項目三　神經(jīng)外科護理

教學(xué)目標

一、知識與技能目標

1．歸納顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)。

2．說出顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷入院評估要點，制訂護理計劃，實施護理。

3．能運用所學(xué)知識對顱腦疾病患者進行健康教育。

二、過程與方法目標

1．具有對顱腦疾病患者進行入院接待、護理評估的能力。

2．具有對顱腦疾病患者進行術(shù)前、術(shù)后護理的能力。

3．具有與患者及家屬進行有效溝通，指導(dǎo)外科患者進行自我保健和健康教育及心理護理的能力。

三、情感態(tài)度與價值觀目標

1．培養(yǎng)社會責(zé)任感、團隊協(xié)作、溝通能力。

2．培養(yǎng)分析、解決問題的能力，從而更好地完成護理任務(wù)。

任務(wù)一　顱內(nèi)壓增高護理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，35歲，頭痛6個月，用力排便時加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時嘔吐。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變，為行手術(shù)治療入院。入院后第2天，因便秘、用力排便，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，隨即意識喪失。查體:血壓20/12kPa(150/90mmHg)，呼吸12次/min，脈搏56次/min。左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。

問題引入

1．如何評估患者當前的身體狀況?

2．針對患者的病情，你首先應(yīng)該怎樣做?目前的急救護理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?應(yīng)如何解決此類患者便秘問題?

活動1顱內(nèi)壓增高的認知

成人顱腔是由顱骨圍成的半封閉的體腔，其內(nèi)有腦組織、腦脊液和血液。顱內(nèi)的內(nèi)容物的總體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。通常以側(cè)臥位腰穿測得的腦脊液壓力來代表，成人正常值為686～1961/Pa(70～200mmH2O)，兒童為490～980Pa(50～100mmH2O)。當顱內(nèi)壓持續(xù)高于正常范圍時，稱為顱內(nèi)壓增高。

【病因】

引起顱內(nèi)壓增高的原因可歸納為三類:

1．顱內(nèi)正常內(nèi)容物體積的增加　如腦水腫、腦積水、腦血流增加等。

2．顱腔占位性病變　如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。

3．顱腔容積的縮小　如狹顱癥、顱底陷入癥等。

【臨床表現(xiàn)】

1．顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤(視神經(jīng)乳頭)水腫。

(1)頭痛　是最常見的癥狀，多位于前額和顳部，尤以晚間、清晨較重。

(2)嘔吐　呈噴射性，常與劇烈頭痛相伴發(fā)。

(3)視神經(jīng)盤水腫(圖3－1)　是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。急性期視力無明顯下降，慢性期可因視神經(jīng)萎縮而致失明。

2．意識障礙　是急性顱內(nèi)壓增高的重要臨床表現(xiàn)之一。慢性顱內(nèi)壓增高的患者不一定出現(xiàn)昏迷，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍。

3．生命體征變化　典型的變化表現(xiàn)為庫欣綜合征，即“兩慢一高”:血壓升高，尤以收縮壓增高明顯，脈壓增大;脈搏緩慢，宏大有力;呼吸深慢等。

4．并發(fā)癥　腦疝:顱腔被大腦鐮和小腦幕分割成壓力均勻、彼此相通的各分腔。小腦幕以上稱幕上腔，又分為左右兩分腔，容納左右大腦半球;小腦幕以下稱為幕下腔，容納小腦、橋腦和延腦。當某種原因引起某一分腔的壓力增高時，腦組織即可從高壓力區(qū)通過解剖間隙或孔道向低壓力區(qū)移位，引起的臨床綜合征，稱為腦疝(圖3－2)。

圖3－1　視神經(jīng)盤水腫

圖3－2　常見腦疝
①大腦鐮下疝;②小腦幕切跡疝;③枕骨大孔疝

知識鏈接

顱內(nèi)壓增高易誘發(fā)腦疝

患者，男，30歲，2d前從高處墜落傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今天由于用力排便突然出現(xiàn)昏迷，查體:血壓20/13．3kPa(150/100mmHg)、脈搏95次/min、呼吸24次/min，意識昏迷，右瞳孔散大，對光反射消失，左側(cè)肢體癱瘓，診斷右側(cè)小腦幕切跡疝。表現(xiàn)為意識障礙，生命體征變化，瞳孔散大及肢體癱瘓。

(1)小腦幕切跡疝　幕上組織(顳葉海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝。在顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進行性意識障礙，患側(cè)瞳孔先短暫縮小、繼之進行性散大、對光反射遲鈍或消失，病變對側(cè)肢體中樞性癱瘓，晚期出現(xiàn)生命體征嚴重紊亂，最后呼吸心搏停止。

(2)枕骨大孔疝　幕下小腦扁桃體及延髓，經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱枕骨大孔疝。表現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強直和生命體征改變。意識障礙和瞳孔變化出現(xiàn)較晚而以呼吸改變明顯和呼吸驟停發(fā)生較早為特點。

【輔助檢查】

腰椎穿刺、X射線、CT、MRI、腦血管造影。當顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌腰穿，以避免出現(xiàn)腦疝。

