學(xué)習(xí)目標(biāo)

◆熟記慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的概念。

◆熟悉慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病發(fā)病機(jī)制及病理變化。

◆用病理學(xué)知識解釋慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病及肺炎的主要臨床表現(xiàn)。

◆比較大葉性肺炎與小葉性肺炎。

◆熟悉間質(zhì)性肺炎的病因及病變特點(diǎn)。

◆了解肺硅沉著癥的病因、病變特點(diǎn)、分期及并發(fā)癥。

呼吸系統(tǒng)與外界環(huán)境相通，外界環(huán)境中各種病原體、粉塵、過敏原、有害氣體等可吸入呼吸系統(tǒng)，當(dāng)損害因素超過呼吸系統(tǒng)免疫防御能力或呼吸系統(tǒng)處于高敏反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，就造成相應(yīng)疾病。本章主要介紹慢性支氣管炎、肺炎等常見疾病。

【討論】

你能否從炎癥的基本病理變化角度歸納慢性支氣管炎的病理變化？慢性支氣管炎的主要危害是什么？

慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是由于感染或非感染因素引起的氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長期反復(fù)咳嗽、咳痰（單純型）或伴有喘息（喘息型）為特征，每年發(fā)作持續(xù)超過3個(gè)月并連續(xù)2年以上，排除其他心、肺疾病后，即可診斷。該病多見于中老年人，是40歲以上男性人群中最常見的疾病之一，早期易被忽視，后期發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害健康。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

1．理化因素　指吸煙、空氣污染、寒冷潮濕等因素。其中吸煙被認(rèn)為是其主要的發(fā)病因素，煙霧對被動(dòng)吸煙人群也帶來危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。

2．感染因素　病毒、細(xì)菌感染與慢性支氣管炎的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

3．過敏因素　特別是喘息型患者常有過敏史。

上述因素可通過損傷纖毛柱狀上皮、刺激腺體增生及分泌、引起支氣管平滑肌痙攣、減弱巨噬細(xì)胞功能等機(jī)制而致病。

（二）病理變化

慢性支氣管炎的病變始于氣管及大、中支氣管，沿支氣管樹逐漸向下發(fā)展。

1．呼吸上皮的損害　纖毛粘連、倒伏、脫失，上皮細(xì)胞變性、壞死，杯狀細(xì)胞增生，鱗狀上皮化生，使黏液－纖毛排送系統(tǒng)受損。

2．腺體增生、肥大、黏液化 分泌旺盛，造成氣道阻塞（圖6－1），是形成黏液性痰的病理基礎(chǔ)，后期腺體發(fā)生萎縮。

圖6－1　慢性支氣管炎

支氣管黏膜上皮出現(xiàn)較多杯狀細(xì)胞（M），腺體呈黏液化（G）

3．氣管及支氣管壁炎性損害　黏膜及黏膜下層充血、水腫，間質(zhì)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，軟骨萎縮、鈣化、骨化，平滑肌斷裂、萎縮，喘息型則平滑肌增生明顯。

（三）臨床病理聯(lián)系

1．咳嗽、咳痰是主要臨床表現(xiàn)，晨咳常常是首發(fā)臨床表現(xiàn)，痰通常呈白色黏液泡沫狀，黏稠不易咳出，合并細(xì)菌感染時(shí)痰呈黏液膿性或膿性。

2．聽診兩肺可聞及干、濕性啰音。喘息型則有哮鳴音及呼氣延長。

3．反復(fù)發(fā)作后引起慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺炎等并發(fā)癥。

臨床上將慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、有慢性支氣管阻塞的支氣管哮喘及支氣管擴(kuò)張癥等具有慢性進(jìn)行性、不可逆性氣道阻塞為特征的一組疾病的稱為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）。

慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive emphysema）是指由細(xì)、小支氣管阻塞性通氣障礙引起的末梢肺組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）過度充氣和持久擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞的病理狀態(tài)。它是臨床上最常見、危害最大的一類肺氣腫，是慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

肺氣腫與吸煙、空氣污染、小氣道感染、塵肺等關(guān)系密切，尤其是慢性阻塞性細(xì)支氣管炎是引起肺氣腫的重要原因。發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)。

