妊娠和分娩是一個(gè)正常的健康的生理過(guò)程，但每個(gè)母親和嬰兒的健康與生命在此過(guò)程中都面臨著危險(xiǎn)。產(chǎn)時(shí)服務(wù)就是要保護(hù)和支持這個(gè)生理過(guò)程順利進(jìn)行，密切監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)異常，及早進(jìn)行處理，達(dá)到使母嬰平安的目的。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.能準(zhǔn)確評(píng)估高危妊娠的征象。

2.增進(jìn)孕婦待產(chǎn)期間的安全感。

3.能正確評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展。

4.早期發(fā)現(xiàn)異常，早期處理，降低合并癥造成的損傷。

5.減輕產(chǎn)婦身體不適，預(yù)防合并癥發(fā)生。

【護(hù)理措施】

1.能準(zhǔn)確評(píng)估高危妊娠的征象

（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解胎次、孕次、孕產(chǎn)期、過(guò)敏史、前胎經(jīng)驗(yàn)是否有高危妊娠或有急產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)、此胎懷孕經(jīng)過(guò)。

（2）核對(duì)孕婦產(chǎn)檢資料：確認(rèn)是否有乙型肝炎或性病，產(chǎn)檢期間血壓、尿蛋白、尿糖、血糖檢查結(jié)果是否正常。如產(chǎn)婦有內(nèi)、外科并發(fā)癥應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。

2.增進(jìn)孕婦待產(chǎn)期間的安全感

（1）每班護(hù)理人員需自我介紹并說(shuō)明會(huì)隨時(shí)巡視。

（2）解釋胎兒監(jiān)護(hù)的必要性及胎動(dòng)記錄的意義。

（3）置對(duì)講鈴于產(chǎn)婦可及之處，指導(dǎo)產(chǎn)婦如有需要可按鈴告知。

（4）每次檢查后提供產(chǎn)程的進(jìn)展說(shuō)明或澄清疑慮。

3.能正確評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展

（1）觸診：確認(rèn)胎位及先露部是否已固定。

（2）密切觀察子宮收縮及胎心音情況。

①子宮收縮：觀察宮縮的強(qiáng)度、間歇與持續(xù)時(shí)間、先露下降情況，根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況進(jìn)行肛查，一般情況下，潛伏期每2小時(shí)查肛1次，活躍期每小時(shí)查肛1次，了解宮頸的位置、軟硬度、子宮頸口擴(kuò)張程度、先露高低、胎膜是否破裂、尾骨、坐骨棘的情況并做記錄，注意宮頸評(píng)分情況。

②胎心音：產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房后行胎心音連續(xù)監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。潛伏期每小時(shí)記錄1次，活躍期每30分鐘記錄1次，注意次數(shù)、節(jié)律、強(qiáng)弱，若胎心音超過(guò)160/min或少于120/min，立即給氧，左側(cè)臥位，靜脈注射5%葡萄糖溶液20ml＋維生素K 110mg＋維生素C等藥物，并立即報(bào)告醫(yī)生。

（3）胎膜破裂時(shí)，立即聽胎心音并查肛1次，觀察羊水性質(zhì)及量。如異常報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理，先露高浮者抬高臀部，注意有否臍帶脫垂，并記錄。

（4）臨產(chǎn)后即行頭盆評(píng)分1次，發(fā)現(xiàn)異常及產(chǎn)程觀察中出現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生，再次行頭位分娩評(píng)分，以確定產(chǎn)婦分娩方式。

（5）及時(shí)、準(zhǔn)確描繪產(chǎn)程圖，以指導(dǎo)產(chǎn)程觀察和處理。宮口開張1cm即開始畫產(chǎn)程式圖，宮口開2cm左右入分娩室，≥3cm根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展做適當(dāng)處理。

4.早期發(fā)現(xiàn)異常，早期處理，降低合并癥造成的損傷

（1）母親方面：血壓140/90mmHg以上；產(chǎn)婦自覺(jué)頭痛、頭暈；體溫38℃以上；發(fā)生惡心嘔吐癥狀；子宮持續(xù)收縮超過(guò)60s，間歇期子宮未全松弛；陰道大量出血。

（2）胎兒方面：胎心音120/min以下，160/min以上，胎心監(jiān)護(hù)有嚴(yán)重的變異減速或晚期減速，有臍帶脫垂跡象。

5.減輕產(chǎn)婦身體不適，預(yù)防合并癥發(fā)生

（1）每2小時(shí)評(píng)估膀胱充盈情況并協(xié)助排尿。

（2）定期肛檢，但仍需有所限制，以減少感染機(jī)會(huì)，尤其是胎膜已破裂者。

（3）指導(dǎo)及協(xié)助孕婦正確呼吸，放松技巧，觀察有無(wú)換氣過(guò)度癥狀、疲憊及體液不足情況。

（4）鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)活動(dòng)和進(jìn)食高能量半流質(zhì)食物，不能進(jìn)食者可靜脈滴注葡萄糖補(bǔ)充能量。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.產(chǎn)婦有被關(guān)心與被尊重的感受。

2.產(chǎn)程觀察正確。

3.產(chǎn)婦在充分準(zhǔn)備下安全分娩。

【產(chǎn)婦待產(chǎn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】

（續(xù)　表）