飲酒和極度困乏后睡覺，呼吸停頓次數(shù)和停頓的時(shí)間可明顯多于平日，不少患者夜間經(jīng)常感到被“憋醒”。呼吸停頓時(shí)鼾聲突然消失，此時(shí)可見患者胸腹做無效的呼吸努力運(yùn)動(dòng)，有時(shí)好像是在掙扎，過十幾到數(shù)十秒后，往往在一聲大呼嚕聲后呼吸重新恢復(fù)，不久呼吸又停頓，如此反反復(fù)復(fù)，睡覺不能保持平靜，經(jīng)常輾轉(zhuǎn)反側(cè)。不少患者的配偶對長時(shí)間的呼吸停頓感到害怕，而不由自主地將患者推醒。

（3）口干、夜尿多、晨起頭痛、以及睡覺后不感解困也是SDB的癥狀，尤其是OSAS患者常有的癥狀?？诟墒抢夏耆顺Ｓ械谋г梗悄虿』颊吆喜SAS，如出現(xiàn)口干、尿多易被解釋是糖尿病的癥狀。OSAS患者口干，是由于患者睡眠張口呼吸、水分過多蒸發(fā)所致，患者睡眠時(shí)鼻咽部管腔塌陷閉塞，因而張口呼吸。

（4）體檢時(shí)可見患者肥胖、頸短，咽腔狹小或下頜較小后縮。有些OSAS患者肥胖、心肺功能不全、CO2潴留、EDS和紅細(xì)胞增多癥，稱為“匹克威克綜合征”（Pickwickian syndrome）或“肥胖低通氣綜合征”。但經(jīng)正壓通氣治療后，EDS、心肺功能和CO2潴留均可明顯改善或恢復(fù)正常。并非所有的OSAS患者都肥胖，約有一半患者不胖。

（5）阻塞性SDB與高血壓病有一定的相關(guān)性，被認(rèn)為是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鼾癥發(fā)生高血壓的頻率是不打鼾人的兩倍，約有1/3的原發(fā)性高血壓是由于SDB所致，糾正SDB，血壓可降低或恢復(fù)正常。清晨起床后血壓升高，白天血壓不高或較起床時(shí)明顯降低，應(yīng)注意有無SDB可能。正常人夜間血壓有一個(gè)降低過程，即杓狀改變，OSAS合并高血壓時(shí)夜間血壓不降低，晝夜節(jié)律呈非杓狀模式。

（6）睡眠呼吸暫停患者，呼吸停頓期典型的心律失常為心動(dòng)過緩，呼吸恢復(fù)后心率恢復(fù)，其他心律失常包括室性異位節(jié)律和室性逸搏等。心電監(jiān)測如發(fā)現(xiàn)夜間心動(dòng)過緩，但希氏束和白天心功能正常，應(yīng)考慮鑒別有無SDB。

（7）有些不易解釋的高碳酸血癥、紅細(xì)胞增多癥、肺動(dòng)脈高壓或右心衰，可能基本病因就是SDB，應(yīng)加以注意。

（8）失眠也是SDB患者的常見癥狀，其主要原因是由于睡眠呼吸紊亂干擾了正常睡眠，患者夜間經(jīng)常醒來。有的患者可能被誤診，而給以安眠治療使SDB加重。

（9）睡眠呼吸障礙患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮、性格孤僻等情緒精神異常，其原因是多方面的。由于睡眠期頻繁微覺醒和睡眠中斷，導(dǎo)致睡眠剝奪；白天過度困倦、記憶力減退、注意力不集中、工作能力下降等，常常被他人指責(zé)為責(zé)任心不強(qiáng)、懶惰等，使得患者有較重的心理負(fù)擔(dān)；由于夜間鼾聲如雷，性功能障礙，可使夫妻不和，出現(xiàn)家庭矛盾；近年來也有研究注意到，SDB導(dǎo)致的睡眠剝奪和缺氧有加快老年人腦功能障礙和導(dǎo)致癡呆的可能性。

三、并發(fā)癥

（1）高血壓：睡眠呼吸障礙是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（2）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并OSAS：COPD合并OSAS又稱重疊綜合征。