【治療原則】

治療原則是首先去除顱內(nèi)壓增高的病因;顱內(nèi)壓增高造成急性腦疝時，應(yīng)緊急手術(shù)處理。

1．非手術(shù)治療　脫水治療、激素治療、過度換氣、冬眠低溫治療、抗感染等。

2．手術(shù)治療　手術(shù)去除占位性病變。有腦積水者，行腦脊液分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。

活動2顱內(nèi)壓增高護理實踐能力知識

【護理評估】

1．健康史

(1)患者是否有顱腦損傷、腦腫瘤、顱內(nèi)感染、高血壓等病史。

(2)有無用力咳嗽、便秘等引起顱內(nèi)壓增高的誘因。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無頭痛及其部位、程度與發(fā)生的時間、誘因，是否伴嘔吐，嘔吐的性質(zhì)和量。

(2)有無意識、精神、視力的障礙。

(3)有無生命體征和瞳孔的改變。

(4)有無肢體神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征、神經(jīng)反射是否正常。

(5)了解血常規(guī)、大便常規(guī)及培養(yǎng)和血液生化等化驗結(jié)果。

(6)顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，觀察并發(fā)癥的發(fā)生及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　顱內(nèi)壓增高是臨床危急重癥，患者多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。注意了解患者對疾病的認識程度，家屬的心理變化，對患者的關(guān)心程度。

【護理診斷及問題】

1．腦組織灌注異常　與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

2．清理呼吸道無效　與意識障礙有關(guān)。

3．有發(fā)生中樞性高熱的危險　與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　與顱內(nèi)壓驟然增高有關(guān)。

【護理措施】

1．病情觀察和記錄

(1)意識狀態(tài)　是最重要的病情觀察指標，可通過對語言反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng)、生理反射、大小便控制和配合檢查等五個方面的反應(yīng)，或通過Glasgow昏迷評分法:睜眼、語言和運動三個方面的反應(yīng)來判斷患者的意識狀態(tài)(表3－1)。意識障礙的程度可作為腦損傷的輕重的判斷依據(jù);意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無持續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。

表3－1　格拉斯哥昏迷計分法

(2)生命體征　傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。①體溫:傷后初期可有中度發(fā)熱，為吸收熱，體溫過低或中樞性高熱為間腦或腦干損傷。②呼吸:注意呼吸節(jié)律、深淺，有無呼吸緩慢、嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸停止。③脈搏:注意速率、節(jié)律，有無緩慢、增快、洪大有力或細弱不整。④血壓:注意血壓波動和脈壓變化。單項指標的變化應(yīng)查找原因，幾項指標同時變化應(yīng)警惕繼發(fā)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。

2．一般護理

(1)患者取床頭抬高15°～30°臥位，有利于腦靜脈血液回流，減輕腦水腫。

(2)持續(xù)給氧，改善腦組織缺氧狀態(tài)。

(3)意識清醒者，給予普通飲食，但適當減少鹽的攝入;不能進食者，給予靜脈補液，但成人日補液量限制在2000mL以內(nèi)(其中含鹽溶液不超過500mL)，輸液速度不超過15滴/min，保證尿量24h不少于600mL即可。

3．神經(jīng)系統(tǒng)體征　具有定位意義。在傷后一段時間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。

4．瞳孔的觀察　傷后一側(cè)瞳孔先縮小，繼之散大，伴意識障礙加重，為小腦幕切跡疝征象。

5．癥狀護理

(1)高熱者　采取降溫措施。

(2)躁動者　不可強行約束，應(yīng)查找原因?qū)σ蛱幚?，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

(3)嘔吐者　立即清除嘔吐物，防止誤吸，并在嘔吐后給予清潔護理。

(4)視力障礙或肢體活動障礙者　提供生活護理，以防意外受傷。

(5)頭痛嚴重者　給予鎮(zhèn)靜止痛劑。

(6)意識不清者　定時翻身、拍背和口腔護理，防止肺部并發(fā)癥。

6．防止顱內(nèi)壓突然增高

(1)保持呼吸道通暢　及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，防止誤吸;安置合適臥位，防止頸部過屈或過伸;有舌后墜者，及時安置口咽通氣道;不能有效排痰者，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。

(2)防止用力、劇咳和便秘　告知患者勿突然用力提取重物;進食時防止嗆咳，并注意保暖，防止受涼;鼓勵攝入粗纖維類食物，如2d內(nèi)不解大便應(yīng)給予緩瀉劑，已出現(xiàn)便秘者應(yīng)先手法掏出干硬糞便，再給予緩瀉劑或低壓、小量灌腸。

(3)控制癲癇發(fā)作　遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，癲癇發(fā)作時給予脫水藥物。

7．降低顱內(nèi)壓的護理

(1)脫水治療　是降低顱內(nèi)壓的主要方法。急性顱內(nèi)壓增高，常用20%甘露醇，成人125～250mL快速靜脈滴注(15～30min內(nèi)滴完)，2～4次/d;速尿20～40mg靜脈注射，每日2～4次。慢性顱內(nèi)壓增高者，可口服速尿20～40mg，每日3次。進行脫水治療時，應(yīng)嚴格按時定量給藥，記錄出入量，觀察顱內(nèi)壓增高癥狀的改善情況，注意藥物的不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂。

