【學(xué)習(xí)目標(biāo)】

1.知道男性、女性生殖器評估的內(nèi)容、方法及意義。

2.能運用所學(xué)知識對患者進(jìn)行生殖器及肛門的檢查并判斷其陽性指征。

3.具備移情理念，注意保護(hù)被評估者的隱私，尊重患者。

【預(yù)習(xí)案例】

案例4-7：患者，男，39歲。兩周前因糞便干燥，排便后自覺肛門疼痛并伴有少量鮮血。以后，每當(dāng)排便后就覺肛門疼痛，刀割樣，持續(xù)約兩小時，糞便干燥，2～3日一次。查體：后側(cè)肛管全層裂開形成潰瘍，邊緣整齊，未作指檢。

試分析：

1.該患者排便后出現(xiàn)肛門疼痛的原因是什么？

2.該患者主要的護(hù)理診斷是什么？

肛門、直腸和生殖器評估是身體評估不可忽略的一部分。對有指征的評估對象應(yīng)向其說明檢查目的及重要性，簡要介紹檢查方法，以解除心理顧慮，取得配合。

一、肛門、直腸評估

評估對象的體位對肛門、直腸的檢查很重要，若體位不當(dāng)可能引起疼痛或遺漏病情，因此檢查時，應(yīng)根據(jù)評估對象身體情況和檢查要求，選擇合適的體位。常用體位有以下幾種。

1.膝胸位　該體位能使肛門部顯露清楚，是肛門和直腸檢查的最常用體位。評估對象雙膝屈曲跪伏于檢查臺上，肘關(guān)節(jié)和胸部緊貼臺面，臀部抬高。此體位適用于前列腺、精囊及乙狀結(jié)腸鏡檢查等，但不能持久，故病重或年老體弱者不宜采用。

2.左側(cè)臥位　評估對象臀部靠近檢查臺右側(cè)，左腿伸直，右腿屈曲，檢查者位于評估對象背后進(jìn)行檢查。此體位適用于肛門直腸小手術(shù)或病重、年老體弱患者。

3.仰臥位或截石位　評估對象仰臥，臀部墊高，兩腿屈曲、抬高并外展，充分暴露肛門。此體位適用于重癥體弱患者、膀胱直腸窩檢查及直腸雙合診。

4.蹲位　評估對象下蹲作排便姿勢，用力增加腹壓。此體位適用于檢查直腸脫垂、內(nèi)痔及直腸下段息肉等。

5.彎腰扶椅位　評估對象向前彎腰，至少達(dá)90°，雙手扶椅，暴露臀部及肛門。此體位適用于門診檢查。

肛門、直腸的檢查應(yīng)在光線充足處進(jìn)行，動作宜輕柔。另外，由于該檢查涉及評估對象的隱私，故還應(yīng)注意做好適當(dāng)保護(hù)。檢查方法以視診和觸診為主，輔以內(nèi)鏡檢查。

（一）視診

首先應(yīng)觀察肛門周圍皮膚顏色及皺褶，正常其顏色較深，皺褶呈放射狀。觀察肛周皮膚有無增厚，有無糞便、膿血、黏液、皮疹、肛裂、外痔、腫塊及瘺管外口等，以便判斷病變性質(zhì)。然后囑評估對象取蹲位作排便姿勢或讓評估對象用力屏氣，檢查者用示指和中指將其臀裂輕輕分開，使肛門外翻，觀察有無內(nèi)痔、息肉及直腸脫垂等情況。

（二）觸診

包括肛門指診或直腸指診。它是一種簡便易行而又有效的檢查方法。許多肛門直腸疾病通過指診就可早期發(fā)現(xiàn)，如80%直腸癌可在直腸指診時被發(fā)現(xiàn)，也能及時發(fā)現(xiàn)肛裂、肛管的炎癥反應(yīng)、肛瘺的走行、直腸息肉及直腸周圍的疾病，另外還有助于檢查闌尾炎、前列腺與精囊、子宮與輸卵管病變等盆腔疾病。

檢查時要求評估對象保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張。檢查者右手戴橡皮手套或指套，示指涂以液狀石蠟、肥皂液或凡士林等潤滑劑，以指腹輕輕按摩肛門外口，讓評估對象做深呼吸，再緩慢插入肛門及直腸內(nèi)進(jìn)行檢查。插入直腸后，有順序的上下左右全面檢查，注意有無觸痛、黏膜是否光滑，有無包塊、狹窄或波動感。示指抽出后，觀察指套上有無黏液、膿血等分泌物，必要時送檢。

經(jīng)肛門、直腸視診和觸診可發(fā)現(xiàn)以下一些異常改變。

1.肛門外傷與感染　肛門有創(chuàng)口或瘢痕，見于外傷與術(shù)后；肛門周圍有紅腫、壓痛及波動感，見于肛門周圍膿腫。

2.痔（hemorrhoid）　是肛門和直腸下部靜脈叢淤血擴張形成的靜脈團(tuán)。臨床上分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔位于齒狀線上方，表面被直腸黏膜所覆蓋，患者排便時常有便血并有痔塊脫出于肛門外，視診于肛門內(nèi)口可見紫紅色柔軟包塊；外痔位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，患者常有疼痛感，視診于肛門外口可見紫紅色柔軟包塊；混合痔位于齒狀線上下，表面為肛管皮膚和直腸黏膜所覆蓋，兼有內(nèi)、外痔的特點。