（3）猝死：OSAS可能是導(dǎo)致猝死的原因之一，直接致死的原因可能是嚴(yán)重心律失?；蛉毖跣阅X水腫、腦疝。

（4）夜間缺血性心臟病發(fā)作：OSAS夜間缺氧可繼發(fā)缺血性心絞痛和心律失常。

（5）紅細(xì)胞增多癥和肺心?。褐饕怯捎趪?yán)重睡眠呼吸障礙長期夜間缺氧所致。

（6）反流性食管炎：對OSAS患者進(jìn)行24小時(shí)食道監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，70%有病理性胃食道反流，推測OSAS是反流性食管炎的誘因之一。

（7）其他：SDB其他并發(fā)癥可能還有誘發(fā)中風(fēng)、陽痿、抑郁癥等軀體和神經(jīng)精神疾病。糖尿病合并OSAS患者易出現(xiàn)血糖不易控制或胰島素抵抗。

四、輔助檢查

1．多導(dǎo)睡眠圖

多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是一種監(jiān)測睡眠和醒覺時(shí)機(jī)體多種生理活動(dòng)的技術(shù)，廣泛地被應(yīng)用于診斷睡眠疾患。在實(shí)際應(yīng)用中，PSG持續(xù)同步記錄腦電圖（EEG）、心電圖（ECG）、眼電圖（EOG）、肌電圖（EMG）、呼吸活動(dòng)（包括血氧飽和度和呼吸模式）以及其他生理和軀體活動(dòng)（如體溫、血壓、鼾聲和體位等）。PSG通常紀(jì)錄數(shù)小時(shí)或整個(gè)晚上，后者又稱為全晚多導(dǎo)睡眠圖檢查。PSG檢查可供了解睡眠各期和醒覺狀態(tài)機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)的功能活動(dòng)以及它們之間的相互關(guān)系，診斷發(fā)現(xiàn)一些與睡眠有關(guān)的疾病或病理生理異常，而這些異常在醒覺狀態(tài)可能不會(huì)出現(xiàn)。PSG可提供以下信息。

（1）呼吸模式、睡眠呼吸紊亂的程度和類型　呼吸紊亂的程度常以單位小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的呼吸停頓或低通氣事件的次數(shù)來表示，即“呼吸停頓/低通氣（apnea/hypopnea index，AHI）。AHI又稱為呼吸紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index，RDI）。呼吸停頓，指口鼻處檢測不到呼吸氣流。低通氣，一般指低于平均睡眠潮氣量的25%～50%。通常將呼吸停頓/低通氣時(shí)間等于或大于10秒稱為“一次呼吸事件”。血氧飽和度低于90%，累計(jì)時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比、最低血氧飽和度、最長呼吸停頓時(shí)間等參數(shù)也較常用。

（2）睡眠結(jié)構(gòu)　睡眠結(jié)構(gòu)主要是指，按PSG定義的睡眠各期占總睡眠時(shí)間的比例以及睡眠與醒覺的比例，廣義上還應(yīng)包括睡眠起始情況、睡眠潛伏期時(shí)間、睡眠時(shí)間和睡眠中的覺醒情況。睡眠結(jié)構(gòu)受許多因素的影響，如年齡、周圍環(huán)境、疾病以及睡前困乏程度等。覺醒指數(shù)，指每小時(shí)睡眠中出現(xiàn)腦電圖短暫覺醒改變的次數(shù)，是衡量睡眠零碎程度的指標(biāo)。一般認(rèn)為，正常人喚醒指數(shù)低于10～15次/小時(shí)。

（3）鑒別其他睡眠疾患　多導(dǎo)睡眠圖還可以鑒別其他睡眠疾患或判斷是否合并其他睡眠疾患。

2．簡化睡眠監(jiān)測

簡化睡眠監(jiān)測至少應(yīng)包括呼吸模式、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測。

3．多次睡眠潛伏期測定試驗(yàn)（multiple sleep latency test，MSLT）

這種方法是用于客觀評價(jià)患者白天過度困倦（EDS）的程度，以判斷病情，了解治療效果。

4．模擬開車實(shí)驗(yàn)警覺性測定

“避牛試驗(yàn)（SteerClear）”是近年國外采用較多的一種利用電腦模擬開車來測定患者警覺性的試驗(yàn)。該警覺性測定可作為我們判斷患者是否有能力從事有關(guān)危險(xiǎn)工作的參考，并藉此勸告病人應(yīng)及時(shí)接受治療。警覺性受損，可能與睡眠時(shí)缺氧有關(guān)。

五、診斷及治療

1．診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和睡眠的特征診斷OSAS并不難，但鑒別單純鼾癥、UARS和輕癥OSAS，則往往需要借助PSG或簡化睡眠監(jiān)測。

