（一）低增生性骨髓增生異常綜合征

低增生性MDS是指＜60歲骨髓增生面積＜30%，或＞60歲、增生面積＜20%的MDS患者。低增生性MDS約占所有MDS的15%。多見于女性，血細胞發(fā)育異常的表現(xiàn)較輕，危險度較低。因骨髓增生程度低（圖3-45），難以準確識別發(fā)育異常的血細胞和原始細胞，致使低增生性MDS較難診斷并難與慢性再生障礙性貧血（CAA）和低增生性急性髓系白血病鑒別。

低增生性MDS與CAA的鑒別見前述。低增生性MDS因常表現(xiàn)為血細胞減少顯著而易與CAA混淆，必須行骨髓活檢進行鑒別，MDS骨髓網(wǎng)狀纖維染色陽性，幼稚細胞比例高、可見凋亡細胞和單圓核巨核細胞，這些均與CAA不同。骨髓活檢免疫組化染色顯示，CAA的CD34+細胞平均比例為（0.04±0.1）%，低增性MDS的CD34+細胞中位數(shù)為（0.94±1.1）%;有研究認為低增性MDS的增殖細胞核抗原（PCNA）表達率明顯高于CAA;低增生性MDSTP53過表達高于CAA;低增生性MDS含有血紅蛋白F的紅系前體細胞增多。低增生性MDS的克隆性染色體異常［如+8、+6、5號和（或）7號染色體異常］發(fā)生率不等，借以可排除CAA。

圖3-45　低增生性MDS（石蠟切片，HE染色）

注:A.可見單圓核及雙核巨核細胞，幼稚粒細胞增多;B.免疫組化CD42b染色示單圓巨核細胞陽性

低增生性MDS與低增生性急性髓系白血病的鑒別見前述:主要依靠骨髓原始細胞比例是否>20%來區(qū)分（為準確估計原始細胞比例，組織切片必須制備優(yōu)良），CD34和CD117的免疫組化染色有助于準確估計原始細胞比例。

低增生性MDS的生物學行為不很清楚，有報道認為轉歸與正增生性或高增生性MDS稍有不同，也有認為兩者預后無明顯差別。

（二）骨髓增生異常綜合征伴骨髓纖維化

超過50%的MDS患者的骨髓呈現(xiàn)輕度網(wǎng)狀纖維增生，15%～20%的患者有顯著網(wǎng)狀纖維增生，極少見明顯的膠原纖維增生。MDS伴骨髓纖維化(MDS-F)患者外周血全血細胞減少、無或輕度器官增大，骨髓呈現(xiàn)三系發(fā)育異常，巨核細胞顯著發(fā)育異常。

MDS-F可見于MDS的各亞型，提示預后不良?？赡馨l(fā)育異常的巨核細胞與MDS-F有關。因發(fā)育異常的巨核細胞（包括血小板）可釋放纖維母細胞生長刺激因子引發(fā)網(wǎng)狀纖維及膠原纖維增生。有研究發(fā)現(xiàn)MDS-F病例組的染色體異常檢出率顯著高于MDS不伴骨髓纖維化組。骨髓纖維化會導致骨髓穿刺失敗，因此需要進行骨髓活檢。骨髓活檢顯示增生活躍、巨核細胞明顯增多和發(fā)育異常，有原始細胞增多，增多的原始細胞不呈大片聚集。由于骨髓纖維化（圖3-46、圖3-47），導致不能準確計數(shù)原始細胞的比例和區(qū)分幼稚細胞系列，需以CD34和CD117免疫組化染色輔助評估原始細胞比例和鑒定幼稚細胞的系列。CD41、CD61免疫組化染色可標記不成熟巨核細胞數(shù)量。需要與MDS-F進行鑒別的疾病包括一些急性髓系白血病的亞型，如急性巨核細胞白血病(AML-M7)、急性全髓增殖伴骨髓纖維化（APMMF）和一些慢性骨髓增殖性腫瘤（CMPN）等，這些亞型也與骨髓纖維化有關，有時難與MDS-F區(qū)分。APMMF表現(xiàn)為突然起病和發(fā)熱、骨痛，骨髓呈現(xiàn)網(wǎng)狀纖維顯著增生，大量小巨核細胞、原始細胞增多和三系嚴重發(fā)育異常。CMPN伴骨髓纖維化，骨髓中更易出現(xiàn)大的、不典型的巨核細胞簇，外周血幼稚粒系和紅系細胞增多，或明顯的血小板增多，多見器官增大;MDS很少見器官增大。CML常伴有骨髓纖維化，出現(xiàn)小巨核細胞，因此難與MDS-F區(qū)分，細胞和分子遺傳學檢查呈現(xiàn)BCR/ABL1陽性時支持為CML。原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）常有脾大，骨髓和外周血細胞無發(fā)育不良，骨髓組織細胞成分復雜，粒、紅、巨三系增生，中幼階段以上幼稚細胞比例不高，巨核細胞多為成熟多核葉性或裸核性巨核細胞，網(wǎng)狀纖維染色在（+++）以上。尚未發(fā)現(xiàn)MDS-F有特異性細胞遺傳學異常，有報道多見5號和7號染色體異常和復雜異常，但這類異常也見于其他不伴纖維化的各亞型MDS（表3-6）。

