【概述】

脾邊緣區(qū)淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma，SMZL）是一種由小淋巴細(xì)胞組成的B細(xì)胞腫瘤，源于生發(fā)中心后B細(xì)胞。腫瘤性小細(xì)胞包圍并取代脾白髓生發(fā)中心，破壞濾泡套區(qū)并與其周圍其他的瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)融合。有的病例脾濾泡邊緣區(qū)顯著增寬，套區(qū)顯著萎縮，生發(fā)中心退化，紅髓區(qū)減少，呈現(xiàn)所謂原位邊緣區(qū)淋巴瘤改變。少數(shù)病例腫瘤細(xì)胞也浸潤(rùn)紅髓，可見彌漫性單核樣B細(xì)胞增生，如不見殘留的套區(qū)和退化的生發(fā)中心，很難與毛細(xì)胞白血病鑒別。有的病例在瘤細(xì)胞中散在較大的轉(zhuǎn)化的母細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞可累及脾門淋巴結(jié)。累及外周血和骨髓時(shí)，可在周圍血中出現(xiàn)胞質(zhì)有絨毛狀突起的小淋巴細(xì)胞，稱多毛淋巴細(xì)胞。Melo等于1987年首先報(bào)道為外周血伴多毛淋巴細(xì)胞的脾B細(xì)胞淋巴瘤。1990年Valensi報(bào)道為脾淋巴瘤伴循環(huán)的多毛淋巴細(xì)胞（SLVL）。同義詞包括:分化良好的淋巴細(xì)胞淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤和SLVL。SMZL是一種極少見的腫瘤，占淋巴瘤不到1%。發(fā)病年齡在50歲以上，男女比例相當(dāng)。主要累及脾、脾門淋巴結(jié)和骨髓，也常累及外周血。肝可被累及，周圍淋巴結(jié)一般不受累。

【臨床特點(diǎn)】

慢性病程，常因查體或飯后飽脹就醫(yī)才發(fā)現(xiàn)脾臟增大。部分患者可有頭暈，乏力、低熱、盜汗或體重減輕。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

外周血可呈輕度或中度貧血，白細(xì)胞正?；蛟龈?，血小板常減少。血涂片可見多毛淋巴細(xì)胞。骨穿可見淋巴細(xì)胞比例增高，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、淡染、灰藍(lán)色。少數(shù)有絨毛狀突起（圖9-30），絨毛基底寬，可多可少。有的胞質(zhì)偏一側(cè)，呈拖尾狀。胞核圓形、橢圓形。染色質(zhì)稍粗，核仁不明顯。血清乳酸脫氫酶（LDH）升高。細(xì)胞化學(xué)染色瘤細(xì)胞胞質(zhì)PAS（+），ACP（+），SBB（-）。

【骨髓病變特點(diǎn)】

SMZL的瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓的形態(tài)特點(diǎn)與在脾臟的形態(tài)基本一致，呈結(jié)節(jié)樣和間質(zhì)浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)位置不定，可在小梁旁，也可小梁間。但單純間質(zhì)性浸潤(rùn)罕見文獻(xiàn)報(bào)道單純竇內(nèi)浸潤(rùn)是SMZL的另一個(gè)特點(diǎn)。瘤細(xì)胞中等偏小，典型的似中心細(xì)胞或單核樣B細(xì)胞，胞質(zhì)豐富、淡染，胞核圓形或稍不整，不見核仁。典型的病例瘤細(xì)胞大小十分均一（圖9-31），不見大細(xì)胞。雖然文獻(xiàn)報(bào)道有些邊緣區(qū)淋巴瘤可伴有漿細(xì)胞分化，但SMZL骨髓侵犯時(shí)罕見。

【免疫表型】

腫瘤細(xì)胞sIgM和sIgD(+)，并且CD20(+)（圖9-32）和CD79a(+)，而CD5、CD10、CD23、CD43、cyclinD1和CD103均(-)。缺乏特征性免疫表型標(biāo)記，診斷為排除性的，見后。

【遺傳學(xué)】

有免疫球蛋白重鏈和輕鏈基因重排。約40%的SMZL染色體7q21～32缺失。少數(shù)有7q21區(qū)的CDK6基因異位。3號(hào)染色體三體和t（11;18）雖然在黏膜相關(guān)型結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤中常見，但在SMZL中不多見。17%有3號(hào)染色體三體，無BCL2基因和t（14;18）。

圖9-30　脾邊緣區(qū)淋巴瘤外周血伴絨毛狀瘤細(xì)胞（骨髓涂片，Wright染色）

圖9-31　脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤侵犯骨髓，均勻一致的小淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，間質(zhì)中散在少量瘤細(xì)胞（石蠟切片，HE染色）

圖9-32　脾邊緣區(qū)淋巴瘤侵犯骨髓，CD20（+）（石蠟切片，免疫組化二步法）

【鑒別診斷】

鑒別診斷包括其他小B細(xì)胞淋巴瘤/白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）、毛細(xì)胞白血病（HCL）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、濾泡性淋巴瘤（FL）和淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL）。①SMZL骨髓活檢中有結(jié)節(jié)樣生長(zhǎng)方式，CD103(-)、CyclinD1（-）、ANXA-1（-）與HCL不同;②SMZL瘤細(xì)胞CD5（-）、CD43(-)和CyclinD1（-）與SLL/CLL和MCL不同;③CD10（-）與FL不同;④如外周血有多毛淋巴細(xì)胞首先應(yīng)想到HCL和SMZL，但ANXA-1（+）支持HCL而不支持SMZL。其他指標(biāo)[結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，抗酒石酸磷酸酶和CD103（+）等]尚不足以區(qū)別兩者。

【預(yù)后】

臨床過程也為惰性。用于其他慢性淋巴細(xì)胞白血病有效的化療對(duì)SMZL反應(yīng)弱，但脾切除后加化療有一定療效，可延長(zhǎng)生存時(shí)間。與其他惰性的B細(xì)胞腫瘤一樣也可向大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化。