AHI大于5次/小時(shí)被認(rèn)為是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的最低標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)睡眠實(shí)驗(yàn)室用該值作為診斷界值。但是，許多沒有癥狀看起來十分健康的人，AHI可以大于5次/小時(shí)。

2．治療

治療目的在于：控制睡眠呼吸障礙和睡眠低氧，恢復(fù)睡眠的連續(xù)性。治療應(yīng)注意個(gè)體化的原則。

（1）減肥　我國新擬定的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為體重指數(shù)＞24 kg/m2為超重，＞28 kg/m2為肥胖。肥胖OSAS患者，體重減輕10%或以上常可降低患者的AHI，改善癥狀。

（2）避免誘因　避免酗酒，注意鎮(zhèn)靜安眠藥、抗組胺藥等對呼吸有抑制的藥物會(huì)加重SDB，有些對中樞有抑制的降壓藥物可能也會(huì)加重SDB。

（3）糾正導(dǎo)致或加重SDB的軀體疾病　甲狀腺功能減退者，以甲狀腺素作替代治療后OSAS可減輕。心功能不全糾正心衰后，周期性呼吸緩解。甚至有發(fā)現(xiàn)，降低高血壓的治療可一定程度緩解SDB。

（4）側(cè)臥位睡眠　側(cè)臥位睡眠尤其適于體位性O(shè)SAS。有建議采取背球的辦法，以強(qiáng)迫患者睡眠時(shí)保持側(cè)臥位（圖9-3）。

圖9-3　背球側(cè)臥位示意圖

（5）口腔矯型器治療　口腔矯型器（oral appliance，OA）有防止舌頭后墜和將下頜前移兩種類型，其中以后者應(yīng)用更多。

（6）經(jīng)鼻持續(xù)正壓（nCPAP）通氣　長期nCPAP治療對阻塞性SDB有確切療效，就絕大多數(shù)病例而言，nCPAP是糾正SDB最有效的方法?；颊呤欠衲褪躰CPAP往往是治療成功的關(guān)鍵，癥狀越重，患者往往越樂于接受這種治療。雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣也可用于OSAS的治療，有些患者感覺BiPAP較nCPAP更易于接受。

（7）氧療　有些患者睡眠時(shí)的呼吸驅(qū)動(dòng)主要靠缺氧刺激，單純吸氧治療可能會(huì)延長呼吸停頓時(shí)間，加重SDB。故主張應(yīng)先通過睡眠監(jiān)測，確定患者是否得益于氧療后，再作決定是否開始吸氧治療。

（8）藥物治療　總的來看，藥物治療對一些可能存在呼吸控制異常的CSA有一定療效，但對OSA的療效不好。藥物治療包括：①對呼吸有興奮的藥物；②治療精神病的藥物；③OSAS合并高血壓病治療。

（9）手術(shù)治療?、贇夤芮虚_：在發(fā)現(xiàn)CPAP治療OSAS以前，氣管切開被認(rèn)為是治療重癥OSAS最有效的方法。但患者需要長期保留氣管開口，給護(hù)理和生活帶來了極大不便。②懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatophyaryngoplasty，UPPP）：目前認(rèn)為可能僅有一半的OSAS患者得益于該手術(shù)，長期受益的比例可能更小，重癥OSAS手術(shù)的成功率更小。③頜面外科手術(shù)：特別適于有下頜異常的患者。有下頜前徒、頦前徒等手術(shù)方式。

第四節(jié)　肺結(jié)核

肺結(jié)核，是由結(jié)核分支桿菌引起肺組織滲出、干酪樣壞死及其他增殖性反應(yīng)的傳染病，在21世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病，是全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。

一、流行病學(xué)

1．全球疫情

全球有三分之一的人曾受到結(jié)核分支桿菌的感染，結(jié)核病流行狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)。

2．我國疫情

我國的肺結(jié)核疫情為：①高感染率，年結(jié)核分支桿菌感染率為0．72%，全國約有5．5億人曾受到結(jié)核分支桿菌感染；②高肺結(jié)核患病率；③高耐藥率，2000年初始耐藥率為18．6%，獲得性耐藥率為46．5%，初始耐多藥率和獲得性耐藥率分別為7．6%和17．1%；④死亡人數(shù)多，每年約有13萬人死于肺結(jié)核；⑤遞降率低，1990—2000年間，涂陽肺結(jié)核患病率和菌陽肺結(jié)核患病率平均年遞降率僅為3．2%和3．6%；⑥中青年患病多；⑦地區(qū)患病率差異大，西部地區(qū)明顯高于全國水平，東部地區(qū)較低；⑧實(shí)施督導(dǎo)（DOTS）項(xiàng)目的地區(qū)患病率低。