(2)糖皮質(zhì)激素治療　急性顱內(nèi)壓增高者，常用地塞米松5～10mg或氫化可的松100mg靜脈注射，1～2次/d。慢性者，可口服地塞米松0．75mg或潑尼松5～10mg，1～3次/d。糖皮質(zhì)激素治療期間應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如消化道出血;糖皮質(zhì)激素治療期間也會使感染機會增加，故應(yīng)采取預(yù)防措施，如必要的隔離、保持皮膚清潔等。

(3)輔助過度換氣　遵醫(yī)囑給予肌松劑，調(diào)節(jié)呼吸機的各種參數(shù)，定時抽血做血氣分析，維持動脈血氧分壓在12～13kPa(90～97．5mmHg)，動脈血二氧化碳分壓在3．3～4．0kPa(25～30mmHg)為宜。

知識鏈接

顱內(nèi)壓增高特征

顱高壓，三主征，

頭痛嘔吐視盤腫。

脫水首選甘露醇，

激素冬眠顱壓減。

8．冬眠低溫療法

(1)做好房間和物品準備，測量和記錄生命體征、意識狀況、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)體征。

(2)遵醫(yī)囑給予冬眠藥物，待患者鎮(zhèn)靜后施行物理降溫，如頭部戴冰帽、體表大血管走行處置冰袋，有條件時安置患者臥冰毯。降溫速度以每小時1℃為宜，維持肛溫在34～33℃，腋溫33～31℃。一般持續(xù)3～5d。

(3)低溫冬眠期間的護理:①觀察和記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓，當脈搏超過100次/min、收縮壓低于13．3kPa(100mmHg)，呼吸低于10次/min或不規(guī)則時，應(yīng)報告醫(yī)生。②觀察受冷處皮膚和肢體末端血液循環(huán)情況，定時按摩，防止凍傷。③調(diào)整和控制冬眠藥物的靜脈滴注速度，防止體溫波動過大。④定期翻身、拍背，防止肺部并發(fā)癥，并注意動作要輕、緩、穩(wěn)，以防體位性低血壓。⑤適用鼻飼者，食物溫度應(yīng)當與當時體溫一致。⑥觀察冬眠療法的并發(fā)癥，如胃潴留、腹脹、便秘、胃出血、肺炎、褥瘡等。

(4)停止冬眠療法時，先分批停用物理降溫，再停用冬眠藥物，并加蓋毛毯，待體溫自然回升。

9．昏迷護理

(1)保持呼吸道通暢。

(2)保持正確體位。

(3)加強營養(yǎng)。

(4)預(yù)防并發(fā)癥:①褥瘡;②泌尿系及肺部感染;③暴露性角膜炎;④關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。

健康教育

1．鼓勵患者盡早自理生活。

2．外傷性癲癇患者，按時服藥。

3．制訂康復(fù)計劃，進行廢損功能訓(xùn)練，加強安全意識教育，定期復(fù)查。

任務(wù)二　顱腦損傷

案例引導(dǎo)

患者，男，43歲，騎自行車被汽車撞倒，頭部著地，當即昏迷約10min，醒后訴頭痛，在運送過程中嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。體格檢查:體溫37℃，呼吸16次/min，脈搏84次/min，血壓14．6/9．3kPa(110/70mmHg)。嗜睡狀，呼喚時睜眼，回答問題正確。右顳部頭皮觸及4cm×5cm血腫，右耳后乳突區(qū)有瘀斑，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2．5mm，對光反射靈敏，雙眼底視神經(jīng)乳頭無水腫，右耳道流血性液體。腦神經(jīng)檢查無異常，四肢肌張力稍增高，病理反射未引出。CT檢查提示顱底骨折。醫(yī)生囑安靜休息，觀察病情變化。

問題引入

1．應(yīng)該把患者送到哪科治療?護士去護理患者時最需要了解的問題是什么?

2．該患者應(yīng)從哪幾方面進行觀察，如何觀察?

3．出現(xiàn)哪些表現(xiàn)提示發(fā)生硬腦膜外血腫?

活動　顱腦損傷的認知

(一)頭皮損傷

【病因】

系鈍性暴力，銳器切、砍或由于發(fā)辮受機械力牽扯所致。

【臨床特點】

1．頭皮血腫　依血腫出現(xiàn)在頭皮的解剖層次，分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。

2．頭皮裂傷　出血較多，不易自止。

3．頭皮撕脫傷　大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜一并被撕脫，因大量失血和劇烈疼痛可導(dǎo)致休克。

