【學(xué)習(xí)目標】

1.熟悉脊柱及四肢的評估方法，四肢與關(guān)節(jié)型態(tài)異常的類型及其臨床意義。知道脊柱及四肢評估的內(nèi)容。

2.能辨認正常狀態(tài)、四肢與關(guān)節(jié)型態(tài)或運動異常。

3.具備細心、耐心等良好的心理品質(zhì)，在護理活動中密切觀察病人，不斷提高護理質(zhì)量。

【預(yù)習(xí)案例】

案例4-8：黃先生，男，58歲。患者風(fēng)濕30年，早年因受潮濕而患病，病情時輕時重，曾在省內(nèi)外的多家醫(yī)院求治，效果不佳，病情卻日益加重至今，生活不能自理。雙肘不能伸直，雙肩疼痛，雙臂不能上舉，雙髖、雙膝腫痛，不能下蹲，雙踝腫痛，只能挪動走路。

試分析：

1.該患者視、觸、叩診特點及臨床意義。

2.護理查體患者的陽性體征有哪些？

3.該患者主要的護理診斷是什么？

一、脊　柱

脊柱由7塊頸椎、12塊胸椎、5塊腰椎、5塊骶椎、4塊尾椎借椎間盤、椎間關(guān)節(jié)及許多韌帶連接成一個整體，既堅固又柔韌。脊柱為人體的中軸骨骼，是身體的支柱，有負重、減震、保護和運動等功能。評估脊柱以視診為主，同時結(jié)合觸診和叩診。評估時應(yīng)注意其彎曲度、有無壓痛、叩擊痛等。

（一）脊柱彎曲度

1.生理性彎曲　正常人直立時，從側(cè)面觀察脊柱有頸、胸、腰、骶四個生理性彎曲，頸椎段稍向前凸，胸椎段稍向后凸，腰椎段明顯向前凸，骶椎段明顯向后凸，形似“S”無側(cè)彎。

知識鏈接

評估方法

囑評估對象取立位或坐位，肌肉放松，上肢自然下垂，充分暴露背部。檢查者從側(cè)面觀察脊柱有無前凸、后凸畸形；從后面觀察脊柱有無側(cè)凸，或用手指沿其脊椎棘突自上而下以適當(dāng)壓力劃壓皮膚，觀察按壓出現(xiàn)的紅色壓痕是否位于后正中線。以此觀察脊柱有無側(cè)彎。

2.病理性變形

（1）脊柱后凸（kyphosis）：又稱駝背（gibbus），多發(fā)生于胸椎段。小兒脊柱后凸多見于佝僂病；青少年多見于胸椎結(jié)核；成年人胸段呈弓形后凸，見于強直性脊柱炎；老年人多發(fā)生于胸椎上部，為骨質(zhì)退行性變胸椎椎體壓縮所致；另外外傷致脊椎骨折、青少年發(fā)育期姿勢不良及脊椎骨軟骨炎等也可造成脊柱后凸。

（2）脊柱前凸（lordosis）：多發(fā)生在腰椎段。見于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等各種原因所致腹壓增大及髖關(guān)節(jié)結(jié)核、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等病變。

（3）脊柱側(cè)凸（scoliosis）：脊柱離開后正中線向左或向右偏曲，可發(fā)生于脊柱胸椎段、腰椎段或二者同時發(fā)生。脊柱側(cè)凸分為姿勢性側(cè)凸和器質(zhì)性側(cè)凸。姿勢性脊柱側(cè)凸時，改變體位能使其糾正，見于兒童發(fā)育期姿勢不良、椎間盤凸出及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等；器質(zhì)性側(cè)凸時，改變體位不能使其糾正，見于佝僂病、慢性胸膜粘連及肥厚、肩或胸廓畸形等。

（二）脊柱活動度

評估脊柱活動度時，囑評估對象作前屈、后伸，左右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)運動。注意動作應(yīng)小而緩慢，嚴禁急速或劇烈的運動檢查。