【資料】

吸煙者比不吸煙者患病率高2～8倍，吸煙時(shí)間越久、量越大，患病率越高，戒煙可使病情減輕。

1．細(xì)支氣管阻塞性通氣障礙　慢性支氣管炎累及細(xì)支氣管時(shí)，炎癥使細(xì)支氣管狹窄，炎性滲出物和黏液形成“黏液栓”，使細(xì)支氣管不完全阻塞，吸入肺泡內(nèi)的氣體呼出不暢，殘氣量增多，肺泡擴(kuò)張，肺泡的彈性明顯減少或消失而呈擴(kuò)張狀態(tài)，回縮力降低。

2．細(xì)支氣管支撐組織破壞　正常的細(xì)支氣管主要是靠肺組織的彈性回縮力維持其開放狀態(tài)，炎癥使細(xì)支氣管與肺泡壁之間的彈力纖維破壞，失去支撐和牽拉作用而塌陷，呼氣時(shí)管腔塌陷，增加了氣流阻力，肺泡因氣體呼出受阻而擴(kuò)張。

3．α1－抗胰蛋白酶缺乏，彈性蛋白酶增多　α1－抗胰蛋白酶是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的多種蛋白水解酶的抑制物，它能抑制蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶等多種水解酶的活性。慢性支氣管炎（尤其是吸煙者）伴有肺感染時(shí)，肺組織內(nèi)滲出的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增多，釋放多量彈性蛋白酶，此酶能降解肺泡間隔中的彈性硬蛋白，使肺泡壁破壞、融合而發(fā)生肺氣腫。同時(shí)，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞生成的大量氧自由基，及煙草中的氧化劑能氧化α1－抗胰蛋白酶使之失活。

其病理變化如下。

肉眼觀：病變肺顯著膨大，邊緣鈍圓，灰白色，表面?？梢娎吖菈汉?，肺組織柔軟缺乏彈性，指壓后壓痕不易消退。

鏡下觀：肺泡擴(kuò)張，肺泡孔擴(kuò)大，肺泡間隔變窄、斷裂，擴(kuò)張的肺泡融合成較大的囊腔，直徑≥2cm的大氣囊稱肺大泡。肺毛細(xì)血管床明顯減少，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜呈纖維性增厚。小支氣管和細(xì)支氣管可見慢性炎癥性病變。

（二）病理臨床聯(lián)系

臨床上早期表現(xiàn)為體力活動(dòng)或受涼后胸悶、氣急，隨著病變的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、發(fā)紺、桶狀胸、自發(fā)性氣胸，進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺源性心臟病。

支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）是指肺內(nèi)支氣管及其周圍肺組織因慢性化膿性炎癥損壞，而形成的管腔持久性擴(kuò)張和變形。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽，大量膿痰和反復(fù)咯血，發(fā)病年齡多在兒童及青年時(shí)期。

支氣管擴(kuò)張癥的主要發(fā)病因素為支氣管－肺臟的感染與阻塞，兩者相互影響，促使支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展。麻疹、百日咳、流行性感冒等引起支氣管－肺臟的感染導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥的機(jī)制有：①損害支氣管壁使其彈性減弱；②支氣管壁周圍的肺纖維組織增生，收縮牽拉促使支氣管擴(kuò)張；③炎癥的黏稠分泌物等可阻塞支氣管，引起通氣及引流不暢，使遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)壓增加。少數(shù)支氣管擴(kuò)張癥由支氣管先天發(fā)育缺陷或遺傳因素引起。

圖6－2　支氣管擴(kuò)張癥

肺切面，可見多數(shù)支氣管顯著擴(kuò)張

支氣管擴(kuò)張癥的病理變化主要發(fā)生在段以下支氣管，尤以左下葉最多見，這與左下葉支氣管較細(xì)長且受心臟血管壓迫，易致引流不暢，繼發(fā)感染有關(guān)。擴(kuò)張的支氣管分為柱狀和囊狀兩種，?；旌洗嬖冢▓D6－2），病變支氣管呈慢性化膿性改變，其周圍肺組織及胸膜常有纖維化、阻塞性肺氣腫或肺不張。

