第三章　生物性職業(yè)暴露及防護

生物性職業(yè)危害指的是護理工作中病原微生物對醫(yī)護人員機體的傷害。在醫(yī)院這個特殊的環(huán)境中，不同病種的患者帶來不同的微生物。因此，醫(yī)院中病原微生物種類繁多、相對集中。而醫(yī)護人員又是患者接觸最密切的人群之一，因職業(yè)暴露感染各種傳染性疾病的危險因素較多。若病原微生物通過各種途徑侵入機體誘發(fā)各種傳染性疾病，將直接威脅到醫(yī)護人員的安全與健康。

第一節(jié)　概　述

一、生物性職業(yè)暴露的發(fā)生

醫(yī)護人員因職業(yè)暴露而導致的各種感染屬于醫(yī)院內感染，必須具備三個基本條件，即感染源、傳播途徑和易感宿主，當三者同時存在并相互聯(lián)系構成感染鏈將導致感染。本章生物性職業(yè)危害中的易感宿主主要指醫(yī)護人員。

（一）感染源

感染源即感染的來源，指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主（人或動物）。主要包括以下感染源。

1．已感染的患者及病原攜帶者　已感染的患者是最重要的感染源，病原微生物從感染部位的膿液、分泌物中不斷排出，它們往往具有耐藥性，而且容易在另一易感宿主體內定植。此外，病原攜帶者由于病原微生物不斷生長繁殖并經常排出體外，也是另一主要的感染源。

2．醫(yī)護人員自身　醫(yī)護人員的腸道、上呼吸道、皮膚、泌尿生殖道及口腔黏膜上寄居有人體正常菌群，或來自環(huán)境并定植在這些部位的微生物，它們在一定條件下（疲乏、抵抗力下降）可引起自身感染或成為感染源。

3．環(huán)境儲源　醫(yī)院潮濕的環(huán)境或液體可成為某些微生物存活并繁殖的場所，綠膿桿菌、沙門菌等兼有腐生特性的革蘭氏陰性桿菌可在這些場所存活達數(shù)月以上。此外，醫(yī)院的設備、器械和物品、垃圾、食物等也容易受到各種病原微生物的污染而成為感染源。

（二）傳播途徑

傳播途徑是指病原體從感染源傳到新宿主的途徑和方式。

1．接觸傳播　接觸傳播是指病原微生物通過感染源與易感宿主之間直接或間接的接觸而進行的傳播方式，是造成醫(yī)護人員生物性職業(yè)危害的主要傳播途徑。

（1）直接接觸傳播　感染源與易感宿主有身體上的直接接觸，感染源（不經媒介）將病原體直接傳給易感宿主，如沙眼衣原體、柯薩奇病毒等的傳播感染。

（2）間接接觸傳播　病原體通過媒介傳遞。常見的傳播媒介是醫(yī)務人員的手及各種用具。既可引起呼吸道傳染?。ㄈ绨缀恚?，也可傳播消化道傳染?。ㄈ鐐?、痢疾）。

2．空氣傳播　空氣傳播是以空氣為媒介，空氣中帶有病原微生物的微粒子，隨氣流流動，而造成感染傳播，也稱為微生物氣溶膠傳播。常見于呼吸道感染的傳染病，如急性非典型肺炎、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺結核等。當感染呼吸道傳染性疾病的患者大聲說話、咳嗽、打噴嚏時，含有病原體的黏液或細胞碎片可能形成飛沫隨氣流經口、鼻噴出。一個噴嚏可以噴出10000～40000個飛沫。

（1）飛沫傳播　從感染源排出的液滴較大，在空氣中懸浮時間不長，只在易感者和患者近距離接觸時才發(fā)生感染，其本質是一種特殊形式的接觸傳播，如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、麻疹。

（2）飛沫核傳播　從感染源傳出的飛沫，降落前，表層水分蒸發(fā)，形成直徑只有1μm的含有病原體的飛沫核，可在空氣中懸浮幾小時或更長時間，長距離傳播，如肺結核、白喉。

（3）菌塵傳播　物體表面上的傳染性物質干燥后形成帶菌塵埃，通過吸入或菌塵降落于傷口，引起直接感染；或菌塵降落于室內物體表面，引起間接傳播。與飛沫傳播不同，易感者往往沒有與患者的接觸史，如結核、肺炭疽。

3．體液、血液傳播　醫(yī)護人員在治療護理操作中由于防護不當，接觸到污染的血液、體液，常見于乙型和丙型肝炎病毒、艾滋病病毒的傳播等。

4．飲水、食物傳播　飲用水和食物中常帶有各種致病菌，常引起消化道的傳染性疾病，如霍亂、痢疾等。

控制感染發(fā)生的主要措施是控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。因此，可以針對生物性職業(yè)危害發(fā)生的特點，對這三方面采取相應的職業(yè)防護措施。掌握職業(yè)防護的一般常識，是醫(yī)護人員避免因職業(yè)暴露而發(fā)生感染性疾病的重要保障。

二、常見生物性職業(yè)暴露的因素

醫(yī)院是一個特殊的公共場所，大量傳染源和易感人群存在，極易引起感染性疾病的傳播與流行。加強職業(yè)安全，控制醫(yī)務人員感染是預防和控制傳染病流行的重要手段之一，為此，醫(yī)務人員必須做到防患于未然。

常見的職業(yè)性生物性危害因素主要有細菌、病毒，其次有真菌和寄生蟲等。接觸者是否發(fā)病以及病情的輕重程度視接觸致病微生物或其毒素的種類、暴露劑量、暴露方式、接觸者的免疫力等不同而異。常見的職業(yè)性病毒性危害有：人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、柯薩奇病毒以及流感和支原體病毒、變異冠狀病毒等；常見的職業(yè)性細菌性危害有：金黃色葡萄球菌、鉤端螺旋體、斑疹傷寒、立克次體等；常見的職業(yè)性真菌性危害因素有：皮膚癬真菌、著色真菌和孢子絲真菌等；常見的職業(yè)性寄生蟲危害有：血吸蟲以及蚊、蠅、蚤、虱等有害昆蟲。醫(yī)務人員可以通過與傳染性疾病患者的直接接觸或接觸污染的物體，如患者的分泌物、組織、血液、體液而導致感染。

（一）病毒

病毒是最微小、結構最簡單的微生物。完整的成熟病毒顆粒稱為病毒體，是細胞外的結構形式，具有典型的形態(tài)結構，并有感染性。病毒體大小的測量單位為納米。由于體積小，因此須借助于電子顯微鏡將其放大幾萬至幾十萬倍后方可觀察。多數(shù)病毒呈球形或近似球形，少數(shù)為子彈狀、磚塊狀。

病毒在醫(yī)學微生物中占有十分重要的地位。在微生物引起的疾病中，由病毒引起的約占總數(shù)的75%。常見的病毒性疾病有肝炎、流行性感冒、病毒性腦炎、艾滋病以及嚴重急性呼吸綜合征和人感染高致病性禽流感等。這些病毒性疾病傳染性強，在人口迅速廣泛流動的今天，能迅速造成大范圍流行，而且很少有特效藥可以對其進行有效地治療。除可引起急性感染外，有些病毒還可引起持續(xù)性感染或者使感染者成為慢性病毒攜帶者，有些感染者可以沒有癥狀，但可持續(xù)帶毒而成為重要的傳染源，在人群中不斷地傳播病毒，危害人類的健康。正因為如此，病毒在職業(yè)性相關的微生物中占有重要地位。

1．職業(yè)危害相關的病毒種類　病毒的種類多種多樣。理論上絕大多數(shù)的病毒均有可能通過各自特有的傳播途徑和感染方式在職業(yè)環(huán)境下感染暴露者。按照傳播途徑和感染方式的不同，可大體將與職業(yè)危害有關的病毒分為表3－1所示的幾類。

表3－1　常見的可能造成職業(yè)危害的病毒及其傳播途徑和感染方式

2．病毒的致病作用　病毒感染人體后，可僅局限于入侵部位并在此處增殖而導致疾病，引起局部的感染。例如鼻病毒僅在上呼吸道黏膜細胞內增殖，引起普通感冒。多數(shù)病毒經一定途徑感染機體后，可進入血液循環(huán)或者淋巴系統(tǒng)，并借此入侵靶器官中的易感細胞，在該細胞中繁殖、損傷細胞并引起疾病。這種感染過程因涉及全身或數(shù)種組織或器官，從而引起全身感染。此外，病毒感染機體后，?？蓪е聶C體免疫功能的下降或者缺陷，嚴重者可導致人體的死亡。例如HIV可選擇性地入侵機體的巨噬細胞和CD4+T淋巴細胞（也稱為T輔助細胞），經過多種機制可使T輔助細胞數(shù)量大大減少，功能下降，導致機體免疫能力的顯著降低，從而合并條件致病菌的感染而發(fā)展至艾滋病，機體最終因免疫系統(tǒng)的徹底崩潰而死亡。

（二）細菌

細菌是屬原核生物界的一種單細胞微生物，有廣義和狹義兩種范疇，廣義上泛指各類原核細胞型微生物，包括細菌、放線菌、支原體、衣原體、立克次體和螺旋體。狹義上則專指其中數(shù)量最大、種類最多、具有典型代表性的細菌。它們形體微小，結構簡單，具有細胞壁和原始核質，無核仁和核膜，除核糖體外無其他細胞器。

細菌須通過顯微鏡才能進行直接觀察，一般大小以微米為單位。不同種類的細菌大小不一，即使同一種細菌，也會因菌齡和環(huán)境因素的影響而有所差異。根據外形可將細菌分為三種主要類別，分別為球菌、桿菌和螺旋菌。細菌的形態(tài)受溫度、pH值、培養(yǎng)基成分和培養(yǎng)時間等因素的影響很大。一般來說，細菌在適宜的條件下生長8～18h時形態(tài)相對較為典型，而在不利的生長或培養(yǎng)環(huán)境下或菌齡老時則常出現(xiàn)不規(guī)則的形態(tài)。因此，觀察細菌的大小和形態(tài)，最好選擇其適宜生長條件下的對數(shù)期為宜。

1．職業(yè)危害相關的細菌種類　目前根據國際上最具權威性的伯杰（Bergey）細菌分類系統(tǒng)可將細菌分為四大類、35個群，包括所有的醫(yī)學細菌。常見的與職業(yè)因素有關的細菌根據其傳播途徑和感染方式的不同大致分為表3－2所示的幾類。

表3－2　常見的可能造成職業(yè)危害的細菌及其傳播途徑和感染方式

2．細菌的致病作用　細菌侵入宿主機體后，進行生長繁殖、釋放毒性物質等而引起不同程度的病理過程。同時，宿主免疫系統(tǒng)產生一系列的免疫應答與之對抗。其結果根據致病菌和宿主兩方面力量的強弱而定，可以是未能形成感染；或形成感染但逐漸消退，患者康復；或感染擴散，患者死亡。

細菌能引起感染的能力稱為致病性或病原性。細菌的致病性是對特定宿主而言，有的只對人類有致病性，有的只對某些動物有致病性，有的則對人類和動物均具有致病性。不同的致病菌對宿主可引起不同的病理過程。致病菌的致病性強弱程度稱為毒力，即致病性強度，是量的概念。各種致病菌的毒力常不一致，并可隨不同宿主而異，即使同種細菌也常因菌型、菌株的不同而表現(xiàn)出不同的毒力。致病菌的致病機制，除與其毒力強弱有關外，還與其侵入宿主機體的菌量以及侵入的部位有密切的關系。

（三）真菌

真菌（fungus）是一種真核細胞型微生物，有典型的細胞核和完善的細胞器，但不含葉綠素，也無根、莖、葉的分化。真菌廣泛分布于自然界，種類繁多，有多達10余萬種。大多數(shù)真菌對人無害，有些真菌對人體健康還非常有益。人類還可利用某些真菌進行發(fā)酵以制造食品。有些真菌還被廣泛應用于現(xiàn)代生物技術研究和高新生物技術產業(yè)中。能感染人體并引起人體疾病的真菌有300余種，包括致病真菌、條件致病真菌、產毒以及致癌的真菌。與職業(yè)環(huán)境和職業(yè)危害有關的真菌主要是產毒真菌，種類較少。近年來，由于濫用抗生素引起菌群失調，應用激素和某些藥物導致免疫力低下以及艾滋病在全球各國的廣泛流行，使真菌引起感染的疾病明顯上升。

真菌可分為單細胞真菌和多細胞真菌2類。單細胞真菌呈圓形或卵圓形，稱酵母菌。其中對人致病的主要有新生隱球菌和百假絲酵母菌，這類真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子成熟后脫落成獨立個體。多細胞真菌大多長出菌絲和孢子，交織成團稱絲狀菌，又稱霉菌。各種絲狀菌或霉菌長出的菌絲和孢子形態(tài)不同，是鑒別真菌的重要標志。不同于細菌的芽孢，真菌的孢子對外環(huán)境的抵抗力不強，加熱至60～70℃，短時間內即會死亡。

1．職業(yè)危害相關的真菌種類　主要致病性真菌按其侵犯機體的部位和導致個體產生的臨床表現(xiàn)，可分為淺部感染真菌、深部感染真菌和條件致病菌。而與職業(yè)危害關系最為密切的是淺部感染真菌。此外，深部感染真菌中的新生隱球菌在某些職業(yè)人群特別是鴿子飼養(yǎng)員中有時也可以見到。

（1）淺部感染真菌　表面感染真菌主要寄居于人體皮膚和毛干的最表層，因不接觸組織細胞，很少引起機體的細胞反應。

（2）深部感染真菌　深部感染真菌是指能侵襲深部組織和內臟以及全身的真菌，以新生隱球菌病較為常見。

2．真菌的致病作用　在某些職業(yè)人群中，人體因吸入或食入某些真菌菌絲或孢子時可引起各種類型的超敏反應性疾病，如蕁麻疹、變應性皮炎與哮喘等。

真菌感染的發(fā)生與機體的自然免疫狀態(tài)有關，最主要的是皮膚黏膜屏障。一旦皮膚破損或受創(chuàng)傷，真菌即可入侵。

（四）寄生蟲

1．職業(yè)危害相關的寄生蟲種類　人體寄生蟲包括寄生的原蟲、蠕蟲和昆蟲。原蟲為單細胞真核動物，廣泛分布于地球表面的各類生態(tài)環(huán)境中，由于體積小，往往可隨風飄揚，遇到適宜的條件就發(fā)育滋長，大量繁殖。蠕蟲包括吸蟲、絳蟲和線蟲。血吸蟲是最重要的與職業(yè)因素相關的人體寄生蟲，在我國有廣泛的流行。昆蟲屬于節(jié)肢動物，據估計，傳染病中有2/3是由昆蟲作媒介。

2．寄生蟲的致病作用　血吸蟲最主要的致病因子是血吸蟲的蟲卵。血吸蟲蟲卵沉積在肝臟及腸壁導致血吸蟲卵肉芽腫，長期慢性病變導致肝纖維化和門靜脈阻塞等，危及生命。昆蟲可通過直接與間接兩種方式對被寄生人造成危害。直接危害包括瘙癢、吸血以及引起變態(tài)反應等。間接危害則主要指其傳播其他致病微生物如致病性細菌和病毒等。在生物性傳播時，昆蟲作為致病微生物特定的不可缺少的生活史環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用。只有經過在這些昆蟲體內的發(fā)育或繁殖階段，致病微生物才能成熟并具備感染人體的能力，例如瘧原蟲必須經過蚊體內的發(fā)育才能成熟并能感染人體。

三、生物性職業(yè)暴露發(fā)生后的危險性

大多數(shù)的職業(yè)暴露是不至于引起感染的，引起感染的因素包括：病原體的種類、接觸的方式、接觸的體液量、接觸患者體液中病原體的含量。針刺傷后是否引起血源性傳播疾病的感染還與針頭種類及受傷時是否戴手套密切相關。同一直徑的靜脈穿刺針比縫合針可攜帶更多的血液，針頭越粗、刺入深度越深或直接刺入動、靜脈則感染的機會增加。

四、生物性職業(yè)暴露防護的基本措施

由于感染源及易感人群較難控制，因此，切斷感染鏈、終止各環(huán)節(jié)的聯(lián)系是防止職業(yè)性危害的最主要的手段。醫(yī)護人員首先應根據各傳播途徑采取相應的防護措施。

（一）切斷傳播途徑的防護措施

切斷傳播途徑的防護措施主要有洗手、戴口罩及護目鏡、戴手套、穿脫隔離衣以及其他防護用具的應用。具體內容請參考第二章第二節(jié)。

（二）控制感染源的防護措施

1．隔離已感染的患者及病原攜帶者　隔離是將傳染病患者、高度易感人群安置在指定的地方，暫時避免和周圍人群接觸。對傳染病患者采取感染源隔離，其目的是控制感染源，切斷傳播途徑，對易感人群實施保護性隔離。因此，控制感染源的主要措施是隔離。不同疾病的傳播途徑不同，所以其隔離措施也有所不同，根據傳染病的種類可分為：嚴密隔離、接觸隔離、呼吸道隔離、腸道隔離、血液－體液隔離、保護性隔離。不同種類的隔離均應嚴格遵守隔離原則：①病房和病室門前懸掛隔離標志，門口放用消毒液浸濕的腳墊及手消毒的用物，另掛避污紙；②進入隔離室應按規(guī)定戴口罩、帽子，穿隔離衣，只能在規(guī)定范圍內活動，一切操作要嚴格遵守隔離規(guī)程，接觸患者或污染物品后必須消毒雙手；③穿隔離衣前，必須將所需的物品備齊，各種治療護理操作應有計劃并集中執(zhí)行；④病室每日進行空氣消毒，可用紫外線照射或消毒液噴霧；⑤傳染性分泌物3次培養(yǎng)結果均為陰性或已渡過隔離期，醫(yī)生開出醫(yī)囑后，方可解除隔離。

2．按規(guī)定程序處理污染物及廢棄物　所有醫(yī)療廢物，包括一次性銳利器械、各種廢棄標本、感染性敷料及手術切除的組織器官等，均應放在有標記的塑料袋或專門容器內，送往規(guī)定地點進行無害化處理，防止醫(yī)務人員誤傷或在運送途中流失。各科患者用過的被服可集中起來，送到被服室，經環(huán)氧乙烷滅菌后，再送洗衣房清洗備用。醫(yī)務人員的工作服應與患者的被服分開清洗和消毒。醫(yī)療器械也是導致感染的重要途徑之一，必須根據醫(yī)院用品的危險性分類及其消毒、滅菌原則進行妥善的清潔、消毒、滅菌。

3．環(huán)境儲源的防護措施　醫(yī)院環(huán)境常被患者、隱性感染者排出的病原微生物所污染，成為感染的媒介。因此，醫(yī)院環(huán)境的清潔和消毒是控制感染傳播的基礎?？捎梦锢?、化學及生物等方法，使室內空氣中的含菌量盡量減少到無塵、無菌狀態(tài)。在未發(fā)現(xiàn)感染性疾病的情況下，對可能被病原微生物污染的環(huán)境、物品、人體等進行消毒，對糞便及污染物進行無害化處理。在有明確感染源存在的情況下，應采取措施進行隨時消毒和終末消毒。

（三）保護易感人群

易感者是指對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人，作為一個整體，即稱為易感人群。醫(yī)護人員與患者或病原攜帶者接觸密切，極易受傳染。影響易感人群易感性的因素有：①年齡、性別、種族等；②正常的防御功能不健全；③營養(yǎng)狀態(tài)；④生活形態(tài)；⑤精神狀態(tài)及持續(xù)的壓力等多方面因素。因此，可以通過改善營養(yǎng)，提高人群的非特異性免疫力；有計劃地進行預防接種，提高人群主動和被動的特異性免疫力；加強個人防護和藥物防護；減輕醫(yī)護人員的工作壓力，改善精神面貌等措施，避免感染。

生物性職業(yè)危害中的病原微生物可以是細菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體等。造成生物性職業(yè)危害的常見疾病既包括傳統(tǒng)的傳染性疾病，如結核、病毒性肝炎、傷寒，也包括新出現(xiàn)的危害性較大的傳染病，如艾滋病、嚴重急性呼吸綜合征；傳播途徑多樣化，既包括經血液、體液傳播的疾病，如艾滋病，乙型、丙型病毒性肝炎，也包括通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播的疾病，如嚴重急性呼吸綜合征、流感等；還包括通過污染的水、食物、日常生活接觸傳播的疾病，如甲型病毒性肝炎、霍亂、傷寒等。