1.脊柱正?；顒佣取≌Ｈ思怪幸欢ǖ幕顒佣?，活動范圍以頸段和腰段最大，胸段較小，骶段幾乎不活動。一般頸椎段可前屈35°～45°、后伸各35°～45°，左右側(cè)彎各45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°；腰椎段可前屈75°、后伸30°，左右側(cè)彎各35°，旋轉(zhuǎn)為30°。但受年齡、運動及脊柱結(jié)構(gòu)差異等因素影響，脊柱活動范圍存在較大的個體差異。

2.脊柱活動受限的臨床意義　脊椎各段活動受限常見于相應(yīng)脊椎節(jié)段軟組織損傷、脊椎增生性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核或腫瘤所致骨質(zhì)破壞、脊椎外傷引起的骨折及脫位、椎間盤凸出等。

（三）脊柱壓痛與叩擊痛

1.壓痛　囑評估對象取端坐位，身體稍前傾。評估者用右手拇指自上而下逐個按壓脊柱棘突和椎旁肌肉，觀察有無局限性壓痛及肌肉痙攣。正常者無壓痛及肌肉痙攣。若脊椎有壓痛，多見于脊椎結(jié)核、椎間盤脫出及脊椎外傷或骨折；若椎旁肌肉有壓痛或痙攣，多見于腰背肌纖維炎或急性腰肌勞損。

2.叩擊痛　檢查時囑評估對象取坐位，檢查方法有直接叩診法和間接叩診法。前者是檢查者用中指或叩診錘直接叩擊各棘突，后者是檢查者左手掌置于評估對象頭頂，右手握拳以小魚際肌部叩擊自己左手背，觀察評估對象有無疼痛。正常人脊柱無叩擊痛。叩擊痛的部位常為病變所在部位，叩擊痛陽性多見于脊柱結(jié)核、骨折、脊椎腫瘤及椎間盤凸出等。

二、四肢與關(guān)節(jié)

四肢與關(guān)節(jié)的檢查以視診、觸診為主，輔以必要的叩診，主要評估其型態(tài)和功能。檢查四肢與關(guān)節(jié)的型態(tài)時，應(yīng)充分暴露被檢查部位，觀察有無畸形或型態(tài)改變，有無紅、腫、熱、痛、結(jié)節(jié)等。檢查四肢與關(guān)節(jié)運動功能時，觀察評估對象的姿勢、步態(tài)及肢體活動情況，確定有無功能障礙。正常人四肢與關(guān)節(jié)左右對稱，型態(tài)正常，活動不受限。

圖4-8-1　匙狀甲

（一）型態(tài)異常

1.匙狀甲（spoon nails）　又稱反甲（koilonychia）。其特點為指（趾）甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄變脆，表面有粗糙條紋（圖4-8-1）。多見于缺鐵性貧血及高原疾病，偶見于風(fēng)濕熱及甲癬等。由于缺鐵性貧血、高原疾病等使指（趾）甲組織缺鐵、缺血、缺氧或某些氨基酸代謝紊亂，特別半胱氨酸缺乏，使甲板細胞分化障礙，以至于甲的張力和硬度降低。

2.杵狀指（趾）　為手指（或足趾）末端指節(jié)增生，肥厚，呈杵狀膨大。其特點為末端指（趾）節(jié)明顯增寬增厚，指（趾）甲從根部到末端呈拱形隆起，指（趾）端背面的皮膚與指（趾）甲所構(gòu)成的基底角≥180°（圖4-8-2）。其發(fā)生機制尚不清楚，多認為與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒損害有關(guān)。多見于支氣管擴張、支氣管肺癌、膿胸、肺膿腫、發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等疾病。

圖4-8-2　杵狀指

3.指關(guān)節(jié)變形?、偎笮侮P(guān)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)增生、腫脹，呈梭形畸形，早期局部有紅腫及疼痛，晚期指關(guān)節(jié)明顯強直、活動受限，重者手指及手腕向尺側(cè)偏移，常為雙側(cè)對稱性改變（圖4-8-3），最常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。②爪形手：特點為大小魚際肌和骨間肌萎縮，掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，手狀似鳥爪，可見于尺神經(jīng)損傷、脊髓空洞癥、進行性肌萎縮及麻風(fēng)病等。