臨床上支氣管擴(kuò)張癥的典型癥狀為咳嗽、大量膿痰，間斷咯血及反復(fù)肺部感染。病變嚴(yán)重時(shí)并發(fā)肺源性心臟病甚至右心衰竭。

慢性肺源性心臟?。╟hronic cor pulmonale）指肺、胸廓或肺血管慢性疾病引起肺循環(huán)阻力增高、肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心肥大、擴(kuò)張為特征的心臟病，簡稱肺心病。

引起慢性肺心病最常見的原因慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫，大約80%至90%的慢性肺心病是由慢性支氣管炎及肺氣腫發(fā)展而來的。肺動(dòng)脈高壓是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。形成肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制主要有：①肺部病變使肺毛細(xì)血管床減少；②肺通氣和換氣功能障礙引起缺氧使肺小動(dòng)脈痙攣、中膜肥厚、無肌型細(xì)動(dòng)脈肌化。上述病變造成肺循環(huán)阻力增高、肺動(dòng)脈高壓、右心室負(fù)荷增加并逐漸肥大、擴(kuò)張。

【想一想】

慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病發(fā)病緩慢，稱為慢性支氣管炎病人的“三部曲”，肺功能損害呈漸進(jìn)性發(fā)展，肺氣腫及肺心病一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響健康與勞動(dòng)力。

臨床上患者除原有肺疾病的表現(xiàn)外，還有心悸、氣急、肝腫大、下肢水腫等右心衰竭癥狀和體征。慢性支氣管炎一旦發(fā)展到肺氣腫及肺動(dòng)脈高壓，尤其是肺心病，就進(jìn)入了不可逆階段。目前，對于肺心病的各種治療措施盡管可以不同程度地緩解病情，但尚不能根治此病。

【資料】

肺炎是一種常見病。我國每年有約250萬例肺炎發(fā)生，12萬5千人因肺炎死亡，其中老年人和機(jī)體免疫功能低下者伴發(fā)肺炎時(shí)，病死率尤高。

肺炎（pneumonia）是肺組織急性滲出性炎癥，是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。肺炎最常見的病因是感染，某些理化因素及免疫原性損傷也可致病。肺炎按病原可分為細(xì)菌性、支原體性、病毒性、霉菌性肺炎，按病變范圍可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性肺炎。按病變性質(zhì)可分為漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性肺炎等不同類型。實(shí)際運(yùn)用時(shí)，一般以病原學(xué)分類為基礎(chǔ)，綜合進(jìn)行分類。

（一）大葉性肺炎

大葉性肺炎（lobar pneumonia）是主要由肺炎鏈球菌感染引起的急性纖維素性炎。病變從肺泡開始，通過肺泡間孔向鄰近肺泡擴(kuò)散、蔓延，累及肺段乃至整個(gè)大葉。多見于青壯年，受涼、疲勞、醉酒、麻醉是常見誘因。臨床表現(xiàn)為驟然起病、寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰、呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及白細(xì)胞增高等。病程經(jīng)5～10d。

【思考】

大葉性肺炎與小葉性肺炎有何不同？大葉性肺炎的肺泡腔內(nèi)容物各期有何變化？

1．病理變化及臨床聯(lián)系　主要表現(xiàn)為肺泡內(nèi)的纖維素性炎，以左肺下葉為多見，其病理變化分為如下四期。

（1）充血水腫期　發(fā)病后1～2d，此期病變肺葉腫大、暗紅色、重量增加，鏡下特征為肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)大量漿液性滲出物及少量細(xì)胞，滲出物中易檢出細(xì)菌，但肺泡尚未被完全填充。病人因毒血癥有高熱、寒戰(zhàn)、血象白細(xì)胞增高、聽診有濕啰音等表現(xiàn)，X射線檢查病變處呈淡薄而均勻的陰影。

（2）紅色肝樣變期（實(shí)變早期）　發(fā)病后3～4d，病變肺葉腫大、暗紅色、質(zhì)實(shí)如肝，切面粗顆粒狀，常伴纖維素性胸膜炎。鏡下觀，肺泡壁毛細(xì)血管仍擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)充滿凝固性滲出物，主要是大量纖維素、紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞，肺泡內(nèi)已幾乎無氣體。滲出物中仍易檢出細(xì)菌。臨床上病人有咳鐵銹色痰，胸痛、發(fā)紺、呼吸困難等表現(xiàn)及叩診濁音、語顫增強(qiáng)等實(shí)變體征，X射線檢查病變處呈大片致密陰影。

