【學(xué)習(xí)目標(biāo)】

1.熟悉咳嗽、咳痰的病因、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀，知道咳嗽、咳痰的評(píng)估要點(diǎn)。

2.能根據(jù)咳嗽、咳痰的評(píng)估要點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并判斷病情。

3.具備正確收集痰液標(biāo)本的能力。

【預(yù)習(xí)案例】

案例3-2：患者，男性，56歲，農(nóng)民。以“咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱3天”入院。患者10年前始每年反復(fù)咳嗽、咳痰，有吸煙史30余年，患慢性阻塞性肺氣腫10余年，咳嗽、咳痰較多。3天前因受涼感冒，導(dǎo)致發(fā)熱、咳嗽加重、膿痰多、氣急、煩躁、不能入眠。

試分析：

1.該患者咳嗽、咳痰的特點(diǎn)是什么？主要病因是什么？

2.請(qǐng)根據(jù)評(píng)估資料提出該患者的護(hù)理診斷。

咳嗽與咳痰是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可有效排出呼吸道內(nèi)的分泌物及氣道內(nèi)異物。但咳嗽也有不利的一面，頻繁的咳嗽可致呼吸肌疲勞及疼痛，并可影響睡眠、食欲及日常工作、休息?？忍凳峭ㄟ^(guò)咳嗽動(dòng)作將氣管、支氣管的病理性分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出口腔的動(dòng)作。

一、發(fā)生機(jī)制

1.咳嗽　咳嗽是由延髓咳嗽中樞受刺激引起的。來(lái)自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等的刺激，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維傳入延髓咳嗽中樞，再經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)分別將沖動(dòng)傳至咽肌、聲門(mén)、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽發(fā)生。

2.咳痰　咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。正常支氣管黏膜腺體及杯狀細(xì)胞常分泌少量黏液，來(lái)保持呼吸道黏膜濕潤(rùn)。當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管、肺受到物理性、化學(xué)性、生物性或過(guò)敏性等因素刺激時(shí)，引起氣道黏膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增高，漏出物、滲出物與黏液、組織壞死物等混合形成痰液，隨咳嗽動(dòng)作排出。

二、病　因

1.呼吸系統(tǒng)疾病　呼吸道各部位受到刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤等的刺激，均可引起咳嗽。其中呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰的最常見(jiàn)原因。

2.胸膜疾病　胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺等所致胸膜受到刺激時(shí)，可引起咳嗽。

3.心血管系統(tǒng)疾病　見(jiàn)于二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭而引起的肺淤血、肺水腫，或因右心及體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞時(shí)，肺泡及支氣管內(nèi)漏出物、滲出物刺激肺泡壁及支氣管黏膜而引起咳嗽、咳痰。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素　中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病也可引起咳嗽，如腦炎、腦膜炎等。另外延髓咳嗽中樞受大腦皮質(zhì)的控制，可隨意引起咳嗽或抑制咳嗽反射。

三、臨床表現(xiàn)

咳嗽的病因不同，臨床表現(xiàn)也不同。

1.咳嗽的性質(zhì)?、俑尚钥人裕褐缚人詿o(wú)痰或少痰，見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核等。②濕性咳嗽：指咳嗽伴有痰液，見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫等。

2.咳嗽的時(shí)間與規(guī)律?、偻话l(fā)性咳嗽：見(jiàn)于突然吸入刺激性氣體、呼吸道異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。②發(fā)作性咳嗽：見(jiàn)于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變異性哮喘等。③長(zhǎng)期慢性咳嗽：見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核等。④咳嗽在晨間起床改變體位時(shí)加劇，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；在夜間平臥時(shí)咳嗽加重，見(jiàn)于左心衰竭、肺結(jié)核等。

3.咳嗽的音色　指咳嗽聲音的特點(diǎn)。①聲音嘶啞的咳嗽：見(jiàn)于聲帶炎癥、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)等。②伴金屬音的咳嗽：見(jiàn)于腫瘤性疾病。③雞鳴樣咳嗽：見(jiàn)于百日咳、會(huì)厭或喉部疾患。④咳嗽聲音低微或無(wú)力：見(jiàn)于極度衰弱、聲帶麻痹者等。

