第二章　醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全文化

對(duì)于醫(yī)療護(hù)理職業(yè)所面臨的安全問題，國(guó)際國(guó)內(nèi)都有大量的論述，尤其是對(duì)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療護(hù)理安全兩者關(guān)系的認(rèn)識(shí)，目前仍是國(guó)際論壇上討論的焦點(diǎn)。因此，形成對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全問題的全面認(rèn)識(shí)，必須首先認(rèn)識(shí)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題以及醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全問題帶來(lái)的影響和兩者的關(guān)系。在醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題的探討上，其中以醫(yī)護(hù)領(lǐng)域?qū)＜褺onnie Rogers博士提出的論述最為著名，它指出了醫(yī)療護(hù)理職業(yè)安全健康問題中可能存在的五類風(fēng)險(xiǎn)，其中包括：感染風(fēng)險(xiǎn)、化學(xué)侵蝕風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、體力操作風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)。有護(hù)理研究者認(rèn)為護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有因果關(guān)系：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，護(hù)理安全系數(shù)低；反之，護(hù)理安全系數(shù)就高，護(hù)理安全保障可靠性大。

目前發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)建立一套醫(yī)療護(hù)理人員職業(yè)暴露后的披露機(jī)制，在保護(hù)醫(yī)療護(hù)理人員個(gè)人隱私的同時(shí)，也不妨礙公共衛(wèi)生檢測(cè)與管理的執(zhí)行。英國(guó)《職業(yè)防護(hù)倫理指南》中指出，在以下7種情況下，醫(yī)護(hù)人員可以將職業(yè)暴露的信息披露：①經(jīng)過當(dāng)事人允許；②雖然不能或難以獲得當(dāng)事人的允許，但披露信息是當(dāng)事人明確的意愿；③法律要求；④如果明確影響了公眾利益；⑤為了保衛(wèi)國(guó)家安全或防止嚴(yán)重犯罪；⑥如果可避免嚴(yán)重公共衛(wèi)生危機(jī)的發(fā)生；⑦某種情況下為了醫(yī)學(xué)研究的目的，例如，被HIV、HBV、HCV感染的醫(yī)護(hù)人員如果想要繼續(xù)工作，必須遵循相應(yīng)的法律和指導(dǎo)意見。

第一節(jié)　醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)基本原則

醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全防護(hù)，包括硬件建設(shè)和軟件建設(shè)兩部分。前者包括醫(yī)院的建筑合理、設(shè)施齊全、環(huán)境整潔；后者包括思想意識(shí)強(qiáng)、制度到位、措施得力等，上述二者缺一不可。

一、硬件建設(shè)基本防護(hù)原則

（一）建筑

醫(yī)院建筑總體要求是有利于醫(yī)院功能的開展，診療工作流程最優(yōu)化，最大限地減少患者、醫(yī)護(hù)人員和其他人員在醫(yī)院接觸病原體的概率，減少交叉感染，減少社會(huì)公害，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的身心健康。醫(yī)院建筑除了滿足一般使用功能外，還要嚴(yán)格達(dá)到衛(wèi)生要求，在選址、功能區(qū)的劃分、科室的設(shè)置、污染源（如污水站、污物站、太平間等）的安排、建筑材料的選擇等方面均應(yīng)符合上述要求，且有利于室內(nèi)通風(fēng)、采光甚至節(jié)能。

（二）設(shè)施

醫(yī)院用于醫(yī)療的設(shè)施不但應(yīng)滿足臨床工作需要，同時(shí)也應(yīng)滿足安全的要求。即醫(yī)院不僅應(yīng)具備先進(jìn)完備的用于患者診斷和治療的設(shè)施和設(shè)備，同時(shí)還應(yīng)具備一些保證醫(yī)務(wù)人員健康要求的設(shè)施，如通風(fēng)設(shè)備、消毒設(shè)備、隔離設(shè)備、空氣清新設(shè)備、洗滌設(shè)備等。如筆者去某三甲醫(yī)院進(jìn)行核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)檢查室缺少良好的通風(fēng)裝置，這個(gè)房間彌漫著濃厚的裝飾材料氣味以及其他氣味混合在一起的味道，而負(fù)責(zé)檢查的醫(yī)技人員進(jìn)出檢查室不戴口罩?？上攵?，醫(yī)技人員長(zhǎng)期在這樣的環(huán)境中工作，必然會(huì)影響自身的身體健康。

（三）環(huán)境

醫(yī)院環(huán)境應(yīng)符合衛(wèi)生要求，否則由此所帶來(lái)的危害將是難以估計(jì)的，它可以使醫(yī)院成為社會(huì)上最大的傳染源和污染源，使患者和醫(yī)護(hù)人員獲得感染和職業(yè)中毒的概率大大增加。因此，醫(yī)院環(huán)境對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康的影響必須引起足夠的重視。