（3）灰色肝樣變期（實(shí)變晚期）　發(fā)病后5～6d，病變肺葉仍腫大、灰白色，質(zhì)實(shí)如肝。鏡下觀，肺泡壁毛細(xì)血管狹窄，肺泡內(nèi)充滿大量纖維素、中性粒細(xì)胞（圖6－3）。滲出物不易檢出細(xì)菌。此期病人臨床表現(xiàn)與第二期類似，但癥狀開始減輕，缺氧有所改善。

圖6－3　大葉性肺炎（灰色肝樣變期）

肺泡隔內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿纖維素及中性粒細(xì)胞

（4）溶解消散期　發(fā)病后1周左右進(jìn)入此期，病變肺葉體積縮小、灰白色、質(zhì)地變軟，胸膜滲出物被吸收。鏡下觀，肺泡壁毛細(xì)血管逐漸恢復(fù)，肺泡內(nèi)中性粒細(xì)胞崩解，釋放大量蛋白溶解酶，將滲出物溶解液化，經(jīng)氣道咳出或淋巴管吸收。細(xì)菌被殺滅，肺泡重新充氣，最終病變肺泡可完全恢復(fù)正常。臨床上病人痰量增多，聽診有濕啰音，X射線檢查病變處不規(guī)則片狀陰影逐漸減少以至消失。

2．結(jié)局及并發(fā)癥　自抗生素廣泛應(yīng)用以來，典型的大葉性肺炎已不多見，病變以局限于一個(gè)肺段、數(shù)個(gè)肺段或一葉的大部分多見。經(jīng)及時(shí)治療絕大多數(shù)痊愈。并發(fā)癥較少見，主要有如下幾種。

（1）肺肉質(zhì)變（pulmonary carnification）　某些患者嗜中性粒細(xì)胞滲出過少或功能缺陷，釋放的蛋白酶不足以溶解肺泡內(nèi)纖維素性滲出物，滲出物被機(jī)化后肉眼觀呈褐色肉樣改變。

（2）肺膿腫、膿胸　已很少見，多見于與金黃色葡萄球菌混合感染引起的肺炎。

（3）敗血癥或膿毒敗血癥　嚴(yán)重感染時(shí)，由細(xì)菌隨血流播散所致。

（4）中毒性休克　肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染引起嚴(yán)重的毒血癥時(shí)可發(fā)生休克，表現(xiàn)為末梢循環(huán)衰竭及全身中毒癥狀，肺部病變可不典型，稱休克型或中毒性肺炎，病死率較高。

（二）小葉性肺炎

小葉性肺炎（lobular pneumonia）是以細(xì)支氣管為中心、肺小葉為單位、呈灶狀散布的肺急性化膿性炎癥，又稱支氣管肺炎。病原包括葡萄球菌、肺炎球菌、克雷白桿菌、嗜血流感桿菌、鏈球菌等多種，往往為混合感染，常在機(jī)體抵抗力降低時(shí)致病，多發(fā)生于老年人和小兒及體弱臥床者，常為其他疾病的并發(fā)癥，如手術(shù)后肺炎、吸入性肺炎、麻疹后肺炎、墜積性肺炎等。

1．病理變化及臨床聯(lián)系　小葉性肺炎的病變特征是肺組織內(nèi)散布一些以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥病灶。常散布于兩肺各葉，尤以背側(cè)和下葉病灶較多。病灶大小不等，形狀不規(guī)則，色暗紅或帶黃色，直徑多在0．5～1cm左右，相當(dāng)于肺小葉范圍。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚至累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。鏡下觀，病灶中細(xì)支氣管及其周圍的肺泡腔內(nèi)充滿膿性滲出物，纖維蛋白一般較少（圖6－4）。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出、肺泡過度擴(kuò)張（代償性肺氣腫）等變化。細(xì)支氣管及其周圍肺泡內(nèi)充滿以中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出物，呈散在灶狀分布。

圖6－4　支氣管肺炎

細(xì)支氣管及其周圍肺泡內(nèi)充滿以中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出物

臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳黏液膿性痰或膿性痰，也可有呼吸困難和發(fā)紺，體檢時(shí)兩肺有較廣泛的干、濕性啰音。X射線表現(xiàn)多樣，大多數(shù)表現(xiàn)為兩肺野下部中、內(nèi)帶沿支氣管分布的不規(guī)則斑點(diǎn)狀或小片狀較模糊的陰影。