3.肛裂（anal fissure）　是肛管齒狀線以下深達(dá)皮膚全層的狹長裂口，可伴有梭形或橢圓形多發(fā)潰瘍?；颊哂谂疟銜r疼痛劇烈，便后可緩解，再次排便時又發(fā)生疼痛，排出的糞便表面或便紙上可有少量鮮血。檢查時肛門括約肌高度緊張呈攣縮狀，肛門觸痛明顯。

4.直腸脫垂（proctoptosis）　囑評估對象取蹲位，用力屏氣。若在肛門外看到紫紅色、圓形、光滑的腫物且黏膜皺襞呈“放射狀”，且直腸指診時能感到其肛管括約肌收縮無力，此為直腸部分脫垂（即直腸黏膜脫垂）；若看到的膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有“同心環(huán)”皺襞，且指診時發(fā)現(xiàn)肛門口擴大并感到肛管括約肌松弛無力，此為直腸完全脫垂（即直腸壁全層脫垂）。

5.其他　直腸指診在內(nèi)口處有輕度壓痛，可捫及硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管者見于肛瘺；觸到表面凹凸不平、質(zhì)地堅硬的腫塊可考慮直腸癌；觸及柔軟、表面光滑、有彈性、有或無蒂、活動的球形腫物多為直腸息肉；指診后指套上帶有黏液、膿液或血液，說明有炎癥或組織破壞。

二、男性生殖器評估

男性生殖器檢查時一般先檢查外生殖器，后檢查內(nèi)生殖器。檢查方法有視診和觸診。其檢查內(nèi)容包括：

（一）陰莖

視診時注意陰莖有無型態(tài)異常，如有無偏斜或屈曲畸形，以及包皮、陰莖頭和陰莖頸、尿道口等情況。觸診時注意海綿體及尿道有無硬結(jié)和壓痛。

1.陰莖大小和型態(tài)　成人陰莖過?。▼雰盒停┒嘁娪诖贵w或性腺功能不全；兒童陰莖過大（成人型）多見于促性腺激素過早分泌（真性性早熟）和睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤（假性性早熟）。

2.包皮　包皮是隨年齡增長逐漸退縮的，包皮口逐漸擴大。嬰幼兒期包皮較長，包住整個陰莖頭，包皮口也小。3歲后90%小兒的包皮能翻轉(zhuǎn)。成人當(dāng)陰莖松弛時，包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可退到冠狀溝，露出陰莖頭。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道外口和陰莖頭，稱為包皮過長（redundant prepuce），易引起炎癥、包皮嵌頓，甚至陰莖癌；若包皮上翻后不能露出陰莖頭，則稱為包莖（phimosis），可由先天性包皮口狹窄、外傷或炎癥后粘連引起。

3.陰莖頭和陰莖頸　正常陰莖頭紅潤光滑，無紅腫和結(jié)節(jié)。檢查時應(yīng)注意陰莖頭有無充血、水腫、糜爛、潰瘍、腫塊等，包皮過長者應(yīng)將其包皮翻開進(jìn)行檢查。如看到或觸到硬結(jié)，伴有暗紅色潰瘍、易出血，或呈菜花狀、表面覆有灰白色壞死組織、有腐臭味，可能是陰莖癌。陰莖頸處若有單個橢圓形硬質(zhì)潰瘍，稱為下疳，可見于梅毒。

4.尿道外口　正常尿道外口呈豎魚口形，黏膜紅潤，無分泌物。尿道外口狹窄見于先天性畸形或炎癥引起的粘連；尿道外口發(fā)紅、附有分泌物并沿尿道有壓痛者，見于尿道炎；尿道開口于陰莖腹面者，見于尿道下裂。

（二）陰囊

檢查時評估對象取站立位，充分暴露下身。檢查方法主要有視診和觸診。檢查時注意觀察陰囊皮膚是否粗糙，有無顏色改變，有無滲出、糜爛、皮疹及水腫等。觸診時檢查者雙手拇指置于陰囊前面，其余四指置于陰囊后面進(jìn)行檢查。

1.睪丸（testicle）　正常者兩側(cè)各一，呈橢圓形，質(zhì)地光滑柔韌。觸診時應(yīng)兩側(cè)對比，注意其大小、形狀、硬度、有無觸痛及缺如等。

（1）睪丸增大：一側(cè)睪丸腫大、質(zhì)硬或伴結(jié)節(jié)，可見于睪丸腫瘤；睪丸急性腫大，并有明顯觸壓痛，可見于睪丸外傷或急性睪丸炎、流行腮腺炎、淋病等炎癥。