隨著傳染性疾病的蔓延，醫(yī)務人員因職業(yè)暴露感染的潛在危險性日趨嚴重。醫(yī)務人員一旦發(fā)生職業(yè)感染，勢必造成醫(yī)療資源的匱乏，并產生嚴重的家庭和社會危機，因此，職業(yè)防護迫在眉睫。掌握各種傳染性疾病的發(fā)生、發(fā)展及防護措施有益于醫(yī)護人員的職業(yè)健康與安全。

第二節(jié)　血源性傳播疾病的暴露與防護

血源性傳播疾病是指致病因子可以通過血液傳播引起易感者感染的疾病或綜合征。可以通過血液傳播的致病因子很多，經血液傳播致病因子所致疾病也有多種。目前已經確定的對醫(yī)護人員身心健康危害較大的血源性傳播疾病有乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征等等。

一、艾滋病

（一）概述

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是人免疫缺陷病毒（human immune deficiency virus，HIV）感染人體后引起的一種傳染病。臨床上有明顯的后天獲得性免疫缺陷表現(xiàn)，以發(fā)生各種機會性感染及惡性腫瘤為特征，預后險惡，病死率極高，曾有“超級癌癥”之稱。HIV感染是指HIV進入人體后的帶毒狀態(tài)，個體即稱為HIV感染者。HIV感染者出現(xiàn)較嚴重的臨床癥狀，稱AIDS患者。

艾滋病具有傳播速度快，波及地區(qū)廣及死亡率高等特點。自1981年美國首次報道AIDS以來，AIDS已在全球廣泛流行，目前全球共有4000萬HIV感染者。每天有16000人感染HIV。我國于1985年發(fā)現(xiàn)首例AIDS患者，目前，AIDS的流行已進入快速增長期，全國HIV感染者估計已達84萬人，各省、自治區(qū)、直轄市均已發(fā)現(xiàn)HIV感染者，據專家估計2010年已經達到1000萬人。性接觸傳播為本病的主要傳播途徑，還可經血液途徑傳播和母嬰傳播。近年來醫(yī)護人員在工作中，不慎被染有HIV的注射針頭、刀具等刺傷皮膚或通過眼、鼻、口腔黏膜直接接觸患者血液而感染AIDS的案例也時有報道。

（二）臨床表現(xiàn)

潛伏期尚不完全清楚，短者數(shù)月，長者可達十余年，一般認為潛伏期是2～10年。其進展過程決定于感染過程中的不同階段和受累的器官系統(tǒng)。急性或原發(fā)性感染表現(xiàn)為流感樣，或者是亞臨床。然后進入潛伏期，長短不一，可以表現(xiàn)為全身淋巴結腫大。如感染進一步發(fā)展，可由機會性感染或艾滋病病毒本身引起癥狀，如體重下降、食欲不振、發(fā)熱、腹瀉、帶狀皰疹等。再進一步惡化時，一般伴有CD4細胞減少，隨后可出現(xiàn)威脅生命的機會性感染和惡性感染，身體任何器官或系統(tǒng)均可受累，但多見于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)和眼部。艾滋病患者從感染艾滋病病毒到出現(xiàn)臨床癥狀，一般可分為4期。

1．急性感染期

（1）一過性單核細胞增多癥或流感樣癥狀　表現(xiàn)為一過性發(fā)熱、出汗、乏力、咽部疼痛、厭食、腹瀉、關節(jié)及肌肉痛等癥狀。體征有淋巴結腫大、皮疹等。實驗室檢查血液中單核細胞增多。

（2）無菌性腦膜炎　頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項強直等癥狀，也有發(fā)生周圍神經炎者。

一般HIV感染后2～6周出現(xiàn)癥狀，但并非所有患者均有明顯的急性感染期，發(fā)生率為50%～75%。在感染HIV后2周可查到HIV和P24抗原，但是檢測不到HIV抗體。此期癥狀約有70%在2周內完全消失，病程多為自限性，且臨床表現(xiàn)不具有特征性，易被忽視。

2．無癥狀感染期　可以從急性感染期進入無癥狀感染期，也可無急性感染期直接進入此期。此期可持續(xù)2～10年或更久，持續(xù)時間長短與感染HIV的數(shù)量、類型、傳入途徑、免疫系統(tǒng)抑制的程度、營養(yǎng)狀態(tài)以及生活習慣有關。約30%的HIV感染者在2～5年內發(fā)病，50%的HIV感染者在10年內發(fā)病，一部分人可以長期甚至終身隱匿。此期實際上是艾滋病的潛伏期，特點是沒有明顯的臨床癥狀。這個時候的艾滋病病毒感染者有傳染性，艾滋病病毒抗體的陽性率幾乎是100%，有時也可檢查到抗原和分離出的艾滋病病毒。

3．全身性持續(xù)性淋巴結腫大　隨著艾滋病病毒在體內的不斷復制，開始破壞全身的免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)相關的臨床癥狀。

（1）非特異性全身性癥狀　持續(xù)發(fā)熱、腹瀉、乏力、頭痛、原因不明的體重減輕。

（2）全身淋巴結腫大　除腹股溝外，全身有兩處以上部位的淋巴結腫大，直徑0．5～2cm，無疼痛感，無粘連、可活動，有彈性。一般持續(xù)腫大3個月以上，部分患者淋巴結腫大1年后消散，亦有再次腫大者。

艾滋病病毒抗體檢測呈陽性，而抗原有時可呈陽性，血中CD4細胞減少。

4．艾滋病期　艾滋病期是疾病發(fā)展到最終的臨床階段，也稱為艾滋病晚期。由于身體內免疫系統(tǒng)嚴重破壞，出現(xiàn)各種病毒性、真菌性的真菌感染和腫瘤，臨床可出現(xiàn)以下一些癥狀。

（1）全身性癥狀　不規(guī)則發(fā)熱超過1個月，全身乏力、不適、厭食、慢性腹瀉和易感冒等癥狀，持續(xù)性全身淋巴結腫大，可伴有肝脾大，體重明顯下降（超過10%）。

（2）多器官系統(tǒng)癥狀　主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)、神經和精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，以及皮膚、黏膜等多方面的癥狀和體重下降。

（3）機會性病原體感染　如卡氏肺孢子蟲肺炎、結核、隱孢子蟲腸炎、隱球菌腦膜炎、白色念珠菌感染、巨細胞病毒感染、弓形蟲感染等。

（4）因免疫缺陷而繼發(fā)的腫瘤　如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。

（5）免疫缺陷并發(fā)的其他疾病　如慢性淋巴性間質性肺炎等。

（三）艾滋病職業(yè)暴露

艾滋病職業(yè)暴露是指工作人員在從事艾滋病防治工作，以及相關工作的過程中被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚、黏膜，或被污染有艾滋病病毒的針頭，或其他銳器刺破皮膚而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。

1．HIV職業(yè)暴露的感染源　HIV職業(yè)暴露的感染源主要來自艾滋病患者或HIV感染者的血液或含血體液；患者或感染者的精液、陰道分泌物、母乳、羊水、心包液、腹水、胸腔積液、關節(jié)液、腦脊液等深層體液；含HIV的實驗室標本、生物制品、器官等。接觸患者或感染者的糞便、尿液、涎液、鼻涕、痰、眼淚、汗液、嘔吐物等體液不會感染，除非這些體液含有血液。

由于艾滋病的潛伏期很長，HIV感染者從外表無法辨別，卻具有傳染性；此外，艾滋病沒有特異的臨床表現(xiàn)，患者常到各科（內科、皮膚科、神經科、口腔科等）就醫(yī)，就診時不易及時做出正確診斷。所以，醫(yī)護人員在臨床工作中面對更多的是潛在的感染源。

2．HIV職業(yè)暴露的原因　長期以來醫(yī)務人員對職業(yè)暴露的危險性認識不足，不少人存在僥幸心理，認為艾滋病主要涉及傳染科和疾病控制部門，自己不可能接觸到艾滋病患者或HIV感染者，而且缺乏對艾滋病相關知識的了解，未接受職業(yè)安全教育，缺乏自我防護知識和技能，因怕麻煩而長期養(yǎng)成一些不規(guī)范的操作習慣，或因管理者擔心成本增加而不注意醫(yī)護人員必需的防護等。與醫(yī)護人員有關的常見操作如下。

（1）與針刺傷有關的操作　導致醫(yī)護人員職業(yè)暴露的罪魁禍首是污染的針刺傷及其他銳器傷，如針頭、縫針、刀片等，約占86%。醫(yī)護人員是醫(yī)院中針刺傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體，急診科、手術室、產房及透析室是針刺傷的高發(fā)科室。針刺傷最容易發(fā)生的環(huán)節(jié)是在針頭使用后到針頭丟棄這一段過程。

1）醫(yī)護人員將使用過的銳器進行分離、浸泡和清洗，如將一次性醫(yī)療用品（注射器、輸液器、輸血器等）進行初步分類和處理，抽血后取下針頭將血液注入試管內等操作。

2）將使用過的注射器或輸液器針帽套回針頭的過程也容易導致針頭刺傷操作者，其危險性不小于拿著一個暴露的針頭，由此動作所發(fā)生的針刺傷占針刺傷總數(shù)的10%～25%。

3）工作中將使用過的輸液器上的頭皮針及無針帽的注射器面向別人或自己造成誤傷。

4）操作后污染物的處理，也是醫(yī)護人員被針刺的重要環(huán)節(jié)，如醫(yī)師清創(chuàng)后，手術器械的整理過程中被刺傷，或者醫(yī)師清創(chuàng)后由未參加清創(chuàng)的護士來清理，而護士對于手術刀、手術探針等銳器的位置不了解，容易造成刺傷。

5）臨床上很多醫(yī)院用塑料袋等不耐刺的容器裝用過的一次性針頭、手術刀片等，醫(yī)護人員處理這些醫(yī)療垃圾時也極易被刺傷。

（2）接觸血液、體液的操作

1）處理工作臺面及地面、墻壁的血液、體液時沒有先進行消毒，而是直接按常規(guī)處理，或將血液、體液從一容器倒入另一容器等有可能污染雙手的操作時沒有戴手套。

2）在急診科可能隨時要搶救治療或護理大批外傷患者，而醫(yī)護人員的手可能存在自己知道或不知道的破損。在急救過程中，醫(yī)護人員的手或衣服可能接觸患者的血液或體液時，卻沒有及時佩戴有效的防護用品；或者可能發(fā)生意外，患者的血液、分泌物濺入醫(yī)護人員的眼睛、鼻腔、口腔中。

3）在為患者實施心肺復蘇時，應先清理患者口腔內的分泌物及血液，盡量使用人工呼吸器代替口對口人工呼吸，或用設有過濾器的面罩輔助呼吸。

3．職業(yè)暴露后的危險性　引起感染的相關因素包括：病原體的種類、接觸的方式、接觸的血量、接觸患者血中的病原體的量。

（1）感染艾滋病病毒的概率　在醫(yī)務人員群體中，遭遇職業(yè)暴露概率最大的是護理人員（事故率為63%）；其次是臨床醫(yī)師（事故率為14%），包括外科醫(yī)生、實習生、牙科醫(yī)師；再次是醫(yī)療技師、實驗員（事故率為10%）。職業(yè)暴露后存在著感染艾滋病病毒的危險性。研究資料表明：針刺的平均血量為1．4μL，一次針頭刺傷感染艾滋病病毒的概率為0．33%，若暴露于較多血液量和（或）高病毒載量的血液時，其傳播危險率將會更高，可能大于等于5%；黏膜表面暴露后感染艾滋病病毒的概率為0．09%；無破損的皮膚表面暴露者感染艾滋病病毒的概率為0。由于職業(yè)原因，醫(yī)護人員持續(xù)的暴露累計起來感染HIV的危險較大。一位外科醫(yī)生累計感染HIV的危險可高達1%～4%，護士是醫(yī)生的2倍。

（2）增加感染危險性的暴露因素　可能增加職業(yè)暴露后的危險性情況有以下幾項。

1）接觸污染血液的量多。

2）受損的傷口較深。

3）空心針頭刺傷比實心針頭的危險性大。

4）造成傷口的器械上有可以見到的血液。

5）器械曾置于患者的動、靜脈血管內。

6）體液離開身體的時間越短，危險性越大。

7）無保護接觸患者血液時間較長。

8）晚期患者或患者病毒載量較高。

4．職業(yè)暴露后的處理

1）職業(yè)暴露后應遵循的處理原則　及時處理原則，及時報告原則，保密原則，知情同意原則。

2）職業(yè)暴露發(fā)生后的處理程序　首先要局部緊急處理：根據事故情況采取相應的處理方法。①如發(fā)生皮膚針刺傷、切割傷、咬傷等出血性傷口，應立即脫去手套，對傷口輕輕擠壓，由近心端向遠心端不斷擠出損傷處的血液，再用清水或肥皂水沖洗；②受傷部位可用750mL/L乙醇、2～5g/L過氧乙酸或者5g/L碘伏等消毒液涂抹或浸泡，并包扎傷口。同時盡快尋求專業(yè)人士的幫助；③血液、體液等濺灑于皮膚表面，應立即用肥皂水和流動水清洗：如血液、體液濺入眼睛、口腔黏膜等處?？捎蒙睇}水反復沖洗。衣物污染：脫掉隔離衣，更換干凈衣物；④涉及污染物的重大損傷及潑濺應及時疏散人員，防止污染擴散；通知實驗室主管領導、安全負責人，確定消毒程序；進行生物安全柜和（或）實驗室的熏蒸消毒；穿防護服，被濺的地方用消毒劑浸泡的物質覆蓋，消毒劑起作用10～15min后，再進行清理。

其次要建立安全事故報告與登記制度：美國職業(yè)安全衛(wèi)生署早在1991年就已經規(guī)定，醫(yī)院必須上報醫(yī)務人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況，并通過專門的軟件對所監(jiān)測到的數(shù)據進行分析，了解高危人群、高危操作及高危產品等信息，并將這些信息及時地反饋給醫(yī)務人員，從而達到對職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理。在我國現(xiàn)階段，對因職業(yè)暴露感染經血液傳播疾病尚未引起足夠的重視，職業(yè)暴露后報告體系尚不完善。隨著對職業(yè)暴露認識的不斷提高，報告體系將日趨完善。事故發(fā)生后事故單位或事故當事人要立即向當?shù)丶膊】刂浦行模–DC）詳細報告事故原因和處理過程。重大事故在緊急處理的同時要立即向主管領導及有關專家報告，主管領導及有關專家要立即到現(xiàn)場根據情況進行評估，確定是否采用暴露后藥物預防（post－exposureprophylaxis，PEP）；如果需要用藥，向地區(qū)性抗HIV安全藥品儲備庫報告，力爭在暴露后最短時間內（24h內）開始預防性治療。小型事故可在緊急處理后立即將事故情況和處理方法一并報告主管領導和專家，以及時發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當。

另外，對安全事故的發(fā)生應建立意外事故登記簿，詳細記錄事故發(fā)生過程并保存。登記的內容包括：安全事故發(fā)生的時間、地點及經過；暴露方式；損傷的具體部位、程度；接觸物種類（血液、血性體液、精液、陰道分泌物、腦脊液、腦膜液、腹水、胸腔積液、心包液、滑膜液、羊水和組織或病毒培養(yǎng)物等）和含HIV的情況；原患者狀況（如病毒載量、藥物使用史）；記錄處理方法及處理經過（包括赴現(xiàn)場專家或領導活動）；是否采用藥物預防療法，若采用則詳細記錄治療用藥情況，首次用藥時間（暴露后幾小時和幾天），藥物不良反應情況（包括肝腎功能化驗結果），用藥的依從性狀況；定期檢測的日期、項目和結果。

5．職業(yè)暴露的風險評估　暴露發(fā)生后應盡快由專業(yè)人員進行危險性評估，根據暴露級別和暴露源的病毒載量水平或危險程度，確定采用暴露后預防（PEP）的建議方案。

1）暴露程度的級別

1級暴露：黏膜或可能損傷的皮膚暴露于血液或含血體液，接觸的時間短、量少。

2級暴露：黏膜或可能損傷的皮膚暴露于血液或含血體液，接觸的時間長、量大或是健康完整的皮膚被實心針頭或尖銳物品刺傷或表皮擦傷。

3級暴露：被中空針具刺傷、割傷，傷口較深，器械上可見到血液等。

2）暴露源級別

輕度：患者無癥狀，CD4計數(shù)高。

重度：患者有癥狀，艾滋病患者、艾滋病急性感染期，CD4計數(shù)低。

3）HIV暴露源級別不明　暴露源來源不明，患者情況不明。

6．暴露后的預防　暴露后預防是指暴露于艾滋病病毒后，對暴露程度和暴露源狀態(tài)進行正確評估，決定是否進行抗逆轉錄病毒預防性用藥和選擇合適的用藥方案。

1）暴露后預防用藥的最佳時間　應該是開始用藥時間愈早愈好，最好在暴露后24h內服藥預防。動物研究實驗證明，24h內服用齊多夫定（疊氮胸苷）（AZT）進行預防可100%保護，48h內用藥50%保護，72h內用藥25%保護?；仡櫺圆±龑φ昭芯孔C明PEP用藥是具有保護作用的，可減少約81%的HIV傳播的危險性。對于危險性高的接觸，如深層的創(chuàng)傷、患者剛受感染或已進入末期艾滋病等，即使時間延遲了（如1～2周）仍應服用AZT，因為即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。

2）暴露后預防用藥的選擇　有3類制劑，包括核苷類逆轉錄酶抑制劑、非核苷類逆轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑，可用于暴露后預防。目前，所有預防性治療的處方均應考慮使用齊多夫定，因為齊多夫定是臨床數(shù)據唯一能證明其效力的藥物，它能使暴露后的血清陽轉率下降79%。暴露后預防用藥有2個方案。

基本兩聯(lián)方案：一般是兩種核苷類逆轉錄酶抑制劑的聯(lián)合用藥。為了增加抗逆轉錄病毒的效力和對許多耐齊多夫定的毒株的效力，拉米夫定（3TC）通常應同齊多夫定一起使用。

強化三聯(lián)方案：當暴露源的HIV已知或疑有對一種或多種抗病毒藥物耐藥，或為高危的暴露時（如血量較多的暴露或暴露源為HIV滴度高的晚期患者），則推薦在基本兩聯(lián)用藥方案的基礎上加用蛋白酶抑制劑，如茚地那韋。

3）暴露后預防用藥的療程　服藥持續(xù)多長時間效力最佳，目前還不清楚。動物及職業(yè)暴露預防試驗提示，服藥4周才有一定保護作用。因此，若無明顯的不良反應或者雖然有明顯的不良但能承受，那么，預防性治療時間均應持續(xù)4周。如出現(xiàn)嚴重的毒性或耐藥時可停藥，但輕微的不良反應應堅持用藥。

4）暴露后預防用藥的藥物副作用檢測　在暴露后預防用藥開始后應當檢測服藥后產生的副作用，開始服藥和服藥2周均要進行全血檢測、腎功能和肝功能檢測。一旦發(fā)生主觀或客觀的不良反應，應在專家指導下考慮減量或用其他藥物替代。

5）預防用藥的注意事項　在進行風險評估后，由事故當事人在知情同意的情況下對專家提出的建議做出選擇。育齡婦女使用齊多夫定作為預防用藥期間應避免或終止妊娠。動物實驗表明，齊多夫定可使懷孕的小白鼠增加癌癥的危險。鑒于醫(yī)務人員暴露后的感染率很低而用藥的預防用藥方案不良反應較大，所以應嚴格掌握用藥的指征。

6）其他　如果暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明，暴露后的預防應結合臨床病歷、流行病學資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性。如果有HIV傳播的可能性，就應開始實施基本用藥方案，等暴露源的HIV檢測結果明確后再采取措施。HIV陰性，應終止預防服藥；若HIV陽性，應重新評估，根據評估結果調整或修改預防用藥方案。

7．暴露后隨訪　HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染。如本底檢測結果陰性，無論經過危險性評估后是否選擇暴露后預防服藥，均應在事故發(fā)生后隨訪咨詢、檢測和評估。據研究，95%的HIV感染者將于暴露后6個月內出現(xiàn)血清抗體陽轉，約5%感染者于暴露后6～12個月出現(xiàn)HIV抗體陽轉，其中大多數(shù)感染者在暴露后2個月內出現(xiàn)抗體陽轉，平均時間為6～5d。已采取PEP服藥的HIV感染者不會延長其抗體陽轉的時間。因此，應在事故發(fā)生后第6周、3個月、6個月和12個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生感染。