二、結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展

1．原發(fā)性肺結(jié)核

（1）流行病學(xué)　多見于兒童和邊遠(yuǎn)山區(qū)成人，為結(jié)核菌初次感染。

（2）病變特點(diǎn)　多位于上葉底部、中葉、或下葉上部。局部滲出性病灶反應(yīng)輕，常沿淋巴管波及到淋巴結(jié)，或沿血行播散到全身引起發(fā)病，也可潛伏于肺尖、骨、腎、腦等部位，成為日后復(fù)發(fā)的根源。原發(fā)病灶大多數(shù)較快吸收，或僅留細(xì)小鈣化灶。

（3）臨床表現(xiàn)　癥狀多輕微而短暫，有低熱、輕咳等，數(shù)周好轉(zhuǎn)。

（4）X線表現(xiàn)　典型者由原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎與局部淋巴結(jié)炎性腫大構(gòu)成啞鈴樣影像，稱原發(fā)綜合征。更常見的是原發(fā)病灶吸收后，留下肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大鈣化。

2．血行播散型肺結(jié)核

兒童發(fā)病多來源于原發(fā)性肺結(jié)核，成人發(fā)病多繼發(fā)于肺及肺外結(jié)核。

（1）急性粟粒型肺結(jié)核　結(jié)核菌一次大量經(jīng)血行播散至肺內(nèi)所致，起病急，發(fā)熱等毒血癥癥狀明顯，常伴結(jié)核性腦膜炎，X線示粟粒樣病灶，等大、密度均勻彌漫分布于兩肺。

（2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核　機(jī)體免疫力較強(qiáng)，少量結(jié)核菌分批入血播散至肺所致。發(fā)病緩慢，常無明顯發(fā)熱等毒血癥癥狀，X線兩肺上中部對稱分布大小不均、新舊密度不等的病灶。

3．繼發(fā)性肺結(jié)核

（1）來源：主要為內(nèi)源性感染，即原發(fā)性感染潛伏下來的結(jié)核菌重新繁殖所致，其次為再感染和原發(fā)性肺結(jié)核直接進(jìn)展。

（2）病變特點(diǎn)：多位于上葉尖后段與下葉背段，病變性質(zhì)多樣化。

（3）臨床表現(xiàn)：依病灶性質(zhì)、范圍大小與機(jī)體反應(yīng)性而定，多發(fā)生在成人，起病緩慢，病程長，有低熱、乏力、盜汗、咳嗽和咯血，當(dāng)胸膜受累時(shí)，可有胸痛，亦有咯血為首發(fā)癥狀，或無癥狀體檢被發(fā)現(xiàn)，病情易反復(fù)，少數(shù)類似急性肺炎表現(xiàn)。

（4）體征：多無異常，若病灶范圍大，可有叩診濁音、聽診濕啰音，部位多在鎖骨上下和肩胛間區(qū)。

（5）X線表現(xiàn)：可見浸潤滲出性病灶（云霧狀、邊緣模糊）；干酪性病灶（密度較高、密度不均）；纖維硬結(jié)病灶（斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度高，邊界清晰）；空洞（環(huán)形透光區(qū)）播散病灶。常以某一種為主，或多種性質(zhì)的病灶混合存在。

·浸潤性肺結(jié)核：浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。

·空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞，或伴周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞。若空洞經(jīng)有效化療，結(jié)核菌已被消滅但空洞仍在，稱為“空洞開放愈合”。

·結(jié)核球：干酪壞死灶被纖維包裹或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)干酪物凝成球形病灶。80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶，直徑多小于3 cm。

·干酪性肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核菌感染的患者。干酪壞死灶呈大片分布，病情急性進(jìn)展，高熱等中毒癥狀顯著。

·纖維空洞性肺結(jié)核：病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣改變，肺組織收縮，胸膜粘連和代償性肺氣腫，結(jié)核菌長期檢查陽性且耐藥。

4．結(jié)核性胸膜炎

可分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展。滲液量達(dá)300 m L以上時(shí)可見肋膈角變鈍，大量積液時(shí)患側(cè)全部致密陰影，胸膜廣泛增厚時(shí)可見外側(cè)緣肺野透光度降低。