1．醫(yī)院大環(huán)境的要求　醫(yī)院環(huán)境總體布局要合理；要按照醫(yī)院特點(diǎn)進(jìn)行綠化美化，環(huán)境要清潔、整齊、安靜，保持空氣清新無(wú)污染；對(duì)醫(yī)院易受污染的區(qū)域要定時(shí)消毒，并進(jìn)行滅蚊、滅蠅、滅鼠和滅蟑螂等衛(wèi)生工作；做好飲水飲食的管理，飲水應(yīng)達(dá)到國(guó)家飲用水的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，飲食管理應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家《食品衛(wèi)生法》進(jìn)行；污水污物要按國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行處理，污水排放要達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；污物及醫(yī)療垃圾必須分類收集，分類處理，要?jiǎng)澏▽ｉT地點(diǎn)、專門時(shí)間、由專人負(fù)責(zé)處理。

2．醫(yī)院小環(huán)境的要求　醫(yī)院各部門應(yīng)按醫(yī)療功能要求明確劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)；應(yīng)設(shè)立足夠的消毒設(shè)施，如洗手池、污物間或消毒間；醫(yī)院的保潔應(yīng)以濕掃為主；應(yīng)根據(jù)不同科室要求設(shè)置病床數(shù)，床位之間不宜過于擁擠，保持一定的床位面積；室內(nèi)應(yīng)保持空氣清新，保證室內(nèi)采暖、采光、干燥和通風(fēng)、無(wú)輻射及低噪聲等。

二、軟件建設(shè)基本防護(hù)原則

（一）加強(qiáng)職業(yè)安全教育培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí)

目前，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育已被多數(shù)國(guó)家認(rèn)為是減少職業(yè)暴露的主要措施。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心已將該項(xiàng)工作作為強(qiáng)制執(zhí)行的項(xiàng)目推薦給全美國(guó)所有的醫(yī)院?？梢?，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)是有效減少職業(yè)性損傷的有效措施之一。因不同層次的醫(yī)療護(hù)理人員防護(hù)知識(shí)掌握情況不同，所以教育培訓(xùn)應(yīng)有針對(duì)性。教育培訓(xùn)內(nèi)容包括有關(guān)醫(yī)院感染、接觸危險(xiǎn)藥品及應(yīng)急防護(hù)措施、心理健康保健知識(shí)、相關(guān)法律知識(shí)等，方法包括集體宣教、專題講座，利用板報(bào)、畫報(bào)，運(yùn)用廣播、錄像等多媒體。McCoy等研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)持續(xù)的培訓(xùn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防非常重要，而標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防對(duì)有效減少職業(yè)暴露的作用已被證實(shí)。

（二）樹立防護(hù)觀念，規(guī)范操作行為

我國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》主張所有患者的血液、體液無(wú)論是否具有傳染性，都應(yīng)充分利用各種屏蔽防護(hù)設(shè)備，以減少職業(yè)暴露危害性，最大限度地雙向保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的安全。醫(yī)療護(hù)理人員在實(shí)際操作中應(yīng)自覺采取防護(hù)措施，如戴手套、口罩，穿隔離衣等，養(yǎng)成操作后正確洗手的習(xí)慣。日常工作中要有慎獨(dú)精神、防范意識(shí)須落實(shí)到每一項(xiàng)操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)自我監(jiān)控，遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度及規(guī)范，做好各類物品的保管工作，醫(yī)療廢棄物應(yīng)分類管理，危險(xiǎn)品應(yīng)有明顯的標(biāo)志，輸液袋和注射器應(yīng)設(shè)專人收集，集中在毀形設(shè)備下處理，以免一次性廢物外流造成環(huán)境污染和疾病的傳播。改變危險(xiǎn)行為，如用雙手回套針帽等。樹立以患者為中心的觀念，加強(qiáng)職業(yè)道德規(guī)范，加強(qiáng)責(zé)任心，以避免糾紛和暴力事件的發(fā)生。

