四、支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病

（一）慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是一種常見(jiàn)病，患病人數(shù)多，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。COPD的主要誘發(fā)因素為吸煙、有害粉塵、感染、煙霧及氣體接觸等。

COPD作為一種疾病，其特征是由于慢性支氣管炎或肺氣腫所引起的氣流阻塞；通常氣流阻塞是進(jìn)行性的，可伴有氣道的高反應(yīng)狀態(tài)，氣流阻塞可能部分逆轉(zhuǎn)。

根據(jù)定義，COPD最常見(jiàn)的原因?yàn)槁灾夤苎缀头螝饽[。過(guò)去，哮喘被認(rèn)為是一種氣管支氣管樹(shù)的反應(yīng)性增加所致的疾病，常常歸類(lèi)于COPD。現(xiàn)認(rèn)為，哮喘最顯著的特征為炎癥伴隨有復(fù)雜的細(xì)胞和化學(xué)介質(zhì)參與。因而將哮喘與COPD分開(kāi)是明智的和有現(xiàn)實(shí)意義的。但某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入COPD；而慢性支氣管炎和肺氣腫如不會(huì)發(fā)生氣流阻塞仍不能診斷為COPD。另外，某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流阻塞雖然是顯著的病理特征，但仍然不能歸入COPD。此外，已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流阻塞的一些疾病，如彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）或閉塞性細(xì)支氣管炎（BOOP）等也不包括在COPD內(nèi)。

關(guān)于慢性支氣管炎和肺氣腫的定義如下。

1. 慢性支氣管炎　是指除外慢性咳嗽的其他各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年。

2. 肺氣腫　遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化。 “破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

這里需指出，慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。

慢性支氣管炎和肺氣腫合并氣流阻塞通常一起發(fā)生，某些病人在患哮喘的同時(shí)也可以并發(fā)這兩種疾病:即慢性支氣管炎和肺氣腫。哮喘患者如經(jīng)常暴露在刺激性物質(zhì)中，如吸煙，也會(huì)發(fā)生咳嗽和咳痰，而這也是慢性支氣管炎的一個(gè)重要特征。這類(lèi)患者在美國(guó)可診斷為“哮喘型支氣管炎”或“COPD的哮喘類(lèi)型” 。此外，患者如只有“慢性支氣管炎”和（或） “肺氣腫” ，而無(wú)氣流阻塞，則不能診斷為COPD。

COPD的炎癥過(guò)程與哮喘有著本質(zhì)上的差別。少數(shù)患者可同時(shí)患有這兩種疾病，具有這兩種疾病的臨床和病理生理特征。甚至有時(shí)鑒別COPD和哮喘相當(dāng)困難。在COPD急性加重期可有嗜酸細(xì)胞的增多，而重癥哮喘患者則在氣道中有中性粒細(xì)胞的炎癥過(guò)程，這與COPD相似。但是，COPD與哮喘的病因、病程中所涉及的炎癥細(xì)胞、所產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)均不同，且對(duì)皮質(zhì)激素治療的效果也不一樣，這些都影響相應(yīng)的治療措施，因此鑒別診斷很重要。

COPD通常起病隱匿，往往有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的咳嗽咳痰史。并發(fā)呼吸道感染時(shí)，痰液呈黏液膿性?；颊咄ǔＴ诙九R床癥狀加重。COPD患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急的癥狀，以后慢慢可發(fā)展為稍有活動(dòng)即有呼吸困難，提示肺氣腫已相當(dāng)嚴(yán)重。此外，還可有疲乏、食欲缺乏和體重減輕等全身癥狀。早期無(wú)異常體征。

（二）支氣管哮喘

1. 哮喘的病因與誘因　目前已普遍認(rèn)識(shí)到哮喘不是一種單純的支氣管痙攣性疾病，而實(shí)質(zhì)上是一種“慢性氣道炎癥性疾患” 。這種氣道炎癥是由肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等參與形成的非特異性炎癥，有別于細(xì)菌感染所致的炎癥。哮喘的氣道炎癥是造成氣道高反應(yīng)性和哮喘反復(fù)發(fā)作的根本原因。所以，這種新的認(rèn)識(shí)也給哮喘的治療帶來(lái)了深刻的變化，即從過(guò)去的僅注重解除支氣管痙攣，轉(zhuǎn)變?yōu)橹攸c(diǎn)治療氣道炎癥。

從理論上講，病因和誘因是有區(qū)別的。病因是導(dǎo)致正常人發(fā)生哮喘病的因素，而誘因則是引起哮喘病人的哮喘癥狀急性發(fā)作的因素。目前哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，導(dǎo)致哮喘發(fā)病的病因也不完全清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為哮喘是具有遺傳因素影響的疾病，哮喘的發(fā)病是由于遺傳因素和外界過(guò)敏原相互作用的結(jié)果。

