1.3　肝癌診斷的難與易

湯釗猷：自然辯證法雜志，1975，（2）：128～133

原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是一種常見癌癥，對(duì)人民健康和生產(chǎn)帶來(lái)一定影響。肝癌發(fā)展快，早期確診就顯得特別重要?？墒歉伟┰缙诎Y狀很不明顯，腫塊又難以摸到。有些人認(rèn)為肝癌“不可知”。但歷史的事實(shí)卻證明，肝癌診斷是可以由“難”向“易”轉(zhuǎn)化的。正由于它“難”，成了眾矢之的，大家一起來(lái)攻它，這就為轉(zhuǎn)化為“易”創(chuàng)造了條件。30年來(lái)肝癌診斷已經(jīng)歷了3個(gè)飛躍：從死后診斷到生前診斷，從定性診斷到定位診斷，現(xiàn)在又從有癥狀診斷向無(wú)癥狀診斷過(guò)渡。近年來(lái)由于甲胎蛋白檢測(cè)的應(yīng)用，驗(yàn)一滴血有可能把70%左右的肝癌病人診斷出來(lái)，這對(duì)其他癌癥來(lái)說(shuō)，目前還是較難做到的。

既要靠新技術(shù)，又要靠正確思維

肝癌診斷由難到易不僅要有先進(jìn)的技術(shù)，更要有正確的指導(dǎo)思想。有一位病人右肩痛，被當(dāng)作關(guān)節(jié)炎治療，無(wú)效，偶爾做胸部透視發(fā)現(xiàn)右膈抬高，這才懷疑肝癌，經(jīng)甲胎蛋白檢測(cè)得到了證實(shí)。原來(lái)肝癌刺激橫膈也可以出現(xiàn)右肩痛，如果把肝癌只看成是局部的疾病，肝癌查肝，肩痛查肩，就不可能由“肩”及“肝”，也就是由表及里的思索；盡管有甲胎蛋白這種比較有效的方法，也是不會(huì)去用它的。還有一位病人經(jīng)常發(fā)熱，檢查下來(lái)卻又沒發(fā)現(xiàn)什么。但病人的手掌發(fā)紅，是所謂“肝掌”。從肝掌聯(lián)系到可能有肝硬化，而肝硬化病人生肝癌的可能性較大，而且肝癌病人出現(xiàn)原因不明發(fā)熱的也不少，經(jīng)過(guò)這樣由此及彼的分析，再查甲胎蛋白果然陽(yáng)性。因此，肝癌診斷首先要對(duì)各種并不直接反映本質(zhì)的現(xiàn)象加以分析，進(jìn)一步找出更能反映本質(zhì)的現(xiàn)象來(lái)。5年來(lái)我們不止一次地透過(guò)一些諸如肩痛、發(fā)熱、腹瀉、肢腫等似乎無(wú)關(guān)的癥狀逐步診斷出肝癌。