2．結(jié)局及并發(fā)癥　本病如發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療得當(dāng)，肺內(nèi)滲出物可完全吸收而痊愈。但在幼兒，年老體弱者，特別是并發(fā)于其他嚴(yán)重疾病時(shí)，預(yù)后較差，甚至危及生命。與大葉性肺炎相比較，小葉性肺炎并發(fā)癥較為多見，常見并發(fā)癥有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等，支氣管破壞較重且病程較長者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

大葉性肺炎與小葉性肺炎的鑒別見表6－1。

表6－1　大葉性肺炎與小葉性肺炎比較

支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體引起的一種間質(zhì)性肺炎，肺炎支原體為介于細(xì)菌與病毒之間的一種微生物，無細(xì)胞壁通過呼吸道飛沫傳染，多系散發(fā)，偶有小流行，患者以小兒及青年為多。

1．病理變化　支原體肺炎的病變主要是急性間質(zhì)性肺炎伴急性支氣管和細(xì)支氣管炎，炎性浸潤沿支氣管、肺血管周圍發(fā)展，以致達(dá)肺泡間隔。病變以單側(cè)下葉多見，呈灶狀分布，鏡下病變區(qū)肺泡間隔因充血、水腫、大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤而明顯增寬，肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅有少量漿液及巨噬細(xì)胞滲出，小支氣管和細(xì)支氣管壁及周圍組織充血、水腫，伴有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤。約30%的病人并發(fā)胸膜炎，主要表現(xiàn)為少量胸腔積液和胸膜反應(yīng)性增厚。

2．臨床病理聯(lián)系　臨床上病人多有發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽等癥狀，陣發(fā)性、刺激性咳嗽是最突出癥狀，從患者痰、鼻分泌物及喉拭子培養(yǎng)出支原體可確診。預(yù)后一般良好。

病毒性肺炎（viral pneumonia）多由上呼吸道的病毒感染向下蔓延所致，患者多為兒童，好發(fā)于冬春季，通過飛沫傳播。致病病毒為流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等，其中成人以流感病毒、副流感病毒為多，其余多見于兒童。

1．病理變化　病毒性肺炎一般呈間質(zhì)性肺炎改變，病變?yōu)殡p側(cè)彌漫性或局灶性，病變輕重不一，肺泡腔內(nèi)多無滲出物，細(xì)支氣管及肺泡上皮增生。找到病毒包涵體是最主要的組織學(xué)診斷指標(biāo)。病變重者肺泡腔內(nèi)滲出增多，透明膜形成（特別是嬰幼兒），嚴(yán)重病例還可繼發(fā)細(xì)菌感染，病灶可呈小葉性、節(jié)段性或大葉性分布，支氣管和肺組織明顯出血、壞死并化膿，使病情復(fù)雜化。

2．臨床病理聯(lián)系　臨床上除有病毒血癥引起的發(fā)熱及其他中毒癥狀外，主要表現(xiàn)為頻繁的咳嗽、氣促、少量黏痰等癥狀。大多數(shù)無并發(fā)癥的病毒性肺炎預(yù)后良好。重者有持續(xù)性高熱，心悸、呼吸困難、發(fā)紺、心力衰竭、呼吸窘迫綜合征等。病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)及體征與其他病因引起的肺炎相似，所以診斷需排除細(xì)菌、支原體和其他病原體引起的肺炎。

肺塵埃沉著癥（pneumoconiosis），曾稱塵肺，是由于長期吸入有害粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織廣泛纖維化為主要病變的職業(yè)病。按粉塵的化學(xué)性質(zhì)可將其分為無機(jī)塵肺和有機(jī)塵肺兩大類。我國最常見的無機(jī)塵埃沉著癥有硅沉著癥（硅肺）、煤塵沉著癥（煤肺）、石棉沉著癥（石棉肺）等。有機(jī)塵肺常由霉菌的代謝產(chǎn)物或動(dòng)物性蛋白質(zhì)引起，如農(nóng)民肺、蔗塵肺、蘑菇肺、麥芽肺和飼禽者肺等。臨床上肺塵埃沉著癥的主要癥狀是勞力性呼吸困難，常逐漸惡化，并可能出現(xiàn)與肺結(jié)核病有關(guān)的癥狀?？人?、咳痰與慢性支氣管炎相似。職業(yè)病一旦發(fā)生，就很難治愈，嚴(yán)重危害勞動(dòng)者健康。這里主要介紹其中最為常見的類型——硅沉著癥。