圖3-46　MDS伴骨髓纖維化（HGE染色）

圖3-47　MDS伴網(wǎng)狀纖維（+++）（Gomori染色）

（三）難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞和血小板顯著增多

難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞和血小板顯著增多（refractory anaemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis，RARST）屬于骨髓增生異常綜合征（MDS）/骨髓增殖性腫瘤（MPN）范疇。對RARS-T的本質尚未明確，2008年WHO分類中將其作為暫定的疾病。

表3-6　MDS伴骨髓纖維化的鑒別診斷

注:CP.慢性期;AP.加速期;BP.急性變

【概述】

RARS-T具有骨髓增生異常綜合征中難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞（RARS）亞型的臨床及形態(tài)學特點，又呈血小板顯著增多（≥450×109/L）。支持本病MPN的是大多數(shù)RARS-T患者有JAK2V617F突變或少數(shù)情況下的MPLW515K/L突變。另一方面，體外內源性集落形成試驗表明少數(shù)病例具有生長的特性，支持為MDS。

【臨床特點】

多見于中老年人，有貧血及鐵負荷過高的癥狀。

血象:通常為中度貧血。無原始細胞。血小板增多（≥450×109/L）。

骨髓涂片:紅系前體細胞增生，常見巨幼樣改變及核分葉異常，環(huán)形鐵粒幼細胞占紅系前體細胞的比例≥15%，粒系無明顯發(fā)育異常。原粒細胞＜5%。

遺傳學:60%的患者具有JAK2V617F突變，少數(shù)為MPLW515K/L突變。

【骨髓病變特點】

骨髓增生較活躍或極度活躍，粒、紅系細胞比值減小，紅系可見各階段細胞顯著增生，多以中晚階段為主。不見原始階段粒、紅系細胞明顯增多。巨核細胞多見，以分葉核巨核細胞為主，可見胞體大、染色質疏松、核分葉多的巨核細胞或胞體小、核分葉少、核深染的巨核細胞。

【鑒別診斷】

1.難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞(RARS)　RARS和RARS-T的臨床表現(xiàn)及形態(tài)學有較多相同之處。RARS可血小板增多，但一般為輕度，與RARST不同，RARS的骨髓巨核細胞數(shù)量及形態(tài)通常正常，無JAK2V617F突變。

2.原發(fā)性血小板增多癥（ET）　ET的血小板增多和巨核細胞形態(tài)與RARS-T相似，但無環(huán)形鐵粒幼細胞增多和紅系發(fā)育異常。

3.原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）　與RARS-T的骨髓以紅系增生為主、伴有發(fā)育異常和環(huán)形鐵粒幼細胞增多不同，PMF的骨髓通常以粒系和巨核系細胞增生為主，紅系增生不顯著，無環(huán)形鐵粒幼細胞增多和明顯的紅系發(fā)育異常。

【預后】

有關資料較少，國外報道的存活期由幾個月至十多年不等。

（孫　琦　陳輝樹）