（三）增加安全防護(hù)設(shè)施，改善醫(yī)療工作環(huán)境

醫(yī)院管理者要充分認(rèn)識(shí)職業(yè)暴露的危害性，創(chuàng)造安全健康的工作環(huán)境，完善監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在有限的資金條件下盡可能完善醫(yī)療設(shè)備和防護(hù)設(shè)施，為醫(yī)護(hù)人員提供職業(yè)安全保障。加快對(duì)安全性好的醫(yī)療器具（注射器、輸液器等）的研究與推廣使用，能有效減少血源性病原體職業(yè)的暴露。安全注射裝置已問世，如自動(dòng)回縮注射器、自動(dòng)變鈍靜脈切開裝置等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用安全性能好的裝置，能減少62%～88%的銳器傷。目前，美國(guó)十多個(gè)州已通過法律強(qiáng)制采取使用。醫(yī)院防護(hù)設(shè)備應(yīng)定期檢查維修，減少噪聲、輻射等損傷；醫(yī)院工作人員編制合理，恰當(dāng)安排班次、工作時(shí)間，人性化管理，給醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造一個(gè)良好的工作氛圍。醫(yī)療環(huán)境安全，不僅有利于醫(yī)護(hù)人員的安全，而且關(guān)系到患者的安全，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。

同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)職業(yè)暴露的危害和防護(hù)的重要性，樹立普遍預(yù)防的職業(yè)防護(hù)觀點(diǎn)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，時(shí)時(shí)處處注意防范各種危險(xiǎn)因素可能對(duì)身體的損害。

（四）建立健全相關(guān)規(guī)章制度，有效保障醫(yī)療護(hù)理工作安全

建立健全職業(yè)傷害登記制度評(píng)定系統(tǒng)，可為控制和預(yù)防措施的制訂提供流行病學(xué)資料；同時(shí)，提高處理事故的正確性和及時(shí)性，并將信息反饋給醫(yī)護(hù)人員，提高他們的安全意識(shí)，降低職業(yè)損傷。完善保險(xiǎn)制度，由個(gè)人、單位、保險(xiǎn)公司共同建立職業(yè)保險(xiǎn)，消除后顧之憂。建立醫(yī)護(hù)人員健康檔案，定期為醫(yī)護(hù)人員健康體檢，對(duì)高?？剖夜ぷ魅藛T進(jìn)行乙肝疫苗免疫接種。

（五）職業(yè)暴露后及時(shí)采取措施，有效降低職業(yè)傷害

Varghese等研究表明，暴露后預(yù)防能降低81%HIV感染?？梢姡t(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)采取補(bǔ)救措施是降低職業(yè)危害的有效方法。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以理性和健康的心態(tài)對(duì)待職業(yè)暴露，采取正確的措施。銳器刺傷后應(yīng)立即在傷口旁邊從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止反方向及傷口的局部擠壓。用75%（750mL/L）乙醇或5g/L碘伏進(jìn)行傷口消毒。如傷口較深，必要時(shí)包扎或縫合。然后向主管部門匯報(bào)及登記，進(jìn)一步檢測(cè)處理，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專家評(píng)估、指導(dǎo)用藥，并加強(qiáng)暴露后心理咨詢，有效降低或避免醫(yī)護(hù)人員因職業(yè)暴露引起的心理傷害。

（六）使用先進(jìn)儀器或器具

為減少化學(xué)性危害，有條件的單位盡可能配備先進(jìn)的儀器設(shè)備，如器械清洗機(jī)、內(nèi)鏡及各種導(dǎo)管清洗消毒機(jī)，避免因人工清洗致污水濺入眼里和鋒利器械損傷手的事故隱患；購(gòu)買高效戊二醛，用于腹腔鏡、胸腔鏡、鼻竇鏡等硬鏡的消毒（浸泡5～10min）；淘汰甲醛等對(duì)人體有害的化學(xué)消毒劑；手術(shù)室安裝空氣凈化的層流設(shè)備，廢除紫外線消毒、空氣熏蒸消毒；配備中心吸引、中心供氧、自動(dòng)感應(yīng)開啟門等裝置，降低噪聲的分貝數(shù)，避免搬動(dòng)氧氣筒的重體力工作。封裝不可高壓消毒的器械送供應(yīng)室環(huán)氧乙烷消毒，廢除甲醛熱熏消毒箱。提倡物理消毒滅菌法，減少化學(xué)消毒劑的使用。

為避免化療藥物的危害，宜采取化療藥物集中配制，增加防護(hù)措施（如生物安全柜），建立靜脈藥物配制中心（PIVAS）。另外，采血可用負(fù)壓標(biāo)本試管采血；日常注射使用有安全裝置的注射器。

三、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的職業(yè)防護(hù)原則

（一）突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的概念和特征

1．概念　突發(fā)性公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。也就是說，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件不僅僅指重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件，同時(shí)也屬于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的范疇。而重大傳染病的概念也不專指甲類傳染病，乙類與丙類傳染病暴發(fā)或多例、罕見的或已消滅的傳染病、臨床及病原學(xué)特點(diǎn)與原有疾病特征有明顯差異的疾病，新出現(xiàn)的傳染病或疑似病例等均屬于重大傳染病。如新出現(xiàn)的傳染病、各類中毒事件、生活意外事故、自然災(zāi)害以及生物恐怖事件。因此，預(yù)防和控制突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件的發(fā)生仍然是當(dāng)前乃至今后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)段內(nèi)的重要任務(wù)。

