非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fattyliver,NAFL),又稱非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fattyliver diseas e),是一種肝組織學改變與酒精性肝病(alcoholi cliver disease,A LD)相類似,但無過量飲酒史的臨床病理綜合征。根據(jù)病因,可將NAFL分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者主要與代謝綜合征和遺傳因素有關(guān),而后者多與某些疾病或特殊原因有關(guān)。根據(jù)病理學改變及臨床表現(xiàn),可將NAFL分為單純性NAFL和非酒精性脂肪性肝炎(n on-alcoholic steatohe patitis,NASH),后者現(xiàn)已成為僅次于慢性病毒性肝炎和ALD的重要肝硬化前期病變,并為健康體檢人群肝酶學異常的常見病因。為此有必要早期診斷NAFL并準確對其進行臨床分型,以便及時采取有效措施阻止慢性肝病進展。非酒精性脂肪肝是一種無過量飲酒史肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。疾病譜隨病程的進展表現(xiàn)不一，包括單純脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

一、診斷標準

凡具備下列第1～5項和第6或第7項任一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝。

1.有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥和女性等；不過，Marceau等對551例重度肥胖癥進行肝活檢研究發(fā)現(xiàn),86%伴有肝細胞脂肪變性,74%有肝纖維化,24%有脂肪性肝炎,2%發(fā)生肝硬化。男性發(fā)生脂肪肝的危險為女性的2.6倍,每增加1項代謝綜合征指標(高胰島素血癥、糖耐量異常/2型糖尿病、高血壓、高脂血癥),脂肪肝的危險性增加1到99倍,纖維化與肝脂肪浸潤密切相關(guān),而伴糖尿病/糖耐量異常者肝纖維化的發(fā)生概率增加7倍。另有研究顯示,即使體重和糖耐量試驗均正常,高胰島素血癥和胰島素抵抗亦為NAFL的重要組成部分。James等總結(jié)14項計583例肝活檢確診的NAFL(主要為NASH)的臨床資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的平均年齡為46～57歲(中位數(shù)50歲);其中女性占42%～83%(中位數(shù)73%),肥胖占30%～100%(中位數(shù)84%),血糖升高或糖尿病占2%～55%(中位數(shù)32%),血脂升高占20%～81%(中位數(shù)49%),無肝病相關(guān)癥狀者占28%～100%(中位數(shù)80%),肝纖維化或肝硬化占25%～58%(中位數(shù)37%)[3]。提示盡管NAFL好發(fā)于肥胖、糖尿病、高脂血癥的中年女性,但是男性、消瘦、無糖尿病和高脂血癥者也可發(fā)生NAFL。因此,代謝綜合征相關(guān)指標并非診斷NAFL的必備條件。

2.無飲酒史或飲酒折合酒精量每周＜40g；

3.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、Wilson病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病等；

4.除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；

5.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT為主，可伴有GGT、鐵蛋白和尿酸等增高；

6.肝臟組織學有典型表現(xiàn)；

7.有影像學診斷依據(jù)。

二、影像學診斷

對于有脂肪肝易患因素的高危人群,應定期進行B超檢查。一旦發(fā)現(xiàn)肝臟近場回聲增強且高于腎臟,而遠場回聲衰減,肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清,特別是伴有肝臟腫大時,則可考慮診斷為脂肪肝。由于肝脂肪變與纖維化影像學改變相似,因此B超診斷脂肪肝的敏感性和特異性有限,部分病例尚需結(jié)合CT改變明確診斷。CT平掃診斷脂肪肝的敏感性雖低于B超,但因其不受腹部脂肪和結(jié)腸等含氣臟器的干擾,故特異性較強。CT診斷脂肪肝的標準為肝臟密度普遍低于脾臟,肝/脾CT比值小于1。磁共振檢查和數(shù)字減影血管造影主要用于局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝伴正常肝島難以與肝占位性病變鑒別時。

影像學檢查的優(yōu)點為可大致判斷脂肪肝的有無及其程度,反映肝內(nèi)脂肪分布類型,提示是否并發(fā)顯性肝硬化和肝內(nèi)占位性病變。缺點是存在假陽性和假陰性,且不能反映肝內(nèi)炎癥和纖維化的有無以及脂肪肝的病因。詳細的臨床資料和相關(guān)實驗室檢查可部分彌補影像學檢查的不足

(一)單純性脂肪肝B超表現(xiàn)為：(1)肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；(2)遠場回聲衰減，光點稀疏；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(4)肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。僅具備(1)項者作為疑似診斷；具備第(1)項加其余1項以上者可確診為脂肪肝。CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。

（二）脂肪性肝炎除上述影像學表現(xiàn)外，可出現(xiàn)肝實質(zhì)密度和信號改變，脾增厚或腫大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。

（三）脂肪性肝纖維化和肝硬化影像學主要表現(xiàn)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門靜脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。

三、組織學診斷

非酒精性脂肪肝病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性，組織學診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

（一）單純性脂肪肝低倍鏡下1/3以上的肝細胞脂肪變性和脂肪貯積，但無其他明顯組織學改變；即無炎癥、壞死和纖維化。脂肪變性和脂肪貯積的肝細胞＜1/3者為肝細胞脂肪變。占肝小葉1/3～1/2為輕度脂肪肝；占肝小葉1/2～2/3為中度脂肪肝；占肝小葉2/3以上者或肝細胞彌漫脂肪變性呈魚網(wǎng)狀者為重度脂肪肝。

（二）脂肪性肝炎主要表現(xiàn)為肝細胞內(nèi)有大泡性脂肪滴貯積，伴肝細胞氣球樣變，甚至肝細胞不同程度的壞死，以及小葉內(nèi)和門管區(qū)混合性炎癥細胞浸潤?？砂橛懈卫w維化、糖原核、小葉內(nèi)脂肪性肉芽腫、嗜酸小體和脂肪囊腫等表現(xiàn)，少數(shù)病例可見Mallory小體和肝細胞巨大線粒體。

（三）脂肪性肝纖維化和肝硬化根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性肝纖維化分為4期：S1為局灶或廣泛的肝腺泡3區(qū)竇周纖維化；S2為上述病變＋局灶性或廣泛性門靜脈周圍纖維化；S3為S2病變＋局灶性或廣泛橋接纖維化；S4為脂肪性肝硬化，形成的纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔肝小葉，形成假小葉。在肝硬化發(fā)生后，肝細胞脂肪變性和炎癥可減輕，有時可完全消退。

四．臨床診斷

對于影像學檢查確診的脂肪肝,應通過病史分析、體格檢查以及血液實驗室相關(guān)指標檢測,明確脂肪肝的病因及其臨床類型。當前客觀及完善的NAFL診斷至少應排除其他脂肪性肝病，通過仔細詢問飲酒史和肝炎病毒現(xiàn)癥感染等相關(guān)實驗室指標的檢測,徹底排除其他類型的脂肪性肝病,以確保NAFL診斷的正確無誤。例如,每日飲酒精量≥40g,持續(xù)5年以上,AST/ALT>2,GGT和MCV增高提示ALD,只有每周飲酒精量小于40g才可完全排除ALD的可能。