知識鏈接

頭皮損傷特征

皮下血腫張力高，

觸痛明顯腫局限。

帽下血腫跨顱縫，

觸之可有波動感。

骨膜下面有血腫，

腫脹從來不越邊。

【治療原則】

1．頭皮血腫　較小者，1～2周可自行吸收，無須特殊處理;較大者，可在48h后穿刺抽吸加壓包扎。

2．頭皮裂傷　現(xiàn)場立即加壓包扎止血，進一步清創(chuàng)縫合，在24h內(nèi)都可以一期清創(chuàng)縫合(因頭皮血運豐富)。必要時使用抗生素和TAT預(yù)防感染。

3．頭皮撕脫傷　應(yīng)在壓迫止血、預(yù)防休克和徹底清創(chuàng)的前提下行頭皮再植;若不能再植，應(yīng)徹底清創(chuàng)后，行顱骨外板多處鉆孔，深達板障，待骨孔中長出肉芽后，再行二期植皮術(shù)。常規(guī)使用抗生素和TAT預(yù)防感染。

(二)顱骨骨折

【病因】

顱骨受直接或間接暴力所致。

【臨床特點】

1．顱蓋骨骨折　線性骨折最常見，傷處可有壓痛、腫脹，主要依靠X射線攝片確診。凹陷性骨折，局部可捫及下陷區(qū)，可有偏癱、失語、癲癇等癥狀，X射線攝片或CT檢查能明確診斷。

2．顱底骨骨折　顱前窩骨折，眼眶周圍及球結(jié)膜下瘀血，腦脊液鼻漏，可合并第Ⅰ、Ⅱ?qū)δX神經(jīng)損傷。顱中窩骨折，乳突皮下瘀血，腦脊液鼻漏或耳漏，常合并第Ⅶ、Ⅷ對腦神經(jīng)損傷。顱后窩骨折，乳突皮下、枕后區(qū)皮下或咽后壁瘀血，偶有合并第Ⅵ～Ⅻ對腦神經(jīng)損傷。顱底骨折主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，X射線攝片不易顯示骨折線，CT檢查有重要的診斷價值。

【輔助檢查】

頭顱X射線或CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。

【治療原則】

1．顱底骨折合并腦脊液外漏的治療原則

(1)促進硬腦膜破裂口愈合　安置床頭抬高15°～30°，患側(cè)臥位，借重力作用使腦組織移向顱底貼附于硬腦膜，逐漸粘連而封閉硬腦膜破口，待腦脊液漏停止3d后，可改其他臥位。

(2)預(yù)防顱內(nèi)感染　①每日2次清潔、消毒鼻前庭、外耳道。②在鼻前庭、外耳道口放置干棉球吸附漏出的腦脊液。棉球浸濕后，及時更換，并由此估計漏出量的變化。③禁止患側(cè)鼻腔、外耳道填塞、沖洗和滴藥。④腦脊液鼻漏者，禁止經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰和鼻導(dǎo)管給氧。⑤告知患者勿挖耳、摳鼻，避免連續(xù)咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕、屏氣等可引起顱內(nèi)壓突然升降的動作。⑥遵醫(yī)囑給予抗生素和TAT。

2．手術(shù)指征?、俸喜⒛X損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高;②骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙;③非功能區(qū)部位的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，但深度超過1cm者可考慮擇期手術(shù);④開放性粉碎性凹陷骨折。

(三)腦損傷

【病因和分類】

1．根據(jù)腦損傷病理改變分

(1)原發(fā)性腦損傷　暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷。

(2)繼發(fā)性腦損傷　頭部受傷一段時間后出現(xiàn)的腦受損，如腦水腫、顱內(nèi)血腫。

2．根據(jù)腦組織是否與外界相通分

(1)開放性腦損傷　硬腦膜破裂，腦組織與外界相通。

(2)閉合性腦損傷　硬腦膜完整，腦組織不與外界相通。

【臨床表現(xiàn)】

1．腦震蕩　頭部受暴力作用后，立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙，而無器質(zhì)性的腦組織損害者稱為腦震蕩，是腦損傷中最輕的一種。其臨床特點有:

(1)傷后立即出現(xiàn)意識障礙，不超過30min;同時伴有面色蒼白、出汗、血壓下降、肌張力減低等，但隨意識的恢復(fù)很快趨于正常。

(2)清醒后，對受傷經(jīng)過及傷前近期事物不能記憶，稱逆行性遺忘;常伴頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查均無異常。

(4)無須特殊治療和護理，一般臥床休息1～2周，給予鎮(zhèn)靜等對癥治療，多數(shù)預(yù)后良好。

2．腦挫裂傷　是指頭部受到暴力作用后引起大腦的器質(zhì)性損害。臨床表現(xiàn)與腦損傷的部位、范圍、程度及有無繼發(fā)性腦損傷有關(guān)。其臨床特點有:

(1)意識障礙　傷后多立即出現(xiàn)，一般在30min以上，可數(shù)小時到數(shù)月不等。

(2)生命體征的改變　由于腦水腫或顱內(nèi)血腫，早期可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴重者呼吸循環(huán)衰竭。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)體征　傷后立即出現(xiàn)局灶癥狀和體征(“啞區(qū)”除外)，如腦皮質(zhì)功能區(qū)受損，出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語等。

