第十一章　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

內(nèi)容精要

1．掌握

(1)冠心病指的是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。

(2)冠心病的主要危險因素有年齡、性別、血壓、吸煙、糖尿病和血脂異常。

(3)診斷依據(jù)有臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心電圖檢查。

2．熟悉

(1)臨床分型包括無癥狀型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病和猝死型冠心病。

(2)冠心病的防治措施。

3．了解

基本病變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化造成的管腔狹窄或痙攣。

第一節(jié)　心絞痛

內(nèi)容精要

1．掌握

(1)心絞痛的臨床表現(xiàn)是以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)。主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，壓榨樣或窒息性疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后緩解。

(2)臨床類型包括勞累性心絞痛、自發(fā)性心絞痛和混合性心絞痛。

(3)本病的診斷依據(jù)有典型的發(fā)作特點、心電圖缺血性改變、24h動態(tài)心電圖監(jiān)測、進(jìn)一步檢查放射性核素檢查和冠狀動脈造影有助于確診。

2．熟悉

(1)常見誘因是勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。

(2)治療主要是改善冠狀動脈的供血，減輕心肌耗氧。

3．了解　心肌局部缺氧和代謝產(chǎn)物的潴留而導(dǎo)致疼痛的發(fā)病機(jī)制。

第二節(jié)　急性心肌梗死

內(nèi)容精要

1．掌握

(1)臨床表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛瀕死感，持續(xù)數(shù)小時，經(jīng)休息或含硝酸甘油無效，可伴大汗淋漓等。

(2)實驗室檢查主要是心電圖、心肌酶改變、超聲心動圖、放射性核素。

(3)診斷依據(jù)有典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變以及實驗室檢查發(fā)現(xiàn)。心電圖可以做出定位診斷。心肌血清標(biāo)記物變化是診斷的重要依據(jù)。

2．熟悉

(1)心肌梗死的發(fā)病機(jī)制是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少，使相應(yīng)的心肌缺血所致。本病病理生理特征是左心室舒張和收縮功能障礙和左心室重構(gòu)。

(2)治療原則為休息、吸氧、監(jiān)護(hù)，解除疼痛，再灌注心肌。(①藥物溶栓治療，②經(jīng)皮冠狀動脈介入治療既直接PTCA)消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。

