第二節(jié)　個(gè)人健康檔案管理

一、個(gè)人健康檔案概念

個(gè)人健康檔案可簡(jiǎn)單定義為:記錄有關(guān)居民個(gè)體健康資料的系統(tǒng)化文件，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡片以及個(gè)人和家庭一般情況記錄檔案等。其完整的個(gè)人健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中占有極為重要的地位。

1．個(gè)人健康檔案是全科醫(yī)生全面掌握社區(qū)居民健康狀況的工具

全科醫(yī)生在實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，要向社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)，要正確理解和鑒定居民或病人所提出的問(wèn)題，就必須充分了解其本人和家庭的背景資料，而只有通過(guò)建立完整的個(gè)人健康檔案才能做到這一點(diǎn)。

2．個(gè)人健康檔案是對(duì)社區(qū)居民以問(wèn)題為中心的健康記錄

居民健康的背景資料反映了居民心理、社會(huì)方面的問(wèn)題，具有連續(xù)性和邏輯性，可運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教育，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和治療病人的能力。

3．規(guī)范化的個(gè)人健康檔案是寶貴的科研資料

4．完整的個(gè)人健康檔案還是司法工作的重要參考資料

二、我國(guó)個(gè)人健康檔案的現(xiàn)狀

目前，我國(guó)的個(gè)人健康檔案大體包括住院病歷、門診病歷、保健卡片等幾個(gè)彼此孤立的部分。

1．住院病歷和門診病歷

主要包括:

(1)住院病歷:有①病史:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史;②體檢資料:有頭頸、軀干、四肢的檢查以及其他必要的物理學(xué)檢查資料;③實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他資料;④初步診斷;⑤醫(yī)師簽名。

(2)門診病歷:有主訴、現(xiàn)病史、體檢和化驗(yàn)結(jié)果、初步診斷、處理計(jì)劃等。住院病歷由醫(yī)院保存，而門診病歷一般由病人自行保存，兩部分資料彼此分離。

2．保健卡片

包括:①婦女保健卡片;②嬰幼兒保健卡片:有預(yù)防接種卡、生長(zhǎng)發(fā)育卡等;③健康檢查資料。保健卡片一般由醫(yī)院保健部門或門診部門有關(guān)科室保存。

三、個(gè)人健康檔案管理的原則

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中健康檔案的內(nèi)容應(yīng)取決于建立健康檔案的目的，滿足醫(yī)療保健等方面的需要;體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的原則和特點(diǎn)。這就要求健康檔案在形式上統(tǒng)一、簡(jiǎn)明、實(shí)用;在內(nèi)容上具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范化。

1．完整性

即內(nèi)容應(yīng)能反映:①病情、患病背景和潛在的健康危險(xiǎn)因素，為診治疾病和促進(jìn)健康提供依據(jù);②病情的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，以利教學(xué);③生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次。

2．邏輯性

是指內(nèi)容的取舍、安排應(yīng)考慮是否符合邏輯，是否便于歸納、推理。邏輯性強(qiáng)的健康檔案便于對(duì)病情做出正確的判斷，進(jìn)而制定未來(lái)的計(jì)劃，有利于培養(yǎng)醫(yī)生的臨床思維能力。

3．準(zhǔn)確性

是一切資料可利用的前提，不具備準(zhǔn)確性的健康檔案就沒有說(shuō)服力，亦不可能達(dá)到建立健康檔案的目的。

4．嚴(yán)肅性

是指記錄健康檔案必須有嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，只有保證嚴(yán)肅性，方可保證符合以上幾個(gè)方面的要求;同時(shí)，審視健康檔案也可洞悉醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度及品質(zhì)。

5．規(guī)范化

是交流、傳遞、評(píng)價(jià)健康檔案的必要條件，從而有利于有關(guān)的評(píng)估。

四、個(gè)人健康檔案主要內(nèi)容

個(gè)人健康檔案，包括以問(wèn)題為中心的個(gè)人健康問(wèn)題記錄和以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問(wèn)題記錄。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中個(gè)人健康問(wèn)題記錄可采取以問(wèn)題為中心的醫(yī)療記錄(problem-oriented medical record，POMR)。POMR由基本資料、問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病情流程表等組成。

1．基本資料

(1)人口學(xué)資料:如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。

(2)健康行為資料:如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、行為、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等。