(4)腦膜刺激征　合并有蛛網(wǎng)膜下隙出血時，患者有劇烈頭痛、頸項強直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細胞。

3．顱內(nèi)血腫　不論哪一種外傷性急性顱內(nèi)血腫，都有著大致相同的病理過程和臨床表現(xiàn)，即先有頭部受傷和原發(fā)性腦損傷癥狀，繼而顱內(nèi)出血和血腫形成，持續(xù)腦受壓和局部激惹癥狀，最后發(fā)生腦疝，但各個部位血腫又有各自特點。

(1)急性硬腦膜外血腫(圖3－3)　急性幕上血腫最常見，臨床特點:①意識障礙有中間清醒期，因腦實質(zhì)損傷較輕，故多數(shù)原發(fā)性昏迷時間很短，在血腫形成以前意識恢復(fù)清醒或好轉(zhuǎn)，一段時間后血腫形成并逐漸擴大，引起顱內(nèi)壓增高并導(dǎo)致腦疝，患者再度持續(xù)昏迷，兩次昏迷之間有明顯的“中間清醒期”，這是硬膜外血腫典型的意識變化;②生命體征改變，如血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢等急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變;③小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔變化和對側(cè)肢體癱瘓等。

(2)急性硬腦膜下血腫(圖3－4)腦實質(zhì)損傷較重，原發(fā)性昏迷時間長，中間清醒期不明顯。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。

圖3－3　硬腦膜外血腫CT影像

圖3－4　硬腦膜下血腫CT影像

(3)急性腦內(nèi)血腫　腦實質(zhì)損傷重，昏迷呈進行性加重。病情變化快，容易引起腦疝。如血腫累及重要功能區(qū)，神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯。

【輔助檢查】

腦震蕩神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，腦脊液中無紅細胞，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。CT能顯示腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。

【治療原則】

1．腦震蕩　無須特殊治療，一般臥床休息1～2周，可完全恢復(fù)。

2．腦挫裂傷

(1)一般處理:保持呼吸道通暢，吸氧，對癥支持治療。

(2)防止腦水腫。

(3)手術(shù)治療:腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。

3．顱內(nèi)血腫　一經(jīng)確診，原則上手術(shù)治療，手術(shù)清除血腫，并徹底止血。

任務(wù)三　顱內(nèi)腫瘤

案例引導(dǎo)

患者，男，5歲，因頭痛，嘔吐，視物模糊半年，加重2周入院。查體:神志清楚，四肢肌力、肌張力正常。眼底檢查示視神經(jīng)盤水腫。MRI示顱后窩腫瘤，梗阻性腦積水。擬次日手術(shù)。入院當晚突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整，意識障礙。急診行腦室外引流術(shù)后轉(zhuǎn)危為安。次日手術(shù)切除腫瘤，10d后康復(fù)出院。

問題引入

1．作為護士去護理患者時最需要了解的問題是什么?

2．該患者應(yīng)從哪幾方面進行觀察，如何觀察?

3．哪些表現(xiàn)出現(xiàn)提示發(fā)生腦疝?

活動　顱內(nèi)腫瘤的認知

【概述】

顱內(nèi)腫瘤包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。發(fā)病部位以大腦半球最多，其次為鞍區(qū)、腦橋小腦角、小腦、腦室及腦干。常見類型為神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。

【臨床特點】

1．顱內(nèi)壓增高癥狀。

2．局灶癥狀與體征。

3．CT、MRI及血清內(nèi)分泌激素的檢測是目前最常用的輔助檢查手段。

知識鏈接

顱內(nèi)腫瘤，如何來確定其位置?

顱內(nèi)腫瘤，通過CT及磁共振成像(MRI)檢查，有極高的診斷價值。

CT是電子計算機所控制的X射線橫斷掃描圖像(ComputerTomography)的簡稱。MRI是MagneticResonanceImaging的縮寫，即核磁共振成像。CT于20世紀70年代初，MRI于80年代初應(yīng)用于臨床，CT具有密度分辨率高、顯像功能齊全、圖像顯示清晰和橫斷層面顯像等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為顱內(nèi)疾病診斷的主要方法之一。大大提高了病變的檢出率和診斷的準確率。與CT一樣，MRI也幾乎適用于全身各系統(tǒng)的不同疾病的檢查，如腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性病變，以及各種先天性疾病等。

【治療原則】

1．降低顱內(nèi)壓　措施同顱內(nèi)壓增高的治療。

2．手術(shù)治療　可手術(shù)切除腫瘤病灶。

3．放療　顱內(nèi)小腫瘤和功能性疾病可用頭部伽瑪?shù)吨委?。將多個鈷源安裝在一個球形頭盔內(nèi)，使之聚焦于顱內(nèi)的某一點，形成一窄束邊緣銳利的伽瑪射線。在治療時將窄束射線匯聚于病灶形成局限的高劑量區(qū)來摧毀病灶。

4．化療。

任務(wù)四　實訓(xùn)(9)神經(jīng)外科?？谱o理實踐能力知識

【實訓(xùn)目的】

1．掌握神經(jīng)外科?？谱o理程序和基本的護理措施。

2．能對神經(jīng)外科患者實施?？谱o理。

【實訓(xùn)準備】

學(xué)生準備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準備:病床、手電筒。

場地準備:

1．環(huán)境　寬敞、安靜、有利于體格檢查。

2．“患者”準備　模擬神經(jīng)外科患者的病情。

【實訓(xùn)方法】

問題引入

參考任務(wù)二的案例，完成任務(wù)四的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1．請你結(jié)合所學(xué)的知識為患者進行護理評估。

2．列出患者的護理診斷有哪些?

