附1　臨床常用的護(hù)理診斷

我國(guó)常用護(hù)理診斷

一、睡眠型態(tài)紊亂

定義：由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

依據(jù)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

相關(guān)因素：

1．與疾病引起的不適有關(guān)，如疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。

注：該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明患者個(gè)體的直接不適原因，如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。

2．與焦慮或恐懼有關(guān)。

3．與環(huán)境改變有關(guān)。

4．與治療有關(guān)。

5．與持續(xù)輸液有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。

2．患者主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛。

護(hù)理措施：

1．安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：

（1）保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）在患者睡眠時(shí)間關(guān)閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時(shí)使用壁燈。

（3）保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。

2．盡量滿足患者以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

3．建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。

4．有計(jì)劃地安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)患者睡眠的干擾。

5．提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

（1）睡前減少活動(dòng)量。

（2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。

（3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

（4）給以止痛措施和舒適的體位。

（5）聽輕柔的音樂(lè)，或提供娛樂(lè)性的讀物。

（6）指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。

6．限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。

7．遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。

8．積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施）。

二、軀體移動(dòng)障礙

定義：個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限。

依據(jù)：

1．不能有目的地移動(dòng)軀體。

2．強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如牽引、石膏固定。

相關(guān)因素：

1．與體力和耐力降低有關(guān)。

2．與疼痛和不適有關(guān)。

3．與意識(shí)障礙有關(guān)。

4．與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。

5．與骨折有關(guān)。

6．與醫(yī)療限制有關(guān)，如牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者臥床期間生活需要能夠得到滿足。

2．患者不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為無(wú)褥瘡、無(wú)血栓性靜脈炎、排便正常。

3．患者在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。

4．患者能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)。

護(hù)理措施：

1．評(píng)估患者軀體移動(dòng)障礙的程度。

2．提供患者有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。

3．指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者最大限度地完成自理活動(dòng)。

4．臥床期間協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。

5．在移動(dòng)患者時(shí)保證患者的安全。

6．預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：

（1）保持肢體功能位。

（2）協(xié)助患者經(jīng)常翻身，更換體位。

（3）嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做肢體按摩。

（4）適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

（5）鼓勵(lì)臥床患者清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。

（6）采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動(dòng)，緩瀉劑）。

7．指導(dǎo)患者及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

8．患者（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。

9．患者不發(fā)生皮膚損傷。

相關(guān)因素與護(hù)理措施請(qǐng)參考“皮膚受損”的有關(guān)內(nèi)容。

三、清理呼吸道無(wú)效

定義：個(gè)體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。

依據(jù)：

1．痰液不易咳出甚至無(wú)法咳出。

2．聽診肺部干、濕性啰音，氣管部位有痰鳴音。

3．可伴有發(fā)紺、呼吸困難等表現(xiàn)。

相關(guān)因素：

1．與痰液黏稠有關(guān)。

2．與痰量多有關(guān)。

3．與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

4．與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。

5．與限制咳嗽疼痛有關(guān)。

6．與昏迷有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者掌握了有效咳痰的方法。

2．聽診痰鳴音、啰音減少或消失。

3．發(fā)紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。

4．沒(méi)有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

護(hù)理措施：

1．觀察患者痰液的性質(zhì)、量，是否咳出，以及干、濕性啰音和痰鳴音的變化情況。

2．注意患者是否有呼吸困難、發(fā)紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。

3．囑患者每2～4 h做深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助患者翻身或行胸、背部叩擊。

4．教給患者有效咳嗽的方法，具體方法是讓患者盡量取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

5．保持病室清潔，維持室溫在18～22℃，濕度在50%～60%。

6．對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給患者用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。

7．有大量膿液的患者應(yīng)做好體位引流，每日1～3次，每次15min，體位引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。

8．氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病應(yīng)及時(shí)吸痰。

9．對(duì)于痰液黏稠的患者：

（1）應(yīng)保證攝入足夠的水分，若患者不伴有心、腎功能障礙，每日攝水應(yīng)在1 500 mL以上。

（2）遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化或者蒸氣吸入。

四、疼痛

定義：個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺(jué)。

依據(jù)：患者主訴疼痛不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位。

相關(guān)因素：

1．與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

2．與組織炎癥有關(guān)。

3．與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4．與體位不適有關(guān)。

5．與臥床過(guò)久有關(guān)。

6．與局部受壓有關(guān)。

7．與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

8．與晚期癌癥有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．主訴疼痛消除或減輕。

2．能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。

護(hù)理措施：

1．觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2．遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。