圖4-8-3　梭形關(guān)節(jié)

4.肢端肥大癥　由于青春期發(fā)育成熟后發(fā)生腺垂體功能亢進，生長激素分泌增多，而骨骺已閉合，造成骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末端變得異常粗大。見于垂體前葉生長激素細胞腺瘤或增生。

5.膝關(guān)節(jié)變形　膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及活動障礙，多為膝關(guān)節(jié)急性炎癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過多積液時，稱關(guān)節(jié)腔積液，視診關(guān)節(jié)周圍有明顯腫脹，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲成90°時，髕骨兩側(cè)的凹陷消失，觸診出現(xiàn)“浮髕現(xiàn)象”。浮髕現(xiàn)象是指按壓髕骨時有明顯的浮動感（圖4-8-4）。

圖4-8-4　浮髕試驗

知識鏈接

評估方法

評估對象取平臥位，患肢伸直并放松，檢查者左、右手的拇指和其余手指分別固定于腫脹膝關(guān)節(jié)上、下方的兩側(cè)，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體不致向周圍流動而影響浮力，然后用右手示指將髕骨連續(xù)向下方按壓數(shù)次，壓下時有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松手時有髕骨隨手浮起感，即為浮髕試驗陽性。

6.膝內(nèi)翻、膝外翻　正常人直立雙腳并攏時，雙膝和雙踝能靠攏。膝內(nèi)翻者表現(xiàn)為雙踝接觸時，雙膝不能靠攏，呈“O”型，故也稱“O”型腿（圖4-8-5）；膝外翻者表現(xiàn)雙膝靠攏時，雙踝異向分離，呈“X”型，故也稱“X”型腿（圖4-8-6）。膝內(nèi)、外翻畸形多見于佝僂病和大骨節(jié)病。

7.足內(nèi)翻、足外翻　正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可向內(nèi)翻、外翻35°。復(fù)原時足掌、足跟可全面著地。足內(nèi)、外翻畸形者表現(xiàn)為足掌部活動受限，呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收位或外翻、外展位，足跟不能著地。多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。

圖4-8-5　膝內(nèi)翻

圖4-8-6　膝外翻

8.肌肉萎縮（muscle atrophy）　評估對象肢體的部分或全部肌肉體積較正?？s小、肌纖維變細甚至消失，肌肉松弛無力。一側(cè)肌萎縮常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、偏癱、周圍神經(jīng)損害；雙側(cè)肌肉萎縮常見于多發(fā)性神經(jīng)炎、外傷性截癱等。

9.下肢靜脈曲張　主要是下肢淺靜脈血液回流受阻所致。表現(xiàn)為下肢靜脈怒張、迂曲如蚯蚓狀，小腿部比大腿部明顯，嚴重者小腿有腫脹感，局部皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至形成潰瘍和濕疹，經(jīng)久不愈。多見于從事持久站立、重體力工作的人或下肢深靜脈血栓患者。

（二）運動功能異常

四肢運動功能是在神經(jīng)的協(xié)調(diào)下由肌肉、肌腱帶動關(guān)節(jié)來完成的，其中任何一個環(huán)節(jié)損害，都會引起運動功能異常。檢查時讓被檢查者作主動和被動的各個方向的關(guān)節(jié)運動，觀察其活動范圍及有無活動受限或疼痛。

1.神經(jīng)、肌肉組織的損害　可出現(xiàn)不同程度的隨意運動障礙，即四肢的屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)、抵抗能力會出現(xiàn)障礙等。

2.關(guān)節(jié)的損害　關(guān)節(jié)的活動可用主動活動和被動活動兩種形式表示，主動活動指被評估者用自己的力量活動，所能達到的最大范圍，稱為主動關(guān)節(jié)活動范圍；被動活動指用外力使關(guān)節(jié)活動，所能達到的最大范圍。關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、退行性變等可引起疼痛、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)囊及其周圍組織粘連，從而影響關(guān)節(jié)的主動或被動運動范圍。

3.四肢、關(guān)節(jié)運動功能評估　四肢評估除大體型態(tài)和長度外，應(yīng)以關(guān)節(jié)活動評估為主，各關(guān)節(jié)的正常活動范圍如下。