2．特征　突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件具有突發(fā)性、意外性、群體危害性以及危害的嚴(yán)重性等特征；在處理上具有綜合性、系統(tǒng)性以及協(xié)作性等特征；在發(fā)生上可分為自然災(zāi)害和人為因素引起兩類，后者常與責(zé)任心不強(qiáng)有直接關(guān)系。

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件強(qiáng)調(diào)的是一種緊急狀態(tài)?！熬o急狀態(tài)”在各國(guó)立法上的定義內(nèi)涵不盡一致，比較有代表性的定義是歐洲人權(quán)法院對(duì)“公共緊急狀態(tài)”（public emergency）的解釋，即“一種特別的、迫在眉睫的危機(jī)或危險(xiǎn)局勢(shì)，影響全體公民，并對(duì)整個(gè)社會(huì)的正常生活構(gòu)成威脅”。緊急狀態(tài)有以下幾個(gè)特征：必須是現(xiàn)實(shí)的或者是肯定要發(fā)生的；威脅到人民生命財(cái)產(chǎn)的安全；阻止了國(guó)家政權(quán)機(jī)關(guān)正常行使權(quán)力；影響了人們的依法活動(dòng)；必須采取特殊的對(duì)抗措施才能恢復(fù)秩序等。

（二）突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件的原因

1．生物因素引起的疾病　主要指?jìng)魅静。òㄈ诵蠊不紓魅静。?、寄生蟲病、地方病區(qū)域性流行或暴發(fā)流行或出現(xiàn)死亡；預(yù)防接種或預(yù)防服藥后出現(xiàn)群體性異常反應(yīng)；群體性醫(yī)院感染等。有資料顯示，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，全球相繼發(fā)現(xiàn)30多種新傳染病，其中有一半左右已在我國(guó)出現(xiàn)。在我國(guó)，乙肝病毒攜帶者占世界總數(shù)的1/3，結(jié)核患者占全球總數(shù)的1/4，SARS占3/5，性病患者數(shù)也正在大幅增長(zhǎng)。

2．食物中毒　是指人食用了含有生物、化學(xué)有毒物質(zhì)后出現(xiàn)的非傳染性疾病。引起重大食物中毒的主要毒性物質(zhì)有農(nóng)藥、鼠藥、細(xì)菌、有毒動(dòng)植物（如誤食河豚和毒蕈）。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2002年共收到重大食物中毒事件報(bào)告128起，7127人中毒，138人死亡。

3．環(huán)境污染　由環(huán)境污染引起的突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件是指由于毒物污染水體、大氣或由于放射污染等所造成的群體中毒、死亡或其他危害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每分鐘有28人死于環(huán)境污染，每年有1472萬(wàn)人因此喪命。中國(guó)的環(huán)境污染總體范圍在擴(kuò)大、程度在加劇、危害在加重。據(jù)世界衛(wèi)生組織1998年公布的54個(gè)國(guó)家272個(gè)城市大氣污染評(píng)價(jià)結(jié)果，大氣污染最嚴(yán)重的10個(gè)城市中，中國(guó)占了7個(gè)。環(huán)境污染波及范圍極廣，危害嚴(yán)重且影響持久，不但造成嚴(yán)重的生命財(cái)產(chǎn)損失，而且?？晌＜跋乱淮?/p>

4．自然災(zāi)害　自然災(zāi)害是指地震、火山爆發(fā)、泥石流、臺(tái)風(fēng)、洪澇等。由自然災(zāi)害引起的重大公共衛(wèi)生事件的危害是多方面的，如洪水淹沒房屋倒塌所致外傷、生態(tài)環(huán)境破壞、環(huán)境惡化等。自然災(zāi)害可引發(fā)多種疾病，特別是傳染性疾病的暴發(fā)和流行。例如飲用水嚴(yán)重污染引起腸道傳染病暴發(fā)流行、食物匱乏引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥及食物中毒、高溫中暑等。由此帶來(lái)嚴(yán)重的、包括社會(huì)心理因素在內(nèi)的諸多公共衛(wèi)生問題，從而產(chǎn)生和激化各種社會(huì)矛盾。