3．調(diào)整舒適的體位。

4．局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

5．指導(dǎo)患者和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護(hù)疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。

6．精神安慰和心理疏導(dǎo)。

7．指導(dǎo)患者應(yīng)用松弛療法。

五、體溫升高

定義：體溫高于正常范圍。

依據(jù)：體溫高于正常范圍，患者主訴發(fā)熱、不適。

相關(guān)因素：

1．與感染有關(guān)。

2．與無(wú)菌性組織損傷有關(guān)。

3．與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。

4．與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

注：某些患者體溫升高原因不明時(shí)，最好不使用此診斷，建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無(wú)耐力、自理（清潔、沐浴、如廁）障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫過(guò)高”作為相關(guān)因素陳述。

預(yù)期目標(biāo)：

1．體溫不超過(guò)38．5℃。

2．患者自述舒適感增加。

護(hù)理措施：

1．臥床休息。

2．定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。

3．保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18～22℃，濕度在50%～70%。

4．給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

5．鼓勵(lì)患者多飲水或飲料。

6．體溫超過(guò)38．5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后30 min測(cè)量體溫1次。

7．保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂液狀石蠟或護(hù)唇油。

8．出汗后及時(shí)更換衣服，避免影響機(jī)體散熱。

9．衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。

10．遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。

11．高熱患者予以吸氧。

六、便秘

定義：個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴有排便費(fèi)力。

依據(jù)：

1．大便次數(shù)減少。

2．糞便干、硬。

3．左下腹部能觸及包塊。

4．排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。

相關(guān)因素：

1．與液體攝入不足有關(guān)。

2．與攝入纖維素不足有關(guān)。

3．與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4．與排便環(huán)境有關(guān)。

5．與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。

6．與長(zhǎng)期使用緩瀉劑有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．主訴便秘癥狀減輕或消失。

2．建立定時(shí)排便習(xí)慣。

護(hù)理措施：

1．飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠的水分。

2．囑患者在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。

3．為臥床患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

4．教會(huì)并督促患者順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。

5．冠心病、高血壓、肝硬化患者應(yīng)避免用力排便。

6．督促患者生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)地抑制便意。

7．指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

8．對(duì)直腸疼痛性疾病患者，在排便前可坐浴15 min，或肛門處涂潤(rùn)滑劑，排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

9．遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。

七、營(yíng)養(yǎng)不足

定義：個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。

依據(jù)：

1．體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。

男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－100；

女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－105。

2．食物攝入絕對(duì)或相對(duì)不足。

3．三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均小于正常值的60%。

4．人血白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。

5．存在吸收障礙。

相關(guān)因素：

1．與機(jī)體代謝增高有關(guān)（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等），根據(jù)個(gè)體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。

2．與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。

3．與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺(jué)改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)，與吞咽困難有關(guān)）。

4．與缺乏正確的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。

5．與食欲缺乏有關(guān)，如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)。

6．與偏食有關(guān)。

7．與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

8．與機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。

預(yù)期目標(biāo)：

1．能說(shuō)出導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

2．能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。

3．營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在____________________。

護(hù)理措施：

1．將患者營(yíng)養(yǎng)膳食的評(píng)估結(jié)果告訴患者及家屬。

2．與患者及家屬一起討論導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的原因。

3．了解以往的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。

4．盡量選擇適合患者口味的食物。

5．為患者提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或患者床單上的血跡、排泄物、分泌物等。

6．協(xié)助患者清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。

7．協(xié)助患者坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐臥位。

8．進(jìn)餐時(shí)不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15～30 min。

9．進(jìn)餐時(shí)不要催促患者，應(yīng)允許患者慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中間可以適當(dāng)休息。

10．必要時(shí)鼓勵(lì)患者少量多餐。

11．根據(jù)患者所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。

12．對(duì)疼痛的患者，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前30 min給予止痛處理。

13．對(duì)因惡心而厭食的患者應(yīng)為其準(zhǔn)備偏涼的飲食。

14．注意監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。

15．向患者及其家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表。

八、有外傷的危險(xiǎn)

