一、一般情況

A1.調(diào)查日期：_______年_____月_____日

A2.您的姓名：_____________

A3.性別：1=男　　　　2=女

A4.出生年月或年齡：______年_____月_____日或_____歲

A5.家庭住址：___________________________________

A6.聯(lián)系電話：____________

A7.婚姻狀況：1=未婚　　　2=已婚/同居　　　3=離婚/分居/喪偶

A8.文化程度：1=小學(xué)或以下　　2=初中　　3=高中或中專(zhuān)　　　　　　 4=大專(zhuān)　　　　　5=本科　　6=碩士或以上

A9.職業(yè)：1=國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人　　　　 2=專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員　　　　 3=辦事人員和有關(guān)人員　　　　 4=商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員　　　　 5=農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員　　　　 6=生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員　　　　 7=軍人　　　　 8=無(wú)業(yè)　　　　 9=退休　　　　 10=其他______________

A10.家庭月人均收入：1=500元以下　2=501～1000元　3=1001～2500元

　　　　　　　　　　4=2501～5000元　5=5000元以上

A11.您是否經(jīng)醫(yī)院確診，患有如下疾病（可多選）

1.無(wú)　2.高血壓　3.糖尿病　4.血脂異常　5.冠心病　6.腦中風(fēng)

7.老慢支　8.脂肪肝　9.頸椎、腰椎病　10.關(guān)節(jié)　11.其他____

17.你怎樣描述自己的體重？

①很輕?、谟悬c(diǎn)輕　③正合適?、苡悬c(diǎn)重　⑤很重

18.您目前正在控制體重（或減肥）嗎？

是（　）否（　）

19.您打算在今后1個(gè)月內(nèi)控制體重（或減肥）嗎？

是（　）否（　）

20.您考慮過(guò)在今后的6個(gè)月內(nèi)控制體重（或減肥）嗎？

是（　）否（?。?/p>

21.您控制體重（或減肥）已有6個(gè)月的時(shí)間嗎？

是（　）否（　）

二、膳食情況（請(qǐng)選擇最接近您真實(shí)情況的那個(gè)答案）

B12.近1周來(lái)您每天進(jìn)主食多少？

①100g及以下?、?50～200g?、?50～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B13.在過(guò)去的1周里，每天平均吃新鮮菜是多少？

①100g及以下?、?50～200g　③250～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B14.在過(guò)去的1周里，每天平均吃新鮮水果是多少？

①100g及以下　②150～200g?、?50～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B15.近1周來(lái)您有幾天吃過(guò)肉類(lèi)（牛、羊、雞、鴨、豬肉等）：

①0天　②1～2天?、?～4天　④5～6天?、菝刻?/p>

您1周總共吃了多少肉？

①100g及以下?、?50～200g?、?50～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B16.近1周來(lái)您有幾天吃過(guò)魚(yú)蝦類(lèi)食物？

①0天?、?～2天　③3～4天　④5～6天?、菝刻?/p>

您1周總共吃了多少魚(yú)蝦？

①100g及以下?、?50～200g?、?50～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B17.近1周來(lái)您有幾天吃過(guò)雞蛋或鴨蛋（不吃蛋黃不算在內(nèi)）？

①0天?、?～2天?、?～4天?、?～6天　⑤每天

您1周總共吃了幾個(gè)雞蛋（　）

B18.近1周來(lái)您有幾天吃了豆制品？

①0天?、?～2天　③3～4天?、?～6天?、菝刻?/p>

您1周總共吃了多少豆制品？

①100g及以下　②150～200g?、?50～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B19.近1周來(lái)您有幾天至少喝了一袋牛奶/酸奶（250ml裝）？

①0天?、?～2天?、?～4天?、?～6天?、菝刻?/p>

您1周共喝了（　）袋奶（或盒奶）

B20.近1周來(lái)您有幾天吃過(guò)堅(jiān)果類(lèi)（如核桃、腰果、杏仁、棒子、花生）？

①0天?、?～2天　③3～4天?、?～6天?、菝刻?/p>

您一周共吃堅(jiān)果的量大概是？

①0　②20～30g?、?1～40g?、?1～50g?、荽笥?0g

B21.在過(guò)去的7天里，你每天吃了多少油（包含動(dòng)物油在內(nèi)）？

①25g以下?、?0g?、?00g　④150g?、?00g

B22.您估計(jì)每日食鹽的食用量是多少?