過(guò)去認(rèn)為“肝大、納差（胃口不好）、消瘦、乏力”這些癥狀是肝癌的主要癥狀，但這些癥狀其他病人也可能有，單靠它很難及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷出肝癌病人。毛澤東說(shuō)：“科學(xué)研究的區(qū)分，就是根據(jù)科學(xué)對(duì)象具有的特殊的矛盾性。”為此，要正確診斷肝癌，只有緊緊抓住肝癌的特殊性。肝癌是“肝臟”的“癌癥”，既有“癌”的特殊性，又有“肝”的特殊性。抓住“肝”、“癌”這兩個(gè)特殊性，在復(fù)雜癥狀面前進(jìn)行去粗取精、去偽存真的分析，從而獲得正確的判斷是完全可能的。有一高熱病人，右膈也抬高，肝痛，肝大，放射性核素肝掃描證實(shí)占位性病變，超聲波也出現(xiàn)可疑癌腫波形，符合通常肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，但總感到病人情況較一般肝癌患者要好，也沒有肝硬化表現(xiàn)。果然2周后超聲波出現(xiàn)了肝膿腫波形，并抽出了膿。這次肝膿腫一時(shí)誤診為肝癌，主要就是機(jī)械套用了那些條條框框。診斷標(biāo)準(zhǔn)是人訂的，只是接近而不是等同于客觀實(shí)際，它只能反映肝癌的共性，而不可能將肝癌病人千差萬(wàn)別的情況包括無(wú)遺。因此，診斷標(biāo)準(zhǔn)是需要參考的，但又不能生搬硬套。更重要的是，各種客觀檢查只能在一定程度上反映事物本質(zhì)。有時(shí)現(xiàn)象并不反映本質(zhì)，僅是一種假象。當(dāng)肝膿腫還未發(fā)展到成膿階段，出現(xiàn)一些類似肝癌的波形是這種假象，或者說(shuō)是并不反映本質(zhì)的現(xiàn)象。透過(guò)撲朔迷離的現(xiàn)象，深入事物的本質(zhì)，這正是肝癌診斷的任務(wù)。被現(xiàn)象所迷惑，就會(huì)誤診。我們?cè)y(tǒng)計(jì)3年內(nèi)297位診斷為肝癌的病人中，有25人（占8.4%）由于想當(dāng)然、簡(jiǎn)單化、缺乏全面分析而誤診，經(jīng)手術(shù)等方法才糾正了診斷。

既要抓住本質(zhì)，又要一分為二

甲胎蛋白是迄今最能反映肝癌本質(zhì)的一個(gè)指標(biāo)。人們?cè)缇桶l(fā)現(xiàn)胎兒體內(nèi)可以產(chǎn)生一些出生后就不再出現(xiàn)的蛋白，稱為甲胎蛋白。20世紀(jì)60年代有人發(fā)現(xiàn)肝癌病人血液中有一定量的甲胎蛋白。這種蛋白產(chǎn)生于肝癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，而正常肝細(xì)胞則幾乎不產(chǎn)生。甲胎蛋白是可溶性物質(zhì)，因此，只要在病人血中重復(fù)測(cè)出一定量的甲胎蛋白（即陽(yáng)性），便可大體上診斷為肝癌。那么，如果既提高了警惕，又注意去偽存真，再依靠甲胎蛋白檢測(cè)，是否就完全解決了有癥狀病人的診斷問(wèn)題呢？不一定。甲胎蛋白方法出現(xiàn)后，我們?cè)欢让つ棵孕胚@種方法，以為它是診斷肝癌的萬(wàn)應(yīng)靈方，結(jié)果吃了虧。我們?cè)? 000次檢測(cè)中看到6次假陽(yáng)性，即非肝癌病人，而是胃癌、胰腺癌和卵巢癌肝轉(zhuǎn)移，還有慢性肝病和肝硬化等出現(xiàn)陽(yáng)性。另外還有30%左右假陰性，即經(jīng)病理切片證實(shí)的肝癌患者卻查不出甲胎蛋白。不正確解決這個(gè)假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題，肝癌診斷就不能進(jìn)一步提高。

為什么不是肝癌病人也能查出甲胎蛋白呢？人們發(fā)現(xiàn)，這種蛋白在胚胎時(shí)期可以產(chǎn)生于肝臟和卵黃囊，也可以在胎兒消化道少量產(chǎn)生。因而從胚胎發(fā)生來(lái)源可以解釋個(gè)別胃癌、胰腺癌等消化道癌腫也產(chǎn)生甲胎蛋白的事實(shí)。肝炎、肝硬化等肝病，既有肝細(xì)胞的破壞，又有肝細(xì)胞的新生，而肝細(xì)胞在新生的某一階段同胚胎肝細(xì)胞有些類似特性，因而也可能產(chǎn)生少量甲胎蛋白。這樣就揭開了所謂假陽(yáng)性之謎。所謂假陽(yáng)性現(xiàn)象，實(shí)際上是這些不同疾病之間有某些“共性”的表現(xiàn)。要把這些疾病和肝癌鑒別開來(lái)，就要緊緊抓住他們的“個(gè)性”。例如肝硬化與肝癌，“肝”是其共性，“非癌”與“癌”則是其個(gè)性，所以肝硬化甲胎蛋白的出現(xiàn)往往是“一過(guò)性”的，而肝癌則常常為“進(jìn)行性”的（即逐漸上升的）。“對(duì)立和區(qū)別，雖然存在于自然界中，可是只具有相對(duì)意義”（《反杜林論》）。恩格斯的這一段話，可以幫助我們克服“絕對(duì)化”的偏向。

