藥物治療一直并且將來(lái)也是心力衰竭治療最重要的部分，各國(guó)研究機(jī)構(gòu)和制藥企業(yè)在此投入巨額資金，希望有所突破。近年來(lái)相繼推出一些新藥，為臨床治療心力衰竭提供了新的選擇。但是這些新的藥物多處在臨床試驗(yàn)甚至臨床前研究階段，尚未經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，還不能作為心力衰竭的常規(guī)用藥，其中部分藥物可以作為急性心力衰竭的二線藥物，以改善患者癥狀。需要指出的是雖然目前還無(wú)法將這些藥物廣泛應(yīng)用，但是想一想20世紀(jì)70年代的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、80年代的血管緊張素受體拮抗藥和β受體阻滯藥，當(dāng)時(shí)不是也是在這種階段嗎，可以預(yù)計(jì)人類(lèi)一定有更好的治療藥物進(jìn)入臨床。

1．鈣增敏藥　鈣增敏藥是一類(lèi)新型的非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物，與傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物不同，它不增加心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，而是通過(guò)增加細(xì)胞收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性來(lái)增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力。因此不會(huì)增加鈣超載和心肌耗氧量，也不易導(dǎo)致心律失常和細(xì)胞損傷。臨床試驗(yàn)表明，鈣增敏藥可以明顯改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)不損害心臟舒張功能，還有良好的抗休克以及調(diào)節(jié)外周血管反應(yīng)性、改善器官組織血流量等作用。因此，鈣增敏藥可能在治療心力衰竭方面有著較好的應(yīng)用前景，有可能替代洋地黃類(lèi)和磷酸二酯酶（PDE）抑制藥等傳統(tǒng)強(qiáng)心藥在臨床心力衰竭治療中的地位。

左西孟旦（levosimendan，simdax）由法國(guó)OrionPha－ ma公司開(kāi)發(fā)研制，2005年美國(guó)FDA批準(zhǔn)其可作為正性肌力藥物，用于急性心臟功能失代償?shù)男牧λソ呋颊叩亩唐谥委?。左西孟旦除?duì)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子與肌鈣蛋白的結(jié)合起穩(wěn)定作用從而增強(qiáng)心肌收縮力外，還具有鉀通道開(kāi)放作用，可激活心室肌和動(dòng)脈平滑肌內(nèi)的鉀通道，引起心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程縮短，鈣離子內(nèi)流減少，血管平滑肌細(xì)胞超極化，血管擴(kuò)張，從而降低心臟前負(fù)荷，發(fā)揮抗心力衰竭作用。此外，能降低腫瘤壞死因子α（TNF－ α）、白介素－6（IL－6）等促炎因子及可溶性凋亡信號(hào)分子Fas／FasL水平，改善氧化應(yīng)激，這可能有助于改善心力衰竭患者的預(yù)后。

臨床應(yīng)用表明左西孟旦安全性及臨床耐受性較好，對(duì)竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)無(wú)不良影響，未見(jiàn)有常規(guī)正性肌力藥物的致心律失常作用。本品的療效已獲得眾多臨床研究證實(shí)，左西孟旦可以顯著增加心肌收縮力，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及臨床癥狀，且不增加心血管事件的發(fā)生率，已被列入2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性心力衰竭診療指南。左西孟旦可用于急性心肌梗死后心力衰竭的治療，多個(gè)研究肯定了左西孟旦在心源性休克、心臟手術(shù)圍術(shù)期治療及預(yù)防冠狀動(dòng)脈再灌注后心肌頓抑等方面的應(yīng)用價(jià)值。隨著大規(guī)模臨床研究的深入和臨床應(yīng)用的增加，本品的臨床適應(yīng)證也逐步得到擴(kuò)展，左西孟旦作為新型正性肌力藥物，有望成為急性失代償性心力衰竭治療中的一個(gè)重要選擇。

目前左西孟旦有靜注及口服兩種劑型，有效劑量為一日0．25～16mg。與其他藥物如β受體阻斷藥、ACEI、鈣拮抗藥、硝酸酯類(lèi)藥物、地高辛、華法林、阿司匹林等聯(lián)用時(shí)一般較為安全。

2．內(nèi)皮素受體阻斷藥　內(nèi)皮素（ET）為內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一種血管活性物質(zhì)，是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)的血管收縮藥，具有持久的縮血管作用。心力衰竭時(shí)血漿ET1亞型顯著升高，后者引起的外周血管阻力增加可進(jìn)一步加劇心力衰竭的惡化，被認(rèn)為是除血管緊張素Ⅱ、抗利尿激素和去甲腎上腺素等主要神經(jīng)內(nèi)分泌因子外重要的血管活性物質(zhì)。因此，理論上ET受體阻斷藥可有效防治心力衰竭，改善患者預(yù)后。2001年在美國(guó)上市的非選擇性ET受體阻斷藥波生坦（bosentan）已成功用于肺動(dòng)脈高壓的治療，但ET受體阻斷藥在心力衰竭治療中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)靜脈應(yīng)用ET受體阻斷藥能增加心臟指數(shù)，降低肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），顯著改善心臟舒張及收縮功能，但包括波生坦、替唑生坦（tezosentan）等多個(gè)ET受體阻斷藥在急性心力衰竭患者的臨床研究中，因不能改善患者預(yù)后而被迫中止。目前該類(lèi)藥物臨床應(yīng)用前景不佳。