5．意外事故　意外事故是指一些重大生產(chǎn)安全或其他重大事件，如煤礦瓦斯爆炸、飛機(jī)墜毀、空襲等。這類事件由于沒有事先的準(zhǔn)備和預(yù)兆，往往會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡。資料顯示，在全球范圍內(nèi)，每年約有350萬(wàn)人死于意外傷害事故，約占人類死亡總數(shù)的6%，是自然死亡以外人類生命健康的第一殺手。

6．不明原因引起的群體發(fā)病或死亡　指暫時(shí)不能明確原因的疾病或死亡，這類事件由于原因暫不明確，公眾缺乏相應(yīng)的防護(hù)和治療知識(shí)，日常也沒有針對(duì)該事件的監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，同時(shí)由于原因不明致使控制困難，故常常造成更加嚴(yán)重的后果。

（三）突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件時(shí)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)原則

根據(jù)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生原因的不同，救治的方法和醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)的措施也各有所異。但總體而言，須從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)防護(hù)。

1．提高防護(hù)意識(shí)　由于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件具備突發(fā)性、意外性、群體性等特征，故防護(hù)意識(shí)在突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件和醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)中具有非常重要的作用。提高自身防護(hù)意識(shí)，須對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件相關(guān)的知識(shí)進(jìn)行全面的了解，對(duì)其危害要有深刻的認(rèn)識(shí)，從而能有效地預(yù)防和控制突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)造成的職業(yè)損害。

2．強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員自身的應(yīng)急能力　應(yīng)急體系是指在發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時(shí)，能夠在短時(shí)間內(nèi)配備的力資和能源，并且迅速采取有效措施，將危害減少到最低程度的一種體系。應(yīng)急體系包括應(yīng)急準(zhǔn)備與計(jì)劃、資源儲(chǔ)備、人員調(diào)動(dòng)和應(yīng)急管理。醫(yī)護(hù)人員的能力和應(yīng)急意識(shí)，對(duì)控制災(zāi)害蔓延、減少災(zāi)害損失和作好自身防護(hù)均至關(guān)重要。特別是2003年初，面對(duì)SARS的突然侵襲，醫(yī)護(hù)人員最初幾乎是茫然無(wú)措，由于應(yīng)對(duì)不力，導(dǎo)致大量醫(yī)護(hù)人員感染，并使醫(yī)院成為最大的疫源地和傳播擴(kuò)散中心。這一血的教訓(xùn)我們一定要吸取。同時(shí)也再一次警示我們，在突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件特別是重大傳染病暴發(fā)時(shí)，如何正確進(jìn)行應(yīng)急處理和自身防護(hù)，是醫(yī)務(wù)人員特別是臨床工作人員亟待解決的重大問題。

3．建立突發(fā)性重大衛(wèi)生事件的預(yù)警系統(tǒng)　做好突發(fā)性重大衛(wèi)生事件的預(yù)警，不僅有利于突發(fā)性重大公共衛(wèi)生事件的處理，而且對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說，可以獲得一定的時(shí)間，從而比較從容地在有限的時(shí)間內(nèi)做好救治患者和自身防護(hù)的準(zhǔn)備。

4．提高對(duì)各種突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的認(rèn)識(shí)和進(jìn)行相應(yīng)的知識(shí)培訓(xùn)　要提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置能力，就必須建立一套完善的在職培訓(xùn)體制，定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和能力的培訓(xùn)。培訓(xùn)的具體內(nèi)容應(yīng)包括：傳染病疫情培訓(xùn)、中毒知識(shí)培訓(xùn)、自然災(zāi)害和意外事故知識(shí)培訓(xùn)、心理健康培訓(xùn)等。

5．加強(qiáng)傳染病防護(hù)　預(yù)防傳染病和救護(hù)傳染病患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)做好自身防護(hù)。特別是在傳染病暴發(fā)時(shí)，針對(duì)傳染病擴(kuò)散和傳播的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取有效的措施，具有重要的意義。如控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)或者隔離易感人群等。醫(yī)護(hù)人員也屬于易感人群范疇，應(yīng)采取以下措施達(dá)到防護(hù)的目的。如緊急預(yù)防接種、藥物預(yù)防、個(gè)人防護(hù)技術(shù)的應(yīng)用。

6．調(diào)節(jié)工作速度，注意休息　合理安排醫(yī)護(hù)人員力量，使醫(yī)護(hù)人員有一定的休息和放松時(shí)間，勞逸結(jié)合，以增強(qiáng)抵抗力。

第二節(jié)　醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)

一、防護(hù)原則

1．醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域都應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防　所有患者視為潛在感染者，即認(rèn)為患者體液、血液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離。不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。既要防止經(jīng)血傳播性疾病的傳播，又要防止非經(jīng)血傳播性疾病的傳播。強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病從患者到醫(yī)務(wù)人員，也要預(yù)防疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給患者。