除監(jiān)測HIV外，還應對暴露者的身體情況進行觀察和記錄。要觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，一般在6周內出現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、乏力、淋巴結腫大等，既可以更加準確地估計感染的可能性，及時調整處理措施或用藥方案，還可以了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，并給予相應的治療。對于HIV暴露后預防用藥的人員，可以了解藥物的不良反應發(fā)生情況、身體耐受藥物情況、藥物治療的依從性等。

8．被暴露者在生活中的注意事項　從暴露發(fā)生起一年的時間內，應將被暴露者視為可能的HIV傳染源加以預防。具體措施主要包括：被暴露者應在每次性交時使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要根據危險性評估的結果權衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)；在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。

（四）艾滋病職業(yè)暴露的預防

隨著HIV感染者和AIDS患者越來越多，將有更多的臨床醫(yī)護人員面臨治療和護理AIDS患者的工作。AIDS患者需要治療和護理，醫(yī)護人員作為專業(yè)人員，應以同情、客觀、迅速、有效的治療和護理來幫助患者。但是，在治療護理過程中，很有可能發(fā)生醫(yī)護人員被AIDS患者傳染的事件。雖然暴露后有些藥物可以預防HIV感染，但并不是百分之百有效。目前，國外已經至少有21例預防失敗的報道。一旦感染發(fā)生后，后果將會十分嚴重。因此，應該重視臨床醫(yī)護人員關于該病的職業(yè)暴露的問題，制定相關的防護措施，防止醫(yī)護人員因職業(yè)暴露而感染HIV。

醫(yī)護人員因職業(yè)暴露被艾滋病感染的最主要的途徑，是被污染的針頭或銳器刺破皮膚造成的，也有因破損的皮膚或非消化道黏膜，如眼結膜、鼻黏膜接觸患者的血液或體液造成的。所以，在臨床治療和護理工作中，醫(yī)護人員應當嚴格遵守操作規(guī)程，遵循控制醫(yī)院內感染的規(guī)則，防止意外傷害。

1．普及性防護措施　世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的普遍性防護原則中認為，在為患者提供醫(yī)療服務時，無論是患者還是醫(yī)務人員的血液和深層體液，也不論其是陽性還是陰性，都應當作為具有潛在的傳染性加以防護。在所有的患者都有可能是艾滋病患者的指導思想下，1985年美國疾病控制中心（CDC）提出了“普遍預防”的概念，1996年又提出標準預防，即假定所有人的血液等體內物質都有潛在的傳染性，接觸時均應采取防護措施，防止職業(yè)感染經血液傳播疾病的策略。通過采取綜合性防護措施，不但可以減少受感染的機會，還可以避免一些不必要的歧視和誤會。這些措施包括：

（1）洗手　手對污染物接觸機會最多，暴露時間長，但若無皮膚損傷一般不構成危險。洗手是預防HIV傳播最經濟、方便、有效的方法。醫(yī)護人員在接觸患者前后，特別是接觸排泄物、傷口分泌物和污染物品前后，無論是否戴手套均要洗手。醫(yī)護人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。因此，洗手是任何醫(yī)護人員接觸患者前要做的第一件事，也是他們離開患者或隔離病區(qū)要做的最后一件事。

（2）避免直接接觸血液或體液　醫(yī)護人員應常規(guī)地實施屏障，防止皮膚、黏膜和患者的血液和體液接觸。常用的防護措施包括手套、口罩或防護眼罩，穿隔離衣。手套等防護物品要備在固定而又隨手可得的地方，便于取用。

1）戴手套　當醫(yī)護人員接觸患者的血液、體液或患者的皮膚、黏膜與創(chuàng)傷，或者進入患者體腔及有關血管的侵入性操作，或接觸和處理被患者的體液污染的物品和銳器，特別是醫(yī)護人員手上有傷口時，均應戴手套操作。研究證實，經常戴手套的護理人員其皮膚黏膜被醫(yī)療器械損傷和直接接觸患者血液的機會均明顯小于不戴手套者，且并不會因為戴手套操作不便而導致皮膚的損傷。在接觸每位患者和檢查、治療、護理另一位患者前要更換手套。手套不能重復使用，使用一次后要丟棄處理。手套發(fā)生撕裂、被針刺破或其他原因導致破損時，要立即更換手套。操作完畢，應盡快脫去受血液或深層體液污染的手套，脫去手套后，即使手套表面上并無破損，也應馬上徹底清洗雙手。

2）戴口罩或防護眼罩　醫(yī)護人員在處理血液、分泌物、體液等有可能濺出的操作時，特別是在行氣管內插管、支氣管鏡及內窺鏡等檢查時，應戴口罩和防護眼罩?？梢詼p少患者的體液、血液等傳染性物質濺到醫(yī)護人員的眼睛、口腔及鼻腔黏膜上。一般使用過氯乙烯纖維制成的高效過濾口罩?？谡种荒苁褂靡淮?，潮濕后要及時更換?？谡忠w住口鼻部，禁止掛在頸上反復使用。防護眼罩每次用后均應進行消毒處理。一般常規(guī)性治療護理HIV感染者無須戴口罩或防護眼罩，如有其他傳染病存在或有指征時須要戴上口罩。

3）穿隔離衣　在預測衣服有可能被血液、體液、分泌物、排泄物污染或執(zhí)行特殊手術時應穿上隔離衣。

（3）安全處置銳利器具　雖然醫(yī)護人員被銳器（針刺）傷害是不可避免的，但美國疾病控制和預防中心的評定表明，62%～88%的銳器傷害是可以預防的。因此，對針頭、手術刀或其他尖銳物品應謹慎處理，避免被針頭或其他銳器刺傷。針對導致針刺的高危操作，建議醫(yī)護嚴格執(zhí)行下列操作規(guī)程：

1）操作后要立即將使用過的一次性的注射器和銳器丟棄在針器收集器中，不必套回針帽，當必須套回時，要采取單手操作；不要用手折斷或折彎針頭，不要從一次性注射器上取下針頭。

2）勿將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。盡快將用過的注射器、銳器、手術刀片直接放入堅固、耐穿破的容器內，容器外表應有醒目標志，轉送到處理部門。

3）在進行侵襲性操作時，一定要保證光線充足，盡可能減少創(chuàng)口出血。手持銳器時不要讓銳利面對著自己和他人，避免刺傷。在處理創(chuàng)口時，要特別注意減少意外刺傷。

4）無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人。所有操作后應由操作者自己處理殘局，避免意外刺傷的發(fā)生。

5）采血時要用安全的蝶形真空針具，以降低直接接觸血液的危險性。執(zhí)行注射、抽血等操作時應戴手套。

（4）改善醫(yī)療護理操作環(huán)境針刺傷和銳器傷除了與所涉及的操作過程有關外，還與醫(yī)療護理器材的設計有關，甚至也可以說與針刺傷的高發(fā)生率密切相關。當針頭產品的設計在使用后可以分離的或還須操作的易發(fā)生針刺傷。因此，目前國外開發(fā)了不少安全產品，包括以下幾類：一是無針頭的產品，如可收縮針頭的靜脈通路裝置，減少了針頭的使用頻率；二是具有安全保護性裝置的產品，如可收縮針頭的注射器，針頭可自動變鈍的注射器、針頭可自動鎖住的套管針等，這類產品可使針頭在使用后或使用時與使用者處于隔離狀態(tài)；三是個人防護產品，如用于單手將針頭套上針帽的裝置等；四是銳器收集器，使用防刺破、防滲透的塑膠收集容器可降低50%的針刺傷，是理想的減少針刺、銳器傷害的方法。因此，使用安全產品可在一定程度上減少職業(yè)暴露。

（5）血液（體液）濺出的處理

1）小面積的濺出　首先應戴上手套，用一次性手巾或其他吸水性能好的物品清除剩余的血液或體液，用肥皂水和清水清洗，再用消毒液（如漂白粉）消毒被污染的表面。

2）大面積的濺出　應先用一次性手巾蓋住，然后用1g/L漂白粉浸泡10min，再按上述步驟處理。

3）如有血液濺到口腔內，應用生理鹽水反復沖洗口腔，用消毒溶液反復漱口；對濺到身上的血液，用吸水紙擦拭，再用去污劑洗滌，最后用消毒劑擦拭。

（6）標本的存放　標本容器應用雙層包裝并標記明顯的警告標志，放入堅固防漏的拉鎖罐內密封以防漏出。外層要保持干凈，如有污染應用消毒劑洗凈。

（7）廢棄物及排泄物的處理　對患者用過的一次性醫(yī)療用品及其他固體廢棄物，應放入雙層防水污物袋內，密封并貼上特殊標記，送到指定地點，由專人負責焚燒。沒有條件焚燒，應先經過消毒后再處理。排泄物、分泌物等污物倒入專用密閉容器，經過消毒后排入污水池或下水道。

（8）搶救患者時的防護　在搶救患者的過程中，醫(yī)護人員應避免皮膚、黏膜接觸血液、涎液等體液。除了一般的防護措施，在急救過程中還應準備面罩、人工呼吸皮球或其他人工呼吸裝置，避免做口對口人工呼吸。

2．HIV的消毒

（1）HIV的抵抗力　引起艾滋病的人類免疫缺陷病毒（HIV）是在1983年發(fā)現(xiàn)的，為逆轉錄病毒，屬于慢性病毒。HIV對外界的抵抗力較弱，遠較乙型肝炎病毒的抵抗力弱。HIV對熱敏感，在56℃下加熱30min部分滅活，60～122℃可被殺死。WHO推薦100℃30min進行逆轉錄病毒滅活，但在室溫液體的環(huán)境下可存活15d以上。因此，醫(yī)療用品經過高溫消毒、煮沸或高壓蒸汽消毒完全可以達到消毒目的。HIV不耐酸，較耐堿，pH值降至6時病毒滴度大幅度下降，pH值高達9時，病毒滴度仍較穩(wěn)定。HIV對消毒劑、去污劑也較敏感，700mL/L乙醇、1g/L漂白粉、1000mL/L戊二醛、100mg/L甲醛溶液、20g/L氯氨等均可滅活該病毒；對紫外線、γ射線、β射線的耐受力較強。

（2）HIV污染物品的消毒方法　患者與健康人的一般生活接觸不會引起艾滋病病毒的傳播，在公共場所沒有血液、體液和分泌物時不必消毒。但在醫(yī)院和患者家庭內應針對性地對被艾滋病病毒污染的場所和物件進行消毒。如果環(huán)境中有血液或體液濺出，參照本節(jié)中血液、體液濺出的處理方法進行處理。

1）皮膚、黏膜和手的消毒　醫(yī)護人員的手接觸污染物的機會最多，暴露時間長，手被大量細菌污染，僅一般性的洗手不能消除手上的細菌。因此，必須在洗手后再進行手的消毒。手的消毒比洗手有更高、更嚴格的要求。

接觸患者前后應用肥皂和流動水沖洗10s以上。

若有污染或明顯污染的可能，應先用消毒劑浸泡或擦拭，再用肥皂及流動水沖洗。一般日常接觸輕度污染可用700mL/L乙醇浸泡2～5min；血液、體液、分泌物等污染，可先用1g/L次氯酸鈉或2g/L過氯乙酸清洗消毒，除去血跡并浸泡10min；黏膜可用5g/L碘伏擦拭消毒。

戴手套接觸患者或污染物品后，應先在5g/L次氯酸鈉溶液中浸泡1～2min，再脫去手套，然后用肥皂和流動水沖洗。

2）物品和環(huán)境的消毒　被艾滋病患者的血液、體液、分泌物和排泄物污染的環(huán)境和設施，如地面、墻壁、桌椅、臺面、床柜及車輛等，均應消毒?？諝庖话悴蛔鎏厥馓幚?。最有效而又適用的方法是含氯消毒劑，使用濃度按污染輕重和性質而定，可選用1～10g/L的次氯酸鈉溶液，也可用1g/L過氧乙酸。次氯酸鈉對金屬有腐蝕性，怕腐蝕的設施可用2g/L戊二醛擦拭、浸泡。消毒的方法和時間可根據不同的化學物品而定。患者出院或死亡后對病室應進行一次終末消毒，可用上述消毒劑擦拭，也可用消毒劑熏蒸。熏蒸時可用甲醛235mL/m3，作用12～24h，也可用過氧乙酸1～3g/m3，作用1～2h。

3）醫(yī)療器械的消毒在　各種污染物品中，污染的醫(yī)療器械是最危險的傳播因素，特別是針具及剪刀等銳器。器械無論是一次性使用或可反復使用者，用后必須先經消毒才可做進一步的處理。污染的醫(yī)療器械應按消毒→清洗→滅菌的程序處理。醫(yī)療器械的消毒以熱力消毒為主，效果可靠，損壞性小?？上扔?0℃以上的熱水清洗或先進行煮沸，然后進行徹底清洗，干燥包裝，再進行熱力滅菌。熱力滅菌的要求是：壓力蒸氣121℃作用15min，126℃作用10min，134℃作用3．5min；干熱121℃作用16h，140℃作用3h，160℃作用2h，170℃作用1h。不宜使用熱力消毒的醫(yī)療器械可用適宜的化學消毒劑做浸泡處理。血液污染的器械可浸入0．5%的次氯酸鈉溶液（含有效氯5g/L）中10min，污染輕微的器械可浸入3%的過氧化氫溶液中60min，易腐蝕的器械可用2g/L的戊二醛浸泡30～60min。消毒注射器時，必須將注射器芯抽出，針頭取下，全部浸泡水中煮沸或浸泡于消毒液中。處理時要小心，勿讓針頭刺傷手指。橡膠手套和橡膠管等器材，可以煮沸30min。血壓計如被污染，用去污劑去污，再用1∶10的漂白粉溶液擦拭。溫度計放入盛有750mL/L乙醇的加蓋容器內消毒。

4）污染物及排泄物的處理　運輸廢棄物的人員必須戴厚乳膠手套。處理液體廢棄物必須戴防護眼鏡。未被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理。

污染的固體廢棄物品：如患者用過的一次性醫(yī)療用品及其他固體廢棄物，應放入雙層防水污物袋內，密封并貼上“危險”、“小心”等特殊標記，送到指定地點，由專人負責焚燒。無條件焚燒時，則應先經過消毒后再拋棄。消毒可用煮沸法，也可用次氯酸鈉或1g/L過氧乙酸溶液。

排泄物、分泌物等液體廢物：這些污物倒入專用密閉容器，然后用等量的含氯消毒劑混合攪拌均勻，作用60min以上，排入污水池，或用5～10g/L過氧乙酸溶液作用30min。

痰盂、便器等用物：用5g/L的有效氯溶液浸泡或刷洗。

衣物消毒：對艾滋病患者用過的衣服、臥具要先消毒后清洗。把污染衣物裝入防水污物袋內，做標記實施消毒處理。一般無明顯污染痕跡的衣物，放入0．1%的次氯酸鈉溶液（含有效氯1g/L）浸泡60min；對耐熱、耐濕衣物用高壓蒸汽滅菌法，溫度在121℃，作用時間為20～30min，或在0．5%肥皂液中煮沸30min；對易褪色、怕熱衣物可用2g/L戊二醛溶液浸泡30min。在消毒時一定要把衣物完全浸沒。消毒后在80℃熱水中加洗滌劑清洗。

餐具、茶具消毒：一般情況下，餐具、茶具無須做特殊處理。艾滋病患者應使用單獨的餐具、茶具，在使用后最好煮沸消毒20min或流通蒸氣消毒20min；對有嚴重污染的餐具、茶具應煮沸消毒30min或在0．1%的次氯酸鈉溶液（含有效氯1g/L）中浸泡30min。

5）手術室內的消毒　為艾滋病患者施行外科手術是一項危險的操作，應嚴格采取下列措施進行消毒：①手術室的消毒：選擇易于隔離的手術室，室內按常規(guī)方法進行消毒。②患者的術前準備：避免患者各種外部損傷，術前不要剃毛，必要時可用化學脫毛劑，做好患者的術前皮膚清潔。③手術人員的準備：參加手術者應按嚴格隔離要求，須穿防水隔離衣。減少使用銳器的機會，有條件時使用激光切開或止血。術中使用的銳器應放入專用容器內，其他器械用后放入專用防水包內，便于處理。④術后處理：原則上不允許將污染物暴露帶出手術室?；颊咭挛锶缬形廴緫皶r更換。開放性傷口嚴密覆蓋，須引流者采用閉式引流。隔離用品統(tǒng)一放入專用袋內，并貼上標簽。脫手套前先用0．1%的次氯酸鈉溶液（含有效氯1g/L）洗去手套上的血液，再脫下消毒。暴露部位按皮膚消毒要求消毒。手術室內要徹底消毒。⑤病理檢查物：病理檢查的組織或器官要浸泡在盛有10%甲醛液的容器中，再放入另一個不透水的容器內。⑥交通工具：運送患者的交通工具先用20g/L漂白粉液或其他含氯消毒劑噴灑，待干燥后再擦干凈。

3．阻斷醫(yī)院內HIV的感染途徑　除了醫(yī)護工作者由于職業(yè)暴露而存在感染艾滋病的危險外，其他的患者在接受治療、護理的過程中也同樣存在此類問題。由于受多種因素影響，HIV傳播給患者的危險性難以統(tǒng)計，但比醫(yī)護人員的職業(yè)暴露危險性要低?？傊?，在衛(wèi)生醫(yī)療機構中應當嚴格遵守標準，遵守醫(yī)院內感染控制的原則，以防止艾滋病的交叉感染。

（1）隔離　一般艾滋病患者無須單獨住隔離房間，可同室隔離。但是當患者出現(xiàn)以下情況應住隔離房間，并采用紅色標記：即患者的血液、分泌物以及排泄物污染環(huán)境時；患有傳染性的機會性感染（結核病等）；患者意識不清，不能自理者。

（2）實行安全注射　WHO對安全注射的定義是：對接受注射者無害，不使衛(wèi)生保健人員因接觸產生任何危險，注射器產生的廢棄物沒有對社會構成危險。臨床工作中應盡量做到安全注射，能用口服藥物代替的，可避免使用注射用藥物。在進行注射操作時，一定要用經過嚴格消毒的針頭和注射器，最好使用一次性注射器，在進行預防接種時要堅持一人一針一管制度。

（3）嚴格消毒　凡接觸患者血液、體液或有可能被患者血液污染的各種醫(yī)療器械，在使用前必須進行徹底消毒。

（4）保證安全供血　因血液制品受污染而引起患者感染艾滋病的事件也時有報道，因此，所有輸血和血液制品、生物制品必須進行嚴格的相關檢驗。盡量避免不必要的輸血，鼓勵并實施無償獻血制度。血液的采集、使用和管理必須符合《中華人民共和國獻血法》的要求。

（5）規(guī)范捐獻器官的管理　對器官捐獻者（包括骨髓、角膜、皮膚、內臟、精子和卵子等）應進行相關檢查，合格者方可捐獻。

（五）艾滋病疫情報告

在我國，AIDS屬于乙類傳染病，執(zhí)行職務的醫(yī)療護理保健人員、衛(wèi)生防疫人員，發(fā)現(xiàn)HIV感染者或疑似HIV感染者應按甲類傳染病向當?shù)匦l(wèi)生防疫機構報告疫情，即城鎮(zhèn)6h之內、農村12h之內上報。

（六）艾滋病職業(yè)暴露組織與管理

1．建立職業(yè)暴露安全藥品儲備點　在省內建立一個職業(yè)暴露安全藥品常備儲備點，以增加職業(yè)暴露事故發(fā)生后提供預防性藥品的及時性，也可多建立幾個職業(yè)暴露安全藥品臨時儲備點。

2．各部門（單位）職責明確

（1）省艾滋病、性病防治中心負責全省職業(yè)暴露安全藥品的管理，提供職業(yè)暴露事故的技術咨詢，負責全省職業(yè)暴露預防與控制的師資培訓，負責全省職業(yè)暴露事故資料的匯總和上報。

（2）省職業(yè)暴露技術指導中心提供職業(yè)暴露事故的技術咨詢，負責職業(yè)暴露事故的直接處理，參與全省職業(yè)暴露預防與控制的師資培訓，為職業(yè)暴露事故單位（或事故當事人）提供預防性藥。