（1）肩關(guān)節(jié)：囑被評估者做自主運動，觀察有無活動受限，或評估者固定肩胛骨，另一手持前臂進行多個方向的活動。肩關(guān)節(jié)外展可達90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°，旋轉(zhuǎn)45°。

（2）肘關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)活動正常時屈135°～150°，伸10°，旋前（手背向上轉(zhuǎn)動）80°～90°，旋后（手背向下轉(zhuǎn)動）80°～90°。

（3）腕關(guān)節(jié)：伸直約40°，屈曲50～60°，內(nèi)收約30°，外展約15°。

（4）指關(guān)節(jié)：屈曲可握拳，各指關(guān)節(jié)均可伸直。

（5）髖關(guān)節(jié)：屈曲時股前部可貼近腹壁，后伸可達30°，內(nèi)收約25°，外展約60°，內(nèi)旋和外旋均為45°。

（6）膝關(guān)節(jié)：屈曲時小腿后部可貼近股后部，伸直達180°；膝關(guān)節(jié)半屈曲位時，小腿可作小幅度旋轉(zhuǎn)運動。

（7）踝關(guān)節(jié)：背屈約35°，趾屈約45°，內(nèi)、外翻均可達35°。

小　結(jié)

脊柱是支撐體重、維持軀體各種姿勢的重要支柱，并作為軀體活動的樞紐。由7塊頸椎、12塊胸椎、5塊腰椎、5塊骶椎、4塊尾椎組成。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或型態(tài)異常以及活動度受限等。脊柱檢查時被評估者可處站立位或坐位，按視診、觸診、叩診的順序進行。

四肢及其關(guān)節(jié)的評估通常運用視診與觸診，兩者相互配合，特殊情況下采用叩診和聽診。四肢評估除大體型態(tài)和長度外，應(yīng)以關(guān)節(jié)評估為主。

脊柱與四肢評估包括三部分：①脊柱、四肢正常型態(tài)與活動范圍。②脊柱、四肢評估方法。③型態(tài)異常及活動受限的特殊表現(xiàn)和原因。

考點導(dǎo)航

A1

1.脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱為駝背，多發(fā)生于（　　）。

A.頸段脊柱　　B.胸段脊柱　　C.腰段脊柱

D.骶椎　　　　E.腰、骶段

2.青少年時期出現(xiàn)脊柱后凸，多見于（　?。?。

A.佝僂病　　　　　B.胸椎結(jié)核　　C.類風(fēng)濕性脊柱炎

D.骨質(zhì)退行性變　　E.椎間盤脫出

3.老年人骨質(zhì)退行性變時，常出現(xiàn)（　?。?。

A.脊柱前凸　　B.脊柱后凸　　C.脊柱側(cè)凸

D.杵狀指　　　E.匙狀指

4.脊柱頸椎段活動受限常見原因應(yīng)除外（　?。?/p>

A.頸部肌纖維炎及頸肌韌帶勞損　　B.頸椎增生性關(guān)節(jié)炎

C.結(jié)核或腫瘤浸潤使頸椎骨質(zhì)破壞　D.頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位

E.椎間盤脫出

5.關(guān)于膝內(nèi)、外翻的敘述，下列哪項是不正確的（　?。?/p>

A.正常人雙腳并攏直立時，兩膝及雙踝均能靠攏

B.如雙腳內(nèi)踝靠攏時兩膝部因雙側(cè)脛骨向外側(cè)彎曲而稱“O”型，稱膝內(nèi)翻

C.當(dāng)雙膝關(guān)節(jié)靠攏時，兩小腿斜向外方呈“X”型彎曲，使兩腳內(nèi)踝分離，稱膝外翻

D.膝內(nèi)、外翻多見于先天性畸形

E膝內(nèi)、外翻可見于佝僂病和大骨節(jié)病

6.尺神經(jīng)損傷者手部改變?yōu)椋ā　。?/p>

A.爪形手　　B.匙狀甲　　C.杵狀指

D.梭形指　　E.垂腕