(3)臨床資料:如過(guò)去史、家族史、個(gè)人史(藥物過(guò)敏、月經(jīng)史等)、各種檢查結(jié)果、心理評(píng)估等資料。

2．問(wèn)題目錄

所記錄的問(wèn)題是指過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還可能要影響病人健康的異常情況，可以是明確的或不明確的診斷，可以是無(wú)法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問(wèn)題(如失業(yè)、喪偶、異常行為等)。

問(wèn)題目錄常以表格的形式記錄，將確認(rèn)后的問(wèn)題按發(fā)生的年代順序逐一編號(hào)記入表中，分主要問(wèn)題目錄和暫時(shí)性問(wèn)題目錄，前者多列慢性問(wèn)題及尚未解決的問(wèn)題(見表2-1)，后者則列急性問(wèn)題(見表2-2)。

問(wèn)題目錄通常置于健康檔案之首，以便使醫(yī)生對(duì)病人的情況一目了然。

表2-1　慢性問(wèn)題

表2-2　急性問(wèn)題

3．問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄

問(wèn)題描述將問(wèn)題表中的每一問(wèn)題依序號(hào)逐一以“S－O－A－P”的形式進(jìn)行描述。

S:病人的主觀資料(subject data):主觀資料是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等，醫(yī)生的主觀看法不可加入其中，要求盡量用病人的語(yǔ)言來(lái)描述。

O:客觀資料(objective data):是醫(yī)生診療過(guò)程中觀察到的病人的資料，包括體檢所見之體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線等檢查的資料以及病人的態(tài)度、行為等。

A:評(píng)估(assessment):評(píng)估是SOAP中最重要、也是最困難的一部分。完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問(wèn)題的關(guān)系、問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后等。

P:計(jì)劃(plan):計(jì)劃也稱與問(wèn)題相關(guān)的計(jì)劃，是針對(duì)問(wèn)題而提出的，每一問(wèn)題都有相應(yīng)的計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)等。

SOAP書寫范例問(wèn)題:高血壓。

S:頭痛、頭暈3年，脹痛1個(gè)月。

　飲酒、嗜咸飲食。

　父親死于腦血栓。

O:體胖、話多、急躁。

　血壓:24/16 kPa。

　眼底:眼底動(dòng)脈狹窄。

A:該病人主訴及體檢結(jié)果可解釋為原發(fā)性高血壓(Ⅱ期)，可能加重并導(dǎo)致心、腎損害甚至發(fā)生腦血管意外，宜加強(qiáng)藥物控制并追蹤觀察。

P:診斷計(jì)劃:①攝胸部X線片，做心電圖;②查眼底;③查腎功能。

治療計(jì)劃:①降壓藥;②利尿藥;③限鹽＜5g/d;④限酒。

病人指導(dǎo):①避免食入蛋類等富含膽固醇的食物;②減肥。避免食入高糖、高脂食物、限鹽，每天運(yùn)動(dòng)。

4．病情流程表

流程表以列表的形式描述病情(或其他問(wèn)題)在一段時(shí)間內(nèi)的變化情況，包括癥狀、體征、檢驗(yàn)、用藥、行為等的動(dòng)態(tài)觀察。

流程表通常是在病情(或問(wèn)題)進(jìn)展一段時(shí)間后，將資料做一圖表化的總結(jié)和回顧，可以概括出清晰的輪廓，以便及時(shí)掌握病況，修訂治療計(jì)劃，制定病人教育計(jì)劃等。

需要指出的是，并非所有病人的健康檔案均有必要設(shè)計(jì)、記錄病情流程表。對(duì)患有各種慢性病或某些特殊疾病的病人，或患有醫(yī)生感興趣的病種的病人，才有必要使用病情流程表。除病情流程表外，也可按SOAP順序描述。

在個(gè)人健康問(wèn)題記錄中還應(yīng)包括會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄以及特殊檢查等記錄。應(yīng)將實(shí)驗(yàn)檢查等結(jié)果登記或粘貼以利備查。

周期性健康檢查記錄內(nèi)容包括有計(jì)劃地健康普查(如測(cè)血壓、乳房檢查、胃鏡檢查、尿液檢查等)，計(jì)劃免疫(預(yù)防免疫接種等)和健康教育。

對(duì)特殊人群應(yīng)另有保健記錄:

(1)老年保健適用于60歲以上的老年人。

(2)兒童保健適用于7歲以下的兒童。

(3)婦女保健適用于已婚婦女或20歲以上的未婚女性。

保健記錄根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁(yè)的形式附在個(gè)人檔案后。