小貼士

劇烈咳嗽還可以引起瞬間意識(shí)喪失，稱(chēng)為咳嗽性昏厥?？赡転檫B續(xù)劇烈咳嗽時(shí)，胸膜腔內(nèi)壓急劇上升，使回心血量明顯減少，心排血量突然降低，導(dǎo)致腦缺血所致?；颊咭话闫脚P休息，保持呼吸道通暢，很快能恢復(fù)。

4.痰的性狀和量?、兖ひ盒蕴担阂?jiàn)于急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎早期、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。②漿液性痰：見(jiàn)于肺水腫。③膿性痰：見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。④血性痰：見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌等，由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。⑤靜置后分層痰（痰量多時(shí)）：見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等，痰靜置后上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為膿塊或壞死物質(zhì)。

案例3-2分析1

患者咳嗽伴咳痰且時(shí)間較長(zhǎng)，為慢性濕咳；此次加重伴發(fā)熱考慮與呼吸道感染有關(guān)。

5.痰的顏色和氣味　①鐵銹色痰：見(jiàn)于大葉性肺炎。②粉紅色泡沫痰：見(jiàn)于肺水腫。③黃綠色或翠綠色痰：見(jiàn)于銅綠假單胞菌感染。④痰白黏稠且牽拉成絲，難以咳出：見(jiàn)于真菌感染。⑤惡臭痰：見(jiàn)于厭氧菌感染。

四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1.咳嗽狀況　咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、規(guī)律、音色，痰的性狀、量、顏色、氣味；咳嗽、咳痰與睡眠及體位變化的關(guān)系。

2.伴隨的癥狀　有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、杵狀指等。

3.身體反應(yīng)　有無(wú)長(zhǎng)期或劇烈咳嗽所導(dǎo)致的頭痛、失眠、精神萎靡、食欲減退、呼吸肌疲勞、體力下降等癥狀；是否能有效咳嗽及排痰，有無(wú)窒息的發(fā)生；當(dāng)劇烈咳嗽后突然出現(xiàn)胸痛、氣急，需警惕自發(fā)性氣胸的可能。

4.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)　有無(wú)服用止咳祛痰藥物及藥物種類(lèi)、劑量、療效；有無(wú)采取促進(jìn)排痰的措施及效果。

五、常用護(hù)理診斷

1.清理呼吸道無(wú)效　與痰液黏稠有關(guān)；與年老體弱、咳嗽無(wú)力有關(guān)。

2.活動(dòng)無(wú)耐力　與長(zhǎng)期頻繁咳嗽、食欲減退有關(guān)。

3.睡眠型態(tài)紊亂　與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥　自發(fā)性氣胸、窒息。

案例3-2分析2

根據(jù)患者的主要表現(xiàn)其相關(guān)護(hù)理診斷有：清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠有關(guān)；

睡眠型態(tài)紊亂、睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)；體溫過(guò)高與病原體感染有關(guān)。

小　結(jié)

咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，通過(guò)咳嗽反射可將呼吸道內(nèi)的分泌物、痰液及進(jìn)入呼吸道內(nèi)的異物有效排出。引起咳嗽、咳痰的病因常見(jiàn)的有呼吸系統(tǒng)疾病、胸膜疾病、心血管系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于病因不同其咳嗽的表現(xiàn)及咳痰的特點(diǎn)也不同。長(zhǎng)期劇烈、頻繁的咳嗽可致呼吸肌疲勞及疼痛，并可影響睡眠和食欲?？忍禑o(wú)效者可由于痰液潴留誘發(fā)和加重肺部感染，影響通氣與換氣功能。評(píng)估咳嗽、咳痰時(shí)注意相關(guān)疾病病史或誘因；咳嗽、咳痰的特點(diǎn)及其與體位的關(guān)系；是否有效咳嗽、咳痰；咳嗽的嚴(yán)重程度及其對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響。相關(guān)的主要護(hù)理診斷有清理呼吸道無(wú)效和活動(dòng)無(wú)耐力。