3．了解　與心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層和外科急腹癥鑒別。

試題部分

一、名詞解釋

1．變異型心絞痛2．心肌梗死

3．心室膨脹瘤

二、填空題

1．冠心病臨床上分5個類型，分別是_______、_______、_______、_______、和_______________。

2．急性心肌梗死患者，發(fā)病后7h進(jìn)行心肌酶學(xué)檢查，以_____________出現(xiàn)陽性結(jié)果最早也最敏感。

3．急性廣泛前壁心肌梗死患者，發(fā)病后3天在心尖部聽到3級收縮期雜音，應(yīng)考慮合并_______________。

4．急性心肌梗死出現(xiàn)所謂的“警告性心律失常”是指_______、_______、_______ 和_______類的室性期前收縮或室性心動過速。

三、單項選擇題

1．左冠狀動脈回旋支阻塞引起的心肌梗死是_________。

A．前間壁　B．下側(cè)壁

C．高側(cè)壁　D．后間壁

E．前壁

2．引起急性前間壁心肌梗死閉塞的冠狀動脈分支是_________。

A．左冠狀動脈前降支　B．右冠狀動脈后降支

C．左冠狀動脈主干　D．左冠狀動脈回旋支

E．右冠狀動脈右室前支

3．急性心肌梗死后心肌壞死組織逐漸纖維化形成瘢痕需要_________。

A．2～3周　B．4～5周

C．7～8周　D．11～12周

E．9～10周

4．缺血性心臟病最常見的病因是_________。

A．主動脈瓣狹窄　B．心肌肥厚

C．嚴(yán)重貧血　D．冠狀動脈粥樣硬化

E．主動脈瓣關(guān)閉不全

5．急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征的常見原因是_________。

A．右冠狀動脈病變　B．左冠狀動脈主干病變

C．左冠狀動脈前壁支　D．左冠狀動脈回旋支

E．以上都不是

6．冠心病患者出現(xiàn)心前區(qū)收縮期喀喇音及收縮晚期吹風(fēng)樣雜音，是由于_________。

A．心力衰竭　B．二尖瓣相對性關(guān)閉不全

C．二尖瓣脫垂　D．室間隔穿孔

E．心肌硬化

7．心絞痛發(fā)作的典型部位是_________。

A．心尖區(qū)　B．心前區(qū)向左上臂放散

C．胸骨下段后　D．胸骨上段、中段后

E．劍突下

8．心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)_________。

A．體溫升高　B．紅細(xì)胞沉降率增快

C．血清酶增高　D．房性或室性期前收縮

E．乳頭肌斷裂

9．中間綜合征不同于急性心肌梗死的最主要特點是_________。

A．疼痛劇烈　B．持續(xù)時間長

C．ST段下降　D．不出現(xiàn)異常Q波

E．T波倒置

10．診斷典型心絞痛，下列哪項最有特征_________。

A．多在夜間發(fā)作　B．發(fā)作多在15min以上

C．憋悶感　D．含硝酸甘油5min內(nèi)疼痛消失

E．疼痛時心電圖示ST段抬高

11．梗死前心絞痛的哪一點與急性心肌梗死不同_________。

A．心電圖ST段抬高　B．血壓波動

C．劇烈胸痛伴嘔吐和大汗　D．心電圖未見病理性Q波

E．胸痛不能以硝酸甘油緩解

12．目前發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的無創(chuàng)性檢查方法是_________。

A．心電圖　B．放射性核素

C．二維超聲心動圖　D．冠狀動脈造影

E．胸部X射線片

13．心肌梗死癥狀最先出現(xiàn)的是下列哪一項_________。

A．發(fā)熱　B．疼痛

C．惡心嘔吐　D．呼吸困難

E．昏厥

14．急性心肌梗死時血清酶中升高最早的是_________。

A．谷草轉(zhuǎn)氨酶　B．肌酸磷酸激酶

C．乳酸脫氫酶　D．肌酸磷酸激酶－NB

E．乳酸脫氫酶1

15．急性下壁心肌梗死最易合并_________。

A．室性期前收縮　B．房室傳導(dǎo)阻滯

C．心房顫動　D．房性心動過速

E．右束支傳導(dǎo)阻滯

16．哪一項不是心肌梗死的并發(fā)癥_________。

A．心臟破裂　B．梗死后綜合征

C．二尖瓣脫垂　D．主動脈竇瘤破裂

E．室壁瘤

17．急性前壁心肌梗死最常見的心律失常是_________。

A．心房顫動　B．預(yù)激綜合征

C．房室傳導(dǎo)阻滯　D．室性期前收縮及室性心動過速

E．非陣發(fā)性交界性心動過速

18．治療自發(fā)性心絞痛禁用_________。

A．異山酯　B．硝苯地平

C．普萘洛爾　D．硝酸甘油

E．雙嘧達(dá)莫

19．下列情況合并心絞痛時不宜應(yīng)用硝酸甘油的是_________。

A．冠心病　B．主動脈瓣關(guān)閉不全

C．梗死后心絞痛　D．肥厚型梗阻性心肌病

E．嚴(yán)重貧血

20．緩解急性心肌梗死劇烈疼痛效果最好的是_________。

A．硝酸甘油　B．二硝酸異山梨酯

C．罌粟堿　D．嗎啡

E．可待因

21．急性心肌梗死24h內(nèi)避免使用_________。

A．洋地黃　B．罌粟堿

C．呋塞米　D．嗎啡

E．哌替啶

22．急性心肌梗死合并休克時禁用_________。

A．間羥胺　B．多巴胺

C．去甲腎上腺素　D．異丙基腎上腺素

E．硝普鈉，多巴胺

23．判斷急性心肌梗死面積最有價值的是_________。

A．Q波的寬度、深度　B．紅細(xì)胞沉降率增快的程度

C．疼痛和持續(xù)時間　D．血清肌酸磷酸激酶增高的程度

E．白細(xì)胞增加的程度

24．急性心肌梗死與心絞痛的主要鑒別是_________。

A．疼痛的部位　B．疼痛的性質(zhì)

C．是否伴有ST段抬高　D．肌酸磷酸激酶同工酶升高

E．是否伴有多源性期前收縮

25．急性心肌梗死的超急期心電圖改變是_________。

A．ST段明顯抬高　B．異常寬深的Q波

C．T波高聳　D．T波倒置

E．R波降低

26．患者，男性，65歲，診斷為急性心肌梗死入院，住院第3天患者突然呼吸困難，發(fā)紺，神志不清，四肢抽搐，聽診心音消失，頸動脈搏動消失，此時首選_________。