活動1　入院護理

知識鏈接

接診常規(guī)工作

1．準備工作　接到入院通知后，立即準備床單元，備好氧氣、輸液裝置、監(jiān)護儀器、氣管切開包、無菌導(dǎo)尿包。

2．接待安置　協(xié)助患者至病床，采取舒適的臥位。

3．宣教

(1)發(fā)放入科告知書，讓患者了解入院注意事項。

(2)介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生、護士及護士長。示范病房基本設(shè)施的使用方法，如搖床、呼叫器等。

(3)指導(dǎo)患者飲食，告知其目的。檢測生命體征，協(xié)助醫(yī)生查體，詢問病史，觀察患者一般情況。

【護理評估】

1．詢問患者起病情況和病情變化經(jīng)過，詢問有關(guān)家族史、遺傳病史和過敏史。

2．觀察意識狀態(tài)、瞳孔和表情，肢體運動情況，營養(yǎng)狀況、代謝狀況。查看生命體征和監(jiān)測結(jié)果，查看各項輔助檢查報告單。若患者病情尚穩(wěn)定，須保守治療，按非手術(shù)治療程序護理。若病情不穩(wěn)定，一般情況差，須急診手術(shù)，應(yīng)立即執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑，按急診手術(shù)護理。

3．了解患者、家屬的心理和社會狀況。

【護理診斷及問題】

1．突發(fā)性意識模糊　與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

2．清理呼吸道無效　與意識障礙有關(guān)。

3．有感染的危險　與開放性損傷、腦脊液漏關(guān)。

4．營養(yǎng)失調(diào)　與頻繁嘔吐、長期不能進食等有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　顱內(nèi)壓增高、腦疝等。

活動2　住院護理

活動引入

1．針對患者的護理問題，請你為患者制訂一份合理的護理計劃。

2．護理中應(yīng)注意觀察哪些內(nèi)容?

【急救護理】

1．防治窒息　盡快清理口腔和咽部的血塊及嘔吐物，置患者于側(cè)臥位，頭后仰托起下頜;有舌后墜者，放置口咽通氣管;必要時行氣管切開。

2．妥善處理傷口　頭皮裂傷和撕脫傷者，立即加壓包扎止血;開放性顱腦損傷者，在外露的腦組織周圍置紗布卷，再覆蓋干紗布適當包扎;遵醫(yī)囑盡早使用抗生素和TAT預(yù)防感染。

3．抗休克　一般閉合性顱腦損傷(除小兒外)不致有嚴重的休克。一旦出現(xiàn)休克征象，應(yīng)考慮合并其他部位損傷，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等。立即置患者于平臥位，保暖、補充血容量，并協(xié)助查找原因。

4．做好護理記錄　記錄受傷經(jīng)過、檢查所見、急救處理經(jīng)過以及患者的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等演變過程，供進一步處理時參考。

【手術(shù)前護理】

1．體位　抬高床頭15°～30°。

2．不能進食　可經(jīng)靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡，維持患者的營養(yǎng)。

3．治療配合　減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，按時使用脫水劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素;預(yù)防并發(fā)癥，禁用嗎啡止痛。

4．手術(shù)前護理　手術(shù)前2h剃凈頭發(fā)，清潔頭皮，涂擦75%乙醇并用無菌巾包扎。做好備血、藥物敏感試驗、胃腸道準備等。

【手術(shù)后護理】

1．病情觀察

(1)定時測量生命體征、瞳孔、意識、肢體活動、呼吸道通暢等情況。

(2)妥善連接顱外引流管，觀察引流液顏色、量和性質(zhì);必要時連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀和血氧飽和度測試儀，監(jiān)測顱內(nèi)壓和血氧飽和度。

(3)記錄出入量。對觀察結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2．臥位　安置或變動體位時，應(yīng)專人托扶頭部，保證頭頸與軀干在同一軸線上，無扭曲和震動。手術(shù)后臥位應(yīng)根據(jù)。

(1)意識情況:全麻清醒前，宜取側(cè)臥位，以便于呼吸道管理;意識清醒、血壓平穩(wěn)后，床頭抬高15°～30°臥位，以利于顱內(nèi)靜脈回流。

(2)手術(shù)情況:幕上開顱術(shù)后，應(yīng)取健側(cè)臥位，防止切口受壓;幕下開顱術(shù)后，早期宜去枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位，若后組腦神經(jīng)受損，只能取側(cè)臥位，防止口咽分泌物誤入氣管;較大腫瘤切除術(shù)后，24h內(nèi)應(yīng)保持手術(shù)區(qū)在高位，勿翻動患者，以避免腦和腦干移位，引起大腦上靜脈撕裂、硬腦膜下出血或腦干衰竭。

