二、發(fā)病機(jī)制及病理解剖

（一）腦卒中的發(fā)病機(jī)制

近年來(lái)，由于鈣離子超載，毒性氧自由基和興奮毒等學(xué)說(shuō)的出現(xiàn)，為解釋腦缺血的病理生理奠定了基礎(chǔ)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，全腦缺血時(shí)鈣離子通過(guò)谷氨酸受體門控性和電壓依賴性通道進(jìn)入胞內(nèi)，鈣離子超載后觸發(fā)了一系列影響再灌期神經(jīng)元存活的反應(yīng)，引起神經(jīng)元存活后數(shù)小時(shí)乃至數(shù)日后繼發(fā)性死亡。初始的損傷可能引起細(xì)胞膜鈣離子處理能力的持續(xù)變化，導(dǎo)致線粒體持續(xù)、緩慢的鈣離子超載。另一種可能是細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路持續(xù)紊亂而引起轉(zhuǎn)錄和翻譯水平上的改變，及某些細(xì)胞（如產(chǎn)生應(yīng)激蛋白的細(xì)胞，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)因子或?qū)Υ婊畋匦杳傅募?xì)胞）的丟失。而在這一變化過(guò)程中，并未見微血管或線粒體功能障礙。

與此相反，局部腦缺血雖然也會(huì)引起鈣離子超載而觸發(fā)一系列反應(yīng)，但對(duì)腦細(xì)胞死亡的作用是次要的，起主要作用的是在繼發(fā)性損傷中由產(chǎn)生的調(diào)質(zhì)所引起的反應(yīng)。在缺血期或缺血1～3小時(shí)后的再灌期，這些調(diào)質(zhì)可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和多形核白細(xì)胞（PMNLs）上粘連分子的表達(dá)或氧化關(guān)鍵蛋白質(zhì)，還可觸發(fā)炎性細(xì)胞因子如白介素（IL）1、6、8，γ干擾素，或腫瘤壞死因子（TNF）的合成和釋放，引起缺血陰影區(qū)微血管阻塞。此外可產(chǎn)生由于持續(xù)缺血所引起的線粒體功能衰竭。因此局部腦缺血時(shí)微循環(huán)和線粒體功能衰竭是引起缺血繼發(fā)性腦損傷的主要原因。

（二）腦卒中的病理解剖

1．缺血性腦卒中　近年來(lái)腦缺血性疾病的發(fā)病率較顱內(nèi)出血多，占腦血管病總發(fā)病率的60%以上，腦卒中的原因可能有一半在椎-基底動(dòng)脈血栓形成，死亡率高達(dá)40%以上。

基底動(dòng)脈是由左右椎動(dòng)脈匯合后形成的一條重要血管，它是顱后窩各結(jié)構(gòu)（腦干、小腦及大腦后部）血液供給的主要來(lái)源，其形態(tài)、位置和分支在臨床上均有重要意義。鏡下觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)基底動(dòng)脈可見典型的動(dòng)脈硬化改變，內(nèi)皮細(xì)胞脫失，管壁厚薄不均，有玻璃樣變性。內(nèi)外彈力膜不明顯（或消失），中膜內(nèi)多灶泡沫細(xì)胞聚集，并可見膽固醇結(jié)晶灶。外膜散在炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

一般認(rèn)為，一條正常的椎動(dòng)脈足以維持腦干供血，椎-基底動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)是血管走行及分支生理變異很大，側(cè)支循環(huán)豐富，約60%供應(yīng)腦干的深穿支較細(xì)，而且很多細(xì)小分支（如迷路動(dòng)脈、小腦下前及下后動(dòng)脈等）為終末動(dòng)脈。由于基底動(dòng)脈的管徑越到遠(yuǎn)端越細(xì)，其供應(yīng)中腦、丘腦等部位血液的深穿支遠(yuǎn)較其供應(yīng)大腦枕、顳葉血液的大腦及動(dòng)脈分支更細(xì)，側(cè)支循環(huán)建立更難更慢。當(dāng)有危險(xiǎn)因素情況下，其椎-基底動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化及小分支發(fā)生透明樣變，易形成腦干梗死。發(fā)生于基底動(dòng)脈的閉塞性病變常位于中段，該部位的粥樣硬化斑塊常呈易碎潰瘍性改變，很容易發(fā)生遠(yuǎn)端缺血和梗死。

2．出血性腦卒中　基底動(dòng)脈的主要分支包括小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈以及大腦后動(dòng)脈等，其外徑均較正常成人偏細(xì)。小腦上動(dòng)脈主要在基底動(dòng)脈的上1/3段發(fā)出，大腦后動(dòng)脈左右管徑基本相同，且左右各為一支。

腦出血的發(fā)病可能與兩方面因素有關(guān)：一方面是血壓狀態(tài)，血壓過(guò)高及血壓驟然大幅度波動(dòng)，對(duì)血管壁形成強(qiáng)大沖擊力，可使細(xì)小動(dòng)脈痙攣，又可促使已有損傷的血管壁破裂；另一方面是血管壁損傷，由于管壁的急性或慢性損傷，失去了對(duì)血壓壓力變化的適應(yīng)能力，容易引起破裂出血。

目前，有關(guān)腦出血的發(fā)病機(jī)制主要有：①血管壁的透明變性，管腔厚薄不均；②腦組織先有缺血灶軟化，再波及血管導(dǎo)致出血；③有微動(dòng)脈瘤形成并破裂出血。

可以看出，腦出血主要與動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管病變密切相關(guān)?？傊?基底動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)是血管走行及分支生理變異很大，腦卒中患者基底動(dòng)脈的形態(tài)、長(zhǎng)度、走行及分支與正常人有一定的差異，這可能與腦干部位血管發(fā)生病變有一定的關(guān)系，且動(dòng)脈硬化的程度與腦血管病的發(fā)病關(guān)系密切。