①6g以下　②7～10g?、?1～15g?、?6～20g?、荽笥?0g

三、運(yùn)動(dòng)情況

C23.您現(xiàn)在在做運(yùn)動(dòng)嗎？

1=否（請(qǐng)?zhí)紺32）　　2=是（請(qǐng)繼續(xù)回答）

C24.您現(xiàn)在在做中等或以上強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)嗎?(能使您呼吸加快或身體發(fā)熱的運(yùn)動(dòng)，如快走、爬坡、上樓梯、打太極拳、太極劍、跳舞、游泳、羽毛球、跳繩等）

1=否（請(qǐng)?zhí)紺29）　　2=是（請(qǐng)繼續(xù)回答）

C25.您做的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有哪些？

C26.您平均每天中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)多少分鐘？

1=15分鐘以下　　　　2=15～30分鐘

3=30～45分鐘　　　　4=60分鐘以上

C27.您平均一周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)幾天？

1=少于1天　　　　　 2=1～2天

C29.您做的低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有哪些？

C30.您平均每天低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)多少分鐘？

1=15分鐘以下　　　2=15～30分鐘

3=30～45分鐘　　　4=60分鐘以上

C31.您平均1周低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)幾天？

1=少于1天　　　　 2=1～2天

3=3～4天　　　　　4=5天或以上

C32.您不運(yùn)動(dòng)或者終止運(yùn)動(dòng)的原因是（可以多選）？

1=沒(méi)時(shí)間——工作或上學(xué)忙

2=沒(méi)時(shí)間——需做家務(wù)活，照顧家庭

3=沒(méi)時(shí)間——需參加社會(huì)活動(dòng)，如飯局、打牌等

4=沒(méi)有運(yùn)動(dòng)伙伴

5=配偶或家人不支持

6=沒(méi)興趣

7=缺乏運(yùn)動(dòng)設(shè)施或場(chǎng)地

8=缺錢(qián)

9=沒(méi)有適合我的運(yùn)動(dòng)

10=怕受傷

11=空氣污染嚴(yán)重，不想運(yùn)動(dòng)

12=運(yùn)動(dòng)使我感覺(jué)身體不舒服

13=有不適合做運(yùn)動(dòng)的其他健康原因，如心臟疾病等

14=其他

C33.您是否因運(yùn)動(dòng)而受傷？

0=否（請(qǐng)?zhí)紺39）　　　1=有（請(qǐng)繼續(xù)回答）

3=3～4天　　　　　　4=5天或以上

C28.您堅(jiān)持這樣的運(yùn)動(dòng)或鍛煉多長(zhǎng)時(shí)間了？

1=6個(gè)月以內(nèi)　　　　2=6個(gè)月至1年

3=1～2年　　　　　 4=2～5年

5=5～10年　　　　　6=超過(guò)10年

C34.您因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)（包括家務(wù)勞動(dòng)）受傷過(guò)多少次？

1=1次　　　2=2次　　　3=3次或以上

C35.您發(fā)生運(yùn)動(dòng)傷害的類(lèi)型是？

1=骨折　　 2=關(guān)節(jié)脫臼/錯(cuò)位　　3=扭傷　　4=其他

C36.您運(yùn)動(dòng)受傷的部位是？

C37.受傷現(xiàn)在對(duì)您有什么影響？

0=沒(méi)有影響　　1=活動(dòng)受限　　2=留下后遺癥，它們是

C38.最后一次運(yùn)動(dòng)傷害的發(fā)生距今多長(zhǎng)時(shí)間？

1=3個(gè)月以內(nèi)　　2=3～6個(gè)月　　3=6個(gè)月至1年

C39.您打算開(kāi)始做中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)（能使您呼吸加快或身體發(fā)熱的運(yùn)動(dòng)）嗎？

1=沒(méi)這個(gè)打算

2=打算在半年內(nèi)開(kāi)始

3=打算在1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始

4=我已經(jīng)在做規(guī)律運(yùn)動(dòng)，但沒(méi)有維持半年

5=我已經(jīng)在做規(guī)律運(yùn)動(dòng)，而且已經(jīng)維持了半年以上