2．個(gè)人防護(hù)用品的標(biāo)準(zhǔn)和使用　醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3．熟悉各種防護(hù)用品的作用和使用技術(shù)　包括手套、避污紙、各種口罩、眼罩或面罩、隔離衣、防護(hù)服、防水鞋和工作帽的作用和使用技術(shù)等。

4．防護(hù)對(duì)象　不僅要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，避免發(fā)生醫(yī)院感染，同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)防止患者發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)采取的技術(shù)不僅針對(duì)患者的血液、全部體液，還包括患者的分泌物與排泄物等污染物。

5．預(yù)防傳染病的防護(hù)方法　包括接觸隔離、空氣隔離與飛沫隔離，能有效地控制感染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。

6．感染區(qū)防護(hù)原則　進(jìn)入感染區(qū)時(shí)要遵循由潔到污的原則，做好個(gè)人防護(hù)，合理安排工作秩序。

7．被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備及時(shí)處理　以防止其暴露及污染其他患者、醫(yī)務(wù)人員和物品，防止病原微生物在其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者與環(huán)境間傳播。

8．做好職業(yè)暴露的防護(hù)工作　正確使用各種防護(hù)技術(shù)。銳器和針頭應(yīng)小心處置，及時(shí)放入就近銳器盒內(nèi)，以防刺傷。

9．預(yù)防化學(xué)、放射的職業(yè)暴露　做好專業(yè)培訓(xùn)與教育，建立防護(hù)的工作制度和使用防護(hù)用品。降低職業(yè)安全事件發(fā)生。

二、醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)的手段與方法

醫(yī)護(hù)人員要提高職業(yè)防護(hù)意識(shí)，改變過去那種認(rèn)為戴手套就是怕臟、嫌棄患者、不敬業(yè)的錯(cuò)誤觀念，若自身沒有健康的體魄，又怎能為患者服務(wù)呢?因此，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真做好職業(yè)防護(hù)，保持健康的體能，以更好地為患者服務(wù)。具體而言要求醫(yī)護(hù)人員在工作中要做到如下幾點(diǎn)：即將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等分別對(duì)待，直接接觸時(shí)要戴手套，接觸血源性傳染性疾病或醫(yī)護(hù)人員手有破損時(shí)，應(yīng)戴雙層手套。排泄物可能濺到面部或身體，還須戴口罩、防護(hù)眼鏡，穿隔離衣或圍裙。接觸患者血液、體液后，要認(rèn)真用肥皂流水洗手。

1．洗手　醫(yī)護(hù)人員在工作中操作較多，接觸患者的頻率高，手污染的機(jī)會(huì)最多。據(jù)國(guó)外報(bào)道，通過院內(nèi)洗手可以降低30%的院內(nèi)感染，經(jīng)計(jì)算醫(yī)護(hù)人員特別是護(hù)理人員洗手應(yīng)不少于35次/d。醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守洗手原則，每步都要在活水下認(rèn)真清洗，了解洗手的指征和合格率，加強(qiáng)自我防護(hù)，采用七步洗手法：①第一步洗手掌：流水濕潤(rùn)雙手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；②第二步洗背側(cè)指縫：手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)行；③第三步洗掌側(cè)指縫：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓；④第四步洗拇指：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；⑤第五步洗指背：彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；⑥第六步洗指尖：彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；⑦第七步洗手腕、手臂：揉搓手腕、手臂，雙手交換進(jìn)行。根據(jù)個(gè)人工作環(huán)境和其他情況，洗手全過程要認(rèn)真揉搓雙手15s以上。

用肥皂和清潔劑洗手，可使手的細(xì)菌減少90%。但是研究表明，用普通手?jǐn)Q式水龍頭洗手后，醫(yī)護(hù)人員手消毒后微生物指標(biāo)合格率僅為77．66%，洗手后用手?jǐn)Q污染的水龍頭是造成醫(yī)護(hù)人員手微生物超標(biāo)的原因。為減少醫(yī)護(hù)人員手的接觸，應(yīng)改為感應(yīng)式、肘碰式或腳踏式開關(guān)，則更理想。洗手后最好用烘干機(jī)將雙手烘干，或者用潔凈的紙巾將雙手擦凈。

2．手消毒　1939年Devenish就已經(jīng)指出，手術(shù)結(jié)束時(shí)約有24%的手術(shù)者手套有刺破針眼，微生物可以通過針眼進(jìn)入手術(shù)傷口造成感染，甚至發(fā)生敗血癥。臨床上，手消毒的指征是：①護(hù)理具有傳染性或?qū)Χ喾N抗生素耐藥的患者之后；②接觸被致病微生物污染的物品后，如被黏膜、血液、體液、分泌物等污染；③接觸傷口之后；④護(hù)理免疫力低下的患者或者新生兒之前；⑤實(shí)施侵入性操作之前。