（2）睪丸過?。憾嘤上忍煨砸蛩睾蛢?nèi)分泌異常所致，如肥胖性生殖無能癥。

（3）睪丸萎縮：可由外傷后遺癥、流行性腮腺炎及精索靜脈曲張所致。

（4）睪丸缺如：可為單側(cè)或雙側(cè)，常見于性染色體數(shù)目異常所致的先天性無睪癥。若在陰囊內(nèi)未觸及睪丸，還應(yīng)仔細(xì)檢查同側(cè)的陰莖根部、腹股溝管、會陰部或腹腔等處，如果在上述部位觸及較正常小而柔軟的睪丸，則為隱睪。

2.附睪　呈新月形，緊貼睪丸上端和后緣略偏外側(cè)。急性附睪炎時，附睪腫痛；慢性附睪炎時，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時，附睪腫脹，可觸到結(jié)節(jié)狀硬塊，但一般無擠壓痛，與周圍組織粘連并伴輸精管增粗且呈串珠狀。

3.精索（varicosity）　位于附睪上方，呈柔軟的圓索狀結(jié)構(gòu)，正常無壓痛。若局部皮膚紅腫且有擠壓痛，可見于急性精索炎；若局部呈串珠樣狀，可見于輸精管結(jié)核；若觸及蚯蚓狀柔軟的團(tuán)塊，且團(tuán)塊于站立位或增加腹壓時明顯，平臥位時消失，則見于精索靜脈曲張。

4.其他異常改變　陰囊皮膚青紫、增厚、皺褶變淺或消失，見于陰囊皮下淤血或血腫；陰囊皮膚腫脹發(fā)亮，達(dá)到透明程度，稱陰囊水腫，見于全身性水腫，也可由炎癥，過敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等引起；陰囊皮膚粗厚、明顯下垂，皺褶變寬變淺、色淡，見于絲蟲?。ㄏ笃つ[）；陰囊單側(cè)或雙側(cè)腫大，觸之有囊性感，可回納至腹腔，但咳嗽或腹壓增高時又降至陰囊者，見于陰囊疝。

（三）前列腺和精囊

正常成人前列腺（prostate）呈栗子大小，中等硬度，有彈性，能觸及中間溝，表面光滑，無結(jié)節(jié)和壓痛。評估對象取膝胸位、左側(cè)臥位或站立彎腰體位，檢查前排空膀胱，用直腸指診進(jìn)行檢查。老年人的良性前列腺肥大時，觸診可見前列腺腫大、中間溝消失、表面平滑、質(zhì)韌、無壓痛和粘連；急性前列腺炎時，前列腺腫大并有明顯壓痛；前列腺癌時，前列腺腫大、表面凹凸不平、質(zhì)硬。

正常精囊柔軟、光滑，通過直腸指診一般不能觸及。前列腺炎癥或積膿累及精囊時，可觸及精囊呈條索狀腫脹并有壓痛；前列腺結(jié)核累及精囊時，可觸及精囊表面呈結(jié)節(jié)狀；前列腺癌累及精囊時，可觸及不規(guī)則硬結(jié)。

三、女性生殖器評估

一般女性不做常規(guī)生殖器檢查，如病情需要應(yīng)由婦科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行檢查（見《婦產(chǎn)科護(hù)理》）。

小　結(jié)

肛門與直腸檢查　體位：肘膝位、左側(cè)臥位、蹲位、仰臥位或截石位→方法：視診：注意觀察肛門周圍是否有膿血、黏液、潰瘍、肛裂、外痔、瘺管口或膿腫等→觸診：先檢查肛門及括約肌的緊張度，再查肛管及直腸內(nèi)壁，注意有無壓痛及黏膜是否光滑，有無腫塊及搏動感。注意常見異常改變→男性生殖器檢查：外生殖器及內(nèi)生殖器視診和觸診的方法及常見異常發(fā)現(xiàn)。

考點導(dǎo)航

A1

1.對診斷梅毒有重要價值的是（　　）。

A.陰莖頭有暗紅色潰瘍　　　　　　B.陰莖頭菜花樣改變

C.陰莖頸處單個橢圓形質(zhì)硬潰瘍　　D.陰莖淡紅色小丘疹融合成乳頭狀突起

E.以上都是

2.應(yīng)考慮為尖銳濕疣的是（　　）。

A.陰莖頸有硬結(jié)　　　　B.陰莖頭有單個橢圓形質(zhì)硬潰瘍

C.陰莖頭有暗紅色潰瘍　D.陰莖頭有菜花樣改變

E.陰莖淡紅色小丘疹融合成乳頭狀突起

3.適用于評估前列腺的體位是（　　）。

A.左側(cè)臥位　　B.仰臥位　　C.截石位

D.蹲位　　　　E.肘膝位

4.直腸指檢可能是直腸癌的特征是（　?。?。

A.觸及堅硬、凹凸不平的包塊　　B.觸診時劇烈疼痛

C.柔軟、光滑而有彈性的包塊　　D.觸痛伴有波動感

E.以上都是