3．營養(yǎng)與補液　一般手術(shù)，術(shù)后第1天可進流質(zhì)，第2～3天給半流質(zhì)，逐步過渡到普通飲食;較大手術(shù)或全麻術(shù)后，應(yīng)禁食1～2d，待病情穩(wěn)定后逐步進食，禁食期間給予靜脈補液;后顱窩或聽神經(jīng)瘤術(shù)后，如出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)嚴格禁食禁飲，采取鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后，再逐步練習(xí)進食;術(shù)后長期昏迷者，可采用鼻飼及靜脈營養(yǎng)支持。腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，故應(yīng)限制輸液量，成人每日1500～2000mL為宜，其中含鹽液體500mL;術(shù)后還需使用脫水劑，可能有氣管切開、腦室引流、嘔吐、高熱等，故應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。

4．止痛與鎮(zhèn)靜　術(shù)后頭痛和躁動是腦外科患者的常見問題，應(yīng)分析原因，給予對癥處理。

(1)切口疼痛，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，給予一般鎮(zhèn)痛劑即可。

(2)顱內(nèi)壓增高引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2～4d，應(yīng)給予脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療。

(3)血性腦脊液刺激而引起的頭痛，應(yīng)在術(shù)后早期做腰穿引流血性腦脊液，直至轉(zhuǎn)清為止。無論何種原因的頭痛，均不可輕易使用嗎啡或哌替啶，因這類藥物能抑制呼吸，影響氣體交換，還可使瞳孔縮小，影響臨床觀察。對躁動著，在排除顱內(nèi)壓增高、膀胱充盈等原因后，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。

5．各種引流管的護理

(1)腦室引流的護理(圖3－5)?、偻咨乒潭?在無菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出腦室平面10～15cm;適當限制患者頭部的活動范圍，護理操作時，應(yīng)避免牽拉引流管。②控制引流速度:腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。引流量應(yīng)控制在每日500mL以內(nèi)，若有引起腦脊液分泌增多的因素(如顱內(nèi)感染)，引流量可適當增加，同時注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。③觀察引流液的性狀:正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1～2d引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血;若引流液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生。④保持引流通暢:避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。⑤定時更換引流袋，記錄引流量:每日定時按無菌原則更換引流袋，并記錄引流量。⑥按期拔管:開顱術(shù)后一般引流3～4d，不宜超過5～7d，因引流時間過長，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前1d，應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，若患者無頭痛、嘔吐等癥狀，即可拔管;否則，重新放開引流。拔管后，應(yīng)觀察切口處有無腦脊液漏出。

圖3－5　腦室引流裝置

(2)創(chuàng)腔引流　顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除后，在殘留的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物稱為創(chuàng)腔引流。目的是引流手術(shù)殘腔內(nèi)的血性液體和氣體，使殘腔逐步閉合，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。護理中應(yīng)注意引流瓶(袋)的位置、引流的速度及量。

(3)膿腔引流　引流瓶應(yīng)至少低于膿腔30cm，患者應(yīng)取利于引流的體位。

(4)硬腦膜下引流　術(shù)后患者取平臥位或頭低足高患側(cè)臥位，注意體位引流。引流瓶須低于創(chuàng)腔30cm。

6．術(shù)后并發(fā)癥的護理

(1)出血　是最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48h。大腦半球手術(shù)后出血可有幕上血腫或小腦幕切跡疝表現(xiàn);顱后窩手術(shù)后出血，可有枕骨大孔疝表現(xiàn);腦室內(nèi)手術(shù)后出血，可有高熱、抽搐、昏迷及顯著生命體征紊亂。術(shù)后需消除一切可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，以預(yù)防出血。

(2)感染?、偾锌诟腥?多發(fā)生在術(shù)后3～5d。切口疼痛、腫脹、壓痛，皮下積液。頭皮淋巴結(jié)腫大、壓痛;嚴重者引起顱骨骨膜炎。②腦膜腦炎:常繼發(fā)于開放性顱腦損傷、切口感染或腦脊液漏。術(shù)后3～4d體溫降至正常后又升高，或術(shù)后體溫一直升高，伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等;腦脊液白細胞增高，嚴重者可查見膿細胞。③肺部感染:多發(fā)生在1周左右。常見于意識障礙合并全身情況較差者。須采取隔離、降溫、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持和加強基礎(chǔ)護理等措施。

(3)中樞性高熱　常見于下丘腦、腦干或上段頸脊髓病變者，因體溫中樞功能紊亂所致。多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，常伴有意識障礙、瞳孔縮小、脈搏增快、呼吸急促等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。一般的降溫措施效果較差，須給予冬眠低溫療法。

(4)尿崩　主要發(fā)生在鞍區(qū)腫瘤(如垂體腺瘤、顱咽管瘤)手術(shù)后。表現(xiàn)為多尿，每日數(shù)千毫升以上、尿相對密度低(低于1．005)、多飲、口渴。應(yīng)遵醫(yī)囑給予垂體后葉素皮下注射;準確記錄出入量、測定血清電解質(zhì)，為調(diào)節(jié)用藥劑量提供依據(jù)。