已知的哮喘誘因非常多。根據(jù)哮喘的誘因不同，可以將哮喘分為外源性、內(nèi)源性、職業(yè)性、藥物性、運(yùn)動(dòng)性哮喘等類(lèi)型。最常見(jiàn)的誘因是吸入性的過(guò)敏原。同時(shí)這些過(guò)敏原也可能是哮喘發(fā)病的病因。以上哮喘的分類(lèi)并不是截然分開(kāi)的，常有重疊。由于哮喘患者存在氣道高反應(yīng)性，所以，許多刺激性理化因素均能誘導(dǎo)哮喘發(fā)作。常見(jiàn)誘因有如下:①吸入性過(guò)敏原，塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、羽毛等；②理化刺激因素，煙霧、冷空氣、刺激性氣體等；③藥物，非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥；④呼吸道病毒感染；⑤精神因素，緊張、情緒變化等；⑥內(nèi)分泌因素，月經(jīng)、妊娠；⑦其他:運(yùn)動(dòng)、氣候變化等。

2. 急性發(fā)作期治療　1995年由WHO和美國(guó)心肺血液研究所聯(lián)合發(fā)表的“全球哮喘防治的倡議（GINA） ”是目前指導(dǎo)哮喘防治的原則性文件。1997年我國(guó)也在此基礎(chǔ)上發(fā)表了我國(guó)的“哮喘防治指南” 。哮喘的治療分為急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期的治療。

哮喘急性發(fā)作期的治療:正確地判斷哮喘發(fā)作程度對(duì)指導(dǎo)治療有極大的幫助。 1995年GINA制定了急性哮喘的嚴(yán)重程度分度。 1997年我國(guó)的哮喘防治指南發(fā)表的分度也參照了GINA的標(biāo)準(zhǔn)。

急性發(fā)作期治療的目標(biāo)是盡快緩解氣道阻塞，緩解低氧血癥，盡快恢復(fù)肺功能至正常。對(duì)發(fā)作患者通?？刹捎靡韵麓胧?，爭(zhēng)取盡快地控制發(fā)作。

①氧療:對(duì)重度和危重的患者需要氧療。

②β-激動(dòng)藥作用:解除支氣管痙攣，其作用強(qiáng)于氨茶堿。

③茶堿:在歐美使用茶堿治療急性哮喘較少，其理由是在使用了足夠劑量的β激動(dòng)藥之后，使用氨茶堿沒(méi)有相加的療效，反而有增加不良反應(yīng)的危險(xiǎn)。但茶堿一直是我國(guó)治療急性哮喘的重要藥物。

④膽堿能拮抗藥:抗膽堿能藥物治療急性哮喘的作用較弱。但對(duì)使用β激動(dòng)藥后療效不甚理想者，加用抗膽堿能藥物具有協(xié)同作用。

⑤皮質(zhì)激素:激素不能直接舒張支氣管平滑肌，而是通過(guò)減少氣道炎癥起作用。激素使用后需4～6小時(shí)方能顯示出臨床療效。所以，在救治重癥哮喘時(shí)，一定要及早使用激素。

⑥補(bǔ)液:重癥哮喘常有水分喪失需要補(bǔ)液。通常補(bǔ)液每天2 500～3 000ml/m²足夠糾正脫水。但對(duì)無(wú)脫水的病人應(yīng)避免輸入過(guò)多的液體。一般情況下，1 500ml生理鹽水足夠維持水化。過(guò)多的輸液并不降低呼吸道分泌物的黏滯度，也不增加分泌物的清除。相反，增加肺水腫的危險(xiǎn)性。大量補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充鉀、鈉，防止低鉀低鈉。

⑦糾正酸堿失衡:重癥哮喘因缺氧、呼吸困難消耗過(guò)大等原因產(chǎn)生代謝性酸中毒。

⑧機(jī)械通氣:急性哮喘目前尚無(wú)絕對(duì)的機(jī)械通氣指征。

⑨氦-氧混合氣:用氦-氧混合氣［ （60%～70%）氦氣＋（30%～40%）氧氣］給重癥病人經(jīng)面罩或呼吸機(jī)吸入可以改善病人的通氣及癥狀。

⑩硫酸鎂與抗生素:有報(bào)道在20分鐘內(nèi)靜脈使用10mmol硫酸鎂對(duì)急性哮喘有一定的支氣管擴(kuò)張作用。但這種作用弱于β-激動(dòng)藥；關(guān)于抗生素，目前尚無(wú)充分的證據(jù)表明哮喘發(fā)作與細(xì)菌感染有關(guān)。原則上不需要使用抗生素。在有明顯的下呼吸道感染征象時(shí)可以使用。使用抗生素的指征為發(fā)熱、膿痰、X線胸片有肺部感染征象。

3. 長(zhǎng)期治療　哮喘是傾向于反復(fù)發(fā)作的疾病。哮喘的治療也是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

目前對(duì)哮喘的長(zhǎng)期治療多采用GINA制訂的所謂的階梯治療方案。階梯治療也稱(chēng)分級(jí)治療，其內(nèi)容首先需要對(duì)哮喘病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。然后，根據(jù)分級(jí)“對(duì)號(hào)入座”采用相應(yīng)的治療方案。