（3）各市、縣、區(qū)級疾病預防控制中心負責職業(yè)暴露事故的直接處理，組織當?shù)芈殬I(yè)暴露預防與控制的二級培訓，為職業(yè)暴露事故單位或事故當事人提供技術咨詢和風險評估，負責職業(yè)暴露事故處理后的定期監(jiān)測和隨訪，負責職業(yè)暴露事故的登記和報告。

（4）各醫(yī)療保健機構加強對醫(yī)護人員職業(yè)暴露預防的宣傳教育，建立預防職業(yè)暴露的各項規(guī)章制度，負責職業(yè)暴露事故的登記和報告，為相關工作人員提供必要的防護用品。

3．建立職業(yè)暴露事故登記制度　事故登記的內容包括：事故發(fā)生的時間、地點及經過，暴露方式，暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理經過（包括赴現(xiàn)場專家或領導活動），是否實施預防性用藥、首次用藥時間（暴露后幾小時或幾天），藥物不良反應（包括肝腎功能化驗結果）及用藥的依從性情況，定期檢測及隨訪情況。

4．建立職業(yè)暴露報告制度　在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露事故后，事故當事人要立即向單位負責人報告，同時事故單位要立即向當?shù)丶膊】刂浦行模ɑ蚴÷殬I(yè)暴露安全藥品儲備點或省艾滋病性病防治中心）報告，以便專家進行風險評估和確定是否采取預防性服藥。各級疾病預防控制中心于每年7月5日前和1月5日前分別將上半年和下半年填寫的“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”報至省艾滋病、性病防治中心。省艾滋病、性病防治中心于每年7月10日前和1月10日前，分別將“艾滋病職業(yè)暴露人員事故匯總表”報至省衛(wèi)生廳，并抄報中國性病艾滋病預防控制中心。

5．職業(yè)暴露安全藥品的管理　省性病、艾滋病防治中心負責向各儲備點發(fā)放職業(yè)暴露安全藥品，并在藥品的失效期臨近之前，負責與國家疾控中心和有關藥廠聯(lián)系，及時更新儲備藥品。每個儲備點需要常規(guī)儲備2～3種藥物，包括兩種逆轉錄酶抑制劑和一種蛋白酶抑制劑。常備儲備點可應急處理2～5次事故的用藥量儲備，區(qū)域儲備點可應急處理1～2次事故的用藥量儲備。各儲備點要定期將職業(yè)暴露安全藥品的庫存情況向省艾滋病、性病防治中心反饋。各儲備點必須建立嚴格的藥品入庫和使用登記制度，并實行專人管理。職業(yè)暴露藥品只用于全省各級醫(yī)療衛(wèi)生、公安、司法、科研等單位發(fā)生的職業(yè)暴露事件，并實行免費，不得擅自用于非職業(yè)性暴露事件。區(qū)域儲備點按程序發(fā)放預防性藥品。

6．建立健全各項規(guī)章制度　各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構要建立消毒管理制度、實驗室安全操作規(guī)程、銳利器具和廢棄物的安全處置、一次性醫(yī)療用品的毀形和回收制度、發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后的應急處理程序等。建立健康監(jiān)測制度，對有發(fā)生職業(yè)暴露可能的醫(yī)務人員進行定期的艾滋病病毒抗體檢測。

（七）職業(yè)暴露的教育與培訓

現(xiàn)階段，我國醫(yī)護人員對經血液傳播疾病的職業(yè)安全意識較淡漠。一方面是因為學校對職業(yè)安全防護相關知識的教育重視不夠；另一方面是管理層出于經濟成本的考慮，一次性手套、防護眼罩及不透水的隔離衣等防護用具提供較少。因此，應加強職業(yè)暴露預防知識的宣傳和培訓，可通過多種形式如培訓班、宣傳畫冊、錄像帶等對醫(yī)護人員進行經血液傳播疾病的職業(yè)安全教育，以提高醫(yī)護人員和相關工作人員的防護意識，減少和避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

二、乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）

（一）概述

乙型肝炎（HBV）是血液傳播性疾病，主要經血（如不安全注射史等）、母嬰傳播及性傳播，皮膚黏膜破損傳播也有一定比例，如紋身、扎耳洞、內窺鏡檢查等。雖然血液制品現(xiàn)已嚴格控制，傳播可能性大大減少，不規(guī)范輸注血及血制品時才有發(fā)生，但仍然是醫(yī)護人員面臨的傳播危險性最大的血液傳播性疾病。我國為乙型肝炎高發(fā)區(qū)之一，乙肝病毒總的感染率高達60%，乙肝表面抗原攜帶率為9．75%。在慢性感染和病毒攜帶者血液中的HBV濃度很高。實驗證明，HbsAg陽性的血漿稀釋1000萬倍給易感者注射后，仍可引起HBV感染。因此，醫(yī)務人員尤其是外科、口腔科、婦科、產科、內鏡檢查的醫(yī)生、護士感染HBV甚多。

丙型肝炎（HCV）也和乙型肝炎（HBV）一樣，人類普遍易感。我國丙肝的感染率一般為3%，受血者或者接受血制品、血液透析患者和接觸血液的醫(yī)療護理人員感染率高達50%～60%。國內外學者根據流行病學的研究認為，HCV的傳播途徑50%可通過血液，10%可通過性接觸，40%仍然不十分明確。但近年來因輸血引起的丙肝時有發(fā)生，且呈上升趨勢。特別是研究證明，即使是最輕微的血液接觸也可被感染。

鑒于此，醫(yī)護人員在醫(yī)院特定的環(huán)境中，被感染的概率大大增加。且感染后大多數(shù)成為慢性肝炎。

（二）臨床癥狀與分型

潛伏期6周～6個月，一般為3個月左右。

1．急性乙型肝炎

（1）急性黃疸型肝炎　按病程可分為3期，總病程2～4個月。黃疸前期：起病較緩，主要為厭食、惡心等胃腸道癥狀及乏力。少數(shù)有呼吸道癥狀，偶爾可高熱、劇烈腹痛，少數(shù)有血清病樣表現(xiàn)。本期持續(xù)數(shù)天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯，于數(shù)日至2周內達高峰。黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱漸退，食欲好轉，部分患者消化道癥狀在短期內仍存在。肝大，質軟，有叩痛及壓痛。有5%～10%的患者脾大。周圍血白細胞一般正?；蛏缘?，ALT（血清丙氨酸氨基轉移酶）顯著升高，此期持續(xù)2～6周。恢復期：黃疸漸退，各種癥狀逐步消失，肝脾回縮至正常，肝功能恢復正常，本期持續(xù)4周左右。

（2）急性無黃疸型肝炎　起病徐緩，癥狀類似上述黃疸前期表現(xiàn)，不少患者癥狀不明顯，在普查或查血時，偶爾發(fā)現(xiàn)血清ALT升高，患者多于3個月內逐漸恢復，有5%～10%轉為慢性肝炎。

2．慢性乙型肝炎　肝炎病程超過半年，亦可隱匿發(fā)病，常在體檢時發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣，反復發(fā)作或遷延不愈。消化功能紊亂癥狀多見，表現(xiàn)為食欲缺乏、厭油、惡心、腹脹、便溏等。多數(shù)患者有乏力、肝區(qū)不適。常于勞累、情緒改變、氣候變化時癥狀加重。部分患者有低熱及神經功能紊亂表現(xiàn)，如頭昏、失眠、多夢或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分患者可有出血傾向，表現(xiàn)為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點或瘀斑。少數(shù)患者無任何自覺癥狀。中、重度慢性肝炎患者健康狀況下降，可呈肝性病容，表現(xiàn)為面色晦暗，青灰無華?？梢姼握?、蜘蛛痣，肝脾腫大，質地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進行性腫大。部分患者發(fā)生內分泌紊亂，出現(xiàn)多毛、痤瘡、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著，乳房可觸及界限清楚的硬塊。實驗室檢查顯示ALT及膽紅素反復或持續(xù)升高，AST（天門冬氨酸轉氨酶）?？缮撸糠只颊逺－谷氨酰轉肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶（ASAL）、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時常提示肝損害嚴重。靛青綠留滯試驗及餐后2h血清膽汁酸測定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎患者清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半衰期較短，能及時反映肝損害的嚴重程度，凝血因子V、Ⅶ常減少。部分患者可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體，抗線粒體抗體，類風濕因子及狼瘡細胞等陽性。肝外系統(tǒng)表現(xiàn)可發(fā)生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎為多見。消化系統(tǒng)可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等；呼吸系統(tǒng)可有胸膜炎、肺炎；腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等；循環(huán)系統(tǒng)可有結節(jié)性多動脈炎、心肌炎、心包炎等；血液系統(tǒng)可有血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血和溶血性貧血等；皮膚可見痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎（Gianotti?。?、過敏性紫癜、面部蝶形紅斑等；神經系統(tǒng)可有腦膜炎、脊髓炎、多發(fā)性神經炎、吉蘭－巴雷綜合征等；還可有關節(jié)炎、關節(jié)痛等癥。病毒性肝炎時肝外系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生與下列因素有關：病毒的侵犯及機體對病毒感染的反應；免疫復合物的形成和沉積；機體細胞免疫反應引起的病變；繼發(fā)于肝實質損害的影響。

3．重型乙型肝炎

（1）急性重型肝炎　又稱暴發(fā)型肝炎。初起類似急性黃疸型肝炎，但病情發(fā)展迅猛。起病10d內出現(xiàn)精神癥狀，如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯、步履不穩(wěn)、視物不清、昏迷等癥狀。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，有撲擊樣震顫及病理反射。病程中出現(xiàn)明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發(fā)生腦水腫概率高，部分患者發(fā)生腦病。晚期發(fā)生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。患者周圍血白細胞總數(shù)升高，血清膽紅素＞171μmol/L，或平均每日以17．1～34．2μmol/L的速度迅速增長。多數(shù)患者出現(xiàn)酶疸分離現(xiàn)象。病情危重、預后甚差，病程常不超過3周。

（2）亞急性重型肝炎　又稱亞急性重型肝炎。發(fā)病時常類似急性黃疸型肝炎。癥狀較嚴重，患者極度乏力，明顯食欲缺乏，頻繁惡心嘔吐，腹脹難忍，出現(xiàn)腹水。肝界進行性縮小，黃疸迅速上升，血清膽紅素＞171μmol/L，明顯出血傾向，凝血酶原時間延長、活動度小于40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，隨后出現(xiàn)酶疸分離，AST/ALT比值＞1。肝性腦病常出現(xiàn)在病程后期，后期還可出現(xiàn)嚴重出血、電解質紊亂，肝－腎綜合征，嚴重感染，發(fā)生多臟器衰竭。病程較長，可達數(shù)月。部分患者可恢復，但多發(fā)展為壞死后肝硬化。

（3）慢性重型肝炎　臨床表現(xiàn)酷似亞急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒攜帶狀態(tài)的基礎上，發(fā)生了嚴重肝功能損害。可由慢性肝炎反復發(fā)作，漸進性加重而成為慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎，死后尸解證實診斷。主要表現(xiàn)為黃疸進行性加深，凝血酶原活動度進行性下降，出現(xiàn)難以消退的大量腹水、反復嚴重感染，難以糾正的電解質紊亂。此型患者常有低氧血癥，存在通氣換氣障礙。近年由于治療的加強，半數(shù)以上患者不出現(xiàn)肝性腦病，或僅在臨終前出現(xiàn)，常因上消化道出血、肝－腎綜合征及嚴重感染而死亡。

4．淤膽型肝炎　急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕，黃疸進行性加重并持續(xù)3周以上，患者皮膚瘙癢，大便色變淺，短期內可呈灰白色。肝大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。R－谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起，ALT明顯升高，但很快下降，出現(xiàn)酶疸分離。部分患者入院時凝血酶原活動度下降，但經補充維生素K1，3～7d后即迅速得到糾正。B超檢查無肝外梗阻表現(xiàn)。

（三）病原學診斷

1．急性乙型肝炎　根據典型臨床癥狀，參考流行病學資料，并排除其他疾病者，可診斷為急性乙型肝炎。血清膽紅素在171μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。我國HBV感染者為數(shù)眾多，臨床乙型肝炎患者要確定其為急性或慢性須做全面分析。急性乙肝無既往HBsAg陽性病史，ALT升高幅度常在500U/L以上，肝組織學改變以小葉內炎癥和肝細胞變性為主，且均勻分布。慢性病例則以匯管區(qū)炎癥和間質反應較明顯，如有纖維增生、小葉結構改變可確定為慢性感染。急性乙肝絕大多數(shù)在6個月內恢復、HBsAg轉陰。急性乙肝時IgM抗－HBc常呈現(xiàn)高滴度水平，慢性則為低滴度陽性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對于了解其預后、分析療效具有重要意義。

2．慢性乙型肝炎　既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而且目前仍有肝炎癥狀體征及肝功異常者可診斷為慢性肝炎。對于發(fā)病日期不明者，需根據全面情況綜合分析。參照Scheuer建議，按病原學分類，以炎癥壞死的輕重分級（G）、纖維化的發(fā)展分期（S），將慢性肝炎分為輕、中、重度。輕度慢性肝炎（相當于原CPH或輕型CAH）是指病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標僅1～2項輕度異常者。中度慢性肝炎（相當于原中型CAH）為癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、便溏等，可有肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大而排除其他原因。部分患者出現(xiàn)肝外癥狀，如皮疹、腎小球腎炎、多漿膜炎、甲狀腺炎、血管炎、肺炎、一種或幾種血細胞減少。實驗室檢查血清ALT反復或持續(xù)升高，常有血清膽紅素升高，清蛋白減低或A/G比值異常，自身免疫抗體陽性。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素＞85．5μmol/L、凝血酶原活動度60%～40%，三項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。組織學特征為重度碎屑樣壞死、橋形壞死、纖維化伴小葉結構紊亂，可有結節(jié)形成。

3．重型肝炎

（1）急性重型肝炎　以急性黃疸型肝炎起病，起病10d內迅速出現(xiàn)精神神經癥狀，凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者，肝界縮小，出血傾向，黃疸急劇加深。

（2）亞急性重型肝炎　急性黃疸型肝炎，起病10d以上，凝血酶原時間明顯延長，活動度低于40%，并具備以下表現(xiàn)之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病癥狀；②黃疸迅速加重（總膽紅素＞171μmol/L），ALT升高或酶疸分離，A/G倒置；③極度乏力、頻繁惡心嘔吐，重度腹脹或腹水。對急性黃疸型患者應密切觀察病情發(fā)展，如發(fā)病前有過度勞累，酗酒等情況，起病后有嚴重消化道癥狀者，可先按重型肝炎處理。

（3）慢性重型肝炎　臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg攜帶基礎上發(fā)生者。有相應的體征和嚴重肝功能損害，雖無上述病史，但影像學、腹腔鏡檢查或者肝活檢支持慢性肝炎表現(xiàn)者。為便于判斷療效和預后，根據臨床表現(xiàn)，亞急性和慢性重型肝炎可分為早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎基本條件，如極度乏力、明顯消化道癥狀，血清膽紅素≥171μmol/L，凝血酶原活動度（PTA）≤40%，或病理證實，但尚無明確的腦病、腹水等并發(fā)癥發(fā)生。中期：有Ⅱ度以上肝性腦病，明顯腹水或出血傾向，PTA≤30%。晚期：重型肝炎出現(xiàn)消化道出血、嚴重感染、Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征等并發(fā)癥，PTA≤20%。

4．淤膽型肝炎　起病類似急性黃疸型肝炎，自覺癥狀常較輕，但有皮膚瘙癢、糞便灰白，肝脾明顯腫大，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，酶疸分離，ALT、r－GT及TC均可升高。黃疸持續(xù)至少3周以上，并除外其他肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上，具有上述臨床表現(xiàn)者可診斷為慢性淤膽型肝炎。

5．肝炎肝硬化　在慢乙肝的基礎上具有肯定的門脈高壓癥，如腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學顯示肝界縮小，脾大，門、脾靜脈增寬，脾功亢進，A/G比值明顯改變。且除外其他引起上述征象原因者，可診斷為肝炎肝硬化。早期肝硬化單憑臨床資料較難確診，影像學（B超、CT）診斷及腹腔鏡診斷有參考價值，必要時做病理檢查確診。①活動性肝硬化：具備肝硬化的臨床表現(xiàn)外，慢性乙型肝炎的改變依然存在，如血清轉氨酶升高、黃疸波動、血清蛋白降低、PTA的動態(tài)改變等。②靜止性肝硬化：具備上述肝硬化的表現(xiàn)，HBV現(xiàn)癥感染指標陽性。血清轉氨酶正常，無或僅有輕度黃疸，PTA正?；蚪档?，但無進行性降低。總之，無明顯肝臟活動性炎癥的臨床表現(xiàn)。

（四）乙肝（HBV）和丙肝（HCV）的防護措施

1．醫(yī)護人員應樹立全面預防的概念　即將每一例患者的血液和其他生物材料都視為有傳染性。在醫(yī)療護理活動中，對生物標本的采集、保存、運送、使用后的處理等，均按照有傳染性的物品來對待，避免污染其他物品和感染醫(yī)務人員。

2．醫(yī)護人員必須嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和消毒規(guī)程　即對受致病因子污染的醫(yī)療器械或物品，要分門別類，徹底消毒后洗刷，一次性醫(yī)療器械也應該徹底消毒后銷毀；對乙肝和丙肝患者進行各項操作的過程中均要謹慎，避免意外損傷；乙肝和丙肝患者的血液標本在采集、保存、運送過程中須要注有特殊標記；采集乙肝和丙肝患者血液時，盛放患者血液和其他生物材料的器具均應加蓋，避免皮膚和黏膜接觸，且應預防帶血針頭意外刺傷；乙肝和丙肝患者標本取樣檢驗后必須做無害化處理，檢驗單應消毒后發(fā)出。

3．醫(yī)護人員必須時刻做好個人防護　如接觸乙肝和丙肝患者血液/體液操作時必須衣帽整齊，戴手套，特別是在處理血液污染物品和進行大量血源性操作時，必須戴雙層手套，必要時佩戴面罩和護目鏡，以減少黏膜和皮膚直接接觸患者血液和體液以及其他生物材料的機會。研究證明，醫(yī)療護理操作中戴手套可使皮膚的血液接觸率從11．2%降低到1．3%。接觸患者血液和體液后要認真用肥皂和流動水洗手，嚴格洗手仍不失為預防血源性傳播疾病的重要措施之一。有皮膚和黏膜破損的醫(yī)護人員不主張進行乙肝和丙肝患者的醫(yī)療護理操作，非其不可時必須采取更為嚴密的防護措施。盡量使用一次性的醫(yī)療器械或用品，減少二次性接觸造成的血源性致病因子傳播。乙肝和丙肝患者用過的針頭應妥善處理，針頭裝入耐刺容器，消毒毀形處理，減少針刺傷的發(fā)生。棉球、敷料等廢棄物集中焚燒。

4．開展科學研究　研制開發(fā)諸如體外碎石機、伽馬刀、自動洗板機之類的高科技醫(yī)療設備，減少銳器使用率以及醫(yī)療服務中的人工操作；開發(fā)使用自動洗刷機、減少人工洗刷中的銳器損傷，同時應加強基礎研究，研制有效的預防即治療藥品，用于血源性疾病防治。

5．正確對待每一例患者　對每一例患者都進行HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋體及瘧原蟲等血源性致病性因子的檢測，使醫(yī)護人員了解患者的感染狀態(tài)，以便在執(zhí)行醫(yī)療護理服務中提高警覺意識，并采取有針對性的預防措施。

6．采取必要的預防措施減少血源性傳播疾病傳播　如充分利用安全有效的生物制品；對經常接觸相應致病因子的醫(yī)務人員定期進行免疫預防，并定期檢測抗體水平；接種乙肝疫苗或注射乙肝免疫球蛋白等，以預防感染乙肝病毒。

7．職業(yè)暴露后的處理　職業(yè)暴露后應及時檢查、治療、觀察，且建立預防醫(yī)務人員因職業(yè)暴露所致血源性傳播疾病感染的安全保障體系，醫(yī)療衛(wèi)生部門應向醫(yī)務人員提供必需的防護設備及預防藥品，確保醫(yī)務人員的合法權益。