定義：個(gè)體因適應(yīng)和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害危險(xiǎn)狀態(tài)。

相關(guān)因素：

1．與頭暈眩暈有關(guān)。

2．與疲乏、無(wú)力有關(guān)。

3．與意識(shí)改變有關(guān)。

4．與感覺(jué)障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。

5．與平衡障礙有關(guān)。

6．與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。

7．與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。

8．與癲癇有關(guān)。

9．與精神障礙有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者及其家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。

2．患者及其家屬能為自己及患者采取自護(hù)和防護(hù)措施。

3．患者不發(fā)生意外受傷。

護(hù)理措施：

1．向患者詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用傳呼系統(tǒng)。

2．教給患者及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。

3．將患者的常用物品置于易拿取的地方。

4．保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無(wú)障礙物。

5．協(xié)助患者改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6．患者離床活動(dòng)上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。

7．對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位。

8．為患者備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)患者正確使用。

9．給患者加床檔，防止墜床。

10．給患者運(yùn)用保護(hù)性約束。

11．督促、協(xié)助患者按時(shí)服用鎮(zhèn)靜藥，并注意觀察用藥后效果。

12．功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為______次/日，______分/次。

13．觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。

14．患者抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓患者肢體。

九、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

定義：由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，患者處于骨骼、肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。

相關(guān)因素：

1．與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

2．與無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。

3．與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4．與活動(dòng)減少有關(guān)。

5．與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

6．與癱瘓有關(guān)。

7．與劇痛有關(guān)。

8．與限制活動(dòng)有關(guān)。

9．與局部大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者能說(shuō)出廢用后果。

2．患者能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

3．患者顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4．患者不出現(xiàn)廢用綜合征。

護(hù)理措施：

1．評(píng)估患者引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。

2．向患者反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

3．計(jì)劃并指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

4．鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉、按摩療法。

5．經(jīng)常給患者翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。

6．保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。

7．必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕患者痛苦。

8．經(jīng)常與患者交談幫助患者樹立信心，并給予必要感官刺激。

十、口腔黏膜改變

定義：指?jìng)€(gè)體口腔黏膜組織已發(fā)生破損。

依據(jù)：

1．口腔黏膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。

2．主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

相關(guān)因素：

1．與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關(guān)。

2．與禁食有關(guān)。

3．與感染（發(fā)燒）有關(guān)。

4．與唾液分泌減少有關(guān)。

5．與張口呼吸有關(guān)。

6．與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。

7．與頭頸部放射性治療有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者主訴疼痛（不適）或減輕（消失）。

2．口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

3．口腔黏膜組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。

4．患者（家屬）能列舉兩種以上清潔口腔的方法。

護(hù)理措施：

1．觀察并記錄患者的牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。

2．給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)患者采取刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式）。

3．黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同pH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。

4．進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5．提供的食物和飲水溫度適宜，避免過(guò)度、過(guò)冷的食物。

6．向患者介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。

十一、有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)

定義：個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者能積極配合口腔清潔護(hù)理。

2．患者能說(shuō)出兩種以上預(yù)防口腔黏膜改變的方法。

3．患者口腔黏膜組織維持正常狀態(tài)。

護(hù)理措施：

1．向患者及家屬講解引起口腔黏膜組織改變的危險(xiǎn)因素。

2．具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。

注：其余內(nèi)容可參考“口腔黏膜改變”的護(hù)理措施。

十二、活動(dòng)無(wú)耐力

定義：個(gè)體無(wú)足夠的能量耐受或完成日常生活。

依據(jù)：

1．自訴疲乏或軟弱無(wú)力。

2．活動(dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng)：用力后不適或呼吸困難。

3．心電圖改變、反映出心律不齊或心肌缺血。

相關(guān)因素：

1．與氧供不足有關(guān)的因素有：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗死。

2．與高代謝有關(guān)的因素有：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

3．與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4．與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

5．與過(guò)度肥胖有關(guān)。

6．與身體虛弱有關(guān)。

注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第1、2兩種相關(guān)因素需要具體化，例如：活動(dòng)無(wú)耐力與貧血有關(guān)（活動(dòng)無(wú)耐力，與重度感染有關(guān)）。