手消毒一般可選500～1000mg/L有效氯溶液、1～5g/L氯己定溶液、1～2g/L過氧乙酸溶液、1g/L碘伏和5g/L氯己定乙醇溶液等。手消毒的方法和程序應(yīng)根據(jù)其消毒指征而定，如護(hù)理傳染性疾病患者之后，應(yīng)先浸泡1～2min后進(jìn)行洗手；為達(dá)到保護(hù)性隔離或在侵入性操作之前，則應(yīng)反之；特殊情況無(wú)法按規(guī)范要求洗手時(shí)，則可用浸有消毒劑的紗布或者棉片擦手。

3．戴手套　大多數(shù)情況下，手皮膚表面上的暫住菌可通過洗手而去除。所以，只要洗手保持清潔，可不必戴手套。醫(yī)護(hù)人員的手是接觸感染的第一屏障，當(dāng)預(yù)料到手要接觸血液、體液或污染物時(shí)，要戴手套進(jìn)行操作，減少皮膚接觸血液。特別是醫(yī)護(hù)人員手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手套操作，加強(qiáng)防護(hù)。雖然戴手套不能防止針刺傷，但可以減少血液進(jìn)入人體的量而減少感染的機(jī)會(huì)。操作中，手套破損后要立即更換，脫手套后仍須立即徹底洗手。在治療護(hù)理操作中抽血、靜脈穿刺、傷口換藥、料理血液污染的器械、持血標(biāo)本等須戴手套進(jìn)行，脫手套后須立即洗手，戴手套不能代替洗手。

4．戴口罩和護(hù)目鏡　一般呼吸道傳染病是通過空氣飛沫經(jīng)呼吸道傳染的。戴口罩可以防止吸入懸浮在空氣中的含有病原微生物的微粒（飛沫及飛沫核）。飛沫液滴較大，在空氣中懸浮的時(shí)間不長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員只有在密切接觸（一般在1m之內(nèi)）這類感染患者時(shí)才須戴口罩。飛沫核在空氣中懸浮的時(shí)間較長(zhǎng)，能長(zhǎng)距離傳播。所以，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入這類患者隔離室時(shí)應(yīng)戴口罩。戴口罩及防護(hù)目鏡可以阻止感染性血液、體液、碎屑等物質(zhì)濺到醫(yī)務(wù)人員眼睛、口腔及鼻腔黏膜。每治療1名患者應(yīng)更換1次口罩；N－95口罩或高效過慮口罩（可持續(xù)應(yīng)用6～8h）、護(hù)目鏡每班更換，12層以上紗布口罩4h更換；使用紗布口罩時(shí)，應(yīng)經(jīng)常清洗、消毒；口罩變濕后或被血液、體液污染后要立即更換。提倡使用一次性口罩，由過氯乙烯纖維制成的高效過濾口罩的隔離效果較好，但被水汽浸濕之后失效，建議4h更換一次，用畢丟入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。要求醫(yī)護(hù)人員戴口罩時(shí)，口罩邊緣在距下眼瞼1cm處，下緣要包住下巴，四周要遮掩嚴(yán)密。不戴時(shí)，應(yīng)將口罩貼臉面疊于內(nèi)側(cè)，放置于清潔袋內(nèi)，定期更換。配制化學(xué)消毒劑時(shí)，要戴口罩、帽子及手套，避免直接接觸；進(jìn)行紫外線照射及紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡、帽子、口罩，避免皮膚、黏膜直接暴露在紫外線燈光下。

5．穿隔離衣　在醫(yī)護(hù)人員的衣服有可能被傳染性的分泌物、滲出物污染時(shí)應(yīng)使用隔離衣，但進(jìn)入隔離室的所有人員必須穿隔離衣。一般情況下用洗凈的隔離衣即可，隔離衣樣式同手術(shù)衣，不可用前面對(duì)襟的工作衣代替。隔離衣為一次性用物，潮濕后失效，應(yīng)立即更換。如果病原體可通過水或其他溶液作媒介透過衣服時(shí)，必須穿防水隔離衣。

穿脫隔離衣時(shí)應(yīng)遵循正確的步驟。①穿隔離衣：洗手→穿隔離衣并系好頸后領(lǐng)帶及腰帶→戴口罩→戴手套。②脫隔離衣：解開腰帶→脫手套→洗手→脫口罩→解開頸后領(lǐng)帶，并將污染面向里脫下，放入污衣袋內(nèi)→洗手。