（五）乙肝和丙肝職業(yè)暴露后的緊急處理

1．乙型肝炎（HBV）　職業(yè)暴露后盡早檢測抗體，并依據免疫狀態(tài)及抗體水平采取相應處理措施，如肌注乙肝高價免疫球蛋白等。

2．丙型肝炎（HCV）　應于職業(yè)暴露后3～4周內進行抗體檢測，6～9個月內進行復查以確定是否感染HCV。如果感染HCV應進一步檢查肝功能，為盡早使用目前認為對慢性肝炎有一定療效的α干擾素提供依據。

（六）乙肝和丙肝等血源性傳播疾病的管理

1．管理傳染源　主要措施包括：①報告與登記；②隔離和消毒，包括HBV、HCV、HIV病毒的消毒方法、尸體的處理；③有關行業(yè)人員肝炎患者的管理；④托幼機構兒童肝炎患者的管理；⑤獻血員的管理，HBV、HCV、HIV患者不得獻血；⑥乙型肝炎表面抗原攜帶者的管理，包括不得獻血，不得從事直接接觸入口食品和保育工作，注意個人衛(wèi)生和經期衛(wèi)生以及行業(yè)衛(wèi)生；⑦抗－HCV患者的管理同乙肝表面抗原攜帶者。

2．切斷傳播途徑　主要措施包括：①提高個人衛(wèi)生水平；②加強飲水、飲食和環(huán)境衛(wèi)生管理；③加強托幼機構衛(wèi)生管理；④各服務行業(yè)的公用茶具、面巾及理發(fā)、刮臉、修腳等用具應做好消毒處理；⑤防止醫(yī)源性傳播；⑥各級綜合醫(yī)院建立肝炎專科門診；⑦阻斷母嬰傳播；⑧加強血液制品的管理；⑨加強對娛樂服務場所的管理。

3．保護易感人群　主要措施包括：①醫(yī)務人員、幼兒和學齡前兒童注射甲型肝炎疫苗；②接觸甲型肝炎患者的易感兒童應及早注射人血丙種免疫球蛋白，注射時間越早越好，不宜遲于接觸后14d；③乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，主要用于阻斷母嬰傳播和新生兒預防以及其他高危人群；④醫(yī)務人員應按時預防接種。

第三節(jié)　呼吸道傳播性疾病的暴露與防護

一、傳染性非典型肺炎（SARS）職業(yè)暴露及防護

（一）概述

傳染性非典型肺炎是一種發(fā)病急、傳染性強、病死率較高、全新的急性呼吸道傳染病，具有家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病的特點。世界衛(wèi)生組織將傳染性非典型肺炎稱為嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），并確認SARS的病原體為一種新型冠狀病毒，其傳播途徑主要通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播。

自2002年12月始在我國的珠江三角洲地區(qū)流行傳染性非典型肺炎，隨后在我國其他省市及世界其他國家或地區(qū)相繼出現(xiàn)了這種傳染性疾病。本病流行早期，由于沒有充分認識到該病的流行病學特點，醫(yī)護人員在近距離接觸、治療、護理SARS患者時并沒有采取嚴密的自我防護措施，致使醫(yī)護人員的感染率高達30%，成為本病的高危人群。因此，加強醫(yī)護人員的防護，降低醫(yī)護人員的感染率，減少職業(yè)暴露具有非常重要的意義。

（二）臨床表現(xiàn)

1．潛伏期一般為l～14d，平均5d。

2．臨床表現(xiàn)　SARS是一種以肺炎為主要臨床癥狀的呼吸道疾患。起病急，變化快，肺部體征不明顯，從起病至第10天進展至疾病高峰，如無并發(fā)癥則逐漸平穩(wěn)好轉。

（1）常見全身癥狀　以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力；少數(shù)近期有手術史或基礎疾患的患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。

（2）呼吸道癥狀　早期不明顯或無呼吸道卡他癥狀；在中后期可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶爾有血絲痰；可有胸痛，咳嗽或呼吸加深時加重，部分患者在10～15d出現(xiàn)呼吸頻率增加、氣促，或有明顯的呼吸窘迫，甚至威脅患者的生命。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕性啰音?？股刂委熜Ч幻黠@。

（3）其他系統(tǒng)癥狀　少部分患者有腹瀉，某些地區(qū)的患者可超過50%有腹瀉的癥狀；也有心悸，個別出現(xiàn)心、肝、腎功能損害。

（4）并發(fā)癥　可伴有氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、細菌或真菌感染、休克、心律失常、消化道出血、肝腎功能衰竭等。嚴重病例病情進展很快，可先是一側肺炎，24～48h內發(fā)展至雙側，氧分壓明顯下降，患者迅速進入呼吸衰竭死亡。

流行病學特點是：①與發(fā)病者有密切接觸史，或屬受傳染的群體發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據；②發(fā)病前2周內曾到過或居住在報告有傳染性非典型肺炎患者并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。

3．輔助檢查

（1）實驗室檢查　外周血白細胞計數(shù)一般不高或出現(xiàn)降低；常有淋巴細胞計數(shù)較少。

（2）影像學檢查　早期X射線胸片無異常，在病程10d左右胸部X射線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影；常有多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結果陰性，1～2d后應予復查。個別有并發(fā)癥，出現(xiàn)雙肺多個空洞，應考慮有真菌感染，特別是曲霉菌感染。

（3）抗體和抗原的檢測　由于冠狀病毒在感染后10d才產生特異性抗體，因此，檢測抗體對早期診斷幫助不大，但對后期診斷分析有幫助，可在確診中確定是否為SARS?？乖臋z測可在疾病早期應用，但方法的敏感性和特異性有待臨床考核。最理想的方法是收集標本后集中檢測，從動態(tài)變化來確診。

（三）SARS的職業(yè)暴露

1．職業(yè)暴露的感染源　SARS職業(yè)暴露的感染源來自SARS患者和（或）病原攜帶者。急性期SARS患者的咽拭子、痰標本中可檢出SARS相關的冠狀病毒，且病毒含量很高。因此，傳染性非典型患者一般在出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽等癥狀時最具傳染性，但目前還不清楚癥狀出現(xiàn)后幾天才具有傳染性。恢復期患者大便中可檢測出較低水平的SARS相關的冠狀病毒，所以對于恢復期患者仍要注意傳染性問題。該病的潛伏期為2～16d，不排除潛伏末期傳播的可能性。重癥患者往往因為頻頻咳嗽或須要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多而成為主要的傳染源。職業(yè)暴露者通過直接吸入含有病原體的空氣飛沫和塵埃；或通過手接觸被呼吸道分泌物污染的物品、用具、玩具等，經口腔、鼻腔、眼睛而感染；還可通過直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液，或在治療、護理過程中與患者密切接觸而感染。

2．職業(yè)暴露的原因　2003年SARS流行期間，導致職業(yè)暴露最主要的原因是發(fā)病初期醫(yī)務人員未充分認識到該病的傳染性及流行病學特點，以致在進行一些近距離治療護理操作過程中未采取嚴密的防護措施。與醫(yī)護人員職業(yè)暴露有關的因素如下：

（1）高危操作如吸痰、支氣管鏡檢、氣管內插管、氣管切開等，SARS新鮮標本的實驗室加工處理以及SARS患者遺體的尸檢。所有的高危操作均有可能近距離接觸到帶有病毒的飛沫或痰液，引起操作者感染。因此，只有醫(yī)學上確有必要時才進行此類檢查，且應盡可能縮小手術范圍，盡可能減少參加手術的人數(shù)。

（2）環(huán)境因素　SARS患者的被單上附著皮屑、病毒微粒、塵埃微粒等，基礎護理操作中的掃床可使這些物質分散在空氣中，由于空氣的振動，使得室內中的微粒包括病毒顆粒飛揚，加上病房環(huán)境通風不良則產生不安全環(huán)境，特別在實施氣道開放的呼吸機輔助治療的病房內更增加了護士職業(yè)暴露的機會。

（3）身心因素　隔離病區(qū)內患者的一切治療和飲食起居全部由護士負責，護理人員每天面對太多的任務，成為超負荷工作的承受者，消耗護士大量的體力，這種高強度的工作壓力使得護士產生工作疲憊感。SARS患者病情變化快，而護理人員對SARS專科護理知識和危重患者的監(jiān)護知識比較生疏，知識技能的壓力較大；同時護理人員擔心由于自己的工作而使家人被傳染；患者焦慮、憂郁的情緒也給護理人員帶來了巨大的心理壓力。由于身心疲憊、心理壓力大使得護理人員的機體免疫力下降，較其他醫(yī)療人員增加了職業(yè)暴露的危險性。

（四）SARS職業(yè)暴露后的處理

在工作中要注意防止發(fā)生銳器損傷，一旦被銳器損傷，要立即擠血、沖洗、消毒、包扎，并上報醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院領導。醫(yī)護人員在無防護或防護不到位的情況下，密切接觸疑似患者或確診患者后，應及時應用抗病毒藥，并進行隔離治療。其密切接觸者需進行醫(yī)學觀察l0～14d。

（五）SARS職業(yè)暴露的防護

1．SARS消毒隔離工作指南　由于SARS具有較強的傳染性，可通過近距離空氣飛沫、接觸患者分泌物傳播。因此，醫(yī)院收治SARS患者時須做好醫(yī)護人員的隔離防護工作。

（1）基本要求

1）全體醫(yī)護人員要提高認識，特別是急診和門診工作人員要掌握SARS的臨床特征、診斷標準和防護措施，及時發(fā)現(xiàn)患者，避免漏診、誤診。

2）醫(yī)院成立相對獨立的發(fā)熱患者門診，診室應通風透氣。其他病區(qū)也要注意環(huán)境衛(wèi)生，通風應良好。

3）堅持首診負責制，一旦發(fā)現(xiàn)SARS疑似患者，應立即收治到專門的留觀室，發(fā)熱留觀室須與其他留觀室隔離。如無特殊原因，SARS患者或疑似患者，應轉到指定醫(yī)院進行治療。

4）醫(yī)院重視消毒隔離工作，制定消毒隔離制度。各部門密切合作，確保消毒隔離措施落實到位，并定期進行消毒效果的監(jiān)測。

5）做好預防醫(yī)院內感染發(fā)生的各項綜合措施，醫(yī)護人員要增強體質，注意勞逸結合，避免過度勞累，提高抵抗疾病的能力。隔離區(qū)連續(xù)工作時間不得超過6h，為危重患者進行特護、搶救、吸痰、氣管切開等工作時適當縮短工作時間。進入臨床一線工作時，可對醫(yī)護人員應用提高機體免疫力的藥物。

（2）SARS病區(qū)的管理

1）非典型肺炎患者或疑似患者，必須收治在專門的病區(qū)。專門病區(qū)內應分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)間無交叉；醫(yī)護辦公室與病房分隔無交叉，并盡可能保持一定的距離；疑似患者與確診患者收治不同的病房。

2）住院患者必須戴口罩，嚴格隔離、嚴格管理，不得離開病區(qū)。

3）嚴格探視制度，不設陪護，不得探視。

（3）普通病區(qū)注意環(huán)境衛(wèi)生、通風換氣，做好清潔、消毒工作。

（4）醫(yī)護人員個人防護遵守醫(yī)務人員的防護標準。

2．醫(yī)務人員的防護標準　根據所在區(qū)域不同，進行醫(yī)療操作和接觸污染物的危險程度不同以及為了嚴格預防交叉感染，制定分級防護標準。工作人員應根據分級防護的原則，正確穿戴防護物品和掌握防護物品的使用方法，保證防護效果。

（1）一級防護　適用于普通門（急）診、普通病房、醫(yī)技科室等非隔離區(qū)的醫(yī)務人員進行日常醫(yī)療、護理、診療、檢查及后勤保障服務。

1）穿普通工作服、戴筒式工作帽和12層以上紗布口罩。

2）接觸分泌物、血液、體液及污染較重的物品要戴乳膠手套，需要時可戴護目鏡。

3）要注意洗手。安裝感應式洗手水龍頭及洗手肥皂，配置衛(wèi)生紙巾擦手，并配備5g/L洗必泰擦手劑。每次接觸患者后立即進行手的清洗和消毒。手消毒用5g/L碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰、750mL/L乙醇等）揉搓1～3min。

4）口罩要4h更換一次。如沾染血液、體液、分泌物后要及時更換。

（2）二級防護　適用于非典流行期間發(fā)熱門診、隔離留觀室和非典病房醫(yī)務人員及接觸患者標本，處理其分泌物、排泄物、被污染的衣物等污染物品的工作人員和轉運患者的醫(yī)務人員及司機的防護。

1）嚴格實行三區(qū)二線二帶的布局、人流物流，清潔和污染物品不交叉的流程、區(qū)域性防護的原則。

2）清潔區(qū)可穿上下分身工作服（長款或短款）；半污染區(qū)穿連體防護服，戴12層以上棉紗口罩或N－95口罩、乳膠手套、穿隔離鞋襪；進入污染區(qū)外面要加穿隔離衣、戴工作帽（布或無紡布），戴鼻夾的高效過濾口罩或N－95口罩、護目鏡，再戴一層乳膠手套、鞋套。同時注意頭、頸、面部的防護。

3）合理安排工作流程，減少在不同區(qū)域之間的往返次數(shù)。集中安排治療操作，減少與患者近距離面對面接觸的時間。對患者實施近距離操作時，戴防護眼鏡或防毒面具，操作者盡量處于上風側。

4）治療和護理每位患者后，接觸分泌物、血液、體液和較重污染的物品應及時更換外層手套，并進行手消毒。防護服與防護用品嚴重污染后也應及時更換。

5）發(fā)熱門診接診SARS或疑似患者后必須更換隔離衣。離開發(fā)熱門診或SARS病區(qū)，工作人員應注意呼吸道及黏膜防護，用利巴韋林眼藥水滴眼和鼻，漱口、更衣洗澡后離開。

（3）三級防護　適用于為SARS患者實施危險性較大的操作如吸痰、氣管切開、氣管插管、手術和尸檢等的醫(yī)務人員和處理死亡患者尸體的工作人員。

1）除二級防護外，還應當加戴全面型呼吸防護器、正壓過濾式防護面具或防生物面具。并加強局部通風，操作時盡量處于上風側，必要時外穿防水防護服或防水圍裙。

2）操作中要注意更換污染和刺破的乳膠手套。診療操作后，應按流程立即脫去污染防護服。認真洗手、進行手消毒，消毒鼻腔和漱口，更衣洗澡后離開。

（4）后非典時期發(fā)熱門診的防護適用于后非典流行期發(fā)熱門診工作人員進行日常醫(yī)療護理活動、檢查及后勤服務工作。

1）穿上下分身的工作服（長款或短款），外穿隔離衣、隔離褲、隔離鞋、戴12層以上棉紗口罩或戴鼻夾的高效過濾口罩或N－95口罩，戴乳膠手套。需要時可戴護目鏡。

2）每接診一位患者后要進行手消毒（采用快速手消毒劑）。接觸體液、血液、分泌物及污染較重的物品后要及時洗手并更換手套。

3）口罩4～6h更換1次。如沾染血液、體液、分泌物后要及時更換。

3．防護用品的使用

（1）口罩和護目鏡　N－95口罩或高效過濾口罩、護目鏡每班更換（可持續(xù)使用6～8h）。12層以上棉紗口罩4h更換。出污染區(qū)必須將其丟入指定的帶蓋污物筒或垃圾袋內?？谡趾妥o目鏡被血液、體液污染后要立即更換。

（2）防護服（連體或分身的棉布類或一次性的）只能在半污染區(qū)穿著，應每班更換，被血液、體液污染或打濕后要立即更換。

（3）橡膠手套必須一用一換，脫手套后要認真洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。

（4）隔離衣只能在污染區(qū)內使用。接觸疑似患者必須一人一換；給確診患者進行無明顯污染的診療常規(guī)操作，隔離衣可連續(xù)使用。被血液、體液污染或液體濺濕后要立即更換；實施有創(chuàng)通氣操作和手術、尸檢等危險性大的操作應及時更換；污物處理、運送尸體、尸體解剖人員的隔離衣一用一換。

4．SARS的防護方法與流程

（1）區(qū)域性防護著裝和流程　SARS主要是通過呼吸道飛沫、氣溶膠和接觸傳播。傳染性極強，傳播速度快，危險性很大。一般的呼吸道傳染病的隔離著裝（普通紗布口罩、隔離衣褲、隔離鞋、帽子）不能防止SARS對醫(yī)護人員的感染。其防護措施需要達到烈性呼吸道傳染病的要求。同時實行明顯的區(qū)域性防護原則。清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分別有不同的防護和著裝要求。要做到污染區(qū)的防護用品禁止帶入半污染區(qū)；半污染區(qū)的防護用品不得帶入清潔區(qū)。具體做法如下：①在清潔區(qū)，統(tǒng)一著裝，穿上下分身的薄布工作服；②進入半污染區(qū)前，在清潔區(qū)右手指定地點穿好連體防護服。如無連體防護服，頭部可戴有下擺的防護帽，也可用三角巾將頭頸部包嚴實，戴一個厚棉紗口罩（12層以上）、第一層手套，穿隔離鞋。這種著裝可在半污染區(qū)活動；③進入污染區(qū)前，在半污染區(qū)右手指定地點加穿隔離衣（棉布或無紡布），戴第二層手套、工作帽（一次性或布類的）、高效過濾口罩（CM）或N－95口罩、護目鏡，穿高腰鞋套。醫(yī)務人員如給患者進行氣管插管、搶救和手術等危險性大的操作，要戴防護頭罩、穿防水防護服。繼續(xù)診療護理臨床診斷患者換外層手套，診療護理疑似患者換外層隔離衣、外層鞋套及外層手套。工作人員在污染區(qū)如發(fā)現(xiàn)防護服等被嚴重污染，要按流程要求返回及時更換；④返回半污染區(qū)前，在緩沖區(qū)內右手位置放置有標志的污物筒。工作人員消毒雙手后，從上到下脫去護目鏡、帽子、高效過濾口罩或N－95口罩、隔離衣、鞋套、外層手套，并放入指定容器內，消毒雙手后進入半污染區(qū)；⑤返回清潔區(qū)前，在緩沖區(qū)右手位置，消毒雙手后，從上到下脫去連體防護服、棉紗口罩、內層手套、隔離鞋、換上拖鞋，進行手、鼻腔碘伏消毒，用強氧化離子水或低濃度雙氧水等漱口，然后進入清潔區(qū)的更衣室，沐浴后換潔凈的衣服到清潔區(qū)休息或返回駐地。

（2）一線醫(yī)務人員宿舍區(qū)的隔離　由于SARS有明顯的人群聚集性和一定的潛伏期，因此，為預防交叉感染，當一線醫(yī)務人員從病區(qū)回到宿舍休養(yǎng)區(qū)，須采取隔離措施。

1）除洗漱到衛(wèi)生間之外，一律不準串房間。

2）飲食送到房間，如需集體打飯，要戴口罩。

3）每天測體溫2次并記錄。如有發(fā)熱者，及早隔離觀察。同寢室人員要進行醫(yī)學追蹤。

4）室內空氣流通。每日空氣、地面、物品表面和衛(wèi)生間要消毒2次。

5）合理飲食，保證睡眠，適當鍛煉，增強機體抵抗力。

6）遵守隔離規(guī)定，不到隔離區(qū)以外的地方。

5．感染源的隔離

（1）發(fā)熱患者的防護要求　發(fā)熱患者進入就診區(qū)必須自覺戴口罩，配合診治，如實反映是否來自疫區(qū)，是否與患者及疑似患者接觸，并接受相關檢查。發(fā)熱患者等待檢查結果時不得互串房間或離開發(fā)熱病區(qū)，自覺在候診區(qū)等待。檢查結果出來后，排除SARS的患者進入正常門診就診。待排患者進入發(fā)熱留觀室治療，不得到其他地方就診。進入留觀室后，自覺遵守消毒隔離規(guī)定，謝絕探視，不得離開自己的房間。

