如上節(jié)所述，ACEI可阻斷AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)變，從而阻斷AngⅡ?qū)π难芴貏e是心臟的不良影響。然而許多研究顯示，ACEI并不能完全抑制RAS系統(tǒng)的過度激活，尤其是組織系統(tǒng)的RAS，隨著治療時間的延長，系統(tǒng)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平仍能顯著升高，出現(xiàn)所謂的逃逸現(xiàn)象。這種現(xiàn)象的存在促使了更多RAS系統(tǒng)抑制藥的研發(fā)，其中就包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）。ARB可阻斷AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ的1型受體）結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1過度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉淀、促進細胞壞死和凋亡等，這些都是在心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程中起作用的因素。ARB還可能通過加強AngⅡ與AT2（血管緊張素Ⅱ的2型受體）結(jié)合來發(fā)揮有益的效應(yīng)。

與ACEI相比，有關(guān)ARB治療慢性心力衰竭患者的臨床試驗要少許多，不過迄今為止，至少也有近20項以安慰劑對照的隨機臨床試驗（包括單獨使用ARB，ARB與ACEI對照，ACEI治療基礎(chǔ)上加用ARB，在標準心力衰竭治療ACEI+β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用ARB，不同劑量ARB之間相互對照），入選患者均為慢性收縮性心力衰竭患者，試驗結(jié)果也不完全一致，如ELITEⅡ、OPTIMAL，尤其CHARM-替代試驗、Val-HeFT，以及CHARM-Added試驗等，已證實此類藥物是有效的。這些大型臨床試驗得出了以下結(jié)論：①ARB血流動力學(xué)方面的作用與ACEI相似，可以降低肺毛細血管契壓及平均肺動脈壓，降低全身血管阻力，降低前負荷和增加心排血量。②在不使用ACEI治療的慢性心力衰竭患者中，其中包括不能耐受ACEI的患者，ARB在降低死亡率或死亡率和發(fā)病率方面與ACEI一樣有效。③在有癥狀的慢性心力衰竭患者中，使用ACEI的基礎(chǔ)上加用ARB，對病死亡率產(chǎn)生輕微有益或者沒有影響。④ACEI和ARB聯(lián)合使用產(chǎn)生增加的血流動力學(xué)效應(yīng)和預(yù)防左室重構(gòu)效應(yīng)。⑤在接受ACEI和β受體阻滯劑的慢性患者亞群中，加用ARB增加病死率或者減少心力衰竭住院和病死率。⑥對舒張功能不全的患者，使用ARB坎地沙坦能減少因心力衰竭發(fā)作的再入院率。⑦HEAAL研究證實150mg氯沙坦與50mg氯沙坦相比能夠進一步減少全因病死率及因心力衰竭發(fā)作再住院率。該試驗為慢性心力衰竭治療中逐步增加ARB劑量以獲得更好的臨床效果提供了依據(jù)。⑧ARB各種藥物中，坎地沙坦和纈沙坦證實有效降低病死率和病殘率的相關(guān)證據(jù)最為充分。⑨各種ARB耐受性良好。

一、適應(yīng)證

1.對心力衰竭高發(fā)危險的人群（階段A）ARB有助于預(yù)防心力衰竭的發(fā)生（Ⅱa/C）

2.已有心臟結(jié)構(gòu)異常但從無心力衰竭臨床表現(xiàn)者（階段B）

（1）心肌梗死后LVEF低但無心力衰竭癥狀者，如不能耐受ACEI可用ARB（Ⅰ/B）。

（2）對有高血壓伴有心肌肥厚者，ARB有益（Ⅱa/B）。

（3）對LVEF下降而無心力衰竭癥狀的患者，如不能耐受ACEI可用ARB（Ⅱa/C）。

（三）已有心力衰竭癥狀的患者（階段C）

1.ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下者：以減低死亡率和合并癥（Ⅰ/A）。

2.對輕、中度心力衰竭且LVEF低下者：特別因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療（Ⅱa/A）。

3.常規(guī)治療后心力衰竭癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB（Ⅱa或Ⅱb/B）。