3．精氨酸加壓素受體阻斷藥　精氨酸加壓素（argi－ nine vasopressin，AVP，又名抗利尿激素）是由下丘腦應(yīng)對(duì)壓力感受器、滲透壓和神經(jīng)激素等刺激而釋放的一種激素，其主要作用是維持體液平衡、血管張力及調(diào)節(jié)血管收縮功能。部分心力衰竭患者體內(nèi)AVP的過(guò)量分泌，導(dǎo)致血管收縮和水鈉潴留，使心功能惡化，因而拮抗AVP的作用有可能成為治療心力衰竭的方向。動(dòng)物研究表明，阻斷AVP兩種受體中的一種或全部均可改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并抑制左室重塑。血管加壓素拮抗藥屬于利尿藥，更確切地講它應(yīng)屬于促排水藥，慢性心力衰竭患者常伴有電解質(zhì)紊亂和腎功能受損，應(yīng)用AVP阻斷藥即可以糾正這些癥狀。對(duì)明顯出現(xiàn)水腫和低鈉血癥的患者作用更明顯。

托伐普坦（tolvaptan）是非肽類(lèi)AVP2受體拮抗藥，由Otsuka公司開(kāi)發(fā)，僅需一日1次口服。臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，口服托伐普坦能明顯減輕患者體重和水腫，且不破壞水、電解質(zhì)平衡，并能有效升高心力衰竭患者并發(fā)的低血鈉，且耐受性好，治療中不必限制水的攝入。常見(jiàn)不良反應(yīng)為口干、渴感、暈眩、惡心、低血壓等。

EVEREST研究是一項(xiàng)評(píng)價(jià)托伐普坦治療心力衰竭住院患者長(zhǎng)期效應(yīng)的前瞻性、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，目前其短期作用已經(jīng)被證實(shí)，托伐普坦可以明顯改善患者的癥狀和體征，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。該藥對(duì)預(yù)后和生存的長(zhǎng)期作用在繼續(xù)觀察中。

4．腦鈉肽　腦鈉肽（BNP）是肽類(lèi)激素，具有利鈉、利尿及舒張平滑肌的作用，為腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的天然拮抗藥，心力衰竭時(shí)，心室壁張力明顯升高、容量負(fù)荷增加，BNP濃度可明顯增高。血漿BNP濃度增高是心力衰竭的重要表現(xiàn)，目前認(rèn)為測(cè)定血漿BNP濃度可作為左室收縮舒張功能不全患者的篩選、診斷、治療和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，ACC／AHA及歐洲多個(gè)指南均建議急診患者不能明確心力衰竭診斷時(shí)，測(cè)定血漿BNP可能有幫助。BNP的生理作用符合心力衰竭治療的現(xiàn)代概念，而且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)應(yīng)用外源性的BNP可以改善心力衰竭的各項(xiàng)指標(biāo)：包括增加心臟指數(shù)、降低肺毛細(xì)血管鍥壓（PCWP）、平均肺動(dòng)脈壓和后負(fù)荷。

目前，基因重組人腦鈉肽（rhBNP）奈西利肽（nesiritide）經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床研究證實(shí)，可改善因急性失代償性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)功能和臨床癥狀，可降低住院率和病死率。FDA已經(jīng)于2001年批準(zhǔn)奈西利肽用于失代償性心衰患者。由于在臨床上使用的時(shí)間很短，還需要更深入的研究。

5．細(xì)胞因子拮抗藥和免疫治療　近年來(lái)，炎癥在心力衰竭中的作用越來(lái)越為人們認(rèn)識(shí)，多種炎癥細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子TNF－α、IL－6等）參與心衰的病理生理過(guò)程，有促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡、左室重塑等作用，誘導(dǎo)收縮功能不全。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人多種炎癥因子，特別是TNF－α，水平明顯升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和一些小規(guī)模臨床研究表明，阻斷細(xì)胞因子對(duì)心力衰竭有益，但是利用TNF－α可溶性受體Etanercept和重組的TNF－α單克隆抗體Infliximab的大規(guī)模對(duì)照臨床試驗(yàn)卻得到失敗的結(jié)果。

其他還有一些調(diào)整機(jī)體免疫、抑制炎癥反應(yīng)的治療方法，但都沒(méi)有得到臨床循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，特別提出的是他汀類(lèi)藥物，因具有抗炎作用，曾被寄予厚望，但最近的臨床試驗(yàn)卻沒(méi)有證明其在心力衰竭中有效。