A．靜注利多卡因　B．安置心臟起搏器

C．心內(nèi)注射腎上腺素　D．胸外心臟按壓及人工呼吸

E．立即做心電圖，了解是否停搏或室顫

27．患者，男性，56歲，有冠心病勞力型心絞痛史，心電圖V4～V6T波倒置。3天來每天清晨5時出現(xiàn)劇烈胸痛發(fā)作，持續(xù)時間較往常心絞痛時間長，心電圖V4～V6T波由倒立變直立，診斷為_________。

A．惡化型勞力性心絞痛　B．臥位性心絞痛

C．變異型心絞痛　D．心包炎

E．心內(nèi)膜下心肌梗死

28．患者，男性，59歲，診斷為急性前壁心梗，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，1個月后又出現(xiàn)心絞痛，這類患者易發(fā)生_________。

A．心力衰竭　B．心律失常

C．室壁瘤　D．再梗死

E．栓塞

29．患者，男性，45歲，因心前區(qū)劇痛2h來急診，心電圖檢查結(jié)論為后壁心肌梗死___________。

A．V1～V3 B．V4～V6

C．I，aVL　D．Vl+V6，及I，aVL

E．V7～V8

30．患者，男性，49歲，勞累后發(fā)作胸痛，疑為心絞痛，其心電圖依據(jù)是_________。

A．室性心動過速　B．ST段下移，T波低平，雙向，倒置

C．ST段呈短暫的抬高形成單向曲線　D．T波高大

E．左心室肥厚勞損

31．患者，男性，57歲，胸痛，惡心，嘔吐，血壓80/60mmHg。心電圖示:急性心肌梗死

發(fā)病已8天，以下哪種酶值還升高_(dá)________。

A．肌酸磷酸激酶　B．乳酸脫氫酶

C．丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶　D．谷草轉(zhuǎn)氨酶

E．r－GT

32．患者，男性，68歲，體檢:心底部有舒張期嘆息樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最響，血壓170/90mmHg，胸片示主動脈增寬迂曲，心影呈靴形。最可能的診斷_________。

A．風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全　B．先天性心臟病，二葉式主動脈瓣

C．主動脈粥樣硬化，主動脈瓣關(guān)閉不全D．肺動脈高壓，主動脈瓣關(guān)閉不全

E．高血壓性心臟病

33．患者，女性，50歲，患心絞痛2年余，因情緒激動突然發(fā)作比以前嚴(yán)重的胸痛，疑為急性心肌梗死，以下哪項最有診斷價值_________。

A．ST段明顯下移　B．T波明顯倒置

C．GPT升高　D．血中肌紅蛋白增高

E．Q波大于同導(dǎo)聯(lián)R波1/5

34．患者，男性，65歲，高血壓10年，近半年經(jīng)常半夜胸悶、胸痛，心電圖:V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移，診斷為_________。

A．早期左側(cè)心力衰竭　B．變異型心絞痛

C．臥位型心絞痛　D．食管裂孔疝

E．混合型心絞痛

35．患者，男性，52歲。原有勞累型心絞痛，因2周來每于清晨5時發(fā)作，疼痛持續(xù)時間較長入院，住院期間發(fā)作時心率50次/min，期前收縮4～5次/min，血壓95/60mmHg，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，加用硝苯地平后未再發(fā)作，應(yīng)用硝苯地平的機(jī)制是_________。

A．減慢心率，降低心肌耗氧　B．增快心率，消除期前收縮

C．緩解冠脈痙攣　D．提高血壓

E．增快心率，消除期前收縮

36．患者，男性，70歲。糖尿病10年，既往無心悸，胸痛史，今日早餐后1h，突然胸悶明顯，面色蒼白，煩躁，出汗、恐懼感，2h未緩解。體檢:心率100次/min，血壓86/70mmHg。最可能的診斷為_________。

A．糖尿病酸中毒　B．不典型心絞痛

C．低血糖　D．急性心肌梗死

E．變異型心絞痛

37．患者，男性，65歲。因胸痛10h來院急診，心電圖證實為急性前壁心肌梗死，下列哪項檢查特異性最高_(dá)________。

A．血清肌酸磷酸激酶－MB增高　B．血清谷草轉(zhuǎn)氨酶增高

C．紅細(xì)胞沉降率加快　D．血清肌酸磷酸激酶增高

E．血清乳酸脫氫酶增高

38．患者，女性，62歲。既往有高血壓病史，突然呼吸困難，查心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)R＞S，V7、V8導(dǎo)聯(lián)有Q波達(dá)0．04s，肌酸磷酸激酶200U，最可能診斷為_________。