硅沉著癥（silicosis），簡稱硅肺，又稱矽肺，系長期吸入大量游離二氧化硅（SiO2）粉塵所引起的以硅結(jié)節(jié)形成和肺部彌漫性纖維化為主的疾病。游離二氧化硅在自然界分布很廣，它是地殼的主要組成成分，95%以上的礦石含有數(shù)量不等的游離二氧化硅。此病多見于長期接觸含大量游離二氧化硅成分工作的工人，如采礦、穿鑿隧道、玻璃、陶瓷、耐火材料、石英制粉和鑄造等行業(yè)。

【資料】

我國職業(yè)病危害接觸人數(shù)、職業(yè)病患者累積人數(shù)、死亡人數(shù)和新發(fā)病例數(shù)均居世界首位，其中，肺塵埃沉著癥發(fā)病人數(shù)居職業(yè)病之首。缺乏必要的防范意識及職業(yè)防護(hù)設(shè)施，生產(chǎn)企業(yè)技術(shù)水平低，工藝落后，工作場所條件差，是造成職業(yè)病的主要因素。2002年5月1日我國《職業(yè)病防治法》正式實(shí)施，為職業(yè)病防治提供了有力的法律保障。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

硅肺的發(fā)生、發(fā)展與硅塵中游離二氧化硅的含量，生產(chǎn)環(huán)境中硅塵的大小、分散度，從事硅塵作業(yè)的工齡及機(jī)體防御功能等因素有關(guān)。硅塵粒子愈小，分散度愈高，在空氣中的沉降速度愈慢，被吸入的機(jī)會(huì)就愈多，致病危害亦愈大。一般來說，大于5μm的硅塵往往被阻留在上呼吸道，并可被呼吸道的防御機(jī)制清除。小于5μm的硅塵才能被吸入肺泡，尤其以1～2μm的硅塵微粒引起的病變最為嚴(yán)重。

硅肺的病因明確，但硅肺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全清楚，多認(rèn)為與游離SiO2的毒性作用及由此引起的免疫反應(yīng)有關(guān)。硅塵微粒進(jìn)入肺內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬，沿肺淋巴流經(jīng)細(xì)支氣管周圍、小血管周圍、小葉間隔和胸膜再到達(dá)肺門淋巴結(jié)。當(dāng)淋巴道阻塞后，硅塵沉積于肺間質(zhì)內(nèi)引起硅肺病變。若局部沉積的硅塵量多，引起肺巨噬細(xì)胞局灶性聚積，可導(dǎo)致硅結(jié)節(jié)形成；若硅塵散在分布，則引起肺間質(zhì)彌漫性纖維化。在游離二氧化硅的毒性作用下，巨噬細(xì)胞大量死亡崩解或發(fā)生功能和生物學(xué)行為改變，釋放出一些細(xì)胞因子、氧自由基和酶，促進(jìn)巨噬細(xì)胞增生聚集、成纖維細(xì)胞增生和膠原形成，導(dǎo)致纖維化。

（二）病理變化

硅肺的基本病變是肺組織內(nèi)硅結(jié)節(jié)形成和彌漫性間質(zhì)纖維化，硅結(jié)節(jié)是硅肺的特征性病變。隨著病變的發(fā)展，硅結(jié)節(jié)與纖維化的肺組織可融合成團(tuán)塊狀，在團(tuán)塊的中央，可因缺血、缺氧而發(fā)生壞死、液化，形成硅肺性空洞。鏡下觀，典型的硅結(jié)節(jié)是由呈同心圓狀或旋渦狀排列并已玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成（圖6－5）。硅結(jié)節(jié)的形成過程大致分為細(xì)胞性結(jié)節(jié)、纖維性結(jié)節(jié)、玻璃樣結(jié)節(jié)三個(gè)階段。此外，胸膜也因纖維組織彌漫增生而廣泛增厚，肺門淋巴結(jié)內(nèi)也有硅結(jié)節(jié)形成和彌漫性纖維化及鈣化，淋巴結(jié)因而腫大、變硬。