預(yù)期目標(biāo)：

活動(dòng)耐力提高。

護(hù)理措施：

1．評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度，目前活動(dòng)和休息方式。

2．合理安排活動(dòng)計(jì)劃。

3．監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并教給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)。

（1）測(cè)量休息時(shí)的脈搏。

（2）在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。

（3）活動(dòng)后3 min測(cè)脈搏。

（4）告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。①活動(dòng)中脈搏增快：脈率＞112次/min，脈搏不規(guī)律。②活動(dòng)后3 min的脈率比休息時(shí)脈率快6次以上，呼吸困難，胸痛、心悸，感到活動(dòng)后疲勞。

十三、語(yǔ)言溝通障礙

定義：個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流。

依據(jù)：

1．說(shuō)話或發(fā)音困難。

2．嚴(yán)重口吃。

3．聽力下降或喪失。

4．不會(huì)使用、不理解通用的語(yǔ)言。

相關(guān)因素：

1．與腦疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。

2．與治療性失音有關(guān)，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。

3．與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。

4．與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。

5．與文化差異有關(guān)，如使用不同的語(yǔ)言、方言。

6．與聽力障礙有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

建立一種有效的交流方式。

護(hù)理措施：

1．評(píng)估語(yǔ)言溝通障礙的程度。

2．確認(rèn)可以使用的交流方式：

（1）對(duì)于無(wú)精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語(yǔ)等方式進(jìn)行交流。

（2）對(duì)于無(wú)精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能夠相互理解的交流方式。

十四、焦慮

定義：患者面臨將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種體驗(yàn)。

依據(jù)：

1．情感方面　患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過(guò)敏，缺乏信心，有無(wú)助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒、哭泣、退縮、缺乏動(dòng)機(jī)、自責(zé)他人等。

2．認(rèn)知方面　可表現(xiàn)為健忘、沉思、注意力不集中，對(duì)周圍不注意，思維中斷或不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。

3．生理方面　可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快、血壓升高、面色潮紅、手腳濕冷、疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀，運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖、肌肉僵硬、坐立不安等表現(xiàn)。

相關(guān)因素：

1．與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。

2．與手術(shù)檢查有關(guān)。

3．與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。

4．與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

5．與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。

6．與擔(dān)心社會(huì)地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。

7．與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。

8．與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。

注：輕度的焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活，中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。

預(yù)期目標(biāo)：

1．能說(shuō)出引起焦慮的原因及看我具體表現(xiàn)。

2．能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法。

3．焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

護(hù)理措施：

1．理解、同情患者的感受，和患者一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度做出評(píng)價(jià)。

2．理解患者，耐心傾聽患者的訴說(shuō)。

3．允許患者來(lái)回踱步和哭泣。

4．當(dāng)患者表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過(guò)激行為外，不應(yīng)加以限制。

5．對(duì)患者提出的問(wèn)題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。

6．創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境。

7．限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

8．向患者婉言說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。

9．幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。

10．幫助患者總結(jié)以往對(duì)付挫折的經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對(duì)方式。

11對(duì)患者的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

十五、恐懼

定義：是患者面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

依據(jù)：

1．自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2．有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

3．活動(dòng)能力減退，沖動(dòng)性行為和疑問(wèn)增多。

4．軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高，呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動(dòng)減退、厭食等。

相關(guān)因素：

1．與環(huán)境刺激有關(guān)，如對(duì)陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。

2．與檢查（手術(shù)）有關(guān)。

3．與對(duì)疾病診斷，預(yù)后效果有關(guān)。

4．與和陌生人相處有關(guān)，如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。

5．有的患者懼怕其他病友，與擔(dān)心發(fā)生交叉感染有關(guān)。

6．與死亡威脅有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者能說(shuō)出引起恐懼的原因。

2．患者能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。

3．患者的恐懼感減輕，恐懼行為表現(xiàn)和體征減少。

護(hù)理措施：

1．對(duì)患者的恐懼表示理解，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽患者說(shuō)出恐懼的原因。

2．減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。

3．充分地介紹與患者有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

4．盡量避免患者接觸到搶救或危重患者。

5．家庭成員參與，共同努力緩解患者的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?/p>

6．兒童患者可請(qǐng)父母適當(dāng)陪伴。

7．根據(jù)患者興趣和可能，鼓勵(lì)患者參加一些可增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜伽術(shù)等。