(5)消化道出血　主要見于下丘腦、腦干、第三腦室前部、第四腦室等手術(shù)后。

(6)頑固性呃逆　常見于第三腦室、第四腦室、腦干等手術(shù)后。對有胃脹氣或胃潴留者，可插胃管抽盡胃內(nèi)容物;也可試行壓迫眼球、壓迫眶上神經(jīng)、捏鼻、刺激咳嗽等方法，但對顱內(nèi)壓增高者慎用;必要時，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪等。

(7)癲癇發(fā)作　多由于腦積水、腦組織缺氧、皮質(zhì)運動區(qū)受激惹等引起。對皮質(zhì)運動區(qū)及其附近的手術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗癲癇藥物。有癲癇發(fā)作史者，應(yīng)臥床休息，避免情緒激動，保證充足的睡眠，給抗癲癇藥物預(yù)防發(fā)作。發(fā)作時，應(yīng)給氧、保護患者防止受傷，遵醫(yī)囑靜脈給予地西泮、20%甘露醇等。觀察并記錄發(fā)作情況。

活動3　出院護理

健康教育

1．培養(yǎng)良好的生活和飲食習(xí)慣。

2．外傷性癲癇患者，按時服藥。

3．制訂康復(fù)計劃，積極功能訓(xùn)練，恢復(fù)自理能力。

4．加強安全意識教育，定期復(fù)查。

【評價方法】

書寫實訓(xùn)報告，總結(jié)護理程序。結(jié)合模擬“患者”和“護士”的表現(xiàn)，評價本次課程教學(xué)目標達成度。達

標檢測和評價

【A1型題】

1．診斷顱底骨折的主要依據(jù)是

A．眼瞼青紫　　B．球結(jié)膜下出血

C．腦脊液漏　　D．耳后皮下瘀斑

E．腦神經(jīng)損傷的癥狀

2．顱底骨折患者右側(cè)耳道流腦脊液，應(yīng)取的體位是

A．中凹位　　B．俯臥位

C．平臥位　　D．右側(cè)臥位

E．左側(cè)臥位

3．腦外傷患者抬高床頭15°～30°的目的是

A．減輕腦水腫　　　　　　　　B．預(yù)防肺部并發(fā)癥

C．防止嘔吐誤吸，利于進食　　D．改善呼吸狀態(tài)

E．減輕頭痛

4．顱內(nèi)壓增高最客觀的證據(jù)是

A．頭痛　　B．視神經(jīng)盤水腫

C．嘔吐　　D．血壓升高

E．心跳緩慢

5．關(guān)于小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，不正確的是

A．顱內(nèi)壓增高癥狀進行性加重　　B．意識障礙進行性加重

C．患側(cè)瞳孔先縮小再散大　　　　D．患側(cè)肢體中樞性癱瘓

E．晚期雙側(cè)瞳孔散大

6．格拉斯哥昏迷計分法的依據(jù)是

A．生命體征、感覺　　　　B．瞳孔、反射、感覺

C．頭痛、嘔吐、視神經(jīng)　　D．睜眼、語言、運動

E．感覺、運動、語言

【A2型題】

1．患者，男，30歲。因汽車撞傷頭部發(fā)生顱前窩骨折，其護理下列哪一項錯誤

A．床頭抬高15°～30°　　B．抗生素溶液沖洗鼻腔

C．禁忌堵塞鼻腔　　　　D．禁止腰椎穿刺

E．枕部墊無菌巾

2．患者，女，25歲。因交通事故受傷，傷后立即昏迷，20min后清醒，6h后又再次昏迷。查體發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)肢體病理征陽性。下列病變的臨床表現(xiàn)與該患者相符的是

A．腦內(nèi)血腫　　　　　B．右側(cè)硬膜下血腫

C．左側(cè)硬膜外血腫　　D．腦挫裂傷

E．腦震蕩

【A3型題】

(1～3題共用題干)患者，男，28歲，建筑工人。因工作時從樓上摔下，傷后立即昏迷，送入醫(yī)院檢查腰穿為血性腦脊液

1．該患者的病情應(yīng)考慮為

A．頭皮血腫　　B．骨膜下血腫

C．腦震蕩　　　D．頭皮撕裂傷

E．腦挫裂傷

2．急性顱內(nèi)壓增高時患者早期生命體征改變?yōu)?/p>

A．血壓升高，脈搏變緩，脈壓變小　　B．血壓升高，脈搏增快，脈壓增大

C．血壓降低，脈搏變緩，脈壓變小　　D．血壓降低，脈搏增快，脈壓變小

E．血壓升高，脈搏變緩，脈壓增大

3．出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象，首選的緊急處理是

A．甘露醇快速滴入　　B．速尿

C．腎上腺皮質(zhì)激素　　D．細胞活化劑ATP

E．血漿或白蛋白

(牛冬花　王卿峰)