5．其他肺外結(jié)核

按部位和器官命名，如骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1．結(jié)核菌檢查

痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，說明病灶開放排菌，有傳染性。痰菌轉(zhuǎn)陰，為判斷肺結(jié)核療效的最主要指標(biāo)。

2．X線檢查

X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法，也是診斷肺結(jié)核臨床類型、判斷肺結(jié)核活動(dòng)性與療效的重要依據(jù)。

3．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)

（1）結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核菌的感染，而非檢出結(jié)核病。在卡介苗被廣泛推廣接種的國家和地區(qū)，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性不能區(qū)分是結(jié)核菌的感染還是卡介苗接種后的免疫反應(yīng)。目前，世界衛(wèi)生組織、國際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物（PPD）。

（2）劑量、方法和結(jié)果判定：前臂屈側(cè)中上1/3處，0．1 m L（5 IU）皮內(nèi)注射，經(jīng)48～72小時(shí)測量局部皮膚硬結(jié)，直徑＜5 mm為陰性，5～9 mm為弱陽性，10～19 mm為陽性，≥20 mm或雖＜20 mm但局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。

（3）意義：①陽性表示結(jié)核菌感染，不一定患病；②3歲以下強(qiáng)陽性應(yīng)視有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核??；③成人1 IU皮試呈強(qiáng)陽性，提示體內(nèi)可能有活動(dòng)性結(jié)核病灶；④陰性提示未受結(jié)核菌感染外，還可見于：感染在4～8周內(nèi)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)尚未充分建立；淋巴細(xì)胞系統(tǒng)免疫缺陷；營養(yǎng)不良、各種危重病人；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥者和老年人；嚴(yán)重結(jié)核病亦可呈陰性，待病情好轉(zhuǎn)，則會(huì)陽轉(zhuǎn)。

4．其他檢查

嚴(yán)重者常見繼發(fā)性貧血；血沉增快常見于活動(dòng)性肺結(jié)核，但無特異性；血清結(jié)核抗體檢測可作參考；纖維支氣管鏡檢，對發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核及獲取細(xì)胞、組織病理學(xué)標(biāo)本有重要價(jià)值。

四、診斷和鑒別診斷

1．診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、痰結(jié)核菌檢查可作診斷。即使無明顯癥狀，結(jié)合胸片、痰檢查及其他資料也可診斷。

2．分類診斷

按我國1999年制定的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，突出了對結(jié)核菌檢查和化療史的描述，取消按活動(dòng)性程度及轉(zhuǎn)歸分期的方法，使分類方法更符合結(jié)核病控制的概念和實(shí)用性。

3．肺結(jié)核的診斷程序

可疑癥狀患者的篩選→是否肺結(jié)核→有無活動(dòng)性→是否排菌。

4．痰菌檢查記錄格式

以涂（＋）、涂（-）、培（＋）、培（-）表示，當(dāng)患者無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）。

5．治療記錄

（1）初治：有下列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥，而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。

（2）復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又陽性的患者；③不規(guī)則化療超過1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。

6．鑒別診斷

需與肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎和其他發(fā)熱性疾?。ㄈ鐐?、敗血癥、白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等）鑒別。

五、結(jié)核病控制策略與措施

控制結(jié)核病流行應(yīng)抓好控制傳染源、切斷傳染途徑、保護(hù)易感人群（增強(qiáng)免疫力、降低易感性）三個(gè)環(huán)節(jié)。

（1）全程督導(dǎo)化學(xué)治療；

（2）病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診：肺結(jié)核屬于乙類傳染病，家庭醫(yī)生要專職負(fù)責(zé)，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、不遺漏地報(bào)告肺結(jié)核疫情，同時(shí)做好恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診工作。

（3）病例登記和歸口管理；

（4）做好卡介苗（BCG）接種工作：

·原理：BCG為活的無毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力，效力維持5～10年。

·接種對象和方法：對象為新生兒和青少年，劑量0．1 m L，于左上臂三角肌外緣下端皮內(nèi)注射。

·效果：接種成功（結(jié)素陽轉(zhuǎn)），可減輕感染后的發(fā)病與病情，但不能預(yù)防感染。

六、治療

（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（化療）

1．化療原則和適應(yīng)證

·化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

·適應(yīng)證：凡臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性，X線病灶有炎性浸潤滲出、空洞或病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，為化療適應(yīng)證。

