【概述】

原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythaemia，ET）是一種主要為巨核系細(xì)胞受累的MPN。其特征是外周血血小板數(shù)持續(xù)增高≥450× 109/L，骨髓中胞體大、形態(tài)成熟的巨核細(xì)胞數(shù)量增多，臨床上一過性栓塞和（或）出血。由于ET無特征性遺傳學(xué)或生物學(xué)標(biāo)記，在診斷前必須排除反應(yīng)性血小板增多。真性紅細(xì)胞增多癥研究組（PVSG）報(bào)道，年發(fā)病率為（0.6～2.5）/106,占血液病醫(yī)院住院病例的0.5%。

【臨床特點(diǎn)】

多在50～60歲發(fā)病,無明顯性別差異。第二個(gè)發(fā)病高峰常在30歲左右，女性較常見。也可發(fā)生于兒童，但不常見。半數(shù)以上患者無癥狀。其他患者有血管梗死或出血的表現(xiàn) 。少部分患者脾大。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血象　血小板顯著增多，大小不等，可見巨大血小板，常見顆粒少及無顆粒的血小板。白細(xì)胞數(shù)可輕度增多，嗜堿粒細(xì)胞常不增多或略增多。除反復(fù)出血引起的缺鐵性貧血，紅細(xì)胞為小細(xì)胞低色素性以外，通常紅細(xì)胞形態(tài)正常。不見幼紅、幼粒細(xì)胞增多和淚滴樣紅細(xì)胞。

2.骨髓涂片　增生活躍，三系造血細(xì)胞增生，無明顯的原始細(xì)胞增多及發(fā)育異常。胞體大、核分葉過多的巨核細(xì)胞顯著增多，可見成堆分布的血小板（圖6-20）。常見巨核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)骨髓細(xì)胞共生現(xiàn)象，不具特異性。

3.遺傳學(xué)　無特異的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)異常。常見+8、9q異常及del（20q）。40%～50%的患者有JAK2V617F或某種功能類似的突變。偶有MPL基因突變。

【骨髓病變特點(diǎn)】

多數(shù)增生正?；蜉^活躍。粒、紅、巨核三系細(xì)胞均增生，通常以粒系及巨核系細(xì)胞增生更為顯著。粒、紅系細(xì)胞的分化及形態(tài)均正常。原粒細(xì)胞不增多。最顯著的異常為大量胞體大，胞質(zhì)豐富、成熟，染色質(zhì)疏松，核分葉過多呈“鹿角樣”的巨核細(xì)胞增生。通常為廣泛、散在分布，但可形成松散的細(xì)胞簇（圖6-21、圖6-22）。網(wǎng)狀纖維不增多或輕微增多（圖6-23），如網(wǎng)狀纖維顯著增生或任何程度的膠原纖維增生，就不能診斷為ET。但以往已確診ET并經(jīng)過治療可繼發(fā)骨髓膠原纖維化，除輕度膠原纖維組織增生外還可見原發(fā)病的特點(diǎn)（圖6-24、圖6-25），但最終可完全失去原發(fā)病特點(diǎn)，完全為纖維組織。診斷時(shí)40%～70%骨髓活檢標(biāo)本中可染鐵陽(yáng)性。

【診斷】

盡管ET的增生程度不如CML活躍，但因其具有較多特征性的胞體大，核分葉多的巨核細(xì)胞，結(jié)合外周血血小板顯著增高因此往往比較容易確診。少數(shù)情況下，巨核細(xì)胞形態(tài)不太典型，須排除其他MPN（如CML、PV）伴血小板增多，詳見表6-5。

圖6-20　原發(fā)性血小板增多癥，血小板成堆（骨髓涂片，Wrigh染色）

圖6-21　原發(fā)性血小板增多癥，巨核細(xì)胞胞體大，核分葉多，數(shù)量多（塑料切片，HE染色）

圖6-22　原發(fā)性血小板增多癥，低倍鏡下巨核細(xì)胞胞體大，胞核分葉多，分布不均（石蠟切片，HE染色）

圖6-23　原發(fā)性血小板增多癥，網(wǎng)狀纖維染色（++）（Gomori染色法）

圖6-24　原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)膠原纖維化（塑料切片，HGE染色）

圖6-25　原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)纖維化網(wǎng)狀纖維染色（+++）（Gomori染色法）

表6-5　ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，2008年）

【鑒別診斷】

1.反應(yīng)性血小板增多　見于鐵缺乏、切脾、外科手術(shù)、感染、炎癥、結(jié)締組織病、轉(zhuǎn)移癌及淋巴增殖性疾病。ET血小板數(shù)升高明顯且骨髓中易見胞體大、分葉多的巨核細(xì)胞可與反應(yīng)性血小板增多鑒別。

2.其他類型MPN伴血小板增多　見于CML、PV、PMF-纖維化前期。主要通過骨髓中增生的細(xì)胞系列及巨核細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)區(qū)分（表6-2）。最重要的是要與PMF-纖維化前期鑒別，PMF-纖維化前期無明顯的纖維組織增生，但巨核細(xì)胞明顯異型，胞體小，分葉少，核深染與ET不同。

3.MDS中的孤立性5q-綜合征　本病多有血小板增多，但骨髓中巨核細(xì)胞胞體中等大，核分葉少或不分葉，且具有獨(dú)特的核型del(5q)與ET不同。

4.難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞及血小板增多（RARS-T）　本病血小板≥450×109/L，與ET相似。但具有MDS的特征，如外周血及骨髓中紅系發(fā)育異常及出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞可與ET鑒別。

【預(yù)后】

ET是一種惰性疾病，中位生存期為10～15年。其特征是長(zhǎng)期無癥狀間歇期，偶爾有一過性威脅生命的栓塞或出血。轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化者少見。5%轉(zhuǎn)為AML或MDS。

（劉恩彬）