（2）住院患者的防護要求　接待護士和主管醫(yī)師應詳細詢問待住院患者的病情及其疫區(qū)接觸史，并記錄。對來自疫區(qū)且必須收治的患者要盡量隔離治療，嚴密觀察、嚴格防護。病房嚴格按照消毒隔離制度進行消毒。并告知患者應遵循的規(guī)章制度，如勤洗手、戴口罩、不許私自回家等。值班醫(yī)生和護士發(fā)現(xiàn)住院患者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、干咳等病癥時，及時上報醫(yī)生及科主任，同時報告非典辦公室，做到早排查、早隔離、早治療。發(fā)現(xiàn)可疑患者時，首先對患者進行隔離，禁止與其他人接觸，醫(yī)務人員在做好有效的防護后方可接近患者。不能排除可疑患者時，及時轉至隔離區(qū)，轉科或轉院患者用專門的救護車護送?；颊呓佑|過的用物，須經消毒后再按常規(guī)處理。

（3）接觸者的隔離　自最后接觸之日算起，隔離觀察期限為14d。根據接觸的具體情況，可以在家隔離觀察，也可安排在統(tǒng)一地點進行觀察。醫(yī)療衛(wèi)生人員每日對患者的健康狀況進行檢測或電話聯(lián)系并給予健康教育和指導，接觸者每日早、晚各測試體溫1次。

（4）患者家庭的防護　出院的SARS患者，均應當在家中采取感染控制措施?；颊呒捌浼彝コ蓡T應當勤洗手，不要用手觸摸眼睛、鼻子和口。不要與家庭成員有密切接觸，戴好外科用口罩。家中用具（包括家具及衛(wèi)生間設施）用稀釋的家用漂白粉（即99份水中加1份漂白粉）定期清潔和消毒。如果家中設施被嘔吐物或液體分泌物污染，立即用稀釋的家用漂白粉（49份水中加1份漂白粉）洗凈擦干。

6．SARS冠狀病毒的消毒

（1）SARS冠狀病毒的抵抗力　SARS冠狀病毒對外界的抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒。在干燥塑料表面最長可活4d，尿液中至少1d，腹瀉患者糞便中至少4d以上。SARS冠狀病毒發(fā)病的最佳溫度為16～17℃，在50℃高溫下，病毒不到30min即死亡；溫度越低，病毒存活越久；零攝氏度環(huán)境下，病毒能長期存活。在4℃溫度下培養(yǎng)存活21d，－80℃保存穩(wěn)定性佳。病毒對脂溶劑敏感，一般常用的消毒劑和紫外線等對病毒均有滅活作用。最新研究表明，丙酮、10%甲醛、多聚甲醛溶液、10%次氯酸鈉溶液（含有效氯10g/L）、750mL/L乙醇、2%苯酚等化學消毒劑均能在5min內滅活SARS冠狀病毒。

（2）手與皮膚的消毒　手和皮膚的消毒首選750mL/L乙醇，或5g/L碘伏或5g/L氯己定涂擦皮膚，作用1～3min。必要時可用1g/L過氧乙酸溶液浸泡。

（3）污染物品及環(huán)境的消毒　消毒的范圍包括專門病區(qū)、發(fā)熱門（急）診、隔離留觀室。

1）空氣消毒：①病房采用排風扇，使空氣由室內向室外排放，保持室內空氣流通；②在有人的情況下，可用空氣凈化器進行動態(tài)消毒；收治病情危重患者的病房可加用空氣清菌片消毒，或用紫外線燈照射消毒，采用反向接裝，2～3次/d，每次不少于lh，同時要注意保護好患者的皮膚和眼睛；③在無人的情況下，可用紫外線燈或化學氣溶膠噴霧消毒。3g/L過氧化氫，20～40mL/m3，密封60min；有效氯為1．5g/L含氯消毒劑，20～30mL/m3，密封60min；5g/L過氧乙酸20～30mL/m3，密封60min；也可用1g/m3（150g/L過氧乙酸取6．67mL）加熱密閉熏蒸2h。進行消毒時關閉門窗，嚴格按照消毒藥物使用濃度、使用量及消毒作用時間操作，每天消毒兩次。消毒完畢開窗通風。

2）地面和物體表面的消毒：地面和物體表面的消毒用擦拭或浸泡法處理。病區(qū)2次/d用有效氯為1～2g/L含氯消毒液拖地、擦拭桌、臺面及病例夾、醫(yī)用儀器設備等物體表面。房間門口、病區(qū)出入口可放置浸有2g/L有效氯消毒劑的腳墊，不定時補充噴灑消毒液，保持腳墊濕潤。如有污染要及時處理，有效氯含量不低于3g/L，作用時間30min。

3）醫(yī)療器械的消毒

每個診室、病房備有單獨的聽診器、血壓計及體溫計等物品，每次使用后立即消毒。體溫計用有效氯為1g/L含氯消毒液浸泡30min；聽診器及血壓計每次使用后立即用750mL/L醇或2g/L過氧乙酸擦拭，血壓計袖帶、隔離墊片采用一次性用品，袖帶每天用1g/L有效氯消毒液浸泡30min后清洗、晾干。

呼吸治療裝置（加壓吸氧面罩、呼吸機等）使用前應當進行滅菌或高水平消毒。重復使用的各種管道應當在使用后立即用1．5～2g/L含有效氯消毒液浸泡30min后清洗，再用相同濃度的含氯消毒液浸泡60min后沖凈，干燥后使用或再滅菌。滅菌的方法可采用壓力蒸氣法、環(huán)氧乙烷法或2g/L戊二醛浸泡6h。盡量使用一次性用品（如氧氣濕化瓶、各種導管、插管等），用后放入裝有有效氯為2g/L的含氯消毒液中浸泡1h，然后進行焚燒處理。

床旁X射線機、心電圖及監(jiān)護儀各病區(qū)專用。用后及時用含有效氯為1．5g/L的含氯消毒液進行表面消毒。探頭等可用750mL/L乙醇消毒。

運載患者的救護車要及時消毒，患者離開后要立即對車內空間及擔架、推車等物品進行消毒。消毒人員戴手套在5g/L過氧乙酸溶液中浸泡雙手3min換外層手套后開始消毒運輸工具。用5g/L過氧乙酸溶液進行氣溶膠噴霧或用含有效氯為1．5g/L的消毒液密閉消毒，作用60min。隔離車的前后艙都應消毒，車內的消毒順序應從外到里，再從里到外，從上到下，從左到右順序消毒。凡患者可能污染的部位重點消毒（如內外門把手、窗戶開關、擔架扶手等）。

4）污染物及排泄物的處理

污染的固體廢棄物品患者用過的一次性醫(yī)療用品及其他生活垃圾，應放入雙層污物袋內，由專人每日收集，經污染通道運往指定地點，及時焚燒。沒有條件焚燒的，應先經過消毒后再處理。銳器置入耐刺防漏密封容器中焚燒。

排泄物、分泌物的處理病房設置加蓋容器（內裝有足量的有效氯為3g/L含氯消毒液），用來對患者的分泌物、排泄物（如痰、尿、便、引流物、嘔吐物等）及時進行消毒，作用時間60min，消毒后的排泄物、分泌物可倒入病房衛(wèi)生間。濃稠的分泌物可用漂白粉1份+4份污物或優(yōu)氯凈1份+12份污物，攪拌均勻，消毒2h后清洗傾倒。

痰盂、便器等用1．5g/L有效氯消毒液浸泡30min。

被服的消毒：凡醫(yī)務人員用后的隔離衣褲、口罩、工作帽必須進行滅菌處理，可采用壓力蒸氣、環(huán)氧乙烷滅菌或有效氯1．5g/L含氯消毒劑浸泡1h，再送專用洗衣機內在100℃下清洗40～60min?；颊叩囊挛锟捎脡毫φ魵饣颦h(huán)氧乙烷滅菌后送洗衣房處理進行高溫清洗。不耐熱的衣物可用過氧乙酸熏蒸消毒（1g/m3加熱熏蒸1～2h）或用含氯1．5g/L的消毒液浸泡1h。

5）手術室內的消毒：①手術室必須嚴格執(zhí)行“一日三清潔三消毒”制度。②術前查對患者，注意查看患者的體溫，若有異常立即報告醫(yī)生。③未安裝紫外線燈的部位（更衣室、休息室、器械敷料準備室、洗滌室、浴室、廁所等）用含氯消毒液噴灑，2次/d。手術室無菌區(qū)走廊用紫外線照射，2次/d，每次照射時間大于1h。④手術結束后，接觸患者的體位枕、壓腿帶、被套等應置于手術間消毒，若有污染應先清潔后消毒。

6）醫(yī)療標本處理：患者的各種標本要放入加蓋密封容器內，再用防滲漏的塑料袋包扎，并由指定的通道進出。檢驗科對這些標本要明確標記，單獨進行檢測，檢測人員要做好個人防護。檢測后將標本高壓滅菌再當作醫(yī)療廢棄物處理，并對儀器進行消毒。

7）尸體的消毒：尸體用有效氯為15g/L含氯消毒液擦拭或噴灑，作用40min；或2g/L～5g/L的過氧乙酸溶液擦拭或噴灑，作用20min。尸體的口、鼻、肛門、陰道等開放處，可用浸有上述消毒液的棉球或棉紗堵塞，并用浸有上述消毒液的布單包裹，用專用密封車運送，盡快火化。運輸工具使用后要立即進行消毒。

8）終末消毒：患者出院、轉院、死亡后病區(qū)必須進行終末消毒。消毒前醫(yī)務人員也要進行個人防護，以免消毒劑損傷眼睛和鼻黏膜等?？諝庥?～8g/L過氧乙酸氣溶膠20～30mL/m3噴霧消毒2次，每次作用時間2h；或用15g/L過氧乙酸加熱熏蒸，2次/d，每次2h。地面及物體表面的消毒用有效氯為1～1．5g/L含氯消毒液進行消毒。被服及廢棄物按上述方法進行處理。床墊、枕芯、被套用環(huán)氧乙烷滅菌或用臭氧床單位消毒機消毒。儀器設備按有關要求進行消毒滅菌。滅菌可用高壓蒸汽或環(huán)氧乙烷；也可用甲醛加熱熏蒸，甲醛40mL/m3等量水加熱蒸發(fā)或加高錳酸鉀30g/m3化學催化，作用6～10h。排風扇和空調要進行徹底消毒，用1．5～2g/L含有效氯消毒液進行表面擦拭，空調過濾網用上述消毒液進行刷洗。污染的X射線光片用紫外線雙面照射或甲醛熏蒸消毒。出院病歷、化驗單、檢查單、治療單必須經過消毒（可采用環(huán)氧乙烷滅菌，數(shù)量較少可用微波消毒）才能送出隔離區(qū)或通過傳真機傳出。

9）患者轉運的消毒隔離：SARS主要經過呼吸道和密切接觸傳播，因此在轉運的過程中必須采用標準預防的原則和一定的工作流程。轉運工具專人專用、車載醫(yī)療設備（包括擔架）均專車專用。駕駛室與車廂嚴格密閉隔離，車廂內設專門的污染物品放置區(qū)域，配備快速手消毒設備。轉運時車輛必須開窗通風，有條件的可用負壓救護車或負壓隔離艙。醫(yī)務人員、司乘等接觸患者的人員，按二級防護進行著裝（穿雙層防護服、穿隔離鞋、套高腰鞋套，戴N－95口罩和防護鏡、工作帽、雙層手套，若患者使用機械通氣，則醫(yī)務人員必須戴防護面具）。接觸患者后及時更換全套防護物品。患者穿病號服、隔離衣，病情允許時，戴防護口罩。轉運工具及用后的設備及重復使用的物品，嚴格消毒滅菌后使用。污染廢棄物裝入雙層塑料袋內封扎并焚燒。銳器先放置在耐刺的容器中，加蓋后裝入塑料袋并焚燒。轉運患者遵循一定的工作流程：穿戴全套防護用品→出車至醫(yī)療機構接患者→將患者安置在車廂→將患者轉運至接受醫(yī)療機構→更換全套防護用品→返回→車輛及設備消毒（污染物品按有關規(guī)定處理）→人員防護措施。穿防護服的流程：醫(yī)務人員及其他工作人員在運送的過程中應按一定的要求穿防護服。全套防護服包括連身防護服、帽子、隔離鞋、高腰鞋套、防護眼鏡、12層以上紗布口罩或N－95口罩、橡膠手套、隔離衣。應備服裝包括工作服、連身防護服和隔離衣共3層，穿戴程序為：工作服→連身防護服→隔離衣→隔離鞋→高腰鞋套→工作帽→口罩→防護鏡→戴橡膠手套（手破損時要求戴兩層）。脫防護服的流程車輛消毒后，雙手戴著手套在5g/L過氧乙酸消毒溶液中浸泡3min，脫掉外層手套。取下防護鏡浸泡在3g/L過氧乙酸溶液中消毒30min后，清水沖洗、晾干、備用。取下口罩、帽子浸泡于5g/L過氧乙酸消毒液中浸泡30min后，清洗晾干，壓力蒸氣滅菌后備用，一次性口罩用后按污染垃圾處理。脫下隔離衣，將隔離衣浸入5g/L過氧乙酸消毒劑中，浸泡30min后用雙層垃圾袋密封包扎送洗衣房消毒清洗后方可再次使用。脫全套防護服的程序：外層手套→防護鏡→口罩→帽子→隔離衣→連身防護服→隔離鞋、鞋套→內層手套。防護服及手套按污染垃圾處理。防護的重點是呼吸道和暴露的皮膚黏膜。有效的防護口罩、手套、防護服、隔離鞋、鞋套、護目鏡是實施防護的重要物質保證。

（六）SARS疫情報告

在我國，SARS被確定為新的傳染病，暫屬乙類，執(zhí)行職務的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員發(fā)現(xiàn)SARS患者或疑似患者應按甲類傳染病向當?shù)匦l(wèi)生防疫機構報告疫情，即城鎮(zhèn)6h之內、農村12h之內上報。發(fā)現(xiàn)首例疑似案例、一個單位或家庭短期內發(fā)生2例或1～2例疑似病例時需在填報“SARS病例或疑似病例報告登記一覽表”時，以最快的通訊方式向當?shù)丶膊】刂茩C構報告。

二、人禽流感職業(yè)暴露及防護

（一）概述

人禽流感是禽類流行性感冒的簡稱，是由禽甲型流感病毒的一些亞型引起的人、禽、畜共患的以呼吸道傳播為主的急性傳染病。按病原體的類型，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。

非致病性禽流感不會引起明顯癥狀，僅使染病的禽鳥體內產生病毒抗體。低致病性禽流感可使禽類出現(xiàn)輕度呼吸道癥狀，食量減少、產蛋量下降，出現(xiàn)零星死亡。高致病性禽流感最為嚴重，發(fā)病率和死亡率高。高致病性禽流感被國際獸疫局定為A類傳染病。

禽流感病毒屬甲型流感病毒。世界各地的禽流感主要由高致病性的H5、H7和H9三種亞型引起。其中H5N1病毒的危害最大，可能還在于其演變的未知性。世衛(wèi)組織的報告說，H5N1型病毒能夠吸收重組其他病毒的遺傳物質、迅速變異。一旦變異病毒傳播到人，與人類的普通流感病毒相結合，成為一種新型流感病毒，會造成大規(guī)模流行，其后果相當嚴重。因為對于變異后的新型流感病毒，人類尚不具備任何免疫力。

禽流感被發(fā)現(xiàn)100多年來，人類并沒有掌握有效的預防和治療方法，僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜的方法防止其蔓延。高致病性禽流感暴發(fā)的地區(qū)，往往蒙受巨大經濟損失。

總之，人禽流感是禽流感病毒（H5、H7、H9）跨越物種界限，引起人類感染的一種新發(fā)傳染病，被列為人類新出現(xiàn)的傳染病，也被國際上列為反生物恐怖內容之一。

（二）人禽流感的流行病學特征

1．傳染源　主要為患禽流感的雞、鴨、鵝等家禽，其次為攜帶病毒的家禽。主要是家禽，其次為水禽類，如鴨攜帶病毒的概率大，禽瀉殖腔內含大量流感病毒。再次為飛禽類，如鳥類傳播攜帶的病毒。另外，豬可能是病毒的儲存宿主。

2．傳播途徑　主要是空氣飛沫，經呼吸道傳播。水源：糞→水→口途徑；密切接觸者：尚無定論；垂直傳播：從感染的火雞所下的蛋中分離出病毒。人機械傳播：少數(shù)報道個別禽流感病毒能直接感染人或其他哺乳類動物，尚未發(fā)現(xiàn)人或其他哺乳類動物能直接感染禽；蚊蟲傳播：尚未獲得確鑿證據，但可能性存在；目前尚無人與人之間傳播的確切證據。

3．易感人群　一般認為，人類對禽流感病毒并不易感。任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。另外，從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者、在發(fā)病前1周內去過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者以及接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。

（三）臨床表現(xiàn)

1．家禽患病后的表現(xiàn)　家禽普遍易感。在此僅以病雞為例。患病后的病雞，雞冠腫脹、出血、壞死；頭腫，流淚，雞冠下垂、有瘀血，且呈紫黑色；病雞的腿、趾水腫，腳鱗出血；部分病雞出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀。

2．禽流感對人類的威脅　1997年在香港首次發(fā)生人類感染H5N1禽流感病毒而發(fā)病的事例，曾使16人患病，其中6人死亡。近年來，人們又先后獲得了H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據。

（1）潛伏期　根據對H5N1亞型感染病例的調查結果，潛伏期一般為1～3d，通常在7d以內。

（2）臨床癥狀　不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀，感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結膜炎；重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等，還有部分患者出現(xiàn)眼結膜炎；患者大多呈稽留熱，體溫持續(xù)在39～40℃，多數(shù)患者經及時治療預后良好，部分重癥患者可出現(xiàn)嚴重肺炎或急性呼吸綜合征，甚至死亡。

（3）體征　重癥患者可有肺部實變等。

（4）實驗室檢查?、偻庵苎螅喊准毎倲?shù)正常或降低或升高。血小板正常，重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少。②骨髓象：骨髓穿刺示細胞增生活躍，反應性組織細胞增生伴出血性吞噬現(xiàn)象。③病毒抗原及基因檢測：取患者呼吸道標本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT－PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。④病毒分離：從患者呼吸道標本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）分離禽流感病毒。⑤血清學檢查：發(fā)病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。

（5）X射線透視　重癥患者胸部X射線攝像顯示單側或雙側肺炎，少數(shù)可伴胸腔積液。

（6）預后　人禽流感的預后與感染的病毒亞型有關，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多預后良好；而感染H5N1者預后較差，據目前醫(yī)學資料報告，病死率超過30%。影響預后的因素還與患者年齡、是否有基礎性疾病、治療是否及時，以及是否并發(fā)合并征等有關。

（四）人禽流感的職業(yè)暴露與防護

人禽流感的職業(yè)暴露人員多見于捕殺、處理病、死禽的人員，在禽流感疫區(qū)進行相關工作的醫(yī)務人員和疾病預防控制等有關人員。

1．職業(yè)暴露的可能原因　主要原因為自禽流感暴發(fā)流行期間，職業(yè)暴露人群對人禽流感相關知識知曉率很低，在對家禽的飼養(yǎng)過程中對戴防護口罩、穿防護服、戴防護鏡和消毒或洗浴等不重視或者根本未采取任何防護措施。

2．分級防護原則

（1）一級防護

1）適用范圍?、賹η萘鞲幸伤苹虼_診病例的密切接觸者，及病死禽的密切接觸者、進行醫(yī)學觀察和流行病學調查的人員。②對疫點周圍3千米范圍內（疫點除外）的家禽進行捕殺和無害化處理及對禽舍和其他場所進行預防性消毒的人員。

2）防護要求　①戴16層棉紗口罩（使用4h后，消毒更換），穿工作服，戴工作帽和乳膠手套。②對疫點周圍3公里范圍內的家禽宰殺和無害化處理，進行預防性消毒的人員還應戴防護眼鏡、穿長筒膠鞋、帶橡膠手套。③每次實施防治處理后，應立即進行手清洗和消毒。

（2）二級防護

1）適用范圍?、龠M入醫(yī)院污染區(qū)的人員；采集疑似病例、確診病例咽拭子的人員；處理其分泌物、排泄物的人員；處理患者使用過的物品和死亡患者尸體的人員，以及轉運患者的醫(yī)務人員和司機。②對禽流感疑似或確診病例進行流行病學調查的人員。③在疫點內對禽流感感染疫動物進行標本采集、捕殺和無害化處理以及進行終末消毒的人員。