A．下壁心肌梗死　B．前壁心肌梗死

C．肺梗死　D．高側(cè)壁心肌梗死

E．正后壁心肌梗死

39．患者，女性，48歲，胸痛部位在乳頭外，為刺痛，發(fā)作數(shù)秒鐘，含硝酸甘油1～2s疼痛即消失，最可能的診斷為_________。

A．心絞痛(不典型)　B．心臟神經(jīng)官能癥

C．變異型心絞痛　D．穩(wěn)定型心絞痛

E．自發(fā)型心絞痛

40．患者，女性，50歲。急性心肌梗死患者，病后4周，左肩強(qiáng)直，疼痛，活動受限，最可能的情況是_________。

A．梗死后綜合征　B．心臟破裂

C．肩手綜合征　D．心室膨脹痛

E．梗死后綜合征

41．患者，男性，58歲。3h前急起劇烈胸痛，大汗，尿量減少，脈細(xì)弱，PCWP與左心室舒張末期壓力均明顯升高。為早期進(jìn)行冠脈再灌注，宜首選哪種方法_________。

A．鏈激酶溶栓治療　B．急診冠脈旁路移植術(shù)

C．經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)　D．大量輸液以補充血容量

E．主動脈內(nèi)氣囊反搏

42．動脈粥樣硬化的病理變化特點是_________。

A．脂質(zhì)條紋病變　B．纖維斑塊

C．斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化　D．斑塊附壁血栓形成

E．以上都是

43．下列哪種病變是由動脈粥樣硬化引起的_________。

A．大動脈炎　B．閉塞性周圍動脈硬化

C．Buergei病　D．血栓性靜脈炎

E．以上都不是

44．關(guān)于主動脈粥樣硬化，以下哪一項正確_________。

A．大多數(shù)無特異性癥狀

B．動脈瘤最常發(fā)生在腎動脈開口下的腹主動脈處

C．也可形成動脈夾層分離

D．病變出現(xiàn)多在主動脈后壁

E．以上都不是

45．下列哪種藥物屬于HMGCoA還原酶抑制劑_________。

A．非諾貝特　B．辛伐他汀

C．彈性酶　D．不飽和脂肪酸

E．以上都不是

46．關(guān)于引起心絞痛的原因，以下正確的是_________。

A．冠狀動脈粥樣硬化　B．主動脈瓣狹窄

C．風(fēng)濕性冠狀動脈炎　D．梅毒性主動脈炎

E．以上都是

47．冠心病心絞痛與心肌梗死的疼痛，其主要鑒別為_________。

A．疼痛部位不同　B．疼痛性質(zhì)不同

C．疼痛持續(xù)時間和強(qiáng)度　D．疼痛時伴大汗

E．沒有明顯不同

48．下列哪一項符合典型心絞痛表現(xiàn)_________。

A．心前區(qū)壓榨性疼痛，含硝酸甘油5min后消失

B．勞累后心尖部刺痛

C．胸骨后灼燒樣疼痛

D．沿肋間神經(jīng)處壓痛

E．以上都是

49．心肌梗死患者出現(xiàn)心律失常，最多見的是_________。

A．室性心律失?！．室上性心律失常

C．房室傳導(dǎo)阻滯　D．束支傳導(dǎo)阻滯

E．以上都不是

50．對于變異型心絞痛，宜首選下列哪種藥物治療_________。

A．β－受體阻滯劑　B．鈣通道拮抗劑

C．硝酸酯類　D．阿司匹林

E．雙嘧達(dá)莫

四、問答題

1．試述冠心病心絞痛型發(fā)作時胸痛的特點。

2．急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)特點有哪些?

3．試述目前心肌梗死發(fā)生心源性休克時的處理。

4．急性心肌梗死的心電圖改變是什么?

5．急性心肌梗死需要與哪些疾病鑒別?

6．急性心肌梗死的并發(fā)癥有哪些?

7．簡述心絞痛的臨床表現(xiàn)。

8．如何鑒別診斷心絞痛?

9．心絞痛的治療原則是什么，常用藥物和治療措施有哪些?

10．冠心病的臨床分型有哪些?

11．?dāng)⑹龉谛牟〉某Ｒ娢ｋU因素。

12．什么是心源性休克，AMI并發(fā)心源性休克的治療原則是什么?

13．心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點有哪些?

14．AMI伴發(fā)的心律失常如何處理?

15．ALH引起的心力衰竭功能如何分級?

16．簡述ACEI在急性心肌梗死治療的應(yīng)用。

17．AMI時并發(fā)急性心力衰竭應(yīng)如何處理?

(賈敬選)