2．抗結(jié)核藥

殺菌藥和抑菌藥：·異煙肼和利福平常規(guī)劑量下在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到最低抑菌濃度（MIC）10倍以上，為全殺菌劑；·鏈霉素在偏堿環(huán)境中發(fā)揮最大作用，對細(xì)胞內(nèi)菌（B菌群）無效。吡嗪酰胺可滲入細(xì)胞內(nèi)，且僅于偏酸環(huán)境才有殺菌作用，故二藥均為半殺菌劑；·乙胺丁醇、對氨水楊酸，皆為抑菌劑。

早期病菌多在細(xì)胞外（A菌群），異煙肼殺菌作用最強(qiáng)，鏈霉素次之；炎性病灶內(nèi)p H值降低，細(xì)菌代謝緩慢（C菌群），及被吞噬入細(xì)胞內(nèi)菌（B菌群），都對利福平、吡嗪酰胺敏感，消滅這兩群，可減少日后復(fù)發(fā)。

（1）異煙肼（INH，H）　抑制細(xì)菌DNA的合成，成人每日用300 mg，頓服。兒童為每日5～10 mg/kg，最大劑量每日不超過300 mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，成人每日10～20 mg/kg。主要副作用為周圍神經(jīng)炎、肝功損害。

（2）利福平（RFP，R）　抑制細(xì)菌mRNA合成，成人每日劑量8～10 mg/kg，體重在50 kg及以下者為每日用450 mg，超過50 kg為600 mg頓服，主要副作用有肝損害和過敏反應(yīng)。

（3）吡嗪酰胺（PZA，Z）　殺滅細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中結(jié)核菌，每日1．5 g，分次服，主要副作用有肝損害與高尿酸血癥。

（4）鏈霉素（SM，S）　抑制細(xì)菌蛋白合成，成人每日0．75 g一次肌注，主要副作用為損害第8對腦神經(jīng)及腎功能損害。

（5）乙胺丁醇（EMB，E）　抑制細(xì)菌RNA合成，成人每日量0．75～1．0 g。主要副作用為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)等，停藥后多能恢復(fù)。

3．化療方案

（1）初治病例：可選用以聯(lián)用INH、RFP、PZA為基礎(chǔ)，一般療程6個(gè)月，強(qiáng)化治療2個(gè)月，以后可每周3次間歇用藥。如2S（E）HRZ/4H3R3，或2S（E）HRZ/4HR。

（2）復(fù)治病例：根據(jù)以往用藥情況，選未用過的，或雖曾規(guī)則聯(lián)合用過，但可能仍對結(jié)核菌敏感的藥物兩種以上另訂方案施治，藥敏試驗(yàn)結(jié)果有助于選擇用藥。INH在復(fù)治病例也常被使用，是因?yàn)榻Y(jié)核菌對其產(chǎn)生耐藥后經(jīng)過一段時(shí)間可恢復(fù)對其敏感性。

4．療效考核

痰菌檢查是主要指標(biāo)，胸部X線檢查也是監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)也可對療效作判斷。

（二）對癥治療

對于有毒性癥狀或咯血患者，家庭醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)介入院治療。

1．毒性癥狀

對于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，及有大量胸腔積液的結(jié)核性胸膜炎病人，在合理化療同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，潑尼松15～20 mg/d，以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)，1～2周以后每周減5 mg，用藥時(shí)間4～8周。

2．咯血

（1）小量咯血　應(yīng)安慰患者盡量安靜休息，常能自行停止，忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、止咳藥，以免抑制呼吸中樞與咳嗽反射，病情穩(wěn)定后，及時(shí)轉(zhuǎn)介入院治療。

（2）中等量以上咯血　使患者取患側(cè)臥位（以防向健側(cè)播散），輕輕將氣管內(nèi)積血咯出。垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量而減少咯血，6單位稀釋后緩慢靜脈推注，或?qū)?2單位加入500 m L液體靜滴維持，待病情稍穩(wěn)定時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)院。但高血壓、冠心病、妊娠禁用垂體后葉素。

（3）大咯血　除上述處理外，及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，使患者得到救助。在搶救大咯血時(shí)，尤其要保持氣道通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息征象（呼吸困難、煩躁、大汗、發(fā)紺），采取有效措施（頭低腳高位，叩背，迅速除去口鼻咽中血塊）。

（三）手術(shù)治療

當(dāng)結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治單側(cè)纖維厚壁空洞，長期內(nèi)科治療痰菌未能轉(zhuǎn)陰者等，可建議家庭商討對患者的手術(shù)切除治療。

（孫忠民）