假陰性又怎樣來(lái)解釋和解決呢？通過(guò)大量實(shí)踐終于又發(fā)現(xiàn)，肝癌也是一分為二的。研究證明，甲胎蛋白只產(chǎn)生于肝癌中的肝細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌中又較多地產(chǎn)生于分化較差的那一類型。這樣，肝癌中的膽管細(xì)胞癌就出現(xiàn)假陰性，肝細(xì)胞癌中分化好的，由于其接近于正常肝細(xì)胞而不具備產(chǎn)生甲胎蛋白的能力，分化過(guò)差的則又失去肝癌細(xì)胞的一些特點(diǎn)而不產(chǎn)生或少產(chǎn)生甲胎蛋白，從而出現(xiàn)假陰性。肝癌發(fā)展過(guò)程的某些階段也可能出現(xiàn)假陰性。所以假陰性問(wèn)題實(shí)際上是肝癌的共性中還有個(gè)性的問(wèn)題。解決這個(gè)問(wèn)題也要從肝癌不同類型和不同階段的個(gè)性來(lái)研究。當(dāng)我們應(yīng)用比原先辦法敏感幾百倍的高敏方法（如血凝法、放射自顯影術(shù)和放射免疫法等）時(shí)，本來(lái)低敏方法（如瓊脂擴(kuò)散法、對(duì)流免疫電泳等）陰性的病人中又有許多轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，這說(shuō)明不同分化程度的肝癌產(chǎn)生甲胎蛋白的差異還有一個(gè)量的問(wèn)題?？磥?lái)，對(duì)于那些甲胎蛋白含量和正常人一樣的肝癌病人的診斷，可能要通過(guò)其他途徑來(lái)解決了。甲胎蛋白的方法并沒有到頂，可能還有比甲胎蛋白更特異、更能反映肝癌本質(zhì)的東西，需要我們進(jìn)一步去探索。

當(dāng)假陰性減少的時(shí)候，又出現(xiàn)了專一性（可靠性）下降的問(wèn)題，就是說(shuō)假陽(yáng)性又增多了。采用血凝法檢測(cè)，不少其他肝病病人也出現(xiàn)陽(yáng)性。但是通過(guò)大量現(xiàn)場(chǎng)的工作終于又發(fā)現(xiàn)，一次難以確診的，很多可以通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察把肝癌與肝病區(qū)別開來(lái)，當(dāng)然這還有待于更多的實(shí)踐?，F(xiàn)在初步總結(jié)出一些規(guī)律，如甲胎蛋白持續(xù)在高水平、由低逐步升高或呈高—低—高馬鞍形曲線者，多屬肝癌病人；而開始高逐步降至正常值的一般不是肝癌。正如列寧所說(shuō)：“人的思想由現(xiàn)象到本質(zhì)，由所謂初級(jí)的本質(zhì)到二級(jí)的本質(zhì)，這樣不斷地加深下去，以至于無(wú)窮?！保ā读袑幦返?8卷，第278頁(yè)）

從現(xiàn)象到本質(zhì)