二、禁忌證

1.對ARB活性成分及任一賦形成分過敏者。

2.妊娠、可能妊娠及哺乳的婦女。

3.嚴重肝功能不全患者。

4.雙側(cè)腎動脈狹窄；嚴重腎功能不全患者（肌酐清除率＜30ml/min）或者血肌酐水平顯著升高（＞265.2μmol/L）。

5.兒童禁用。

6.膽道阻塞性疾病患者禁用替米沙坦。

7.嚴重血管性水腫。

8.高鉀血癥（＞5.5mmol/L）。

9.低血壓（收縮壓＜90mmHg），經(jīng)處理待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用。

10.左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌?。?。

三、應(yīng)用方法

（一）小劑量起用

在患者耐受的基礎(chǔ)上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受的最大劑量（表11-4）

表11-4 慢性心力衰竭應(yīng)用的ARB及其劑量

（二）ARB應(yīng)用的注意事項

與ACEI相似，應(yīng)注意以下事項

1.有雙側(cè)或單側(cè)腎動脈狹窄的患者，除非被認為治療啊必須，應(yīng)盡量避免服用本藥。

2.高鉀血癥患者，盡量避免使用本藥。此外，有腎功能障礙和不可控制的糖尿病，易發(fā)展為高鉀血癥，應(yīng)密切注意血鉀水平及血肌酐值。

3.ARB與保鉀類利尿劑、鉀離子補充劑、含鉀的鹽替代品或其他科升高血鉀水平的藥物（如肝素）合用可致血鉀水平升高，因此與本品合用應(yīng)謹慎。

4.血容量不足患者：對于因使用強利尿劑治療、限鹽飲食、惡心或嘔吐引起血容量不足或血鈉水平過低的患者，服用本品，特別是初次服用后，可能導(dǎo)致癥狀性低血壓。因而，在使用本品之前，應(yīng)先糾正血鈉和血容量水平。

（三）不良反應(yīng)

①咳嗽，但發(fā)生率較ACEI為低；②低血壓，與其他降壓藥一樣，ARB可引起低血壓，包括首劑低血壓反應(yīng)。③高鉀血癥，ARB影響醛固酮的釋放，可增高血鉀，因此不宜與保鉀利尿劑合用。④腎功能惡化，對于嚴重心力衰竭、雙腎動脈狹窄、或者大劑量利尿劑引起的血容量不足的患者，ARB可引起暫時性腎功能惡化。⑤血管性水腫，ARB可引起血管性水腫，發(fā)生率較ACEI低，約0.1%。

四、ACEI與ARB的比較及合用問題

心力衰竭的試驗研究表明，ACEI改善心肌重構(gòu)的效應(yīng)優(yōu)于ARB，可能與緩激肽水平增高有關(guān)。一些臨床研究試驗比較了ACEI與ARB的效益。以總病死率作為主要終點的氯沙坦心力衰竭生存研究（ELITE-2）和氯沙坦心肌梗死最佳治療試驗（OPTIMAAL）顯示，氯沙坦均未能證明其不次于卡托普利?？傊F(xiàn)有臨床試驗表明ARB不優(yōu)于ACEI。因此ACEI仍是治療心力衰竭的首選藥物。當(dāng)患者不能耐受ACEI時，可用ARB代替（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

關(guān)于ACEI加用ARB的問題，現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論并不一致。在纈沙坦心力衰竭試驗（Val-HeFT）中，纈沙坦和ACEI合用不能降低病死率，但使死亡和病殘聯(lián)合終點事件的發(fā)生率降低13%。在坎地沙坦心力衰竭試驗的相加部分（CHARM-added）中，坎地沙坦和ACEI合用使心血管死亡或心力衰竭惡化住院率降低15%。在VALIANT試驗中，纈沙坦與卡托普利合用的效益并不優(yōu)于單用其中一種藥物，而不良反應(yīng)卻增加。因此，ARB是否能與ACEI合用以治療心力衰竭，目前仍有爭議（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。