（三）硅肺的分期和病變特征

根據(jù)肺內(nèi)硅結(jié)節(jié)的數(shù)量、分布范圍和直徑大小及肺纖維化程度，可將硅肺分為如下三期。

Ⅰ期硅肺：硅結(jié)節(jié)較小，主要局限在淋巴系統(tǒng)。肺組織中硅結(jié)節(jié)數(shù)量較少，胸膜增厚不明顯。X射線檢查，肺門陰影增大、密度增加。

Ⅱ期硅肺：硅結(jié)節(jié)數(shù)量增多、體積增大，可散于全肺，但仍以肺門周圍中、下肺葉較密集，總的病變范圍不超過全肺的1／3，胸膜也增厚。X射線表現(xiàn)為肺野內(nèi)有較多量直徑不超過1cm的小陰影。

Ⅲ期硅肺（重癥硅肺）：硅結(jié)節(jié)密集融合成塊，可有空洞形成。X射線表現(xiàn)有大陰影出現(xiàn)，其長徑大于2cm，寬徑大于1cm，此時(shí)，胸膜增厚，肺的重量和硬度明顯增加。

圖6－5　硅肺

硅結(jié)節(jié)，由呈旋渦狀排列的已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成

（四）并發(fā)癥

1．硅肺結(jié)核病　硅肺易并發(fā)結(jié)核，愈是晚期、重癥硅肺，肺結(jié)核的合并率愈高，易形成空洞。硅肺結(jié)核性空洞的特點(diǎn)是數(shù)目多，直徑大，空洞壁極不規(guī)則。較大的血管易被侵蝕，可導(dǎo)致患者大咯血死亡。

2．慢性肺源性心臟病　因大量硅結(jié)節(jié)形成，肺間質(zhì)彌漫性纖維化，肺毛細(xì)血管床減少，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室肌壁肥厚，心腔擴(kuò)張。重癥患者可死于右心衰竭。

3．肺感染　由于硅肺患者抵抗力低，又有慢性阻塞性肺疾病，小氣道引流不暢，故易繼發(fā)細(xì)菌或病毒感染。

4．肺氣腫和自發(fā)性氣胸　晚期硅肺患者常有不同程度的彌漫性肺氣腫，主要是阻塞性肺氣腫。有時(shí)，在臟層胸膜下可出現(xiàn)肺大泡，破裂后引起自發(fā)性氣胸。

小　結(jié)

慢性支氣管炎的病因主要有空氣污染、吸煙、病毒和細(xì)菌感染及過敏等，咳、痰（以白色泡沫狀痰為主）、喘為主要癥狀。主要病理改變?yōu)橹夤莛つど掀ぜ?xì)胞變性、壞死，杯狀細(xì)胞增生，鱗狀上皮化生；腺體增生、肥大、黏液化及管壁纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤。病變反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病，支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺炎等并發(fā)癥。

慢性阻塞性肺疾病是指慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、有慢性支氣管阻塞的支氣管哮喘及支氣管擴(kuò)張癥等具有慢性進(jìn)行性、不可逆性氣道阻塞為特征的一組疾病的總稱。小氣道病變是氣流阻塞的主要原因。

慢性阻塞性肺氣腫系終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨脹，并伴有肺泡壁的破壞。病變與炎性黏液性分泌物使細(xì)支氣管不完全阻塞，細(xì)支氣管與肺泡壁之間的彈力纖維破壞，α1－抗胰蛋白酶缺乏，彈性蛋白酶增多等因素有關(guān)。病變進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺源性心臟病。

慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┐蠖嘤陕灾夤苎准奥宰枞苑螝饽[發(fā)展而來的。主要發(fā)病環(huán)節(jié)是肺動(dòng)脈高壓，形成肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制主要有：①肺部病變使肺毛細(xì)血管床減少；②肺肌型小動(dòng)脈痙攣、中膜肥厚，無肌型細(xì)動(dòng)脈肌化。心臟的病變主要是右心室肥大，失代償后出現(xiàn)右心衰竭。