現(xiàn)在，生前診斷已從少數(shù)轉(zhuǎn)化為多數(shù)，有癥狀病人臨床能夠獲得正確診斷的已達(dá)到80%～90%。但由于肝癌癥狀一旦出現(xiàn)，30%～ 40%病人已屬晚期，這就提出了無(wú)癥狀病人能否獲得早期診斷的問(wèn)題。我們認(rèn)為，無(wú)癥狀不等于無(wú)現(xiàn)象，只是沒有為病人和醫(yī)生的感官所直接感知罷了。癥狀和體征是癌發(fā)展過(guò)程中從量變到質(zhì)變的一種表現(xiàn)，亦即由不為病人和醫(yī)生所感知轉(zhuǎn)化為可以被感知的過(guò)程。辯證唯物主義認(rèn)為，本質(zhì)和現(xiàn)象是相互聯(lián)系的，有癌存在，就必然有反映這個(gè)本質(zhì)的現(xiàn)象，而癥狀只是現(xiàn)象的一種。是否還有可間接被感知的現(xiàn)象呢？肝癌細(xì)胞能夠產(chǎn)生甲胎蛋白，在癥狀出現(xiàn)前是否也能測(cè)到這種蛋白呢？我國(guó)的科學(xué)工作者走到現(xiàn)場(chǎng)，用甲胎蛋白檢測(cè)的方法進(jìn)行大規(guī)模的普查，根據(jù)50萬(wàn)人左右的普查實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)“甲胎蛋白陽(yáng)性”這個(gè)現(xiàn)象平均要比“癥狀”這個(gè)現(xiàn)象早出現(xiàn)3個(gè)多月。換句話說(shuō)，這種驗(yàn)血方法至少可以在“癥狀”出現(xiàn)前3個(gè)月“預(yù)報(bào)”肝癌的存在。有的病人甚至在檢測(cè)出甲胎蛋白陽(yáng)性1年后才出現(xiàn)肝癌癥狀，這是肝癌早期診斷的重大進(jìn)展。我國(guó)應(yīng)用這種方法進(jìn)行普查，已查出和治療了不少癌塊直徑小于5厘米的肝癌病人，這在有癥狀病人中是很少見的。

當(dāng)然，無(wú)癥狀病人的診斷確實(shí)向我們提出了一系列新的“難”題，單靠原先對(duì)有癥狀病人使用的一系列診斷檢查方法已經(jīng)不夠了。1973年，我們?cè)谏贁?shù)工廠用甲胎蛋白檢測(cè)進(jìn)行普查，發(fā)現(xiàn)了幾位毫無(wú)不適仍在勞動(dòng)的工人甲胎蛋白陽(yáng)性，可是各項(xiàng)檢查都沒有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。如何確定診斷？肝癌又在哪里？不解決這些問(wèn)題，治療就無(wú)從進(jìn)行。放射性核素肝掃描是已知能確定癌塊部位的最好辦法，但它只能“看”出直徑大于3厘米的癌。停止的論點(diǎn)是錯(cuò)誤的，必然還有能“看”出更小的癌塊的辦法。我們把已萎癟的臍靜脈進(jìn)行擴(kuò)張，然后通過(guò)它把管子插到肝內(nèi)的門靜脈，注射造影劑和拍片，結(jié)果有9位無(wú)癥狀和放射性核素肝掃描“看”不出來(lái)而甲胎蛋白陽(yáng)性的病人，用這種“經(jīng)臍靜脈肝造影術(shù)”初步“看”出了癌的所在。這些病人有的動(dòng)了手術(shù)，有的做了冷凍治療，有的按部位進(jìn)行放射治療，獲得了較好的療效。有一位農(nóng)場(chǎng)職工經(jīng)這種方法發(fā)現(xiàn)了只有2厘米的癌塊，在兄弟醫(yī)院手術(shù)后早已恢復(fù)勞動(dòng)。

肝癌診斷由“較難”向“較易”的轉(zhuǎn)化，必將大大促進(jìn)治療上的這一轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)在，肝癌診斷又出現(xiàn)了一系列新的難題，如甲胎蛋白陽(yáng)性的無(wú)癥狀病人如何更早期確診和定位，甲胎蛋白陰性病人如何早期診斷等，都需要繼續(xù)努力探索。我們深信，沿著辯證唯物主義所指引的道路，肝癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的目的一定能夠達(dá)到，肝癌治療上由“較難”向“較易”轉(zhuǎn)化的日子也一定會(huì)到來(lái)。