脫下隔離衣后，應(yīng)將其污染面朝內(nèi)，放在污衣袋內(nèi)，做隔離標(biāo)記，運(yùn)送至洗衣房清潔、消毒處理。

6．個(gè)人防護(hù)用物　用于防止血液或其他傳染性物質(zhì)接觸醫(yī)護(hù)人員的身體和衣物。防護(hù)用物種類和數(shù)量的選擇取決于微生物的特點(diǎn)、所做的操作和接觸的類型，離開工作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去。

配制及注射化療藥時(shí)要穿低滲透的隔離衣，戴口罩及手套、圓頂帽、護(hù)目鏡；操作完畢用清水擦拭操作柜內(nèi)和臺(tái)面，脫去手套后用肥皂及流水徹底洗手。洗手是降低污染和防止藥液吸收的重要手段。接受化療的患者，48h內(nèi)其血液、體液、分泌物及排泄物中都含有化療藥，處理這些污物時(shí)要戴帽子、口罩及手套。懷孕的護(hù)士應(yīng)避免接觸化療藥物，以免出現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒畸形。

7．其他防護(hù)用具的使用　除了手套、護(hù)目鏡、口罩、隔離衣外還可以選擇面罩、防水圍裙等防護(hù)工具，主要用于防止血液或其他傳染性物質(zhì)接觸醫(yī)護(hù)人員身體，減少醫(yī)護(hù)人員通過破損皮膚和黏膜感染的危險(xiǎn)性。醫(yī)護(hù)人員在操作前要評(píng)估被體液污染的危險(xiǎn)程度，根據(jù)情況選擇合適的防護(hù)用具，如急診科處理大出血的患者要考慮穿防水圍裙，氣管插管和吸痰時(shí)則應(yīng)戴護(hù)目鏡和面罩；婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員輔助接生時(shí)應(yīng)穿防水圍裙，避免羊水噴濺造成的污染等。

8．銳器物處理　所有銳器物的處理均應(yīng)謹(jǐn)慎，被血液污染的銳器刺傷后有被感染的危險(xiǎn)，皮膚的創(chuàng)口又是感染的途徑。用后的針頭或其他銳器應(yīng)及時(shí)、正確放入專門的容器中。操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物時(shí)被刺傷。禁止徒手去處理破碎的玻璃，以免被刺傷。禁止直接傳遞銳器，手術(shù)中銳器用彎盤或者托盤傳遞；使用后的針頭等銳器物立即丟棄到銳器收集容器內(nèi)；禁止直接接觸醫(yī)療垃圾。

9．免疫接種　采取必要的預(yù)防措施，增強(qiáng)體質(zhì)，如預(yù)防接種多價(jià)肺炎球菌疫苗，注射流感疫苗、乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白等。

10血漬清理　地面、墻壁、家具上有血漬時(shí)不能直接用抹布或者拖把去擦，應(yīng)先用1∶10的漂白粉水浸潤(rùn)在血漬上10～30min，然后戴手套用抹布去擦，擦后立即徹底洗手。

11．醫(yī)療廢物的處理　醫(yī)療廢物是一種危害極大的特殊廢物，這些廢物主要來(lái)自患者的生活廢棄物及醫(yī)療診斷、治療過程中產(chǎn)生的各類固體廢物，它含有大量的病原微生物、寄生蟲，還含有其他有害物質(zhì)。如果處置不當(dāng)，將對(duì)人體健康和生命安全構(gòu)成巨大威脅，對(duì)環(huán)境造成危害，尤其是廢棄的一次性塑料醫(yī)療器具，被非法倒賣后制成生活用品，危害極大。因此，如何正確處置一次性醫(yī)療廢物顯得特別重要。有資料顯示，日本醫(yī)療廢物中塑料制品約占醫(yī)療垃圾總量的30%，美國(guó)占20%。我國(guó)每年的醫(yī)療廢物量達(dá)97．8萬(wàn)噸，塑料制品占30%以上。隨著人口和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，醫(yī)療條件的改善，醫(yī)療廢棄物的產(chǎn)生量每年以3%～6%的速度增長(zhǎng)，塑料制品的數(shù)量也相應(yīng)增長(zhǎng)。一次性醫(yī)療物品的種類主要有注射器、輸液器、輸血器、各種液袋、導(dǎo)管及包裝物等。醫(yī)療廢棄物應(yīng)放置在專門盛放的黃色垃圾袋和容器中，銳利物品須置于硬質(zhì)有蓋的容器內(nèi)，由專用密閉運(yùn)貨車送往規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行焚燒處理。