支氣管擴(kuò)張癥的主要發(fā)病因素為支氣管炎癥性破壞與阻塞，病變?yōu)槁曰撔匝装Y。根據(jù)形態(tài)分為柱狀和囊狀支氣管擴(kuò)張。臨床主要表現(xiàn)為長期慢性咳嗽、咳膿痰和反復(fù)咯血。

肺炎通常是指肺組織急性滲出性炎癥。細(xì)菌、病毒、支原體等感染是常見的病因，按病變范圍可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。

病案討論

病例摘要　患者，男，清潔工，59歲，因心悸、氣短、雙下肢浮腫4天來院就診。15年來，患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近5年來，自覺心悸、氣短，活動(dòng)后加重，時(shí)而雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥。病人有吸煙史40年。體格檢查：消瘦，有明顯發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，叩診兩肺呈過清音，雙下肢凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12．0×109／L，PaO2 73mmHg，PaCO260mmHg。

討論：

1．根據(jù)所學(xué)的病理知識，對病人作出診斷并說明診斷依據(jù)。

2．根據(jù)本例患者的癥狀、體征，推測肺部的病理變化。

3．試分析病人患病的原因和疾病的發(fā)展演變經(jīng)過。

同步練習(xí)

一、選擇題

1．慢性支氣管炎患者咳痰的病變基礎(chǔ)是（ ）

A．支氣管黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落

B．腺體肥大、增生

C．支氣管壁充血、水腫

D．纖毛粘連、倒伏

2．慢性支氣管炎患者發(fā)生阻塞性通氣功能障礙的病變基礎(chǔ)是（ ）

A．支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死

B．支氣管平滑肌萎縮

C．支氣管軟骨萎縮、纖維化

D．細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎

3．肺心病最常見的原因是（ ）

A．支氣管哮喘

B．支氣管擴(kuò)張

C．慢性支氣管炎

D．胸廓畸形

4．肺部疾病痊愈時(shí)，容易完全恢復(fù)組織正常的結(jié)構(gòu)和功能的疾病是（ ）

A．慢性支氣管炎

B．大葉性肺炎

C．小葉性肺炎

D．病毒性肺炎

5．某男，25歲，酗酒后突然發(fā)病，寒戰(zhàn)，體溫39．5℃，3天后感到胸痛，咳嗽、咳鐵銹色痰。X射線檢查：左肺下葉有大片致密陰影，其可能患有（ ）

A．急性支氣管炎

B．小葉性肺炎

C．肺膿腫

D．大葉性肺炎

6．墜積性肺炎主要屬于下列肺炎中的哪種（ ）

A．大葉性肺炎

B．小葉性肺炎

C．病毒性肺炎

D．支原體性肺炎

7．能反映小葉性肺炎的病變特征的是（ ）

A．病變累及肺小葉范圍

B．細(xì)支氣管及周圍肺泡化膿性炎

C．病灶相互融合或累及全葉

D．支氣管化膿性炎

8．診斷病毒性肺炎的組織學(xué)依據(jù)是（ ）

A．找到“包涵體”

B．找到“巨細(xì)胞”

C．找到“透明膜”

D．找到病毒

9．肺硅沉著病的特征性病變是（ ）

A．肺門淋巴結(jié)腫大

B．肺質(zhì)地變硬

C．胸膜纖維化

D．硅結(jié)節(jié)形成

10．肺硅沉著癥最常見的并發(fā)癥是（ ）

A．肺真菌感染

B．肺栓塞

C．胸膜間皮瘤

D．肺結(jié)核

二、填空題

1．大葉性肺炎肺泡腔失去充氣狀態(tài)，紅色肝樣變期主要由_____________、_____________填充；灰色肝樣變期主要由_____________、_____________填充。

2．大葉性肺炎處于_____________期時(shí)，病人的臨床癥狀和體征最為明顯。

3．小葉性肺炎可發(fā)生的并發(fā)癥是_____________、_____________、肺膿腫和膿胸、支氣管擴(kuò)張。

4．支氣管擴(kuò)張癥臨床主要表現(xiàn)為_____________、_____________和_____________。

5．肺硅沉著病的最常見并發(fā)癥是_____________。

三、名詞解釋

1．COPD　2．肺肉質(zhì)變　3．肺心病

四、問答題

1．試述大葉性肺炎基本的病理變化及臨床病理聯(lián)系。

2．試描述小葉性肺炎的病理變化及常見并發(fā)癥。