2）防護要求?、俅┢胀üぷ鞣⒋鞴ぷ髅?、外罩一層防護服、戴防護眼鏡和防護口罩（離開污染區(qū)后更換），戴乳膠手套、穿鞋套。進行家禽的宰殺和處理時，應戴橡膠手套，穿長筒膠鞋。②每次實施防治處理后應立即進行手清洗和消毒，方法同一級防護。

（3）三級防護

1）適用范圍　確定禽流感可由人傳染人時，對患者實施近距離高危操作，如氣管插管、氣管切開等醫(yī)護人員。

2）防護要求　除按二級防護要求外，將口罩、防護眼鏡換為全面型呼吸防護器（符合N95或FFP2級標準的濾料）

3．人禽流感的預防和控制

（1）檢測和控制傳染源　主要措施包括動物防疫部門一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，應立即通報當?shù)丶膊☆A防控制機構，指導職業(yè)暴露人員做好防護工作消除傳染源：必須做到四早，即早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。

（2）切斷傳播途徑　及時、全面、徹底的做好消毒工作，以免病毒擴散。

1）病毒、環(huán)境和物品的消毒?、偾萘鞲胁《镜牡挚沽Γ翰《緦岜容^敏感，65℃加熱30min或煮沸（100℃）2min以上可滅活。裸露的病毒在直射陽光下40～48h即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。但對低溫抵抗力較強，病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH值4．0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。②環(huán)境消毒：出現(xiàn)動物禽流感，禽舍用0．1%過氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒劑溶液噴霧。作用時間應不少于60min。③動物排泄物消毒：動物的排泄物、分泌物和嘔吐物用漂白粉處理；動物尸體：應焚燒或噴灑消毒劑后在遠離水源的地方深埋，要采取有效措施防止污染水源。垃圾可燃物質盡量焚燒，也可噴灑為有效氯10g/L含氯消毒劑溶液，作用60min以上。消毒后深埋。④運輸工具可用有效氯為500mg/L含氯消毒劑溶液或0．1%過氧乙酸溶液噴灑至表面濕潤，作用60min。

2）人禽流感后的消毒?、俪霈F(xiàn)人禽流感空氣房屋經密閉后，對細菌繁殖體和病毒的污染，每立方米用15%過氧乙酸溶液7mL（1g/m3），放置瓷或玻璃器皿中加熱蒸發(fā)，熏蒸1h，即可開門窗通風?；蛞?．5%過氧乙酸溶液（8mL/m3）氣溶膠噴霧消毒，作用30min。

手與皮膚用0．5%碘伏溶液（含有效碘5g/L）或0．5%氯己定醇溶液涂擦，作用1～3min。也可用75%乙醇或0．1%苯扎溴銨溶液浸泡1～3min。②患者的排泄物、分泌物和嘔吐物用漂白粉處理；盛排泄物或嘔吐物的容器可用有效氯為1g/L含氯消毒劑溶液或0．2%過氧乙酸溶液浸泡30min，浸泡時，消毒液要漫過容器。③患者的食品和物品消毒：食物方面，生吃的瓜果、蔬菜類可用0．1%過氧乙酸溶液浸泡10min。患者的剩余飯菜不可再食用，煮沸30min，或用20%漂白粉乳劑浸泡2h，也可焚燒處理。餐（飲）具首選煮沸消毒15min，也可用0．1%過氧乙酸溶液或有效氯為500mg/L含氯消毒劑溶液浸泡20min后，再用清水洗凈。家用物品、家具等可用0．1%過氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒劑進行浸泡、噴灑或擦洗消毒。④紡織品：耐熱、耐濕的紡織品可煮沸消毒30min，或用有效氯為250mg/L含氯消毒劑浸泡30min；不耐熱的紡織品可采取過氧乙酸熏蒸消毒。消毒時，將欲消毒衣物懸掛在密閉空間，按每立方米用1．5g/L過氧乙酸7mL（1g/m3），放置瓷或玻璃容器中，加熱熏蒸2h。⑤污水處理：對小水體的污水每10L加入有效氯為10g/L含氯消毒溶液10mL，或加漂白粉4g?；靹蚝笞饔?．5～2h，余氯為4～6mg/L時即可。較大的水體應加強管理，疫區(qū)解除前嚴禁使用。⑥尸體處理：患者尸體宜盡快火化。

（3）保護易感人群

1）對密切接觸者實施醫(yī)學觀察　禽流感病禽或死禽密切接觸者定義：①飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工病禽或死禽，未采取有效防護措施的人員；②捕殺、處理病禽或死禽，未按相應規(guī)范采取防護措施的人員；③直接接觸病禽或死禽及其排泄物、分泌物等的人員及其家屬、朋友、同事等其他相關人員。醫(yī)學觀察期限暫定為7d（參照人流感潛伏期，自最后接觸病禽、死禽或患者、疑似患者之日算起），觀察期間不限制醫(yī)學觀察對象的活動，但觀察對象活動范圍須在動物禽流感疫區(qū)范圍內（疫點周圍3千米）。

2）注意體育鍛煉與飲食平衡　保持室內通風；目前醫(yī)生所采用的流行性感冒的疫苗是無法預防人禽流感的。針對禽流感，公眾能做的是避免接觸生禽、避免到養(yǎng)雞場，或可能和生禽接觸的地方。必要時可服用金剛烷胺。

4．個人防護

（1）對洗手的要求

1）接觸確診禽流感患者和疑似患者前后；

2）接觸血液、體液、排泄物、分泌物和被污染的物品后；

3）進入和離開隔離病房穿戴防護用品前、脫掉防護用品后；

4）在同一患者身上，從污染操作轉為清潔操作之前；

5）戴手套之前，摘手套之后。

（2）標準洗手與手消毒方法　標準洗手法請參照該書第二章《醫(yī)護人員職業(yè)安全文化》第二節(jié)《醫(yī)護人員個人防護的手段和方法》等內容進行學習。至于手的消毒，可用3～5g/L碘伏消毒液或快速手消毒劑（異丙醇類、洗必泰－醇、新潔爾滅－醇、75%乙醇等消毒劑）揉搓作用1～3min。

（3）防護用品禽流感職業(yè)暴露人員使用的防護用品應符合國家的有關標準。防護服、防護口罩、防護眼鏡、手套、鞋套、長筒膠鞋、醫(yī)用工作服、醫(yī)用工作帽，穿戴順序和非典時期一樣。

（五）疫情報告

一旦發(fā)現(xiàn)人禽流感疑似或確診病例，應按《人禽流感疫情報告管理方案》進行疫情報告。

（1）責任報告單位和報告人在接診人禽流感確診病例或疑似病例時，城鎮(zhèn)應于2h、農村應于6h內以電話或傳真和計算機網絡向當?shù)乜h級疾病預防控制機構報告疫情。

（2）縣級疾病預防控制機構接到疫情報告后，應于2h內上報上級疾病預防控制機構和同級衛(wèi)生行政部門。

第四節(jié)　消化道傳播疾病的暴露與防護

消化道傳播疾病主要是指腸道傳染病。腸道傳染病是由各種病原體經口、食管侵入引起感染并能通過糞便排出病原體的一類疾病。常見的有傷寒和副傷寒，霍亂，細菌性痢疾和阿米巴痢疾，甲型、戊型和庚型病毒性肝炎，感染性腹瀉等。腸道傳染病一旦發(fā)生暴發(fā)流行，將嚴重威脅人們的生命和身心健康，對社會造成極大的危害。腸道傳染病的傳播途徑主要有：經水傳播、經食物傳播；經手及日常生活用品傳播；蒼蠅、蟑螂等非吸血性節(jié)肢動物傳播。常見腸道傳播疾病有多種，在此章節(jié)，僅重點介紹傷寒和霍亂兩種烈性消化道傳播疾病。

一、消化道傳播疾病與職業(yè)暴露

據有關資料統(tǒng)計顯示，醫(yī)務人員感染消化道傳播疾病在醫(yī)務人員發(fā)生的院內感染中占第二位，這是由于醫(yī)務人員的工作環(huán)境布滿了來自不同地區(qū)的患者排出的大量病原體，醫(yī)務人員接觸患者后的手極易將病原體經水、經食物、生活接觸等方式傳播于自身引起感染。

1．經水傳播　經致病菌污染的地面水進入未完全密封的水井，或者在江河洗滌患者衣物、傾倒患者嘔吐物、排泄物；帶菌的船民排泄物直接污染江河水等。醫(yī)務人員若飲用被污染的生水，或者用這些水刷洗食具、水果和生吃的蔬菜，致病菌便可以經口而進入人體。這是大規(guī)模流行的主要方式，也是醫(yī)務人員職業(yè)暴露的主要途徑。

2．經食物傳播　食物對本病的傳播作用僅次于水。攜帶致病菌的食物有：受致病菌污染水域的海產品；用受污染的水洗滌水果、蔬菜；或者加工后可直接食用但再次受污染的食品，或者在生熟公用砧板上切的熟食。

3．生活接觸傳播　主要是經手傳播，即健康人（醫(yī)務人員）的手接觸了受致病菌污染的物品后，再接觸食品而引起傳染。蒼蠅叮爬污染后再叮爬食物引起傳播。

二、傷寒

（一）概述

傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，以持續(xù)的菌血癥、毒血癥和單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應，以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成為基本病理特征。典型的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱、全身中毒性癥狀與消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大、白細胞減少。

（二）臨床表現(xiàn)

1．潛伏期　潛伏期3～60d，平均1～2周。

2．臨床分期　典型傷寒患者臨床分期可分為4期，即：初期、極期、緩解期、恢復期。（1）初期　相當于病程第1周。病多緩起，體溫呈階梯狀上升，于5～7d達到39．5℃以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘和腹瀉。

（2）極期　相當于病程第2周。主要表現(xiàn)為：①持續(xù)高熱，多為稽留熱，一般持續(xù)半個月左右，但若患者免疫功能低下，高溫可持續(xù)1～2個月。②神經系統(tǒng)中毒癥狀：患者表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者，可出現(xiàn)抓空、昏迷等。個別患者因合并虛性腦膜炎而出現(xiàn)腦膜刺激征。另外，肝脾腫大、緩脈、玫瑰疹等體征以及腹脹、腹痛、右下腹壓痛以及腹瀉或者便秘等消化系統(tǒng)癥狀也均在此期出現(xiàn)。

（3）緩解期　相當于本病的3～4周。體溫開始波動下降，各種臨床癥狀及體征均逐漸減輕，脾臟開始回縮。但此期容易出現(xiàn)腸穿孔及腸出血等嚴重并發(fā)癥，應提高警惕。

（4）恢復期　相當于病程的4周開始。體溫正常，食欲?？哼M，但體質虛弱，須要1個月后方能痊愈。

3．實驗室檢查

（1）常規(guī)檢查　①血液檢查：白細胞計數(shù)偏低或者正常；中性粒細胞可減少；嗜酸性粒細胞減少或者消失，上述各種血液細胞的消長情況可作為病情的判斷和療效好壞的指征之一。②尿液檢查：出現(xiàn)輕度蛋白尿，偶爾見管型。③糞便檢查：腸出血時大便潛血試驗陽性或者出現(xiàn)肉眼血便。若病變侵及結腸時，可出現(xiàn)黏液便和膿血便。

（2）細菌學檢查?、傺囵B(yǎng)：發(fā)病1周采血陽性率可達80%以上，以后陽性率逐漸下降。②骨髓培養(yǎng)：全病程均可獲較高的陽性率，第1周可高達90%，且很少受藥物的影響。③糞培養(yǎng)：在第3～5周時陽性率較高，但在判斷結果時，要排除慢性膽道帶菌者。

（3）血清學檢查可做肥達反應。

4．治療與護理

（1）治療　藥物治療主要選擇：①喹諾酮類抗菌劑。為廣譜抗菌劑，殺菌作用強，常用的有氟哌酸和氟嗪酸。藥物的劑量和用法按照藥物說明書或遵醫(yī)囑。②氨芐青霉素、頭孢菌素、復方磺胺甲基異唑、呋喃唑酮等藥物，根據患者的病情以及耐藥、抗藥情況針對性地選擇應用。

（2）護理　主要護理措施包括：囑患者臥床休息，隨病情的好轉逐漸增加活動量，恢復到正常生活；觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，注意身體各部位衛(wèi)生，防治壓瘡和肺部感染；給予易消化、高熱量、高營養(yǎng)食物；發(fā)熱期間給予清淡、無渣之軟質食物，少食多餐?；謴推诨颊呤秤哼M，禁忌食用質硬多渣食物，以免引起腸穿孔或者腸出血等并發(fā)癥。

至于副傷寒可參考傷寒以及其他教材版本有關該病的知識進行學習，這里不再詳細論述。

（三）預防措施

1．平時措施　主要包括：①深入開展愛國衛(wèi)生運動，改善基本衛(wèi)生設施；②加強對食品行業(yè)衛(wèi)生管理；③提高自我保健意識，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣；④在每年的春季，對上年的疫點做疫源清理和查源滅源工作；⑤在流行地區(qū)的重點職業(yè)人群中進行傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)疫苗預防接種。另外，新型的傷寒多糖菌苗具有安全、價廉、反應小、效果好，僅需注射1針的優(yōu)點。雖然注射后仍然有少數(shù)人會發(fā)病，但其病情輕，病程縮短。

2．發(fā)生疫情后的處理　主要措施包括：①劃定疫點：同一科室和門戶出入的醫(yī)護人員，或與患者、病原體攜帶者生活密切相關的若干科室和門戶為疫點范圍。②做到“四早”：各級科室對發(fā)熱患者尤其是發(fā)熱的醫(yī)護人員要及時會診，做到“早診斷、早報告、早隔離、早治療”。所有病例均要做個案調查，并及時報告疫情。③住院或者在家庭內隔離治療的患者，解除隔離的標準為癥狀消除5d后，連續(xù)2次（間隔5d）糞、尿培養(yǎng)均為陰性，或者癥狀消失且不少于發(fā)病后6周，方可解除隔離。④對密切接觸者要進行醫(yī)學觀察，且進行預防性治療。且及早隔離治療患者。⑤疫點內做好水源的消毒與滅蠅。⑥采集可疑傳染源及患者、密切接觸者的排泄物、可疑水源、食物等標本送檢，分離病原。

三、霍亂

（一）概述

霍亂是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，具有發(fā)病急、傳播快、波及范圍廣、危害嚴重等特點，全世界均有發(fā)病，發(fā)展中國家尤為嚴重。霍亂的傳染源是霍亂患者和帶菌者?；魜y的傳播途徑有水、食物、生活接觸及蒼蠅等。歷次大的流行多與水源污染有關。以夏秋季節(jié)多見，發(fā)病地區(qū)以港口、江河兩岸、邊疆等多見。

（二）臨床表現(xiàn)

1．潛伏期　該病的潛伏期一般為1～3d。

2．臨床表現(xiàn)　該病臨床上分為三期，即瀉吐期、脫水虛脫期、恢復期。

（1）瀉吐期　首先表現(xiàn)為突然腹瀉，劇烈頻繁。初為黃色稀便，迅速變?yōu)槊足锼畼颖?，無腹痛及里急后重感。少數(shù)病例出現(xiàn)血水樣便，無糞臭。繼而呈現(xiàn)噴射狀嘔吐，也成米泔水樣。此期持續(xù)數(shù)小時，最多不超過2d。

（2）脫水虛脫期　頻繁的嘔吐和劇烈的腹瀉，很快是患者出現(xiàn)脫水和循環(huán)衰竭，輕者煩躁不安、神情淡漠和口渴，重者皮皺，眼球下陷，呼吸急促，脈搏細數(shù)，心音微弱，血壓下降甚至測不出；少尿、無尿等腎功能障礙；電解質紊亂，表現(xiàn)為肌痙攣，常見為腹直肌和腓腸肌痙攣；低鉀可致肌張力減退，腸鳴音減弱，心動過速，心律不齊。此期持續(xù)數(shù)小時或者2～3d。

（3）恢復期　脫水糾正后，患者迅速恢復。若虛脫期過長，可出現(xiàn)反應性發(fā)熱，少數(shù)患者可因持續(xù)高熱而死亡。

3．診斷

（1）流行病學資料　發(fā)病前1周到過疫區(qū)活動，或者與患者及患者的排泄物密切接觸。

（2）根據典型的臨床癥狀和體征做出診斷。如出現(xiàn)米泔樣的腹瀉物和米泔樣嘔吐物、嚴重脫水等表現(xiàn)均應考慮本病；若離開疫區(qū)不足5d發(fā)生腹瀉者也應該按照上述診斷。

（3）實驗室檢查　實驗室檢查是確診霍亂的最可靠手段。

1）血液檢查　紅細胞總數(shù)和紅細胞壓積增高，白細胞數(shù)可達（15～60）×109/L，分類計數(shù)中性粒細胞和大單核細胞增多；血清鈉、鉀均降低，輸液后更明顯，但多數(shù)氯化物正常。并發(fā)腎功能衰竭者血尿素氮升高。

2）細菌學檢查　采集患者新鮮糞便和嘔吐物懸滴直接鏡檢，可見呈穿梭樣快速運動的細菌，涂片染色鏡檢可見到排列呈魚群狀革蘭氏陰性弧菌，暗視野下呈流星樣運動。熒光抗體檢查可于1～2h出結果，準確率達到90%。

3）血清學檢查　抗菌抗體病后5d即可出現(xiàn)，2周達到高峰，故病后2周血清抗體滴度1∶100以上或者雙份血清抗體效價增長4倍以上有診斷意義。

4．治療

（1）治療原則　嚴格隔離，迅速補充水和電解質，糾正酸中毒，輔以抗感染治療及時對癥處理。

（2）一般治療　根據我國《傳染病防治法》已經將本病列為甲類傳染病，故對該病要采取嚴密隔離的措施進行隔離，至癥狀消失6d后，糞便培養(yǎng)至致病菌連續(xù)3次為陰性為止?；颊叩牟途摺⑽锲芬约皣I吐物、排泄物均要進行嚴格地消毒處理。給予患者流質飲食，劇烈腹瀉或者嘔吐時給予暫禁食，恢復期逐漸增加飲食量。重癥患者注意保暖，觀察循環(huán)情況，定期定時檢測生命體征。

（3）補液治療　主要的補液治療的方法有靜脈補液法、口服補液法。原則是先靜脈補液治療，待病情好轉或者嘔吐患者緩解后改口服補液治療。詳細的補液治療的內容須根據患者的具體情況，制定科學合理的補液治療方案，并執(zhí)行。

（4）病原治療　早期應用抗生素有助于縮短腹瀉期或者減少腹瀉量，縮短排菌時間。首選藥物為四環(huán)素，成人每6h1次，每次0．5g；小兒按照40～60mg/（kg·d），分4次口服，療程為3～5d。對四環(huán)素耐藥菌株患者可給予強力霉素300mg，每日1次口服。其他還可選用諾氟沙星、紅霉素、磺胺類及呋喃唑酮類藥物。另外，黃連素不僅對弧菌具有一定的抑菌作用，而且能夠延緩腸毒素的毒性，故可選擇性地應用或者輔助應用。

（5）對癥治療?、賱×彝聻a時，可采用中西醫(yī)結合療法進行治療。如肌內注射阿托品適量，并酌情給予氫化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液體內靜脈點滴，或者針刺大陵、天樞、內關、足三里。②肌肉痙攣者可給與熱敷、按摩，或者針刺承山、陽陵泉、曲池、手三里，并注意補充鈉鹽和鈣劑。③若患者少尿，可給予腎區(qū)熱敷、短波透熱、利尿劑靜脈點滴；若患者無尿可給予20%甘露醇加壓靜滴，或者肌肉注射速尿。經上述處理無效者，則按照腎功能衰竭處理。④并發(fā)心力衰竭和肺水腫者，應給予毒毛旋花子苷K或者毛花苷C，并采取其他治療措施。⑤嚴重脫水休克者，經充分擴容糾酸后循環(huán)仍未改善時，可酌情應用血管活性藥物，如多巴胺、阿拉明等。

出院指征：臨床癥狀消失6d，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3d陰性，可解除隔離出院。若不具備上述的糞便培養(yǎng)條件，須隔離患者至癥狀消失后15d方可出院。

（三）預防措施

本病為我國《傳染病防治法》中所列甲類傳染病，必須加強健全各級防疫組織，建立群眾性報告網；加強飲水和糞便衛(wèi)生管理，早期發(fā)現(xiàn)患者及隱性感染者，就地給予處理。