8．鼓勵(lì)患者參加文化活動(dòng)，讀書報(bào)、聽音樂(lè)、看電視及棋類活動(dòng)。

9．對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了，而焦慮則是對(duì)于一個(gè)人的信念和保障威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感，恐懼和焦慮能產(chǎn)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退，從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進(jìn)攻來(lái)降低威脅的危險(xiǎn)性，但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無(wú)助感和對(duì)情景的模糊感，并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。

十六、潛在并發(fā)癥

概念：是護(hù)理人員無(wú)法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來(lái)共同處理的。

各系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥如下所示。

1．心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗死再梗死、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。

2．呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血再咯血、窒息、感染。

3．消化系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：消化道出血、穿孔、肝昏迷、消化道梗阻、電解質(zhì)紊亂。

4．神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、感染、窒息。

5．泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血再出血。

6．生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。

7．血液系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：出血、感染、貧血。

8．肌肉骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。

9．內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血癥。

10．免疫系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：感染、過(guò)敏反應(yīng)。

11．藥物治療的常見(jiàn)并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。

注：此合作性問(wèn)題的陳述方式可寫明相關(guān)因素，如PC：出血與抗凝血治療有關(guān)。

12．與手術(shù)有關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥：切口裂開、切口感染、肺不張、失血術(shù)后休克。

舉例說(shuō)明：

（一）潛在并發(fā)癥：心律失常

護(hù)理措施：

1．采取監(jiān)測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈厥、低血壓。

2．及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見(jiàn)心律失常的心電圖形。

3．準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。

4．嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。

5．必要時(shí)給予氧氣吸入。

6．監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。

7．監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。

（二）潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血

護(hù)理措施：

1．嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血須10～15 min測(cè)量一次。

2．絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3．合理飲食

（1）對(duì)少量出血無(wú)嘔吐，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無(wú)刺激性流質(zhì)飲食，出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

（2）指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。

4．患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心患者，讓其安靜。

5．維持靜脈通道通暢。

6．遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?/p>

7．給予患者舒適體位。

8．準(zhǔn)備好一切急救藥物及用物等。

（三）潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

護(hù)理措施：

1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24 h出入量。

2．每日監(jiān)測(cè)體重，監(jiān)測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3．觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。

4．根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。

5．在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。

6．保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

7．監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無(wú)缺氧。

8．注意有無(wú)陰道出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

9．按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。

10．根據(jù)患者興趣，鼓勵(lì)患者增加松弛的活動(dòng)，如聽音樂(lè)、看電視、讀書報(bào)等。

（四）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

護(hù)理措施：

1．給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。

2．應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測(cè)心率、心律，當(dāng)HR＜60次/min，禁止給藥。

3．觀察患者飲食情況，有無(wú)惡心、色視異常。

4．監(jiān)測(cè)血鉀、血藥濃度。

5．避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。

6．了解患者有無(wú)下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷、低鉀低鎂、缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性降低，易中毒）。

7．如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。

8．囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。

（五）感染的危險(xiǎn)

定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。

相關(guān)因素：

1．與皮膚破損有關(guān)。

2．與靜脈留置管有關(guān)。

3．與分泌物排出不暢有關(guān)。

4．與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

5．與留置尿管有關(guān)。

注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過(guò)采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染的發(fā)生。

預(yù)期目標(biāo)：

1．患者能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。

2．患者無(wú)感染發(fā)生。

護(hù)理措施：

1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

2．監(jiān)測(cè)體溫每4h 1次。

3．嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

4．需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。

5．限制探視人數(shù)。

6．鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。

7．加強(qiáng)靜脈通道及各種形式引流管的護(hù)理。

8．向患者講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者掌握預(yù)防感染的措施。

9．按醫(yī)囑使用抗生素。

注：衛(wèi)生部護(hù)理中心，受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托，于1998年6月16日成立了全國(guó)護(hù)理診斷問(wèn)題研究小組，現(xiàn)將首次經(jīng)討論研究通過(guò)的常用的護(hù)理診斷/問(wèn)題名稱、定義、相關(guān)因素、診斷依據(jù)和護(hù)理措施介紹給大家，謹(jǐn)供參考使用。

（曹心芳）