哮喘的長(zhǎng)期治療藥物可以分為預(yù)防用藥和緩解癥狀藥物兩大類(lèi)。緩解癥狀藥物即緩解急性哮喘癥狀的藥物，在哮喘急性發(fā)作期治療已作介紹。以下只簡(jiǎn)要介紹預(yù)防用藥。其主要作用是預(yù)防哮喘的發(fā)作，有以下幾類(lèi)。

①吸入激素:主要有丙酸倍氯松 （必可酮、安得新） 、丁地去炎松 （普米克氣霧劑和粉劑） 、丙酸氟替卡松（輔舒酮） 。劑型有氣霧劑和粉劑兩種。粉劑吸入效果好，而且在口咽部的殘留也明顯少于氣霧劑。所以，粉劑的療效和局部的不良反應(yīng)均優(yōu)于氣霧劑，缺點(diǎn)是價(jià)格較貴。

②色甘酸鈉和尼多酸鈉:色甘酸鈉具有預(yù)防哮喘發(fā)作的作用。適用于輕、中度哮喘，使用后2周開(kāi)始起作用，4～6周作用達(dá)最大。尼多酸鈉具有預(yù)防哮喘發(fā)作，減少哮喘癥狀，尤其是減少哮喘咳嗽癥狀的作用?？偟闹v其治療作用與色甘酸鈉相似。這兩種藥物均為非激素類(lèi)藥物。特別適合于青少年使用，不影響青少年的發(fā)育生長(zhǎng)。但其抗炎作用不及吸入激素，對(duì)重度哮喘療效較差。

③長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥:對(duì)吸入較大劑量激素仍不能控制哮喘癥狀的患者，可以聯(lián)合使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑控制癥狀，并能減少吸入激素的劑量。常用的有β激動(dòng)藥和長(zhǎng)效茶堿。β激動(dòng)藥以吸入劑型較為理想，如沙美特羅、福莫特羅（formoterol）等，而口服劑型的不良反應(yīng)發(fā)生率較高；長(zhǎng)效茶堿有緩釋和控釋兩種劑型。其改善癥狀的作用不及長(zhǎng)效β激動(dòng)藥，但茶堿有一定的抗炎作用。長(zhǎng)期使用沒(méi)有療效減低的減敏作用。

④抗白三烯制劑:扎魯司特（zafirlukast，安可來(lái)） 、孟魯司特（montelukast，順爾寧）等。有較強(qiáng)的抗炎作用及改善癥狀的作用。抗白三烯制劑沒(méi)有激素類(lèi)的不良反應(yīng)，是較理想的抗哮喘藥物。缺點(diǎn)是價(jià)格較貴。它在哮喘治療中的地位定位于抗炎治療的輔助用藥，適用于輕中度持續(xù)哮喘。主要用于長(zhǎng)期治療預(yù)防哮喘發(fā)作，不適宜用于治療哮喘急性發(fā)作。

⑤抗組胺藥:過(guò)去這類(lèi)藥物如撲爾敏治療哮喘的作用較差，現(xiàn)已很少用于治療哮喘。但近年來(lái)問(wèn)世的一些新一代的抗組胺藥物，除了具有抗組胺的作用外，還有拮抗其他炎性介質(zhì)和保護(hù)肥大細(xì)胞膜的作用，如氯雷他定（clarityne） 、西替利嗪（cetirizine） 、特非那?。╰erfenadine）等。

4. 變應(yīng)原疫苗治療　變應(yīng)原疫苗治療即過(guò)去所稱(chēng)的“變應(yīng)原脫敏治療”或“變應(yīng)原提取物的免疫治療” 。自1911年Noon應(yīng)用此療法治療枯草熱和過(guò)敏性鼻炎之后，該療法也用于治療過(guò)敏性哮喘，但對(duì)其療效和安全性一直有爭(zhēng)議。近年來(lái)，一些臨床的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)先后證明了該療法對(duì)過(guò)敏性哮喘的有效性。1998年WHO建議將變應(yīng)原提取物的免疫治療命名為“變應(yīng)原疫苗治療” ，并指出應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原進(jìn)行治療。

變應(yīng)原疫苗治療的基本方法是首先對(duì)哮喘患者進(jìn)行過(guò)敏原診斷。然后使用特異性的變應(yīng)原提取物，從低濃度到高濃度進(jìn)行皮下注射。

近年來(lái)由于對(duì)GINA的宣傳和推廣，吸入激素已在全球成為哮喘治療的主導(dǎo)療法。這對(duì)過(guò)去以解除支氣管痙攣為主的治療是明顯的進(jìn)步。但由于吸入激素仍不能治愈哮喘，長(zhǎng)期使用，尤其大劑量使用仍有一些局部和全身的不良反應(yīng)。因此，吸入激素仍有其局限性，仍不是完美的理想治療方法。所以，研究理想的哮喘治療方法仍是今后需要長(zhǎng)期努力的方向。