1．控制傳染源　普遍建立腸道門診，發(fā)現(xiàn)患者立即隔離治療，對疑似病例進行隔離檢疫，接觸者應該檢疫5d，對發(fā)現(xiàn)的帶菌者，在隔離期間可應用四環(huán)素預防感染發(fā)生。

2．切斷傳播途徑　首先改善環(huán)境衛(wèi)生，加強飲水和食品的消毒管理，對患者的排泄物日常生活用品等，均進行嚴格的消毒處理。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前便后洗手。消滅蒼蠅。

3．提高人群的免疫力　提高人群免疫力，霍亂死菌苗保護率為50%～70%，保護時間為3～6個月。但應用范圍比較局限，僅對血清同型株有效，不能防止隱性感染和帶菌者，故目前還沒有推廣應用。

目前，已經被確認的消化道傳播疾病有多種，除了本章節(jié)介紹的傷寒、霍亂兩種烈性腸道傳播疾病外，還有副傷寒、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、甲型和戊型及庚型病毒性肝炎、感染性腹瀉等腸道傳播性疾病均具有很強的傳染性，對醫(yī)護人員身體健康帶來很大的危害和潛在的威脅，故應加強職業(yè)防護。在此，均不作詳細論述，參考《傳染病學》及《傳染病護理學》進行學習即可。

四、消化道傳播疾病的職業(yè)防護

1．建立良好的生活行為方式

（1）勤洗手　熟練掌握“七步洗手法”，勤洗手勤剪指甲，養(yǎng)成飯前便后洗手等良好行為習慣。

（2）知忌口　如謹防病從口入，減少到公共場所就餐與聚餐的次數(shù)；不吃生食不喝生水；不吃或少吃海鮮；不吃過期、發(fā)霉、變質的食品；不和他人公用餐具和牙具；忌在河里、井邊洗馬桶；不要隨地大小便等。

（3）常消毒　主要是加強對食品、水源、公共場所使用餐具的消毒與管理。

2．建立健全各項規(guī)章制度　患有腸道感染疾病的醫(yī)護人員要及時治療，根據病情必要時調離原工作崗位。

3．加強食品及就餐環(huán)境管理　首先是加強食品管理，消滅蒼蠅、蟑螂等疾病傳播媒介；其次是保持環(huán)境衛(wèi)生，徹底清除“四害”，同時要抓好職工食堂的衛(wèi)生管理工作；再次要嚴格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》，定期或不定期檢測或者抽查職工食堂的食物、加工制品等。

4．加強病房患者以及家屬的管理工作　主要是規(guī)范患者的探視制度，限制患者及家屬進入醫(yī)護人員活動的場所。

5．加強周邊疫情管理工作　經常了解周邊疫情，并加強本地或者衛(wèi)生所轄區(qū)域的監(jiān)測。

6．加強醫(yī)院外環(huán)境監(jiān)測　其環(huán)境檢測的重點為水源檢測、醫(yī)院的廁所、糞坑、蒼蠅和可能被患者污染的其他物品、環(huán)境均可適當采樣檢查，以便全面了解污染范圍，確定消毒對象，并為查明造成感染的可能傳播方式提供依據。

7．加強周圍環(huán)境管理工作　定期對病房的空氣、物表、使用中的消毒液、一次性醫(yī)療用品、醫(yī)護人員手等進行微生物培養(yǎng)，以檢測消毒隔離效果。

8．設立腸道感染門診　具體而言：①在流行地區(qū)或者受疫情威脅的地區(qū)，醫(yī)院應設立腹瀉病?？崎T診。②腹瀉病門診應設置診療室、觀察室、藥房以及專用廁所，指派專職醫(yī)、護、檢驗人員，配備專用醫(yī)療設備、搶救藥品、消毒器械，制定嚴格的工作制度與消毒隔離制度。③做好腹瀉患者的就診專冊登記，包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位、職業(yè)、詳細地址、就診日期、主要癥狀、體征、初步印象、治療方法等。④每日做好腹瀉患者的統(tǒng)計，按照規(guī)定向衛(wèi)生防疫報告疫情。⑤對中重型腹瀉患者應在門診積極治療搶救，或者留床觀察。⑥對感染性腹瀉門診，每月應定期進行檢查。對腸道傳染病疫點進行全面的消毒，包括飲用水、生活污水、吐瀉物、患者的用具和衣被等。

9．疫點疫區(qū)處理

（1）疫點的處理　對疫點的處理要做到：①早、小、嚴、實。即時間要早，范圍要小，措施要嚴，落在實處；②隔離治療傳染源；③對接觸者加強管理；④驗便及服藥，也就是說疫點所有人員，自開始處理之日起每日驗便一次，連續(xù)兩次。第一次采便應在服藥前進行。給患者家屬和密切接觸者預防服藥；⑤開展衛(wèi)生活動。

（2）疫區(qū)的處理　對疫區(qū)要及時發(fā)現(xiàn)傳染源，認真處理，防止傳播。具體措施包括：①及時發(fā)現(xiàn)患者、疑似患者和帶菌者；②加強飲用水衛(wèi)生管理；③加強飲食衛(wèi)生和集貿市場管理；④做好糞便的管理，改善環(huán)境衛(wèi)生；⑤限制患者流動，防止傳染擴散，禁止在疾病流行期間集會。

第五節(jié)　皮膚接觸傳播疾病的暴露及防護

一、破傷風

（一）概述

破傷風（tetanus）是由破傷風桿菌經各種創(chuàng)傷侵入人體后引起的一種急性特異性外科感染，以牙關緊閉，局部或全身肌肉呈強直性和陣發(fā)性痙攣為其臨床特征。破傷風的發(fā)生常和創(chuàng)傷相關，除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產婦和新生兒。此外，手術器械或敷料消毒不嚴，以及用泥土、香灰等不潔物品包扎傷口等也可導致破傷風的發(fā)生。創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中污染率可達25%～80%，但破傷風發(fā)病率只占污染者的1%～2%。破傷風感染發(fā)病需要的特定條件之一就是缺氧環(huán)境。在缺氧環(huán)境中，破傷風桿菌的芽孢發(fā)育為增殖體并迅速繁殖產生大量外毒素，即痙攣毒素與溶血毒素。其中痙攣毒素作用于脊髓運動神經，致使隨意肌緊張與痙攣，阻斷脊髓對交感神經的抑制，致使交感神經過度興奮。

（二）臨床表現(xiàn)

潛伏期，一般為4～14d，但可短至1～2d或長達數(shù)月。潛伏期越短者，預后越差。新生兒破傷風的潛伏期一般為4～7d，俗稱“四六風”或“七日風”。

前驅癥狀有全身不適，輕度發(fā)熱，張口困難，繼而發(fā)生典型的牙關緊閉，呈苦笑面容，乃咀嚼肌痙攣所致。隨后患者頸、軀干及四肢肌肉很快發(fā)生強直性痙攣而致角弓反張，腹肌硬如木板，下肢呈馬蹄內翻足。咽肌、膈肌和胸肌痙攣，可致吞咽困難、飲水嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等。并可有便秘、尿潴留等現(xiàn)象。在痙攣間歇期間，全身肌肉仍緊張強直，是本病的特點。任何輕微刺激如聲響、吹氣、觸動等足以引起反射性痙攣的發(fā)作，或原有痙攣加劇。在劇烈痙攣發(fā)作期間，患者的顏面發(fā)紺、腫脹、全身顫抖，呼吸困難，甚至可因喉痙攣窒息而死亡。發(fā)作時神志清楚，表情痛苦，每次發(fā)作時間有數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作頻繁者，常提示病情嚴重。病程持續(xù)2周至2個月不等。一般死亡大都發(fā)生于起病10d內，如病程遷延至10d以上則有90%的病例可恢復。破傷風死亡的一個重要原因是它的并發(fā)癥，主要為肺炎、肺不張、肺水腫。

（三）職業(yè)暴露的原因

破傷風主要是經傷口侵入人體，因此，凡是造成護理人員創(chuàng)傷的可能性的操作或接觸患者血液、體液的操作都是導致感染破傷風的高危因素。如治療護理工作中的針刺傷的高發(fā)生率、氣管切開術的術后護理以及為患者進行清創(chuàng)和傷口換藥時，醫(yī)護人員極易被感染。

（四）職業(yè)防護

1．切斷傳播途徑　破傷風桿菌主要是通過傷口侵入機體，而且需要缺氧環(huán)境。因此，防止破傷風感染的首要措施是盡量減少創(chuàng)傷的發(fā)生，在創(chuàng)傷發(fā)生后要立即做適當?shù)奶幚?，傷口內如果有壞死組織和異物需徹底清創(chuàng)，傷口不宜縫合或包扎，而應暴露于空氣中。對廣大醫(yī)護人員開展預防破傷風的衛(wèi)生宣傳教育，加強勞動保護，避免工作中的傷害；強調傷口不用柴灰、積塵等涂敷或不潔布條包扎；嚴格無菌操作，預防產婦和新生兒破傷風的發(fā)生。

2．隔離措施　破傷風是經體表或傷口直接或間接接觸而感染的疾病，對破傷風的患者必須采取嚴格的接觸隔離的措施?；颊邞伍g病室，不許接觸他人；凡患者接觸過的一切物品，如被單、衣物、換藥器械均應先滅菌，然后再進行清潔、消毒、滅菌，被患者污染的敷料應袋裝標記后焚燒處理；病室要求遮光、安靜，溫度為15～20℃。為防止患者痙攣發(fā)作，護理治療應安排有序，盡量把各項操作安排在同一時間段內執(zhí)行。

3．個人防護　醫(yī)護人員接觸患者時必須戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣；醫(yī)護人員的手或皮膚有破損時應避免接觸患者，必要時戴橡膠手套。特別是為破傷風患者行氣管切開術后護理時更應加強個人防護，必要時戴面罩、護目鏡。

4．破傷風桿菌的消毒　破傷風桿菌對熱有較強的抵抗力，能耐流動蒸汽5～10min，抗80℃濕熱1h，耐干熱時間則更長，在2g/L過氧化氫中24h、在5g/L苯酚中10～15h、在1g/L汞中2～3h可滅活。在日光和空氣中可生存18d之久，如不遭受日光直接照射，則在土壤中可生存數(shù)年其毒力并不削弱。患者的用品和排泄物均應根據其特點，選擇合適的消毒劑及方法，更換的傷口敷料應予以焚燒，防止交叉感染。

5．提高機體抵抗力　感染破傷風后無持久的免疫力，可再次感染，故需做自動和被動免疫來提高機體的抵抗力。

（1）主動免疫法　主動免疫法是以破傷風類毒素為抗原注射到人體后，刺激機體產生抗體。一種是注射百日咳、白喉、破傷風類毒素三聯(lián)疫苗，在生后2～3個月開始，首次劑量為0．5mL，每隔4～6周進行第2、第3次接種，每次劑量各1mL，皮下或肌內注射。也可用破傷風類毒素皮下注射3次，時間、間隔、劑量與三聯(lián)疫苗相同。為使免疫力保持持久，首次注射1年后，應強化注射破傷風類毒素1mL，以后每隔5年強化注射1次，劑量1mL。凡接受過破傷風類毒素全程預防接種者，一旦受傷只需注射1mL類毒素，3～7d內即可產生強而有力的抗毒素，發(fā)揮免疫作用。

（2）被動免疫法　小傷、淺傷只需清水沖洗后消毒包扎即可，不必采用被動免疫。只有當傷口污染明顯、傷口未及時清創(chuàng)或處理不當、嚴重的開放性損傷、組織破壞廣泛、傷口深大、傷口內繼續(xù)出血或殘留異物，應在損傷后24h內用破傷風抗毒素做被動免疫。一般劑量為1500～3000U，傷口深、有泥土污染時劑量可酌情加倍。兒童與成人同量?？苟舅匾装l(fā)生過敏反應，注射前必須進行皮膚過敏試驗。若為陽性，應用脫敏注射法，即采用多次、小劑量、短時間內的注射方法。條件允許的情況下，如TAT試驗陽性，則可注射人破傷風免疫球蛋白。

（五）疫情報告

在我國傳染病防治法中破傷風屬于丙類傳染病。任何人發(fā)現(xiàn)傳染患者或疑似傳染患者，應及時報告。

二、狂犬病

（一）概述

狂犬?。╮abies）又稱恐水癥，是由狂犬病毒引起的急性接觸性傳染病，人畜共患，人狂犬病通常是由病獸咬傷，病毒隨涎液進入人體。本病是以侵犯中樞神經系統(tǒng)為主，臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風、恐懼不安、流涎、咽肌痙攣、進行性癱瘓等進而危及生命。病死率幾乎達100%。

人狂犬病主要來源于犬狂犬病，有80%～90%人狂犬病由瘋犬咬傷所引起。蝙蝠、鼠類、犬等感染后可以成為無癥狀的病毒攜帶者而成為重要的傳染源。盡管狂犬病患者不是傳染源，不形成人－人傳播，但人傳人的例子國內外均有報道?？袢〔《局饕ㄟ^咬傷傳播，也可由帶病毒涎液經各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而侵入。盡管狂犬病是一種古老的傳染病，但至今仍在世界大部分地區(qū)流行，世界上死于狂犬病的人數(shù)99%在熱帶地區(qū)。

近年來隨著飼養(yǎng)寵物的升溫，為預防狂犬病的蔓延和流行，我國主要采取強迫“寵物狗"免疫的措施，使得人狂犬病發(fā)病率有所下降，但發(fā)病率仍很高，每年5000～8000人死于狂犬病，居世界第二位?？袢∈瞧袼顑措U的傳染病，一旦發(fā)病預防極差，雖有個別病例獲得治愈，但病死率幾近100%。醫(yī)護人員因職業(yè)關系密切接觸狂犬病患者，因此，應積極采集措施預防本病的感染。

（二）臨床表現(xiàn)

本病潛伏期長短不一，數(shù)日至數(shù)年，短者4d，長者可達19年或更長，一般為1～3個月。潛伏期長短主要與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部發(fā)病較早）、傷口深淺（深者潛伏期短）、入侵病毒的數(shù)量及毒株的毒力、受傷后是否進行了及時正規(guī)的擴創(chuàng)處理和接種狂犬病疫苗預防等有關。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能成為發(fā)病誘因。臨床表現(xiàn)可分為狂躁型（腦炎型分為3期）及麻痹型（靜型）兩種。

1．狂躁型

（1）前驅期或侵襲期　自覺全身不適，常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、食欲不振，類似“感冒”，繼而恐懼不安，煩躁失眠、壓抑、易激動，對聲、光、風等刺激敏感而有喉頭緊縮感。愈合的傷口及其神經支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走異樣感覺，為最有診斷意義的早期癥狀，此癥狀可以維持數(shù)小時至數(shù)天。本期持續(xù)2～4d。

（2）興奮期或痙攣期　表現(xiàn)為高度興奮，突出表現(xiàn)為極度恐怖表情、恐水、怕風、發(fā)作性咽肌痙攣?？炙疄楸静〉奶卣?，為咽肌痙攣所致，典型患者雖渴極但不敢飲，即飲水后也無法下咽，滿口流涎；見水、聞水流聲、飲水或僅提及飲水時均可引起咽肌嚴重痙攣，多伴有脫水?；颊邔ν饨缍喾N刺激如風、光、聲也可引起咽肌痙攣；常伴有聲嘶、說話吐字不清，嚴重發(fā)作時可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣而致呼吸困難和發(fā)紺?；颊呓桓猩窠浌δ芸哼M，表現(xiàn)為大量流涎、亂吐涎液，大汗淋漓，心率加快，血壓上升，體溫常升高。因括約肌障礙而出現(xiàn)排便、排尿困難，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神失常、幻視、幻聽、譫妄等。病程進展快，許多患者在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1～3d。

（3）麻痹期　患者肌肉痙攣停止，進入全身弛緩性癱瘓，尤以肢體馳緩性癱瘓最為多見，有斜視、眼球運動失調、面部缺乏表情等?；颊哂砂察o進入昏迷階段，最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。本期持續(xù)時間較短，一般僅為6～18h。

2．麻痹型　我國較少見此型，類似格林－巴利綜合征，以脊髓或延髓受損為主。無興奮期和典型的恐水表現(xiàn)，軟弱無力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性脊髓麻痹，最終因肌肉癱瘓而死亡。病變僅累及脊髓，而不累及腦干或更高的中樞神經系統(tǒng)。病程可達13d。

（三）職業(yè)暴露的原因

狂犬病毒主要通過咬傷傳播，也可通過帶病毒犬的涎液經各種傷口侵入。醫(yī)護人員在給患者反復沖洗被狂犬咬傷的傷口時，可能接觸從傷口處流出的狗涎而感染，也可在擠出患者局部傷口污染血及傷口底部和周圍浸潤注射時，因自身皮膚破損而感染。

（四）職業(yè)防護

1．管理傳染源　以犬的管理為主。捕殺所有野犬、消滅流浪犬，對必須飼養(yǎng)的獵犬、警犬和實驗用犬進行登記，做好預防接種。發(fā)現(xiàn)病犬或病貓立即擊斃，以免傷人，對疑似狂犬或咬過人的家犬或家貓應設法捕獲，并隔離觀察10d，如出現(xiàn)癥狀或死亡，應取腦組織檢查，做好終末消毒，將動物焚燒或深埋處理，不可剝皮或食用。

2．隔離措施　安排居住單病室，嚴格隔離患者，最好專人護理。防止涎液污染，安靜臥床休息，避免一切音、光、風等外界刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑，避免被患者抓傷。醫(yī)護人員采取綜合性預防措施（同經血液傳播疾病預防措施），在與患者唾液等污染體液接觸時必須穿隔離衣、戴口罩及手套?；颊叩姆置谖?、排泄物及其污染物品均須嚴格消毒。

3．及時處理局部傷口　人被犬咬傷后，及時（2h內）嚴格的處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。應盡快用20g/L肥皂水或1g/L新潔爾滅反復沖洗至少半小時，再用大量清水沖洗；若是貫通傷口或傷口較深，擠出污血，可插管入傷口，用注射器灌注沖洗；沖洗后，用700mL/L%乙醇擦洗及500mL/L濃碘酊反復涂拭消毒，傷口一般不予縫合或包扎，以便排血引流。傷口如能及時徹底清洗消毒，可明顯降低發(fā)病率。如有抗狂犬病免疫血清，皮試陰性后在傷口內或周圍做浸潤注射。

4．提高機體免疫力　人對狂犬病毒普遍易感。人被病犬咬傷后發(fā)病率為15%～20%。國內報道，全程疫苗接種者的發(fā)病率僅為0．15%左右，未全程接種者的發(fā)病率為13．93%左右。因此，預防接種對防止發(fā)病有肯定作用。故凡被犬咬傷者或其他可疑動物咬傷、抓傷者，或醫(yī)護人員的皮膚破損處被狂犬病患者涎液沾污時均須做暴露后的預防接種。

（1）暴露前預防　對接觸動物機會較多者，可采用人二倍體細胞疫苗0．1mL皮內或1mL肌內注射，分別在第1、7、28d備接種1次。以后每兩年再給予0．1mL皮內注射，作增強免疫。如果臨時暴露于狂犬病，需加強注射2次，如遇多處嚴重損傷按暴露后預防處理。

（2）暴露后預防　注射時間從注射第一針疫苗算起，約3周產生抗體，1個月左右達高峰，故要求咬傷后2d內即開始注射。我國廣泛使用的是國產地鼠腎細胞培養(yǎng)疫苗，輕度咬傷者與第0、7、14d各肌內注射2mL，重度咬傷者于第0、3、7、14和30d各肌內注射2mL。世界衛(wèi)生組織推薦的人二倍體細胞疫苗的預防接種方案是于咬傷后當日及第3、7、14、30和90d各肌內注射本疫苗1mL，共接種6次。也可采用在咬傷后當日及第7、14、21d各肌內注射1mL，進行4次接種。當處理免疫反應低下的患者，或暴露時間超過48h，WHO建議首針免疫劑量加倍。狂犬病免疫球蛋白可直接中和狂犬病病毒，愈早應用效果愈好，一般在被病犬咬傷后1周內應用才有意義，最好是立刻使用。

經皮膚接觸傳播疾病常見的還有：麻風病、疣、虱、疥瘡、淺部真菌病、念珠菌病、深部真菌病、帶狀皰疹、膿包瘡、傳染性結膜炎等，本章節(jié)不再詳細論述，可以參考《皮膚病學》以及其他資料進行學習。